Download - dr. Karuniawan - Osteosarcoma.ppt
Bone tumor / Bone tumor / Osteosarcoma Osteosarcoma
Dr karuniawan Purwantono Dr karuniawan Purwantono
RS FK UKI RS FK UKI
Jakarta Jakarta
Lesi jinak : paling sering Lesi jinak : paling sering Lesi primer ganas sangat jarang Lesi primer ganas sangat jarang Tetapi sama-sama menakutkan Tetapi sama-sama menakutkan
Dengan demikian dibutuhkan :Dengan demikian dibutuhkan :Pengetahuan yg cukup baik utk Pengetahuan yg cukup baik utk
melakukan keputusan dan melakukan keputusan dan tatalaksana yg sesuai tatalaksana yg sesuai
Tumor , tampak tumor , kistaTumor , tampak tumor , kista
Dipertimbangkan secara bersamaan Dipertimbangkan secara bersamaan Menyeluruh Menyeluruh Kenapa ? Kenapa ? Penampilan )Penampilan )Tatalaksana ) mirip Tatalaksana ) mirip Klasifikasi dan penggolongan bisa Klasifikasi dan penggolongan bisa
berubahberubah
klasifikasiklasifikasi
Jenis selJenis sel jinakjinak ganasganas
TulangTulang Osteoid Osteoid osteomaosteoma
OsteosarkomaOsteosarkoma
Kartilago Kartilago (tulang (tulang rawan)rawan)
ChondromaChondroma chondrosarkomachondrosarkoma
Jaringan Jaringan fibrosafibrosa
FibromaFibroma FibrosarkomaFibrosarkoma
Sumsum Sumsum tulangtulang
Eosinophilic Eosinophilic granuloma granuloma
Ewing’s Ewing’s sarcomasarcoma
MyelomaMyeloma
VaskularVaskular HemangiomaHemangioma HemangiosarkomHemangiosarkomaa
Tidak tertentuTidak tertentu Giant cell Giant cell TumorTumor
Malignant GCTMalignant GCT
Condisi mirip tumorCondisi mirip tumor
Bone cystsBone cystsSimple bone cystSimple bone cystAneurysmal bone cystAneurysmal bone cyst
Fibrous-osseous lesionsFibrous-osseous lesionsFibrous dysplasiaFibrous dysplasia
Chordoma Chordoma
Tumor bbrp kali terdapat pada Tumor bbrp kali terdapat pada sacrum sacrum
Klasifikasi tumor secara Klasifikasi tumor secara umum umum
Enneking Enneking
Stage Grade Site
IA Low Intracompartmental (in bone or muscle compartment of origin)
IB Low Extracompartmental
IIA High Intracompartmental
IIB High Extracompartmental
III Any + Mets Any + Mets
Gejala Gejala
Nyeri Nyeri PembengkakanPembengkakanRiwayat trauma Riwayat trauma Gejala neurologisGejala neurologisFraktur patologisFraktur patologis
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan pada lokasi : Pemeriksaan pada lokasi : Bgmn hubungan dengan : aliran limfe, Bgmn hubungan dengan : aliran limfe,
abdomen , dada , vertebra abdomen , dada , vertebra Benjolan : terpisah , lunak/ keras , tender?Benjolan : terpisah , lunak/ keras , tender? Bengkak : menyebar , kulit sekitar hangat / Bengkak : menyebar , kulit sekitar hangat /
meradang ?meradang ? Jika dekat sendi : ada effusi dan gangguan Jika dekat sendi : ada effusi dan gangguan
ROM ROM Daerah tulang belakang : sering kaku / Daerah tulang belakang : sering kaku /
muscle spasmemuscle spasme
X-rayX-ray
Lesi : multiple / soliterLesi : multiple / soliter Jenis tulang yang terlibat?Jenis tulang yang terlibat?Dimana lokasi pada tulang :metafisis, Dimana lokasi pada tulang :metafisis,
diafisis diafisis Bgmn tepi lesi : tegas / kabur?Bgmn tepi lesi : tegas / kabur?Ada reaksi tulang ?Ada reaksi tulang ?Apakah lesi mengandung kalsifikasi ?Apakah lesi mengandung kalsifikasi ?
Fraktur patologis Fraktur patologis
Imaging lain Imaging lain
X-ray serial : melihat perkembangan X-ray serial : melihat perkembangan Bone/ radionuklir scanning : Tc Bone/ radionuklir scanning : Tc CT-scan CT-scan MRI MRI
biopsibiopsi
Pemeriksaan patologi :Pemeriksaan patologi :Biopsi jarum besar Biopsi jarum besar Biopsi terbuka : Biopsi terbuka : Biopsi insisi Biopsi insisi Biopsi tumor : eksisional , curettageBiopsi tumor : eksisional , curettage
Laboratorium Laboratorium
Tes darah lengkap Tes darah lengkap Utk mebedakan : infeksi , penyakit Utk mebedakan : infeksi , penyakit
metabolik tulang dsb metabolik tulang dsb Anemia Anemia LED / ESR LED / ESR Alkaline phosphatase : jinak / ganas ?Alkaline phosphatase : jinak / ganas ? Serum elektroforesis Serum elektroforesis Urine : Bence-Jones : Myeloma Urine : Bence-Jones : Myeloma Serum phosphatase asam : Ca prostat Serum phosphatase asam : Ca prostat
Diagnosa deferensial Diagnosa deferensial
Haematoma Haematoma Infeksi Infeksi Stress fracture Stress fracture Myositis ossificans Myositis ossificans Gout Gout
Stagging Stagging
Untuk mengetahui Untuk mengetahui Sifat agresif tumorSifat agresif tumorBgmn cara penyebaran / pola Bgmn cara penyebaran / pola
Penilaian dengan mengevaluasi : Penilaian dengan mengevaluasi :
AggressifAggressif
Penyebaran Penyebaran
Surgical stage Surgical stage
Prinsip tatalaksana Prinsip tatalaksana
Biopsi / curettage : tumor jinak yg Biopsi / curettage : tumor jinak yg meragukan (osteochodroma kecil)meragukan (osteochodroma kecil)
Eksisi lokal / marginal atau Eksisi lokal / marginal atau curettage: tumor jinak dengan gejala curettage: tumor jinak dengan gejala dan membesar dan membesar
Tumor suspek Ganas : pemeriksaan Tumor suspek Ganas : pemeriksaan detail !!!detail !!!Tes darah , foto toraks , imaging (CT-Tes darah , foto toraks , imaging (CT-
scan , MRI , Bone scanning)dan biopsi scan , MRI , Bone scanning)dan biopsi
Osteosarkoma Osteosarkoma
Pedekatan dari :Pedekatan dari :Dokter keluarga Dokter keluarga Dokter orthopedic oncologist, Dokter orthopedic oncologist, Dokter Penyakit dalam sub Dokter Penyakit dalam sub
oncologist, oncologist, Dokter radiologist Dokter radiologist and Dokter pathologist and Dokter pathologist
OsteosarkomaOsteosarkoma
Berasal dari jaringan mesenkim Berasal dari jaringan mesenkim tulang tulang
High grade sarcoma High grade sarcoma Insiden tinggi pada :Insiden tinggi pada :
Anak dan remaja (dekade 2)Anak dan remaja (dekade 2)
OsteosarkomaOsteosarkoma
Predileksi : Predileksi : Femur distal Femur distal Proksimal tibia Proksimal tibia Proksimal humerus Proksimal humerus
OsteosarkomaOsteosarkoma
Gejala klinis : Gejala klinis : Nyeri Nyeri Bengkak Bengkak Benjolan pada ekstremitas yang Benjolan pada ekstremitas yang
terlibat terlibat Kadang : fraktur patologis Kadang : fraktur patologis Tumor dapat dijelaskan sesuai lokasi Tumor dapat dijelaskan sesuai lokasi
oleh pasien oleh pasien
OsteosarkomaOsteosarkoma
Radiologi: Radiologi: Regio metaphysis Regio metaphysis Gambaran campuran : osteolitik dan Gambaran campuran : osteolitik dan
osteoblastik osteoblastik
OsteosarkomaOsteosarkoma
Sebelum th 1970 : Sebelum th 1970 : Penderita meninggal karena Penderita meninggal karena
metastasis (80%)metastasis (80%)
Sekarang survival rate : 60 – 80 %Sekarang survival rate : 60 – 80 % kenapa ??? kenapa ???
Osteosarcoma Osteosarcoma
1.1. Perkembangan dan kemajuan Perkembangan dan kemajuan adjuvant chemotherapy protocols, adjuvant chemotherapy protocols,
2.2. Kemajuan teknik operasi Kemajuan teknik operasi 3.3. Dan perkembangan studi staging Dan perkembangan studi staging
radiologic radiologic Maka 90 to 95% pasien dg Maka 90 to 95% pasien dg
osteosarcoma dapat dilakukan osteosarcoma dapat dilakukan tatalaksanan /treated tatalaksanan /treated limb-sparing limb-sparing resectionresection dan dan reconstruction reconstruction
Osteosarcoma Osteosarcoma tumbuh secara tumbuh secara radial , kenekan radial , kenekan jaringan lunak jaringan lunak sekitar , sekitar , membentuk membentuk pseudocapsul= pseudocapsul= reactive zone reactive zone
Tumor mengadakan metastasis :Tumor mengadakan metastasis :Secxara regional Secxara regional Sistemik Sistemik
Metastasis memperburuk prognosisMetastasis memperburuk prognosis
Metastasis paling sering :Metastasis paling sering :
paru paru
Tulang Tulang
Saat pertama kali ditemukan : Saat pertama kali ditemukan : 80 % metastasis belum nampak 80 % metastasis belum nampak Kondisi ini memacu klinisi utk Kondisi ini memacu klinisi utk
mempercepat tindakan/ penanganan mempercepat tindakan/ penanganan yg memberi efek terapi terbaikyg memberi efek terapi terbaik
Imaging secara umum Imaging secara umum
Foto polos toraks : Foto polos toraks : Medeteksi ada/ tidak metastasis paruMedeteksi ada/ tidak metastasis paru
MRI :Deteksi skip metastasis MRI :Deteksi skip metastasis CT-scan : evaluasi soft tissue pre operasiCT-scan : evaluasi soft tissue pre operasi Bone scanning : metastasis tulang Bone scanning : metastasis tulang Scintigraphy Thalium : mendeteksi Scintigraphy Thalium : mendeteksi
rekurensi tumor rekurensi tumor Angiography : evaluasi sumber Angiography : evaluasi sumber
pendarahan tumorpendarahan tumor
Radiologi – foto polos Radiologi – foto polos
Osteosarcoma –xray Osteosarcoma –xray X ray dilihat dari 2 view X ray dilihat dari 2 view
AP dan AP dan Lateral Lateral
Osteosarcoma –xray Osteosarcoma –xray
Lesi Lesi OsteosarcomaOsteosarcoma dapat dapat bersifat bersifat
osteolytic ( 30%), osteolytic ( 30%), osteoblastic (45% osteoblastic (45% )) Campuran Campuran
ElevaElevasi dari si dari periosteum periosteum : : Codman Codman triangle. triangle.
a reactive new bone a reactive new bone formationformation di bawah di bawah periosteum. periosteum.
sunburst appearance sunburst appearance (60% (60% ))
Telangiectatic Telangiectatic osteosarcomas osteosarcomas bersifat kistik , sering bersifat kistik , sering tersamar dg tersamar dg aneurysmal bone cyst.aneurysmal bone cyst.
CT scanningCT scanning
CT scan CT scan pada lesi pada lesi primer dan pada thorax primer dan pada thorax
CT scanCT scan pada lesi pada lesi primer utk melihat primer utk melihat lolokasi dan ekstensi kasi dan ekstensi tumor , berguna utk tumor , berguna utk surgical planning.surgical planning.
CT scanCT scan pada thorax pada thorax sanagat sensitif dari sanagat sensitif dari pada foto polos thorax , pada foto polos thorax , utk melihat metastases utk melihat metastases ke paru ke paru
Bone scanning Bone scanning
Scintigraphy Scintigraphy thalium Tl 201 thalium Tl 201 pada anak laki 15 pada anak laki 15 th , terjadi th , terjadi peingkatan uptake peingkatan uptake di humerus di humerus proksimalproksimal
Bone scanning Bone scanning
MRI MRI
Biopsi Biopsi
Biopsi terbuka Biopsi terbuka Biopsi jarum besar Biopsi jarum besar
Tumor dibagi 2 jenis :Tumor dibagi 2 jenis :high-grade and low-grade , high-grade and low-grade , Tergantung dari selularitas , Tergantung dari selularitas ,
pleomorphism, anaplasia and jumlah pleomorphism, anaplasia and jumlah mitosis.mitosis.
Produksi osteoid adalah Produksi osteoid adalah characteristic pada setiap jenis . characteristic pada setiap jenis .
Secara mikroskopis : osteosarcomas Secara mikroskopis : osteosarcomas konvensional adalah terdari atas konvensional adalah terdari atas malignant-appearing spindle cellsmalignant-appearing spindle cells yang membentuk osteoid yang membentuk osteoid
Osteosarcoma Microscopy:Osteosarcoma Microscopy:
Malignant cellsOsteoid matrix
Osteosarcoma Microscopy:Osteosarcoma Microscopy:
Malignant cellsOsteoid matrix
MRIMRI
Bone scanning dan MRI Bone scanning dan MRI
Kasus Kasus
Osteosarcoma tipe Osteosarcoma tipe mixed scletrotik mixed scletrotik dan litik pada dan litik pada proksimal humerus proksimal humerus pada gadis 16 th pada gadis 16 th
Tumor melakukan Tumor melakukan penetrasi ke penetrasi ke tuklang dan soft tuklang dan soft tissue ( stage II B )tissue ( stage II B )
kasuskasus
Osteosarcoma Osteosarcoma muncul di muncul di proksimal tibia proksimal tibia pada anak 16 th pada anak 16 th
Sclerosis adalah akibat dari Sclerosis adalah akibat dari pembentukan sel osteoid dari tumor pembentukan sel osteoid dari tumor yang berlebihan yang betuk yang berlebihan yang betuk khasnya :kecil , irregulat danberawan khasnya :kecil , irregulat danberawan
Kebanyakan osteosarcoma Kebanyakan osteosarcoma mendestruksi cortex dan mendestruksi cortex dan pembentukan massa didaerah pembentukan massa didaerah jaringan lunakjaringan lunak, sehingga bisa , sehingga bisa terdeteksi dg X-Rayterdeteksi dg X-Ray
Fraktur pathologis bisa terjadi Fraktur pathologis bisa terjadi
Osteosarcoma – X-rayOsteosarcoma – X-ray
Osteosarcoma Osteosarcoma femur distal pada femur distal pada anak laki usia 15 th anak laki usia 15 th
MRI tampak : MRI tampak : tumor dari tumor dari metaphisis metaphisis
Intra dan ekstra Intra dan ekstra osseous osseous
Kemoterapi Kemoterapi
Obat : Obat :
1.1. doxorubicin (Adriamycin)doxorubicin (Adriamycin)
2.2. cisplatin (Platinol), cisplatin (Platinol),
3.3. ifosfamide (Ifex) with mesna ifosfamide (Ifex) with mesna (Mesnex)(Mesnex)
4.4. high-dose methotrexate high-dose methotrexate (Rheumatrex) with leucovorin (Rheumatrex) with leucovorin calcium rescue calcium rescue
Operasi Limb-salvage Operasi Limb-salvage
"Limb salvage" refers to successful "Limb salvage" refers to successful resection of a tumor and resection of a tumor and reconstruction of a viable, functional reconstruction of a viable, functional extremity extremity
Studies indicate that compared with Studies indicate that compared with amputation, limb-sparing surgery amputation, limb-sparing surgery using a wide margin does not appear using a wide margin does not appear to compromise survival.to compromise survival.
Reseksi Reseksi tumormeiniunggalkan tumormeiniunggalkan defek besar pada defek besar pada tulang dan soft tulang dan soft tissue, diperlukan tissue, diperlukan /dilakukan /dilakukan rekonstruksi rekonstruksi
Ahli bedah orthopedic Ahli bedah orthopedic sering menggunakan sering menggunakan endoprostheses utk endoprostheses utk rekonstruksi rekonstruksi