Download - DOKUMENTASI (PKKD)
![Page 1: DOKUMENTASI (PKKD)](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082712/55cf8c855503462b138d3fcf/html5/thumbnails/1.jpg)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn./Ny./Nn............... (Umur ...............)
DENGAN .........................................................................................
DI RUANG........................ RUMAH SAKIT .....................
I. PENGKAJIANA. PENGUMPULAN DATA
1) Identitas Klien
Nama :
Umur / Sex :
Pekerjan :
Status perkawinan :
Agama / Suku Bangsa :
Alamat :
No. tilpun / Hp :
Diagnosa :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
Rujukan :
Pemberi jaminan :
Sumber informasi :
Identitas penanggung jawab
Nama :
Umur :
Hubungan dengan klien :
Pekerjaan :
Agama / suku bangsa :
Alamat :
No tilpun / Hp :
JURUSAN KEPERAWATAN BANDUNGPEDOMAN ASUHAN KEPERAWATAN PKKD
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RI BANDUNG
![Page 2: DOKUMENTASI (PKKD)](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082712/55cf8c855503462b138d3fcf/html5/thumbnails/2.jpg)
2) Riwayat Kesehatan Keluhan Utama
Kesehatan sekarang : ( PQRST )
Riwayat Kesehatan Dahulu.
Penyakit pada masa kanak-kanak : ....................................................
Penyakit akut/kronik yang diderita : ....................................................
Trauma : ....................................................
Riwayat pernah dirawat : ....................................................
Riwayat Operasi : ....................................................
Allergi : ....................................................
Immunisasi : ....................................................
Pengobatan/transfusi darah : ....................................................
Kebiasaan : merokok minum alcohol obat keras
Riwayat Kesehatan Keluarga.
Riwayatpenyakitmenular.:
Riwayat penyakit keturunan :
![Page 3: DOKUMENTASI (PKKD)](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082712/55cf8c855503462b138d3fcf/html5/thumbnails/3.jpg)
3) PolaAktifitasSehari-hari :1. Nutrisi :
No Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit
2. Eliminasi (babdanbak) :No Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit
3. Personal Hygiene (mandi keramas, gosok gigi) :No Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit
![Page 4: DOKUMENTASI (PKKD)](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082712/55cf8c855503462b138d3fcf/html5/thumbnails/4.jpg)
4. Istirahattidur :No Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit
5. Latihan/olah raga :No Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit
6. Gaya hidup :No Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit
![Page 5: DOKUMENTASI (PKKD)](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082712/55cf8c855503462b138d3fcf/html5/thumbnails/5.jpg)
4) Pemeriksaan Fisik.
(1)Keadaan Umum
Tingkat kesadaran : ………………………………..
(2)Penampilan secara umum: ………………………………..
Berat badan : sebelum sakit ……kg, saat sakit ..............kg
Tinggibadan : …………………………meter
Tanda-tanda vital : Tekanan Darah:……………mm Hg
Frekuensi Nafas:……………..kali/menit
Nadi:………………………kali/menit
Suhu:………………………oC.
(3)Kepala – Kulit, rambut, kuku, dan leher
Kulit: luka , lembab , kering , berminyak , lengket , kotor , bau , hangat , dingin , panas , pitting edema , tekstur : kasar, lembut, warna: pucat , cyanosis, kuning
Rambut :merata, botak, rontok, kotor, bersih, Berketombe
Kuku :pucat, cyanosis , clubbing finger . Capillary refill time ….. detik
Mata : Palpebra: edema , cekung, Conjunctiva: merah muda , merah, pucat,
Sklera:putih, kuning, kemerahan, Pupil : reflek, isokor, anisokor, ukuran ..... mm
Ketajaman penglihatan : ……………………………….
Gerakan ekstraokuler: ………………………………….
Lapang pandang: ....................................................
Hidung dan sinus :Bentuk : simetris, flaringnares, Pernafasan cuping hidung,
Ronggahidung : edema ,kepatenan, pembesaran concha nasalis,
Mukosa:bengkak, kemerahan, deviasi nasal septum , Sinus: nyeri, tenderness
Mulut :Bibir: lembab, kering, lesi, pursed-lipbreathing, warna ………………………,
Cavum oris: lembab, kering, lesi, warna ............., Pharyng : merah, pucat,
sensasi , mucopurulentdischarge masa ,pembesarantonsil, edema , memar
Leher :Laryng: produksisuara, Tiroid: pembesaran, tenderness, JVP :…….., distensi,
tekanan, Arterikarotis: kekuatan, frekuensi . ……, regular, irregular , Ototsternokleidomastoideous: retraksi, Trachea: deviasimassa,tenderness,
Nodus lymphe: ukuran …….., bentuk….…., pergerakan……, konsistensi……, tenderness
(4)Paru-paru dan ronggathorak
![Page 6: DOKUMENTASI (PKKD)](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082712/55cf8c855503462b138d3fcf/html5/thumbnails/6.jpg)
Postur spina : scoliosis , kiposis , lordosis , Rongga dada : perbandingan diameter AP : lateral ………..........,perbandingan inspirasi dan ekspirasi: …………........, type pernafasan: pernafasan dada (pursed-lip) , diagpragma , simetris , retraksi otot intercostals , penggunaan otot-otot asesoris pernafasan , Paru : taktil premitus , vokal fremitus , ekspansi paru simetris , krepitus , Bunyi nafas : vesikuler , bronchovesikuler , bronchial , wheezing , ronchi , rales, pleural frictian rub
Bunyijantung: S1 S2 S3 S4 murmur sistolik murmur diastolic , gallop rhythm
Bunyi paru: Resonance, Hyperresonance, Flatness, Dullness, Tympany Boundaries of organs (heart&liver)…………… Diaphragmatic excursion ……….
(5)Abdomen
Bentuk…….., simetrispelebaranpembuluhdarahpergerakanotot abdomen retensicairan, shifting dullness aorta abdominalis stenosis arterirenalis, pembesaranhati, pembesaranlimpa, bisingusus … x/mnt
(6)Ektremitas
Ektremitas atas : Bentuk: …....................................., jumlah jari : ......., lesi , simetris, oedema , Kekuatan otot : skala ............... ( skala 1 sd 5), Refleks: bisep .........., trisep........ ( skala +1 sd + 4), ROM : ..........................................................., Sensasi: panas , dingin, suhu, raba
Ektremitas bawah : Bentuk: …................................., jumlah jari : ......., lesi , simetris, oedema , Kekuatan otot: skala ............ ( skala 1 sd 5), Refleks: patela .........., babinski........ ( skala +1 sd + 4), ROM : ........................................................, Sensasi : panas , dingin, suhu, raba
5) Data Psikologis.
Status Emosi : ……………………………………….
Kecemasan. : ……………………………………….
Pola koping. :…………………………………………
Gaya komunikasi :…………………………………………
Konsepdiri
……………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………
6) Data Sosial.
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
7) Data Spiritual.
![Page 7: DOKUMENTASI (PKKD)](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082712/55cf8c855503462b138d3fcf/html5/thumbnails/7.jpg)
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
8) Data Penunjang.
![Page 8: DOKUMENTASI (PKKD)](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082712/55cf8c855503462b138d3fcf/html5/thumbnails/8.jpg)
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. ANALISA DATA
NO DATA INTERPRETASI DATA MASALAH
![Page 9: DOKUMENTASI (PKKD)](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082712/55cf8c855503462b138d3fcf/html5/thumbnails/9.jpg)
B. DIAGNOSA
![Page 10: DOKUMENTASI (PKKD)](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082712/55cf8c855503462b138d3fcf/html5/thumbnails/10.jpg)
III. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NODIAGNOSA
KEPERAWATAN
PERENCANAAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
![Page 11: DOKUMENTASI (PKKD)](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082712/55cf8c855503462b138d3fcf/html5/thumbnails/11.jpg)
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TANGGAL DX JAM TINDAKAN PARAF
![Page 12: DOKUMENTASI (PKKD)](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082712/55cf8c855503462b138d3fcf/html5/thumbnails/12.jpg)
V. EVALUASI
TANGGAL DX CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
![Page 13: DOKUMENTASI (PKKD)](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082712/55cf8c855503462b138d3fcf/html5/thumbnails/13.jpg)