Download - Do penilaian puskesmas berprestasi 2014
1
DEFINISI OPERASIONAL PARAMETER
PENILAIAN PUSKESMAS
BERPRESTASI
I . IDENTITAS PUSKESMAS
No. Parameter Definisi Operasional/Batasan
1. Nama Puskesmas Nama Puskesmas sesuai yang tercantum dalam SK Penetapan
Bupati/Walikota dan registrasi di Pusdatin Kemenkes RI
2. Kode Puskesmas
Nomor registrasi yang dikeluarkan oleh Pusdatin Kemenkes RI yang terdiri
dari 11 digit.
Digit 1 (P) : Jenis Fasilitas kesehatan (Puskesmas)
Digit 2 – 3 : Kode Provinsi dari Kemendagri
Digit 4 – 5 : Kode Kabupaten/Kota dari Kemendagri
Digit 6 – 8 : Kode Kecamatan dari Kemendagri
Digit 9 : Jenis Puskesmas : 1) Perawatan
2) Non Perawatan
Digit 10–11 : Nomor urut Puskesmas di Kecamatan
3.
Alamat Puskesmas
Nama jalan dan/atau nama kampung dan/atau nomor RT dan nomor
RW dimana bangunan Puskesmas berdiri.
Desa/Kelurahan dimana bangunan Puskesmas berdiri.
a. Nomor telepon Nomor telpon Puskesmas yang aktif digunakan
b. Nomor Fax Nomor faksimile Puskesmas yang aktif digunakan
c. Alamat email dan
website Alamat email dan website Puskesmas yang aktif digunakan (bila ada)
4.
Kepala Puskesmas:
a. Nama Nama Kepala Puskesmas yang aktif saat ini, lengkap dengan gelar
b. HP Nomor HP Kepala Puskesmas yang aktif digunakan
5. Kategori Penilaian
Kategori wilayah Puskesmas yang diusulkan untuk penilaian Puskesmas
Berprestasi. Terdapat tiga kategori, (1). Puskesmas Perkotaan, (2).
Puskesmas Pedesaan, dan (3). Puskesmas Terpencil/Sangat Terpencil,
sesuai surat pernyataan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
(untuk kategori 1, 2) dan SK Bupati/Walikota untuk kategori 3.
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
2
No. Parameter Definisi Operasional/Batasan
Puskesmas Perkotaan
Mengacu pada Pengantar Kesehatan Perkotaan (Binkesmas, 2005):
1. Kawasan perkotaan menurut UU No. 32 Tahun 2004 adalah
kawasan yang mempunyai kegiatan utama bukan pertanian, dengan
susunan fungsi kawasan sebagai tempat permukiman perkotaan,
pemusatan dan distribusi pelayanan jasa pemerintahan, pelayanan
social dan kegiatan ekonomi.
2. Kawasan perkotaan memiliki beberapa permasalahan yang meliputi
beberapa aspek, yakni:
a) Aspek Kependudukan
b) Aspek Lingkungan
c) Aspek Sosial Politik
d) Aspek Sosial Ekonomi
e) Aspek Budaya
f) Aspek Teknologi Informasi
g) Aspek Kesehatan
3. Puskesmas wilayah perkotaan adalah Puskesmas yang berada di
kawasan perkotaan (khususnya yang terletak di Kecamatan dimana
Ibu kota Provinsi, Ibukota Kabupaten/Kota berada), dimana upaya
kesehatan perkotaan dilakukan dengan pendekatan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat perkotaan yang disesuaikan dengan
karakteristik dan kebutuhan masing-masing lapisan masyarakat
tersebut.
Puskesmas Perdesaan
Mengacu pada Kriteria Desa yang tercantum dalam PP No. 72/2005
dan Permendagri No. 28/2006:
1. Perdesaan adalah suatu kawasan dengan karakteristik, antara lain:
a) sosial budaya masyarakatnya masih memegang kuat adat
istiadat, tidak bersifat individual/ kekerabatan masih tinggi
b) potensi ekonomi utama berupa kegiatan budidaya pertanian
atau perkebunan, ditandai dengan lahan pertanian atau
perkebunan
2. Puskesmas wilayah perdesaan adalah Puskesmas yang berada di
kawasan perdesaan.
Puskesmas Terpencil/Sangat Terpencil
Mengacu pada Permenkes No. 6/2013 tentang Kriteria Faskyankes
Terpencil, Sangat Terpencil dan Fasyankes yang Tidak Diminati,
meliputi :
1. Persyaratan letak geografis
2. Persyaratan akses transportasi
3. Persyaratan sosial ekonomi
(Dibuktikan dengan SK Bupati/ Walikota)
3
I I . DATA UMUM PUSKESMAS No. Parameter Definisi Operasional/Batasan
1. Jenis Puskesmas Jenis Puskesmas sesuai penetapan SK Bupati/Walikota terakhir, berupa
perawatan atau non perawatan
2. Letak Puskesmas Lokasi dimana Puskesmas berada apakah di ibu kota Provinsi, ibu kota
Kab/Kota atau lokasi lainnya
3. Topografi Wilayah Sesuai dengan SK Pemda setempat. Perbatasan jika wilayah kerja
Puskesmas mencakup daerah perbatasan dengan negara lain
4. Wilayah Kerja Puskesmas:
a. Luas wilayah Puskesmas Luas wilayah kerja Puskesmas dalam km2
b. Jumlah desa/kelurahan (sejenis)
Jumlah desa/kelurahan atau yang sejenis bila ada
penyebutan lain disesuaikan daerah masing-masing
seperti Nagari, Gampong, Kampung, dll di wilayah kerja
Puskesmas
c. Jumlah RW (sejenis) Jumlah RW atau yang sejenis di wilayah kerja Puskesmas
d. Kepadatan Penduduk/ Wilayah Kerja
Puskesmas
Jumlah penduduk dibagi dengan luas wilayah kerja
Puskesmas dalam satuan orang/km2
5. Demografi Puskesmas:
a. Jumlah penduduk
Jumlah seluruh penduduk di wilayah kerja Puskesmas
(data Dinas Kependudukan & Pencatatan Sipil).
Bila ada penduduk wilayah lain yang rutin berobat di
Puskesmas, diberi keterangan khusus.
b. Jumlah Kepala Keluarga (KK)
Jumlah Kepala Keluarga di wilayah kerja Puskesmas
(data Dinas Kependudukan & Pencatatan Sipil).
Bila ada penduduk wilayah lain yang rutin berobat di
Puskesmas, diberi keterangan khusus
c. Jumlah Keluarga Miskin
Jumlah Keluarga Miskin di wilayah kerja Puskesmas (data
Dinas Kependudukan & Pencatatan Sipil)
Bila ada penduduk wilayah lain yang rutin berobat di
Puskesmas, diberi keterangan khusus
6. Ketenagaan Puskesmas:
a. Dokter
Jumlah dokter yang ada di Puskesmas berdasarkan pendidikan terakhir
(S2/ S1), status kepegawaiannya (Pegawai Negeri Sipil/PNS, Pegawai
Tidak Tetap/PTT, Tenaga Sukarela/TS) dan lokasi bekerja (Puskesmas
induk/ Pustu/ Poskesdes/Polindes/UKBM lainnya)
b. Dokter Gigi
Jumlah dokter gigi yang ada di Puskesmas berdasarkan pendidikan terakhir
(S2/ S1), status kepegawaiannya (Pegawai Negeri Sipil/PNS, Pegawai
Tidak Tetap/PTT, Tenaga Sukarela/TS) dan lokasi bekerja (Puskesmas
induk/ Pustu/ Poskesdes/Polindes/UKBM lainnya)
c. Bidan
Jumlah bidan termasuk bidan di desa yang ada di Puskesmas berdasarkan
pendidikan terakhir (S2/ S1/ D3/ D1/ SMK), status kepegawaiannya
(Pegawai Negeri Sipil/PNS, Pegawai Tidak Tetap/PTT, Tenaga
Sukarela/TS) dan lokasi bekerja (Puskesmas induk/ Pustu/
Poskesdes/Polindes/UKBM lainnya)
4
No. Parameter Definisi Operasional/Batasan
d. Perawat
Jumlah perawat yang ada di Puskesmas berdasarkan pendidikan terakhir
(S2/ S1/ D3/ D1/ SMK), status kepegawaiannya (Pegawai Negeri Sipil/PNS,
Pegawai Tidak Tetap/PTT, Tenaga Sukarela/TS) dan lokasi bekerja
(Puskesmas induk/ Pustu/ Poskesdes/Polindes/UKBM lainnya)
e. Perawat Gigi
Jumlah perawat gigi yang ada di Puskesmas berdasarkan pendidikan
terakhir (S2/ S1/ D3/ D1/ SMK), status kepegawaiannya (Pegawai Negeri
Sipil/PNS, Pegawai Tidak Tetap/PTT, Tenaga Sukarela/TS) dan lokasi
bekerja (Puskesmas induk/ Pustu/ Poskesdes/Polindes/UKBM lainnya)
f. Sanitarian
Jumlah sanitarian yang ada di Puskesmas berdasarkan pendidikan terakhir
(S2/ S1/ D3/ D1/ SMK), status kepegawaiannya (Pegawai Negeri Sipil/PNS,
Pegawai Tidak Tetap/PTT, Tenaga Sukarela/TS) dan lokasi bekerja
(Puskesmas induk/ Pustu/ Poskesdes/Polindes/UKBM lainnya)
g. Tenaga Gizi
Jumlah tenaga gizi yang ada di Puskesmas berdasarkan pendidikan
terakhir (S2/ S1/ D3/ D1/ SMK), status kepegawaiannya (Pegawai Negeri
Sipil/PNS, Pegawai Tidak Tetap/PTT, Tenaga Sukarela/TS) dan lokasi
bekerja (Puskesmas induk/ Pustu/ Poskesdes/Polindes/UKBM lainnya)
h. Analis Kesehatan
Jumlah analis kesehatan yang ada di Puskesmas berdasarkan pendidikan
terakhir (S2/ S1/ D3/ D1/ SMK), status kepegawaiannya (Pegawai Negeri
Sipil/PNS, Pegawai Tidak Tetap/PTT, Tenaga Sukarela/TS) dan lokasi
bekerja (Puskesmas induk/ Pustu/ Poskesdes/Polindes/UKBM lainnya)
i. Tenaga Farmasi
Jumlah tenaga farmasi yang ada di Puskesmas berdasarkan pendidikan
terakhir (S2/ S1/ D3/ D1/ SMK), status kepegawaiannya (Pegawai Negeri
Sipil/PNS, Pegawai Tidak Tetap/PTT, Tenaga Sukarela/TS) dan lokasi
bekerja (Puskesmas induk/ Pustu/ Poskesdes/Polindes/UKBM lainnya)
j. Tenaga Promkes
Jumlah tenaga promkes yang ada di Puskesmas berdasarkan pendidikan
terakhir (S2/ S1/ D3/ D1/ SMK), status kepegawaiannya (Pegawai Negeri
Sipil/PNS, Pegawai Tidak Tetap/PTT, Tenaga Sukarela/TS) dan lokasi
bekerja (Puskesmas induk/ Pustu/ Poskesdes/Polindes/UKBM lainnya)
k. Nakes Lainnya
Jumlah nakes lainnya yang ada di Puskesmas berdasarkan pendidikan
terakhir (S2/ S1/ D3/ D1/ SMK), status kepegawaiannya (Pegawai Negeri
Sipil/PNS, Pegawai Tidak Tetap/PTT, Tenaga Sukarela/TS) dan lokasi
bekerja (Puskesmas induk/ Pustu/ Poskesdes/Polindes/UKBM lainnya)
l. Non Nakes
Jumlah tenaga non nakes yang ada di Puskesmas berdasarkan pendidikan
terakhir (S2/ S1/ D3/ D1/ SMK), status kepegawaiannya (Pegawai Negeri
Sipil/PNS, Pegawai Tidak Tetap/PTT, Tenaga Sukarela/TS) dan lokasi
bekerja (Puskesmas induk/ Pustu/ Poskesdes/Polindes/UKBM lainnya)
m. Total
Jumlah seluruh tenaga yang ada di Puskesmas berdasarkan pendidikan
terakhir (S2/ S1/ D3/ D1/ SMK), status kepegawaiannya (Pegawai Negeri
Sipil/PNS, Pegawai Tidak Tetap/PTT, Tenaga Sukarela/TS) dan lokasi
bekerja (Puskesmas induk/ Pustu/ Poskesdes/Polindes/UKBM lainnya)
7. Jejaring Puskesmas:
a. Jumlah Pustu Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
b. Jumlah Pusling R4 Jumlah Puskesmas Keliling roda 4 yang dimiliki
Puskesmas
c. Jumlah Pusling Perairan (Perahu) Jumlah Puskesmas Keliling Perairan yang dimiliki
Puskesmas
5
No. Parameter Definisi Operasional/Batasan
8. Rumah Dinas:
a. Rumah Dinas Dokter Jumlah rumah dinas dokter yang dimiliki Puskesmas
b. Rumah Dinas Paramedis Jumlah rumah dinas paramedis yang dimiliki
Puskesmas
9. Kendaraan Transportasi:
a. Roda 2 (Motor/Sepeda) Jumlah kendaraan roda 2 yang dimiliki oleh
Puskesmas
b. Roda 4 (Ambulans)
Jumlah kendaraan roda 4 yang difungsikan sebagai
transportasi pengangkut pasien yang dimiliki oleh
Puskesmas
c. Tersedia angkutan umum untuk
akses ke Puskesmas
Ketersediaan angkutan umum untuk akses menuju
Puskesmas, bisa Roda 4, Roda 3, Roda 2, Perahu, dll
10. Ketersediaan Air Bersih:
a. Sepanjang tahun Ketersediaan sumber air bersih di Puskesmas apakah
sepanjang tahun atau tidak
b. Sumber air bersih, sebutkan
Sebutkan sumber air bersih yang ada di Puskesmas,
apakah dari PAM/Sumur Bor/Sumur Gali/ Mata
Air/Penampungan Air Hujan/lainnya (sebutkan, bisa
lebih dari 1 macam)
11. Ketersediaan Listrik:
a. Tersedia 24 jam Ketersediaan sumber listrik apakah 24 jam atau tidak
b. Sumber listrik, sebutkan
Sebutkan sumber listrik yang ada di Puskesmas,
apakah PLN/ Generator/ Tenaga Surya/ Mikrohidro/
Tenaga Angin/ lainnya (sebutkan, bisa lebih dari 1
macam)
6
I I I . MANAJEMEN PUSKE SMAS
A. PERENCANAAN
No. Parameter Definisi Operasional/Batasan
1. SK Bupati/Walikota tentang pembentukan
Puskesmas
Kriteria Dokumen Lengkap adalah dokumen yang
terdiri dari :
Dokumen SK pembentukan Puskesmas yang
ditandatangani oleh Bupati/Walikota pada saat
pendirian Puskesmas
2. Visi, misi, tujuan, tata nilai dan fungsi
Puskesmas
Kriteria Dokumen Lengkap adalah dokumen yang
terdiri dari :
Dokumen visi Puskesmas
Dokumen misi Puskesmas
Dokumen tujuan Puskesmas
Dokumen tata nilai Puskesmas
Dokumen fungsi Puskesmas
3. Kelembagaan dan Struktur organisasi
Pembentukan Puskesmas
Penyusunan kelembagaan & struktur organisasi
dilakukan oleh Dinkes Kab/Kota, dan ditetapkan
dengan Peraturan Daerah. Pola struktur organisasi
Puskesmas yang dapat digunakan sebagai acuan,
tercantum dalam Permenkes No. 128 tahun 2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas.
Kriteria Dokumen Lengkap adalah dokumen yang
terdiri dari:
Dokumen Struktur Organisasi Puskesmas
4.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan
Puskesmas & Rencana Pelaksanaan
Kegiatan Puskesmas
Kriteria Dokumen Lengkap adalah dokumen yang
terdiri dari :
Dokumen RUK (Rencana Usulan Kegiatan)
Puskesmas selama 2 tahun terakhir
Dokumen RPK (Rencana Pelaksanaan Kegiatan)
Puskesmas selama 2 tahun terakhir
5. Pelaksanaan Survei Mawas Diri di
Puskesmas
Kriteria Dokumen Lengkap adalah dokumen yang
terdiri dari :
Data hasil survei
Hasil analisa data survei
Rencana Tindak Lanjut (RTL)
B. PELAKSANAAN & PENGENDALIAN
6. Uraian Tugas Pokok dan Fungsi petugas
Puskesmas
Uraian tugas pokok, tanggung jawab, kewenangan,
fungsi dan tugas tambahan masing-masing petugas
Puskesmas.
Kriteria Dokumen Lengkap adalah dokumen yang
terdiri dari :
Dokumen Tupoksi petugas Puskesmas
7
No. Parameter Definisi Operasional/Batasan
7. Pendelegasian wewenang dari pimpinan
apabila meninggalkan tugas
Adanya pendelegasien wewenang dari pimpinan
kepada staf Puskesmas apabila meninggalkan tugas,
yang dibuktikan dalam bentuk surat tugas.
Kriteria Dokumen Lengkap adalah dokumen yang
terdiri dari:
Dokumen Surat Tugas dari Kepala Puskesmas
kepada staf Puskesmas
8. Lokakarya mini bulanan
Pertemuan yang diselenggarakan setiap bulan di
Puskesmas yang dihadiri oleh seluruh staf di
Puskesmas, Pustu, dan bidan desa serta dipimpin oleh
Kepala Puskesmas.
Kriteria Dokumen Lengkap adalah dokumen yang
terdiri dari:
RKP hasil Lokmin bulan pertama
POA Puskesmas bulanan
Notulen lokmin
9. Lokakarya mini Triwulan
Pertemuan yang diselenggarakan setiap tiga bulan
sekali di Puskesmas yang dihadiri oleh instansi lintas
sektor tingkat Kecamatan, Badan Penyantun
Puskesmas, staf Puskesmas dan jaringannya, serta
dipimpin oleh Camat.
Kriteria Dokumen Lengkap adalah dokumen yang
terdiri dari:
Rencana Kerja Triwulan
Notulen Lokmin
Kesepakatan bersama
10. Pencatatan dan Pelaporan
Pencatatan dan Pelaporan data umum, sarana,
tenaga, dan upaya pelayanan kesehatan di
Puskesmas, yang dilakukan oleh tenaga Puskesmas.
Kriteria Dokumen Lengkap adalah dokumen yang
terdiri dari :
SP2TP (sistem Pencatatan & Pelaporan Terpadu
Puskesmas):
LB1, LB2, LB3, LB4
LT1, LT2, LT3,
W1 dan W2
11. Penjelasan mekanisme pelayanan (SPO
Pelayanan)
Adanya dokumen yang memastikan bahwa pasien
mendapatkan kejelasan pelayanan yang diberikan oleh
Puskesmas.
Dokumen Lengkap adalah dokumen yang terdiri dari :
1. Dokumen alur pelayanan
2. Dokumen jenis pelayanan
3. Dokumen tarif pelayanan
8
No. Parameter Definisi Operasional/Batasan
C. PENGAWASAN & PERTANGGUNGJAWABAN
1. Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
Suatu upaya untuk melakukan penilaian hasil
kerja/prestasi Puskesmas, meliputi penilaian
pencapaian hasil pelaksanaan pelayanan kesehatan,
manajemen Puskesmas, dan mutu pelayanan.
Kriteria Dokumen Lengkap adalah dokumen yang
terdiri dari :
Dokumen PKP
Hasil PKP 2 tahun terakhir
2.
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
mendapatkan umpan balik dari Dinkes
Kab/Kota
Penilaian Kinerja Puskesmas mendapatkan umpan
balik dari Dinkes Kab/Kota dalam bentuk penetapan
kelompok Puskesmas, evaluasi hasil kinerja
Puskesmas & Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas
Kriteria Dokumen Lengkap adalah dokumen yang
terdiri dari :
Dokumen PKP
Hasil PKP 2 tahun terakhir
9
IV . PENYELENGGARAAN PROMOTIF-
PREVENTIF TERKAIT UK M
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
No. Parameter Definisi Operasional/Batasan
1. Rancangan manajemen
promosi kesehatan
Rancangan pelaksanaan kegiatan promosi kesehatan dalam 1 tahun
terdiri dari jadwal kegiatan, SDM pelaksana, anggaran yang
dibutuhkan dan laporan pelaksanaan.
Kriteria Dokumen Lengkap adalah dokumen yang terdiri dari :
Dokumen jadwal kegiatan setahun
Dokumen laporan kegiatan Promkes
2.
Jumlah keluarga dengan
masalah yang telah
mendapat kunjungan rumah
oleh tenaga Puskesmas
Kunjungan rumah yang dilakukan oleh petugas kesehatan
Puskesmas kepada keluarga dengan masalah kesehatan, sebagai
tindak lanjut upaya kesehatan dalam gedung Puskesmas, dengan
tujuan untuk membantu proses pemecahan masalah kesehatan di
tingkat keluarga.
Masalah kesehatan yang dimaksud adalah suatu masalah/keadaan
yang memungkinkan terjadinya penyakit, kecelakaan, kegagalan
dalam mencapai potensi kesehatan, dan atau kegagalan yang
menuntut penyesuaian diri keluarga. Contoh: penyakit keturunan
(DM, Asma), keluarga dengan penyakit menular (TBC, Kusta),
penyakit yang diakibatkan dampak lingkungan, dsb.
Target keluarga yang dikunjungi ditentukan berdasarkan jumlah
pasien yang berobat ke Puskesmas yang memerlukan follow up
berupa kunjungan rumah.
Dokumen untuk penelusuran berupa:
Surat Tugas
Pelaporan kegiatan pelaksanaan
3.
Puskesmas sebagai model
institusi kesehatan yang ber
PHBS:
a) Puskesmas bebas rokok
b) Lingkungan bersih
c) Bebas jentik
d) Jamban sehat
e) Persalinan ditolong
nakes
f) Penimbangan balita
Puskemas sebagai model institusi yang menerapkan 6 program
PHBS berupa Puskesmas sebagai kawasan yang bebas rokok,
kawasan yang berlingkungan bersih, kawasan yang bebas jentik,
memiliki jamban sehat, Puskesmas sebagai tempat persalinan yang
ditolong nakes dan tempat penimbangan balita yang dibuktikan
dengan dokumen tertulis.
Dokumen untuk penelusuran berupa:
Dokumentasi foto, film video, dll
Data kegiatan persalinan ditolong Nakes di Puskesmas
Data penimbangan balita di Puskesmas
Data fisik jamban bersih dan sehat di Puskesmas
Data fisik penampungan air tertutup rapat bebas jentik di
Puskesmas
Data KTR (Kawasan Tanpa Rokok) di Puskesmas
Data lingkungan bersih di Puskesmas
10
No. Parameter Definisi Operasional/Batasan
4.
Jumlah promosi kesehatan
”Persalinan ditolong oleh
Nakes” dalam setahun.
Jumlah kegiatan promosi kesehatan yang dilakukan dalam kurun
waktu 1 tahun terkait dengan persalinan yang ditolong oleh nakes
kepada masyarakat secara massal.
Dokumen untuk penelusuran berupa:
Surat tugas
Dokumen pelaksanaan
5.
Jumlah promosi kesehatan
”Menimbang balita” dalam
setahun
Jumlah kegiatan promosi kesehatan yang dilakukan dalam kurun
waktu 1 tahun terkait dengan menimbang balita kepada masyarakat
secara massal.
Dokumen untuk penelusuran berupa:
Surat tugas
Dokumen pelaksanaan
6.
Jumlah promosi kesehatan
”Menggunakan jamban
sehat” dalam setahun
Jumlah kegiatan promosi kesehatan yang dilakukan dalam kurun
waktu 1 tahun terkait dengan penggunaan jamban sehat kepada
masyarakat secara massal.
Dokumen untuk penelusuran berupa:
Surat tugas
Laporan
7.
Jumlah promosi kesehatan
”Mencuci tangan dengan air
bersih dan memakai sabun”
dalam setahun
Jumlah kegiatan promosi kesehatan yang dilakukan dalam kurun
waktu 1 tahun terkait dengan mencuci tangan dengan air bersih dan
memakai sabun kepada masyarakat secara massal.
Dokumen untuk penelusuran berupa:
Surat tugas
Laporan
8.
Jumlah promosi kesehatan
”Memberantas jentik” dalam
setahun
Jumlah kegiatan promosi kesehatan yang dilakukan dalam kurun
waktu 1 tahun terkait dengan pemberantasan jentik kepada
masyarakat secara massal.
Dokumen untuk penelusuran berupa:
Surat tugas
Laporan
9.
Jumlah promosi kesehatan
”Makan sayur dan buah”
dalam setahun
Jumlah kegiatan promosi kesehatan yang dilakukan dalam kurun
waktu 1 tahun terkait dengan makan sayur dan buah kepada
masyarakat secara massal.
Dokumen untuk penelusuran berupa:
Surat tugas
Laporan
10.
Jumlah promosi kesehatan
”Melakukan aktivitas Fisik”
dalam setahun
Jumlah kegiatan promosi kesehatan yang dilakukan dalam kurun
waktu 1 tahun terkait dengan aktifitas fisik kepada masyarakat secara
massal.
Dokumen untuk penelusuran berupa:
Surat tugas
Laporan
11
No. Parameter Definisi Operasional/Batasan
11.
Jumlah promosi kesehatan
”Merokok di dalam rumah”
dalam setahun
Jumlah kegiatan promosi kesehatan yang dilakukan dalam kurun
waktu 1 tahun terkait dengan merokok dalam rumah kepada
masyarakat secara massal.
Dokumen untuk penelusuran berupa:
Surat tugas
Laporan
12.
Kelompok masyarakat peduli
kesehatan (jumantik, kader
posyandu, SBH, TOGA,
TOMA, UKS)
Jumlah kegiatan promosi kesehatan yang dilakukan dalam kurun
waktu 1 tahun dengan mengumpulkan kelompok masyarakat peduli
kesehatan seperti jumantik, kader posyandu, SBH, TOGA, TOMA,
UKS, dll.
Dokumen untuk penelusuran berupa:
Surat tugas
Laporan
B. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Standar Pelayanan
Operasional
SPO terkait Penyehatan Lingkungan yang dibuat Puskesmas, dan
sesuai dengan jumlah/jenis pelayanan penyehatan lingkungan yang
diberikan Puskesmas.
2. Jumlah dan kondisi peralatan Sesuai standar alat penyehatan lingkungan
3. Proses :
a. Rencana Kegiatan Cukup Jelas
b. Pengawasan Sarana Air
Bersih
Cukup Jelas
c. Inspeksi Sanitasi rumah Cukup Jelas
4. Indikator Kinerja Kesling:
a. Akses Kesehatan Lingkungan:
Sarana air
bersih/minum
memenuhi syarat
Cukup Jelas
Sanitasi dasar
(jamban sehat) Cukup Jelas
Cakupan rumah sehat Cukup Jelas
b. Cakupan Pengawasan
limbah (fasilitas rawat
jalan)
Cukup Jelas
C. UPAYA GIZI MASYARAKAT
1. Pemetaan Keluarga Sadar
Gizi (Kadarzi)
Pengumpulan data jumlah keluarga yang memenuhi kriteria Kadarzi
meliputi: menimbang balita, mengkonsumsi garam beriodium,
memberikan ASI eksklusif, mengkonsumsi makanan yang beragam
dan seimbang.
12
No. Parameter Definisi Operasional/Batasan
2. Indikator Kinerja:
a. Persentase Balita 6-59
bulan mendapat kapsul
Vit. A dosis tinggi
Jumlah balita 6–59 bulan yang mendapat kapsul Vit. A dibagi dengan
jumlah seluruh balita 6–59 bulan yang ada di satu wilayah kerja pada
kurun waktu tertentu.
Dokumen dalam membantu penelusuran berupa:
Rekap laporan capaian
Buku Register
Kohort
Buku KIA
LB 3
F3 Gizi
b. Persentase Bayi usia 0-6
bulan mendapat ASI
eksklusif
Jumlah bayi 0 bulan 0 hari sampai 5 bulan 29 hari yang diberikan ASI
saja selama sehari sebelum dilakukan pencatatan (recall 24 jam)
dibagi dengan jumlah bayi usia 0 bulan 0 hari sampai 5 bulan 29 hari
yang ada pada saat dilakukan pencatatan di wilayah kerja pada
kurun waktu tertentu.
Dokumen penelusuran berupa Form ASI Ekslusif
c. Cakupan rumah tangga
mengkonsumsi garam
beriodium
Jumlah rumah tangga yang mengkonsumsi garam cukup iodium (>
30 ppm) dibagi dengan jumlah seluruh rumah tangga yang diperiksa
di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
Dokumen dalam membantu penelusuran berupa:
Form pemantauan garam beriodium
Rekap laporan capaian
d. Persentase ibu hamil
mendapat tablet besi (Fe)
90 tablet
Jumlah ibu hamil yang mendapat 90 tablet tambah darah (TTD)
dibagi dengan jumlah seluruh ibu hamil trimester 3 yang ada di satu
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
Dokumen dalam membantu penelusuran berupa:
LB 3
F3 Gizi & Buku KIA
e. Persentase balita gizi
buruk mendapat
perawatan
Jumlah balita gizi buruk yang ditangani/ mendapat perawatan baik
rawat inap maupun rawat jalan dibagi dengan jumlah balita gizi buruk
yang ditemukan di satu wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu.
Dokumen dalam membantu penelusuran berupa:
Form Laporan Bulanan kasus gizi buruk
f. Persentase balita
ditimbang berat
badannya D/S
Jumlah balita yang ditimbang dibagi dengan jumlah seluruh balita
yang ada di wilayah Posyandu pada kurun waktu tertentu.
Dalam pelaporan dikelompokkan menjadi kelompok umur 0 – 23
bulan dan 24 – 59 bulan. Mencantumkan jumlah Posyandu yang ada
dan Posyandu yang menyampaikan hasil penimbangan pada bulan
yang bersangkutan.
Dokumen dalam membantu penelusuran berupa:
LB 3
F3 Gizi
13
V. PUSAT PENYEDIA INFOR MASI
KESEHATAN
No. Parameter Definisi Operasional/Batasan
1. Profil Tahunan Kesehatan
Wilayah Puskesmas Cukup Jelas
2. PWS-KIA
Penyajian pemantauan wilayah setempat kesehatan Ibu dan Anak
dalam bentuk grafik setiap bulannya, dan dipublikasikan baik di
internal Puskesmas maupun untuk pengguna jasa Puskesmas.
3. PWS Gizi, SKDN
Penyajian pemantauan wilayah setempat terkait program gizi dalam
bentuk grafik setiap bulannya, dan dipublikasikan baik di internal
Puskesmas maupun untuk pengguna jasa Puskesmas.
4. PWS Imunisasi
Penyajian pemantauan wilayah setempat terkait imunisasi dalam
bentuk grafik setiap bulannya, dan dipublikasikan baik di internal
Puskesmas maupun untuk pengguna jasa Puskesmas.
5. Monitoring Pencapaian
Kinerja Terpadu
Tersedianya data MONEV pencapaian kinerja dari seluruh upaya
kesehatan yang dilaksanakan di Puskesmas, dan dipublikasikan baik
di internal Puskesmas maupun untuk pengguna jasa Puskesmas.
6. RTL hasil MONEV
pencapaian Kinerja
Adanya RTL hasil MONEV pencapaian kinerja dari seluruh upaya
kesehatan yang dilaksanakan di Puskesmas, dan dipublikasikan baik
di internal Puskesmas maupun untuk pengguna jasa Puskesmas.
7. Tenaga pengolah dan
analisis data Puskesmas
Tersedianya Tenaga pengolah data yang khusus bertanggung-jawab
terhadap tersedianya laporan yang dibuktikan dengan SK Kepala
Puskesmas.
Reward system yang dimaksud adalah sistem insentif yang diterima
berupa honor dari Kab/kota
14
VI . UPAYA PENYELENGGARAAN
PELAYANAN KESEHATAN
PERORANGAN
A. UPAYA WAJIB
1. Promosi Kesehatan
No. Parameter Definisi Operasional/Batasan
1.
Pelaksanaan Konseling
interpersonal pada pasien
di setiap kegiatan yang ada
di Puskesmas
Jumlah pelaksanaan konseling interpersonal, direkap oleh Petugas
Promkes dari jumlah kegiatan konseling yang dilakukan untuk semua
upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas.
Dokumen untuk pembuktian:
Dokumen Pencatatan & Pelaporan
2. Kesehatan Lingkungan
1. Klinik sanitasi lingkungan Cukup Jelas
2. SPO Kesling Cukup Jelas
3. Pelayanan Perbaikan Gizi
1. SPO Gizi dan Laktasi
SPO mengenai Gizi dan Laktasi yang diharapkan ada di Puskesmas
sebanyak 8 macam, meliputi : 1) SPO Tata laksana anak gizi buruk
rawat inap dan rawat jalan, 2) SPO Pemantauan pertumbuhan balita
di Posyandu dan Puskesmas, 3) SPO Konseling menyusui, 4) SPO
Pemberian Vit. A pada balita 6-59 bulan, 5) SPO Pemberian tablet
tambah darah (Fe) 90 tablet pada ibu hamil, 6) SPO Pemberian PMT
balita gizi kurang dan ibu hamil KEK dengan dana BOK, 7) SPO
surveilans gizi, 8) SPO Pemantauan Rumah Tangga mengkonsumsi
garam beriodium.
2. Ruangan:
a. Klinik Gizi dan laktasi
dan luasnya
Klinik Gizi : Klinik/ ruangan yang dilengkapi dengan sarana
pelayanan gizi (peralatan antropometri/ antropometri kit), media/
perlengkapan konseling (konseling kit).
Klinik Laktasi : Klinik/ ruangan yang digunakan untuk konseling
menyusui dan dilengkapi dengan sarana untuk konseling menyusui
(konseling kit). Diharapkan minimal satu Puskesmas memiliki 1
konselor menyusui.
Klinik gizi & laktasi dapat digabung atau dipisah sesuai kebutuhan
b. Ada sarana pengolahan
makanan (Dapur,
Pantry,dll)
Cukup Jelas
3. Peralatan klinik gizi, klinik
laktasi
Peralatan Klinik Gizi: Peralatan Antropometri dan media/ peralatan
konseling.
15
No. Parameter Definisi Operasional/Batasan
Peralatan Klinik Laktasi: Peralatan dan media untuk konseling
menyusui.
Dokumen untuk membantu penilaian:
Kartu inventaris barang
4. Proses:
a. Rencana Kegiatan
Puskesmas melaksanakan perencanaan kegiatan gizi.
Dokumen pembuktian:
Rencana Tahunan Kegiatan Gizi.
b. Evaluasi program
berkala
Penilaian/ analisis pencapaian kegiatan gizi dalam jangka waktu
tertentu (3 bulan, 6 bulan dan 1 tahun) sebagai bahan tindak lanjut
kegiatan gizi selanjutnya.
Dokumen pembuktian:
Laporan hasil evaluasi berkala
c. Pencatatan dan
pelaporan
Pencatatan dan pelaporan untuk masing-masing kegiatan gizi,
termasuk inovasi untuk penanganan gizi buruk dan gizi kurang, baik
laporan bulanan, triwulan, semester maupun tahunan.
Dokumen pembuktian:
Form RR Gizi
4. Pelayanan Kesehatan KIA dan KB
1. a. SPO poli KIA
Standar pelayanan di Poli KIA mengacu pada:
1) Dokumen prosedur pelayanan berdasarkan pedoman ANC,
2) Buku perawatan neonatal esensial,
3) Manajemen BBLR,
4) MTBS,
5) Buku petunjuk imunisasi,
6) Protap/SPO tata laksana gizi buruk.
b. SPO poli KB Standar pelayanan di Poli KB mengacu pada Dokumen prosedur
pelayanan berdasarkan pedoman pelayanan KB.
2. Ruangan:
a. Poli KIA- KB
Luas min 12 m2, lantai ubin/keramik, cat dinding terang bisa dicuci,
ruangan bersih, pencahayaan terang, ventilasi baik min 1/3 luas
lantai.
Yang dimaksud ruangan bersih adalah dinding, lantai, dan prasarana
di dalam ruangan tidak berdebu dan tidak bernoda. Ruangan
memiliki tempat sampah yang bersih, tertutup, terpisah antara
sampah medis & non medis.
Yang dimaksud dengan pencahayaan terang adalah cahaya
diruangan cukup terang untuk membaca dan menulis (intensitas
pencahayaan 200-500 lux).
16
No. Parameter Definisi Operasional/Batasan
Yang dimaksud ruangan dengan ventilasi baik adalah ruangan yang
memungkinkan terjadinya pertukaran udara dari dalam ke luar
ruangan. Pertukaran udara yang disarankan adalah 12 s.d 15 kali per
jam (Air Change Per Hour 12 s.d 15 times).
Sumber: Permenkes 37 tahun 2012
b. Ruang Bersalin
Ruangan ini khusus untuk Puskesmas Perawatan, untuk Puskesmas
Non Perawatan lanjut ke nomor selanjutnya. Luas min 12 m2, lantai
ubin/keramik, cat dinding terang bisa dicuci, ruangan bersih,
pencahayaan terang, ventilasi baik min 1/3 luas lantai.
Yang dimaksud ruangan bersih adalah dinding, lantai, dan prasarana
di dalam ruangan tidak berdebu dan tidak bernoda. Ruangan
memiliki tempat sampah yang bersih, tertutup, terpisah antara
sampah medis & non medis.
Yang dimaksud dengan pencahayaan terang adalah cahaya
diruangan cukup terang untuk membaca dan menulis (intensitas
pencahayaan 200-500 lux).
Yang dimaksud ruangan dengan ventilasi baik adalah ruangan yang
memungkinkan terjadinya pertukaran udara dari dalam ke luar
ruangan. Pertukaran udara yang disarankan adalah 12 s.d 15 kali per
jam (Air Change Per Hour 12 s.d 15 times).
Sumber: Permenkes 37 tahun 2012
c. Ruang rawat gabung
ibu dan anak
Ruangan ini khusus untuk Puskesmas Perawatan, untuk Puskesmas
Non Perawatan lanjut ke nomor selanjutnya.Luas min 12 m2, lantai
ubin/keramik, cat dinding terang bisa dicuci, ruangan bersih,
pencahayaan terang, ventilasi baik min 1/3 luas lantai.
Yang dimaksud ruangan bersih adalah dinding, lantai, dan prasarana
di dalam ruangan tidak berdebu dan tidak bernoda. Ruangan
memiliki tempat sampah yang bersih, tertutup, terpisah antara
sampah medis & non medis.
Yang dimaksud dengan pencahayaan terang adalah cahaya
diruangan cukup terang untuk membaca dan menulis (intensitas
pencahayaan 200-500 lux).
Yang dimaksud ruangan dengan ventilasi baik adalah ruangan yang
memungkinkan terjadinya pertukaran udara dari dalam ke luar
ruangan. Pertukaran udara yang disarankan adalah 12 s.d 15 kali per
jam (Air Change Per Hour 12 s.d 15 times).
Sumber: Permenkes 37 tahun 2012
3. Ketersediaan tempat sampah:
Poli KIA – KB Cukup Jelas
17
No. Parameter Definisi Operasional/Batasan
Ruang Bersalin Cukup Jelas
Ruang rawat gabung ibu
dan anak Cukup Jelas
4. Sarana cuci tangan:
Poli KIA – KB Cukup Jelas
Ruang Bersalin Cukup Jelas
Ruang rawat gabung ibu
dan anak Cukup Jelas
5. Peralatan medis dan non
medis
Peralatan medis & non medis sesuai standar Pedoman Peralatan
Puskesmas.
Dokumen untuk membantu penelusuran:
Kartu Inventaris Barang
6. Proses:
a. Rencana kegiatan
terkait KIA
Perencanaan kegiatan KIA yang akan dilaksanakan 1 tahun ke
depan.
Kriteria dokumen dikatakan lengkap bila tersedia:
Dokumen RUK
Dokumen RPK
POA Bulanan
Notulen Minlok
Jadwal Minlok
b. Pemetaan sasaran
KIA
Ada pemetaan Sasaran KIA pada 1 tahun yang dituliskan dalam
dokumen data sasaran, kantung risti dan peta wilayah.
Dokumen dikatakan lengkap bila tersedia:
Dokumen data sasaran
Kantung Risti
Peta wilayah
c. Pencatatan pelaporan
KIA
Kegiatan yang dilakukan untuk pencatat laporan pelaksanaan KIA.
Dokumen lengkap jika tersedia :
1. Buku register,
2. Laporan bulanan,
3. Kohort Ibu,
4. Kohort Bayi
5. Kohort Anak Balita,
6. Buku Rujukan
d. Evaluasi program KIA
berkala
Kegiatan untuk mengevaluasi program KIA yang sudah dilaksanakan
secara berkala melalui kegiatan lokakarya mini Puskesmas maupun
pada akhir tahun.
Lengkap jika tersedia notulen lokakarya mini tiap bulan
18
No. Parameter Definisi Operasional/Batasan
7. Pencapaian indikator Kinerja kesehatan Ibu:
a. Cakupan K1
Cakupan ibu hamil yang mendapat pelayanan antenatal pertama kali
oleh Nakes di wilayah kerja Puskesmas di kurun waktu tertentu.
Dokumen dalam membantu penelusuran berupa:
Grafik pencapaian
Rekap laporan hasil pencapaian
Buku register
Buku rujukan kohort ibu
Kartu pasien (K4, Bumil risti yang ditangani, persalinan oleh
nakes, kunjungan nifas)
Media penyuluhan
b. Cakupan K4
Cakupan ibu hamil yang mendapat pelayanan antenatal paling sedikit
4x (1x di trimeter 1, 1x di trimester 2 dan 2x di trimester 3).
Dokumen dalam membantu penelusuran berupa:
Grafik pencapaian
Rekap laporan hasil pencapaian
Buku register
Buku rujukan kohort ibu
Kartu pasien (K4, Bumil risti yang ditangani, persalinan oleh
nakes, kunjungan nifas)
Media penyuluhan
c. Cakupan komplikasi
kebidanan yang
ditangani (Puskesmas
Mampu Poned)
Cakupan ibu dengan komplikasi kebidanan yang ditangani secara
definitif sesuai standar oleh Nakes kompeten di fasyankes dasar dan
rujukan.
Dokumen dalam membantu penelusuran berupa:
Grafik pencapaian
Rekap laporan hasil pencapaian
Buku register
Buku rujukan kohort ibu
Kartu pasien (K4, Bumil risti yang ditangani, persalinan oleh
nakes, kunjungan nifas)
Media penyuluhan
d. Cakupan pertolongan
persalinan oleh tenaga
kesehatan (dokter,
bidan, perawat terlatih
dalam pertolongan
persalinan )
Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan pesalinan oleh
Nakes yang memiliki kompetensi kebidanan.
Dokumen dalam membantu penelusuran berupa:
Grafik pencapaian
Rekap laporan hasil pencapaian
Buku register
Buku rujukan kohort ibu
Kartu pasien (K4, Bumil risti yang ditangani, persalinan oleh
nakes, kunjungan nifas)
Media penyuluhan
e. Cakupan pelayanan ibu
nifas KF 3
Cakupan pelayanan pada ibu 6 jam–42 hari pasca bersalin minimal 3
kali (6 jam–3 hari, 8–14 hari dan 36–42 hari pasca persalinan).
19
No. Parameter Definisi Operasional/Batasan
Dokumen dalam membantu penelusuran berupa:
Grafik pencapaian
Rekap laporan hasil pencapaian
Buku register
Buku rujukan kohort ibu
Kartu pasien (K4, Bumil risti yang ditangani, persalinan oleh
nakes, kunjungan nifas)
Media penyuluhan
8. Pencapaian Indikator Kinerja Kesehatan Anak:
a. Cakupan Kunjungan
Neonatal KN-1
Cakupan neonatus yang mendapatkan pelayanan kesehatan
standar pada 6-48 jam pasca lahir.
Dokumen dalam membantu penelusuran berupa:
Grafik pencapaian
Rekap laporan hasil pencapaian
Buku register
Buku rujukan
Kohort bayi dan anak balita
Kartu pasien
Bagan dinding/buku bagan MTBS
Buku KIA
Form MTBS
Kartu Nasehat Ibu
Form DDTK (KN, Neonatal komplikasi yang ditangani,
kunjungan bayi, balita di DDTPK)
Jadwal pelayanan imunisasi
Sasaran & cakupan imunisasi
b. Cakupan Pelayanan
Neonatal (KN
Lengkap)
Cakupan neonatur yang mendapatkan pelayanan kesehatan standar
minimal 3x (1x pada 6-48 jam, 1x pada hari ke 3-7, 1x pada hari ke
8-28 pasca lahir).
Dokumen dalam membantu penelusuran berupa:
Grafik pencapaian
Rekap laporan hasil pencapaian
Buku register
Buku rujukan
Kohort bayi dan anak balita
Kartu pasien
Bagan dinding/buku bagan MTBS
Buku KIA
Form MTBS
Kartu Nasehat Ibu
Form DDTK (KN, Neonatal komplikasi yang ditangani,
kunjungan bayi, balita di DDTPK)
Jadwal pelayanan imunisasi
Sasaran & cakupan imunisasi
20
No. Parameter Definisi Operasional/Batasan
c. Cakupan neonatal
dengan komplikasi
yang ditangani
Cakupan neonatus dengan komplikasi yang ditangani secara definitif
oleh nakes kompeten di fasyankes dasar dan rujukan.
Dokumen dalam membantu penelusuran berupa:
Grafik pencapaian
Rekap laporan hasil pencapaian
Buku register
Buku rujukan
Kohort bayi dan anak balita
Kartu pasien
Bagan dinding/buku bagan MTBS
Buku KIA
Form MTBS
Kartu Nasehat Ibu
Form DDTK (KN, Neonatal komplikasi yang ditangani,
kunjungan bayi, balita di DDTPK)
Jadwal pelayanan imunisasi
Sasaran & cakupan imunisasi
d. Cakupan Kunjungan
Bayi
Cakupan bayi yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar minimal 4x (1x pada umur 29 hari-2 bulan, 1x pada umur 3-5
bulan, 1x pada umur 6-8 bulan, 1x pada umur 9-11 bulan).
Dokumen dalam membantu penelusuran berupa:
Grafik pencapaian
Rekap laporan hasil pencapaian
Buku register
Buku rujukan
Kohort bayi dan anak balita
Kartu pasien
Bagan dinding/buku bagan MTBS
Buku KIA
Form MTBS
Kartu Nasehat Ibu
Form DDTK (KN, Neonatal komplikasi yang ditangani,
kunjungan bayi, balita di DDTPK)
Jadwal pelayanan imunisasi
Sasaran & cakupan imunisasi
e. Cakupan pelayanan
anak balita sakit
dengan MTBS
Cakupan anak balita (12-59 bulan) sakit yang berobat ke
Puskesmas dan mendapatkan pelayanan MTBS.
Dokumen dalam membantu penelusuran berupa:
Grafik pencapaian
Rekap laporan hasil pencapaian
Bagan dinding/buku bagan MTBS
No. Parameter Definisi Operasional/Batasan
Form MTBS
Kartu Nasehat Ibu
Form DDTK (KN, Neonatal komplikasi yang ditangani,
21
kunjungan bayi, balita di DDTPK)
Jadwal pelayanan imunisasi
Sasaran & cakupan imunisasi
9. Pencapaian Indikator Pelayanan KB:
a. Cakupan peserta
Keluarga Berencana
aktif
Cakupan peserta KB yang baru dan lama yang masih aktif
menggunakan alat kontrasepsi.
Dokumen untuk pembuktiannya yaitu:
Grafik pencapaian
Rekap laporan hasil pencapaian
Buku register
Buku rujukan
Lembar balik ABPK ber KB
Kartu pasien
Kohort KB (Cakupan akseptor KB baru dan akseptor KB aktif)
5. Pelayanan Pengendalian Penyakit Menular
1. SPO
SPO tersedia sesuai dengan pelayanan yang diberikan.
Dokumen pembuktian:
Dokumen SPO
2. Peralatan
Peralatan dikatakan lengkap sesuai standar bila memiliki:
Kit imunisasi, sesuai Pedoman Peralatan Kesehatan di
Puskesmas.
Lemari es buka atas
Thermometer
Alat pemantau suhu
Dokumen untuk membantu penelusuran yaitu daftar inventaris
barang.
No. Parameter Definisi Operasional/Batasan
3. Proses:
a. Manajemen cold chain
Cold Chain & grafik suhu dalam 1 bulan terakhir sesuai standar yang
tercantum dalam Kepmenkes 1059 tahun 2004 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Imunisasi (2-8 º C).
Dokumen untuk membantu penelusuran:
Grafik suhu
b. Evaluasi Program
berkala
Evaluasi program yang dilakukan berkala setiap bulan, melalui
lokakarya mini.
Dokumen pembuktian:
Notulen lokakarya mini
4. Pencapaian indikator Kinerja:
a. Cakupan desa/
kelurahan Universal
Child Immunization
Cukup Jelas
22
(UCI)
b. Imunisasi lengkap
pada bayi usia <1
tahun (BCG 1 kali,
DPT-HB 3 kali, Polio 4
kali, campak 1kali)
Cukup Jelas
c. HB 0 - 7 hari Cukup Jelas
d. Cakupan Pemeriksaan
Balita Terduga
Pneumonia
Persentase Balita terduga pneumonia yang datang ke Puskesmas
dan jaringannya dan dilakukan pemeriksaan.
Dokumen untuk membantu penelusuran:
Blanko MTBS
Laporan bulanan
Status pasien
e. Puskesmas yang
mempunyai sarana
rehidrasi oral aktif
Puskesmas yang mempunyai sarana rehidrasi oral aktif adalah
Puskesmas yang memiliki : (a) ada petugas, b) ada perlengkapan
membuat oralit, c) melaksanakan tatalaksana diare sesuai standar
diare.
Dokumen untuk membantu penelusuran:
Form 2.1 Rekapitulasi Penderita Diare menurut golongan umur
f. Penemuan kasus TB
Persentase penderita TB (semua tipe) yang ditemukan, dicatat dan
dilaporkan oleh Puskesmas.
Cara menghitung : Jumlah Pasien yang dicatat dan dilaporkan
dibagi jumlah Penduduk.
Dokumen untuk membantu penelusuran:
Form laporan TB 01, 03, dan 06
g. Persentase Pasien TB
yang menyelesaikan
pengobatan
Persentase pasien TB yang menyelesaikan pengobatan.
Cara menghitungnya : Jumlah pasien TB yang menyelesaikan
pengobatan dibagi jumlah pasien TB yang tercata
Dokumen untuk membantu penelusuran:
Form laporan TB 01 & 03
No. Parameter Definisi Operasional/Batasan
6. Pengobatan
1. Tersedia SPO
Puskesmas menggunakan Panduan Praktik Klinik bagi Dokter
Pelayanan Primer sebagai SPO dengan jumlah minimal 10 yang
mengacu kepada Panduan Praktek Klinik bagi dokter/dokter gigi
yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas
Dokumen pembuktian:
SPO
2. Rujukan Balik
Jumlah kasus rujuk balik dari RS yang terdata di Puskesmas,
selama 6 bulan terakhir.
Dokumen pembuktian:
23
Buku register kasus rujuk balik
7. Upaya Penanganan Kegawatdaruratan
1. Tersedia SPO
Puskesmas menggunakan Panduan Praktik Klinik bagi Dokter
Pelayanan Primer sebagai SPO pelayanan kegawatdaruratan
mengacu kepada Panduan Praktek Klinik bagi dokter/dokter gigi
yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas
Dokumen pembuktian:
SPO Penanganan Kegawatdaruratan
2. Jam buka Ruang UGD
Pelayanan dan Pelayanan gawat darurat tergantung kebijakan
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dan ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
3. Ruangan:
Gawat darurat
Tersedia ruang gawat darurat di Puskesmas, yang sesuai dengan
Pedoman Sarana Prasarana Puskesmas.
Pembuktian dengan dokumentasi foto/video.
Ruangan tindakan Cukup Jelas. Pembuktian dengan dokumentasi foto/video
Pengelolaan Limbah Pengelolaan limbah sampah infeksius dan non infeksius beserta
tatalaksana pemusnahannya
4. Jumlah dan kompetensi tenaga:
Dokter Unit Gawat Darurat
Puskesmas
Jumlah tenaga dokter di pelayanan gawat darurat yang mempunyai
STR dan SIP serta sertifikat GELS/ATLS
Perawat Jumlah tenaga perawat yang mempunyai sertifikat PPGD, STR dan
SIP
5. Peralatan & BHP:
a. Peralatan medis Ketersediaan Emergency Kit sesuai standar
No. Parameter Definisi Operasional/Batasan
6. Obat-obatan:
a. Obat emergensi
Ketersediaan obat emergensi sesuai standar.
Dokumen untuk membantu penelusuran:
LPLPO
Catatan Harian Penggunaan Obat
Kartu Stok Obat
7. Proses:
a. Rekam medis
Ketersediaan rekam medis, yang terisi lengkap.
Pembuktian dengan mengadakan sampling terhadap rekam medik
pasien.
24
b. Jadwal jaga
Ketersediaan jadwal jaga.
Dokumen pembuktian:
Dokumen jadwal jaga
c. Program evaluasi
berkala
Evaluasi program yang dilakukan berkala setiap bulan, melalui
lokakarya mini.
Dokumen pembuktian:
Notulen lokakarya mini
8. Pencapaian Indikator Kinerja:
a. Angka kematian di
Instalasi Gawat
Darurat Puskesmas
Persentase dari perbandingan antara jumlah kematian pasien yang
telah mendapatkan pelayanan diinstalasi Gawat Darurat (IGD)
Puskesmas dengan jumlah seluruh pasien yang dilayani oleh
Instalasi Gawat Darurat (IGD) Puskesmas.
Dokumen untuk membantu penelusuran:
Data Kunjungan IGD
B. UPAYA PENUNJANG
1. Upaya Pelayanan Kefarmasian
1. SPO:
a. SPO Pengelolaan
Obat
Tersedia SPO pengelolaan obat di Puskesmas.
Dikatakan SPO lengkap, jika memiliki:
SPO Perencanaan & Permintaan Obat
SPO Penerimaan, Penyimpanan, & Distribusi obat
SPO Pencatatan & Pelaporan Obat
SPO Supervisi & Evaluasi Pengelolaan Obat
b. SPO Pelayanan
Farmasi Klinik
Tersedia SPO Pelayanan Farmasi Klinik di Puskesmas.
Dikatakan SPO lengkap, jika memiliki:
SPO Pengkajian & Pelayanan Resep
SPO Pelayanan Informasi Obat
No. Parameter Definisi Operasional/Batasan
SPO Konseling
SPO Pelayanan Kefarmasian di Rumah
2. Ruangan:
a. Kamar Obat Kamar obat tersedia 4 tempat, yang dibuktikan dengan dokumentasi
foto/video
b. Gudang Obat
Gudang obat yang sesuai persyaratan adalah:
Tidak lembab
Cahaya cukup
Luas > 12 m2
Memiliki rak, lemari obat, kulkas, vaksin carrier dan thermometer
ruangan.
Dibuktikan dengan dokumentasi foto/video
25
c. Tenaga Pengelola Cukup Jelas
3. Proses:
a. Evaluasi Program
Berkala
Evaluasi program yang dilakukan berkala setiap bulan, melalui
lokakarya mini.
Dokumen pembuktian:
Notulen lokakarya mini
4. Indikator Kinerja:
a. Ketersediaan Obat
Obat di Puskesmas tersedia untuk digunakan, dengan jenis, jumlah,
dan waktu yang tepat, dan mutu terjamin (tidak kadaluwarsa) dan
atau tidak rusak
Dokumen untuk membantu penelusuran:
LPLPO
Kartu Stok Obat
Catatan Harian Penggunaan Obat
2. Upaya Laboratorium
1. SOP Cukup Jelas
2. Ruangan :
a. Kondisi dan luasnya Sesuai dengan standar di Permenkes No. 37 tahun 2012. Dibuktikan
dengan dokumentasi foto/video.
b. Pengelolaan Limbah Sesuai dengan standar di Permenkes No. 37 tahun 2012. Dibuktikan
dengan dokumentasi foto/video.
c. Tersedianya air
mengalir Cukup jelas
3. Tenaga Tersedia tenaga analis kesehatan
4. Peralatan Pemeriksaan hematologi,urin, faeces dan kimia klinik:
a. Jumlah dan kondisi
Peralatan disesuaikan dengan standar di Permenkes No. 37 tahun
2012.
Dokumen untuk membantu penelusuran:
Kartu inventaris barang
b. Alat pelindung diri Cukup jelas
No. Parameter Definisi Operasional/Batasan
5. Ketersediaan reagen
Ketersediaan reagen disesuaikan dengan jenis pelayanan yang
diberikan, berpedoman pada standar di Permenkes No. 37 tahun
2012.
6. Proses:
a. Evaluasi Program
Berkala
Evaluasi program yang dilakukan berkala setiap bulan, melalui
lokakarya mini.
Dokumen pembuktian:
Notulen lokakarya mini
26
b. Pencatatan dan
pelaporan
Pencatatan & pelaporan pasien dilakukan berkesinambungan.
Dokumen untuk membantu penelusuran:
Buku register laboratorium
7. Jenis pemeriksaan
laboratrium yang dilakukan
Jenis pemeriksaan yang mampu dilakukan di laboratorium
Puskesmas, disesuaikan dengan standar di Permenkes No. 37 tahun
2012
VI I . UPAYA PENILAIAN MUTU No. Parameter Definisi Operasional/Batasan
1.
Penilaian
kepuasan
pelanggan
Penilaian terhadap pemenuhan kebutuhan pelanggan terhadap pelayanan
yang diberikan. Penilaian dilaksanakan dengan metode kotak saran dan
pengaduan, dan atau survei harapan pelanggan.
Bukti dokumen telusur:
27
Kotak saran & pengaduan, atau
Survei Kepuasan Pelanggan
Dokumen tindak lanjut kotak saran & pengaduan, atau
Dokumen tindak lanjut Survei Kepuasan Pelanggan
2. Upaya Kendali
mutu
Upaya untuk menjaga kesesuaian terhadap standar yang telah ditentukan,
baik input, proses, maupun output, dan telah memiliki sistem berkelanjutan
dalam memenuhi kebutuhan pelanggan.
Bukti dokumen telusur:
Dokumen kendali mutu Puskesmas, baik berupa sertifikat ISO dan atau
akreditasi Puskesmas
28
VI I I .PENGEMBANGAN, INOVASI DAN
PENGHARGAAN YANG PER NAH
DITERIMA
A . P E N G E M B A N G A N
No Parameter Definisi Operasional/Batasan
1. Pengembangan
Upaya pengembangan yang dilakukan Puskesmas berdasarkan
permasalahan dan kebutuhan serta sumber daya yang ada diwilayah
kerja Puskesmas
Kriteria Penilaian : cukup jelas
B. INOVASI
1. Masalah kesehatan di
wilayah kerja
Puskesmas
Cukup Jelas
2. Hambatan Pencapaian
tujuan
Hambatan yang ditemui dari pelaksanaan upaya rutin baik wajib maupun
pengembangan sehingga tujuan awal tidak tercapai.
3. Jenis inovasi Suatu upaya terobosan yang diciptakan Tim Puskesmas memakai metoda
baru untuk mempercepat pencapaian tujuan awal.
C. PENGHARGAAN
No Parameter Definisi Operasional/Batasan
1. Nama Penghargaan
Penghargaan yang diterima institusi dalam 2 tahun terakhir
2. Kategori
Tingkat penghargaan yang diperoleh:
Internasional
Nasional
Provinsi
Kabupaten/Kota
3. Pemberi Penghargaan Cukup Jelas
4. Tahun Penerimaan Cukup Jelas
--------------- TERIMA KASIH ---------------