Download - Cpd Refrat
PENDAHULUAN
Proses persalinan merupakan suatu proses mekanik, di mana suatu benda didorong
melalui ruangan oleh suatu tenaga. Benda yang didorong adalah janin, ruangannya adalah
pelvis dan tenaganya adalah hiss, yang membuat dwi fungsi, untuk membuka serviks dan
mendorong bayi keluar.1
Kemajuan persalinan dapat dilihat dari progresifitasnya kemajuan pendataran dan
pembukaan serviks serta turunya bagian terendah dari anak. Kemajuan persalinan yang
buruk mungkin berhubungan dengan kontraksi uterus yang inadekuat dan atau
meningkatnya resistensi jalan lahir untuk dilalui janin. 2
Jika tidak ada disporporsi antara pelvis dan janin normal serta letak anak tidak
patologik, dapat ditunggu partus spontan. Bila ada disporporsi feto – pelvic, atau janin
letak melintang maka akan terjadi persalinan patologis.1
Disproporsi kepala panggul jarang terjadi, kira – kira 1 dari 250 kehamilan, jika
seseorang telah didiagnosa mengalami disproporsi kepala panggul tidak berarti akan
mengalami masalah pada persalinan selanjutnya. Berdasarkan penelitian dari American
Journal Public Health, lebih dari 60% wanita yang didiagnosa dengan disproporsi kepala
panggul pada riwayat kehamilan sebelumnya dapat melahirkan pervaginam kehamilan
1
selanjutnya. Dari beberapa studi kasus melaporkan, 65 – 75% keberhasilan persalinan
pervaginam pada bekas seksio sesarea dengan diagnosa disproporsi kepala panggul
sebelumnya. Pintu bawah panggul dari seorang wanita sering bertambah fleksibel dari
setiap kelahiran dan terjadi perubahan posisi dari pelvis selama persalinan yang
memudahkan bayi untuk lahir. 3
Diagnosa disproporsi kepala panggul sering digunakan ketika perkembangan
selama proses kelahiran tidak mencukupi dan terapi medis seperti penggunaan oxytoxin
tidak berhasil. Disproporsi kepala panggul jarang sekali dapat didiagnosa sebelum
mulainya kelahiran, sekalipun jika bayi diperkirakan terlalu besar dan panggul si ibu
sempit. Selama proses persalinan, kepala bayi memasuki pelvis, dan otot – otot pelvis
melebar, menghasilkan ruang yang lebih banyak bagi bayi untuk dapat memasuki pelvis.
Pemeriksaan dengan Ultrasonografi dapat digunakan untuk menentukan ukuran janin,
namun tidak 100% akurat dalam menentukan berat janin. Suatu pemeriksaan yang
mengukur lebar pelvic sering menjadi akurat dalam menentukan diagnosa disproporsi
kepala panggul. 1
Keadaan panggul merupakan faktor penting dalam kelangsungan persalinan, tetapi
yang tidak kalah penting ialah hubungan antara kepala janin dengan panggul ibu.
Besarnya kepala janin dalam perbandingan dengan luasnya panggul ibu menentukan
apakah ada disproporsi kepala panggul atau tidak. Masih ada faktor – faktor lain yang
ikut menentukan apakah persalinan pervaginam akan berlangsung dengan baik atau tidak,
akan tetapi factor – factor ini baru dapat diketahui pada waktu persalinan, seperti
kekuatan hiss dan terjadinya moulage kepala janin.6
Istilah disproporsi kepala panggul sering digunakan untuk menjelaskan persalinan
yang tidak efektif sehingga perlu dilakukan section sesarea. Istilah disproportion kepala
panggul digunakan untuk menjelaskan obstruksi persalinan akibat ketidaksesuiaikan
antara ukuran kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui
vagina. Saat ini sebagian disproportion disebabkan oleh malposisi kepala janin –
ansiklitismus atau memanjangnya diameter – diameter tulang kepala janin, akibat
kontraksi uterus yang tidak efektif. 2
2
DEFINISI
Disproporsi kepala panggul merupakan suatu keadaan dimana kepala atau tubuh
bayi tidak pas melewati pelvis ibunya.1
Disproporsi kepala panggul merupakan ketidakssesuaian antara kapasitas panggul
dengan ukuran – ukuran kepala janin.4
ANATOMI
Persalinan normal berlangsung karena adanya kerjasama ketiga faktor penting
berikut:
1. Power, yaitu kualitas dan frekuensi dari kontraksi rahim dan kekuatan mengejan ibu.
2. Passage, yaitu bentuk dan ukuran dari tulang dan jaringan lunak dari panggul ibu.
3. Passanger, yaitu ukuran janin. 1
Menurut American College Of Obstetrician and Gynecologist – ACOG (1995)
menyederhanakan abnormalitas penyebab distosia sebagai berikut:5
Abnormalitas kekuatan ibu (power, misalnya kontraksi uterus dan kekuatan meneran
ibu).
Abnormalitas janin (passseger, misalnya sikap janin, ukuran janin, dan abnormalitas
janin).
Abnormalitas jalan lahir/panggul (passage, misalnya abnormalitas tulang panggul,
abnormalitas jaringan lunak (tumor, septum vagina).
Passage terbagi atas tulang – tulang panggul dengan sendi – sendinya dan bagian
lunak terdiri atas otot – otot, jaringan, dan ligamen – ligamen. Tulang panggul, terdiri atas
: Os. Coxae (Os. Illium, Os. Ischium, Os. Pubis), Os. Sacrum = Promontorium, Os.
Coccygeus. 1
Ukuran – ukuran panggul, terbagi atas:1
Ukuran panggul luar Ukuran panggul dalam
3
Distansia spinarum : jarak antara kedua
spina illiaka anterior superior : 24 – 26 cm.
Konjugata vera : konjugata
diagonalis 11 – 1,5 cm.
Distansia cristarum : jarak antara kedua
crista illiaka kanan dan kiri : 28 – 30 cm.
Konjugata transversa : 12 – 13 cm.
Konjugata externa : 18 – 20 cm. Konjugata obliqua : 13 cm.
Konjugata diagonalis : 12,5 cm.
Distansia tuberum : 10,5 cm.
Lingkaran panggul : 80 – 90 cm
Ruang tengah panggul :
Bidang terluas ukurannya 13 X 12,5 cm.
Bidang tersempit ukurannya 11,5 X 11 cm.
Jarak spina ischiadika 11 cm.
Ruang bawah panggul (Outlet) :
Ukuran anterior – posterior 10 – 11 cm.
Ukuran melintang 10,5 cm.
Arkus pubis membentuk sudut 90° lebih, pada laki – laki kurang dari 80°.
Dalam obstetric dikenal 4 jenis panggul (pembagian Caldwell dan Moloy, 1933)
yang mempunyai ciri – ciri pintu atas panggul sebagai berikut :
1. Ginekoid; panggul panggul paling untuk wanita, bentuk pintu atas panggul hampir
bulat. Panjang diameter anteri-posterior kira – kira sama dengan diameter transversa.
Jenis ini ditemukan pada 45% wanita.
2. Android, bentuk pintu atas panggul hampir segitiga. Umumnya pria yang mempunyai
jenis ini, panjang diameter antero-posterior hampir sama dengan diameter transversa,
akan tetapi yang terakhir ini jauh lebih mendekati sakrum. Bagian belakangnya
pendek dan gepeng, sedangkan bagian depannya menyempit ke muka. Jenis ini
ditemukan pada 15% wanita.
4
3. Antropoid, bentuk pinti atas panggul agak lonjong, seperti telur. Panjang antero –
posterior lebih besar daripada diameter transversa. Jenis ini ditemukan pada 35%
wanita.
4. Platipelloid, sebenarnya ini jenis ginekoid yang menyempit pada arah muka belakang.
Ukuran melintang lebih besar daripada ukuran muka belakang. Jenis ini ditemukan
pada 5% wanita.
Klasifikasi panggul menurut Deventer, yaitu :
1. Too large (besar)
2. Too small (kecil)
3. Too flat (picak)
Klasifikasi yang banyak dipakai adalah menurut Caldwel dan Moloy (1933), mereka
membagi pelvis menurut bentuk arsitekturnya menjadi:
1. False (anterior)
2. Hind (posterior)
3. Bentuk kombinasi, yaitu ginekoid – anthropoid, andro – platipeloid, dan lain – lain.1
5
KLASIFIKASI
Disproporsi kepala panggul ada dua macam, yaitu :5
1. Diproporsi absolut, terjadi bila tidak terdapat kemungkinan untuk persalinan
pervaginam. Pada keadaan ini, panggul ibu memang sempit atau kepala bayi besar.
Penyebab terjadinya disproporsi absolut diantaranya bayi lebih besar dari 5 kg,
hidrosefalus, kelainan kongenital, kerusakan panggul karena trauma, kesempitan
panggul akibat osteomalacia dari usia muda.
2. Diproporsi relatif, merupakan keadaan dimana ukuran bayi mungkin besar tapi jika
kepala dapat flexi dengan baik dan kontraksi uterus baik sehingga persalinan
pervaginam dapat terjadi walaupun membutuhkan waktu yang lama. Keadaan ini
disebabkan oleh kelainan presentasi atau posisi dari kepala bayi, namun ukuran –
ukuran panggul maupun kepala bayi dalam batas normal.
ETIOLOGI
Disproporsi kepala panggul dapat disebabkan oleh beberapa hal, yaitu sebagai berikut:
1. Kenaikan berat badan janin
Bayi yang sangat besar karena faktor keturunan dengan BB kira – kira 5 – 10 Kg.
Bayi postmature, ketika kehamilan sudah berjalan 42 minggu.
Bayi yang ibunya mempunyai riwayat penyakit DM, sehingga memilki
kecenderungan ukuran bayi besar.
Bayi yang ibunya memiliki beberapa anak, cenderung tumbuh lebih besar dan
lebih berat.
2. Posisi janin
Posisi Occipito – posterior. Pada posisi ini janin menghadap pada perut ibunya,
membelakangi punggung ibunya.
Presentasi muka
Presentasi dahi
Presentasi adalah bagian terendah janin yang terdapat dalam panggul dan segmen
bawah rahim dan hal ini diketahui dengan pemeriksaan dalam. Lebih dari 95%
6
janin berada dalam posisi kepala, sedangkan presentasi yang lain dikatakan
sebagai malpresentasi. Sekitar 3% janin berada dalam presentasi bokong,
presentasi muka 1 diantara 500 persalinan, sedangkan presentasi dahi 1 diantara
1500 persalinan.
Pada persalinan normal, kepala janin pada saat melewati jalan lahir dalam
keadaan fleksi. Dalam keadaan tertentu hal tersebut tidak terjadi, sehingga kepala
dalam keadaan defleksi. Bergantung pada derajat defleksinya, maka dapat terjadi
presentasi puncak kepala. Presentasi puncak kepala disebut juga sinsiput, terjadi
bila derajat defleksinya ringan, sehingga ubun – ubun besar merupakan bagian
terendah.
3. Kelainan bentuk panggul
Panggul yang kecil
Bentuk panggul yang tidak normal disebabkan oleh penyakit Rachitis,
Osteomalasia, TBC tulang, Poliomyelitis masa kecil yang mempengaruhi bentuk
panggul.
Bentuk panggul yang tidak normal karena pernah kecelakaan.
Tumor tulang.
Kelainan kongenital seperti : Just minor pelvis, Simple flat pelvis, Male type
pelvis, Funnel pelvis (outlet sempit), Panggul asimilasi.
Kelainan tulang belakang seperti:Lordosis, Skoliosis, Kiposis, Spondilolistesis.
4. Kelainan traktus genital
Tumor yang menghalangi saluran yang dilalui bayi sewaktu proses kelahiran.
Kekakuan leher rahim akibat cacat bawaan.
Leher rahim yang yang terluka karena sebelumnya pernah mengalami operasi.
Septum vagina cacat sejak lahir.3
DIAGNOSA
7
Kita selalu memikirkan kemungkinan panggul sempit, bila ada primigravida pada
akhir kehamilan, anak belum masuk pintu atas panggul dan ada kesalahan letak janin.
Jika ibu memilki tinggi badan kurang dari 140 cm, curigai adanya disproporsi kepala
pinggul. 3
Bukti klinis dari disproporsi yang sesungguhnya adalah tumpang tindih dari
bagian terendah janin yang progresif (molding) tanpa disertai turunnya bagian terendah
tersebut. Bila keadaan ini terjadi, persalinan pervaginam merupakan hal yang sangat
berbahaya dan tidak mungkin dilakukan. 2
Setelah kepala memasuki atas panggul, distosia biasanya muncul akibat kombinasi
antara kontraksi uterus yang tidak adekuat dengan usaha meneran ibu yang tidak efektif
yang tidak disertai dengan malpresentasi janin dan berbagai derajat asistensi jaringan
lunak daerah panggul.
Untuk menjelaskan hubungan besarnya ukuran kepala janin dengan panggul ibu,
beberapa hal harus didapatkan :
Uterus harus berkontraksi secara efisien
Kepala bayi harus tumpang tindih secara efektif (molding)
Kepala janin harus bergerak dengan tepat dalam panggul, masuknya kepala dalam
posisi melintang yangpaling sering terjadi
Diameter panggul harus maksimal
Serviks harus memberikan kemudahan bagi jalan lahir, pendataran pada akhir
kehamilan merupakan persyaratan yang esensial bagi keberhasilan persalinan
Sangat sulit untuk melakukan pemeriksaan panggul rutin untuk memastikan
diagnosis. Bila keadaan tumpang tindih tulang kepala (molding) yang ekstensif terjadi,
sangat sulit untuk menentukan apakah bagian kepala telah turun. Pada keadaan ini,
penentuan station secara akurat sangatlah sulit bila hanya melakukan palpasi pada bagian
terendah.
Sangatlah tepat untuk melakukan pemeriksaan Leopold perabdominal yang diikuti
dengan manuver Muller – Hillis melalui pemeriksaan dalam. Manuver Muller – Hillis
merupakan pemeriksaan yang sederhana untuk menentukan turunnya bagian kepala janin
8
dengan tekanan pada fundus atau suprapubis, juga untuk mengetahui fleksi dan rotasi dari
bagian terendah janin. Bila kontraksi dan tekanan pada abdomen menyebabkan semakin
turunnya bagian terendah, dapat dikatakan bahwa ruangan tambahan yang cukup pada
panggul untuk dapat dilalui janin. Namun bila tekanan pada fundus atau suprapubis tidak
menyebabkan turunnya bagian terendah janin atau rotasi dapat dikatakan bahwa terdapat
disproporsi.5
Diagnosis disproporsi kepala panggul dapat dilakukan dengan beberapa cara:
1. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan perabdominal dengan manuver Osborn
Pasien diletakkan pada posisi terlentang dengan tungkai sedikit flexi. Kepala janin
dipegang dengan tangan kiri pemeriksa. Dua jari tangan kanan diletakkan di atas simfisis,
dimana permukaan jari berada pada permukaan anterior dari simfisis untuk menentukan
derajat tumpang tindih ketika kepala janin ditekan ke bawah dan ke belakang. Hasilnya
adalah :
a. Bila kepala dapat ditekan ke dalam panggul tanpa tumpang tindih dari tulang parietal
berarti tidak terdapat disproporsi.
b. Kepala dapat ditekan sedikit, tapi terdapat sedikit tumpang tindih dari tulang parietal
(sekitar 0,5 cm) berarti terdapat disproporsi sedang.
c. Kepala tidak dapat dimasukkan ke dalam panggul dan tulang parietal menggantung di
atas simfisis dengan dibatasi jari berarti terjadi disproporsi berat.
Pemeriksaan perabdomino – vaginal dengan manuver Muller – Munro Kerr
Pemeriksaan ini lebih baik dalam menentukkan kapasitas panggul daripada
pemeriksaan abdominal. Muller mengenalkan metode ini dengan menempatkan jari
tangan pada spina ischiadica untuk menentukkan turunnya kepala, sedangkan Munro –
Kerr menambahkan penempatan ibu jari di atas simfisis untuk menentukan adanya
tumpang tindih dari tulang kepala. Pasien diletakkan pada posisi litotomi dan dilakukan
pemeriksaan dalam. Dua jari tangan kanan dimasukkan ke dalam vagina dengan ujung
jari diletakkan setingkat dengan spina ischiadica, dan ibu jari diletakkan pada simfisis
9
pubis. Kepala janin dipegang oleh tangan kiri dan didorong ke bawah ke dalam rongga
panggul. Hasilnya adalah :
a. Bila kepala dapat ditekan ke dalam setingkat spina ischiadica dan tidak terdapat
tumpang tindih dari tulang parietal di atas simfisis, berarti tidak terdapat disproporsi.
b. Kepala dapat ditekan sedikit, tetapi tidak sampai pada tingkat spina ischiadica dan
terdapat sedikit tumpang tindih dari tulang parietal berarti terdapat disproporsi
sedang.
c. Kepala tidak dapat dimasukkan ke dalam panggul dan tulang parietal menggantung di
atas simfisis dengan dibatasi ibu jari berarti terjadi disproporsi berat.
Keterbatasan pemeriksaan pelvimetri klinis ini adalah bahwa metode ini hanya
dapat digunakan untuk menilai ada atau tidaknya disproporsi dari pintu atas panggul,
namun tidak dapat menilai kesempitan pada bidang tengah atau pintu bawah panggul.
Alasan lainnya adalah bahwa kepala janin dapat digunakan sebagai pelvimeter pada
kesempitan bidang anteroposterior pintu atas panggul.
Keadaan panggul memegang peranan penting dalam mengakomodasi janin untuk
keberhasilan persalinan, kesempitan panggul terjadi bila diameter antara posterior
maupun diameter transversa pintu atas panggul kurang dari ukuran normal, kesempitan
pada pintu atas panggul secara klinis didapatkan diameter antero posterior <10 cm atau
jika diameter tranversa < 12 cm. Diameter antero posterior ini nantinya akan dilalui oleh
diameter biparietal kepala janin. Diameter biparietal kepala janin mempunyai ukuran 9,5
– 10 cm sehingga jika diameter conjugata posterior < 10 cm maka dapat dipastikan akan
menimbulkan kesulitan pada saat persalinan. Berkaitan dengan hubungan antara diameter
antero posterior dan ukuran biparietal janin.
Kesempitan pintu atas panggul dibagi atas:
Panggul sempit relatif; jika konjugata vera antara 8,5 -10 cm.
Panggul sempit absolut; jika konjugata vera </= 8,5 cm.3
Pemeriksaan panggul, terdiri dari:
1. Pemeriksaan panggul luar
10
2. Pemeriksaan panggul dalam (VT), yang dievaluasi antara lain promontorium, linea
inominata, spina ischiadica, dinding samping, kurvatura sacrum, ujung sacrum, dan
arkus pubis.
Pada pemeriksaan ini dicoba memperkirakan ukuran :
1. Konjugata diagonalis dan konjugata vera.
2. Distansia spinarum (diameter bispinosum).
3. Diameter antero – posterior pintu bawah panggul
Pemeriksaan besarnya janin
Pemeriksaan ini dilakukan sesaat sebelum partus atau waktu partus. Kalau bentuk
normal dan letak anak memanjang, yang menentukan imbang feto – pelvik adalah kepala
maka disebut imbang sefalo – pelvik. Besarnya kepala rata – rata tergantung dari
besarnya (berat) janin. Oleh karena itu sebagian ukuran kepala digunakan Berat Badan
janin.
Ada beberapa perkiraan berat janin :
1. Umur kehamilan dan taksiran persalinan (rumus Naegle).
2. Berat badan ditaksir melalui palpasi kepala pada abdomen (EBW). Sudah tentu untuk
mendapat kecakapan ini diperlukan latihan dan pengalaman yang agak lama. Suatu
penaksiran dianggap baik jika kesalahannya tidak melebihi 10%.
3. Perhitungan menurut Poulsson – Langstadt. Uterus dianggap sebagai suatu benda
yang terdiri dari bahan homogen berbentuk elips jika letak janin memanjang. Volume
tergantung dari diameter elips jika letak janin memanjang. Volume tergantung dari
diameter transversa dan diameter longitudinal dari uterus, yang diukur menggunakan
jangka Baudeloque. Kemudian secara empirik dibuat suatu grafik yang
menggambarkan hubungan antara BB dan jumlah kedua diameter itu.
4. Rumus Johnson – Toshack, berdasarkan atas ukuran Mac Donald, yaitu jarak antara
simfisis pubis dan batas antara fundus uteri melalui konveksitas abdomen :
BBJ = (MD – 12) X 155 gram
Keterangan :
BBJ : Berat Badan Janin dalam gram
MD : Ukuran Mac Donald dalam cm
Kepala belum H III : (MD – 13).
11
Kepala di H III : (MD – 12).
Kepala lewat H III : (MD – 11).
Bila ketuban sudah pecah ditambah10%.
Daya akomodasi
Merupakan volume dari bayi yang terbesar yang masih dapat dilahirkan secara
spontan dan normal melalui panggul yang dinyatak dalam gram BB. Suatu kapasitas
dengan kapasitas 100% harus dapat melahirkan bayi dengan beratnya 4000 gram. Daya
akomodasi turun seimbang dengan kapasitasnya.
Faktor koreksi untuk jenis pelvis android dan platipeloid ialah : 10%
DAP (inlet) = CV X CT X 100% X 4000 gram
120
DAP (midpelvis) = AP X DI X 100% X 4000gram
115
Keterangan :
DT : Diameter transversa
AP : Diameter Anteroposterior
DI : Diameter interspinarum
12
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Radiologic pelvimetry
Pemeriksaan radiologi merupakan pemeriksaan penunjang pada beberapa keadaan
dilakukan dengan sinar X untuk mengetahui hubungan antara pintu atas panggul
dengan besar kepala janin. Kelemahan dari metode ini adalah tidak dapat
mendeteksi adanya gangguan penurunan kepala bayi yang disebabkan oleh
jaringan lunak panggul.
Untuk pelvimetri dibuat 2 buah foto :
1. Pintu atas panggul, ibu dalam posisi setengah duduk (THOMS), sehingga tabung
Rontgen tegak lurus di atas pintu atas panggul.
2. Foto lateral, ibu dalam posisi berdiri, tabung rontgen diarahkan horisontal pada
trochanter major dari samping.
Dari keduanya dapat dilihat :
1. Diameter transversa
2. Distansia interspinarum
3. Jenis pelvis
4. Konjugata diagonalis – konjugata vera
5. Dalamnya pelvis
6. Diameter AP pintu bawah
7. Diameter sagitalis posterior (CALDWELL)
8. Bentuk sacrum, spina ischiadika
Ukuran pelvis
Diameter pelvis dihitung dengan cara:
1. THOMS, sentimeter – grid atau
2. Matematika, menurut prinsip segitiga siku – siku :
Rumus : X : b = c : a
13
X : yang harus dihitung
a : jarak tabung film dapat dipasang tetap, misalnya 100 cm
b : jarak objek – film harus diukur pada setiap percobaan
c : diukur pada gambar rontgen
Luas bidang panggul
Untuk menentukan luasnya suatu bidang panggul dipergunakan index MENGERT,
yaitu diameter AP dikalikan diameter transversa.
Luas bidang panggul wanita Indonesia (standart) :
Pintu atas panggul : 10 X 12 = 120 cm2
Pintu tengah : 10 X 11,5 = 115 cm2
Untuk tiap – tiap panggul yang dibuat pelvimetri, diukur luas bidang menurut index
MENGERT kemudian dibandingkan dengan luas standart tadi.
Kapasitas panggul
Perbandingan antara luas bidang yang didapat itu dengan luas standart dalam persen
dinamakan kapasitas daripada bidang.
Contoh :
Keterangan :
Conjugata vera : 10 cm
Diameter transversa : 11 cm
Distansia interspinarum 9 cm
Diameter AP 12 cm
Luas = CV X DT = 10 cm X 11 cm = 110 cm2
Kapasitas = 120 cm2 = 92%
Pintu tengah :
Luas = D.I X D.AP = 9 cm X 12 cm = 108 cm2
Kapasitas = 108/115 = 94%
Sebagai kapasitas dari pelvis seluruhnya diambil kapasitas terkecil, dari contoh di atas
adalah 92%.
2. Pemeriksaan dengan computer tomografi scan, mempunyai prinsip yang sama
dengan pemeriksaan sinar X biasa namun dosis radiasi yang diterima ibu dan bayi
lebih rendah.
14
3. Pemeriksaan dengan magnetic resonance imaging, hampir sama dengan
menggunakan CT – scan.
Pemeriksaan umum kadang sudah membuat kita berpikir ke arah kemungkinan
panggul sempit. Seperti adanya tuberculosis pada kolumna vertebra atau pada panggul,
luksasio koksa kongenitalis dan poliomyelitis, kifosis, ankilosis pada artikulasio coxae di
sebelah kanan atau kiri yang kita temukan pada anamnesa. 1
PENATALAKSANAAN
Pada panggul sempit relatif dapat diketahui adanya disproporsi kepala panggul
sebelum mulainya proses persalinan dengan dilakukan test of labor atau trial of labor.
Test of labor dilakukan pada kala II dimana sudah terjadi pembukaan lengkap dan
ketuban pecah disertai kontraksi uterus yang baik kemudian dilakukan pimpinan
persalinan selama 1 jam dan dievaluasi apakah janin dapat lahir pervaginam pada saat itu.
Jika bayi tidak dapat lahir pervaginam diputuskan untuk dilakukan section sesarea.
Sedangkan trial of labor dilakukan pada saat pembukaan belum lengkap atau 2 jam
sebelum kala II. Jika kepala tidak turun dengan baik, tindakan yang benar adalah
melakukan sectio sesarea. Pada panggul sempit absolut dilakuan tindakan sectio sesarea. 1
Dahulu ada 2 tindakan yang dapat dilakukan, yaitu dengan menggunakan axis –
traction forceps untuk membawa kepala janin yang ukuran besarnya belum melewati
pintu atas panggul ke dalam rongga panggul dan terus keluar. Tindakan ini sangat
berbahaya bagi ibu dan janin, kini diganti dengan sectio sesarea yang jauh lebih aman.
Induksi partus prematurus umumya juga tidak dilakukan lagi. Keberatan tindakan ini
adalah kesulitan untuk menetapkan apakah janin walaupun belum cukup bulan, sudah
cukup tua, dan besar untuk hidup dengan selamat diluar tubuh ibu. Atau apakah kepala
janin dapat aman melewati kesempitan pada panggul bersangkutan.
Belakangan ini ada 2 cara yang , merupakan tindakan yang utama untuk
menangani persalinan pada CPD, yaitu dengan Seksio sesarea dan partus percobaan.
Disamping itu kadang – kadang ada indikasi untuk melakukan simfisiotomi dan
kraniotomi. Namun simfisiotomi jarang sekali dilakukan di Indonesia, sedangkan
kraniotomi hanya dikerjakan pada janin yang mati.
15
a. Sectio sesarea
Sectio sesarea dapat dilakukan secara elektif atau primer, yakni sebelum
persalinan mulai atau pada awal persalianan dan secara sekunder yaitu sesudah persalinan
berlangsung selama beberapa waktu.
Sectio sesarea elektif direncanakan lebih dahulu dan dilakukan pada kehamilan
cukup bulan karena kesempitan panggul yang cukup berat, atau karena terdapat CPD
yang nyata. Selain itu sectio sesarea dilakukan pada kesempitan ringan apabila ada faktor
– faktor lain yang merupakan komplikasi, seperti primigravida tua,kelainan letak janin
yang tidak dapat diperbaiki, kehamilan pada wanita yang mengalami massa infertilitas
yang lama, penyakit jantung dan lain – lain.
Sectio sesarea sekunder dilakukan karena persalinan percobaan dianggap gagal,
atau karena timbul indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin, sedang
syarat – syarat untuk persalinan pervaginam tidak atau belum dipenuhi.
b. Persalinan percobaan
Persalinan percobaan merupakan suatu penilaian, untuk memperoleh bukti tentang
ada atau tidaknya disproporsi sefalo – pelvik. Menurut pendapat lama, persalinan
percobaan merupakan suatu keadaan pada primi dengan panggul sempit sedang, anak
hidup, hiss baik, pembukaan lengkap, ketuban sudah pecah, dan dalam 2 jam kepala tidak
turun.
Syarat persalinan percobaan :
1. Hiss normal dan adekuat
2. Serviks lunak
3. Anak dalam letak kepala dan hidup
Setelah pada panggul sempit berdasarkan pada pemeriksaan yang teliti pada hamil
tua diadakan penilaian tentang bentuk serta ukuran – ukuran panggul dalam semua bidang
dan hubungan antara kepala janin dan panggul, dan setelah dicapai kesimpulan bahwa ada
harapan persalinan dapat berlangsung pervaginam dengan selamat, dapat diambil
keputusan untuk menyelenggarakan persalinan percobaan. 1,6
16
Batasan dari partus percobaan adalah percobaan persalinan pervaginam pada
panggul sempit relatif dengan janin presentasi belakang kepala pada kehamilan cukup
bulan atau perkiraan berat badan janin > 2500 gram. 3
Dengan demikian persalinan ini merupakan suatu test terhadap kekuatan hiss dan
daya akomodasi, termasuk moulage kepala janin; kedua faktor ini tidak dapat diketahui
sebelum persalinan berlangsung selama beberapa waktu.
Pemilihan kasus – kasus untuk persalinan percobaan harus dilakukan dengan
cermat. Tadi sudah dibahas indikasi – indikasi untuk dilakukan sectio sesarea elektif, jadi
keadaan ini merupakan kontra indikasi dilakukan persalinan percobaan. Selain itu
beberapa hal perlu mendapat perhatian. Janin harus berada dalam presentasi kepala dan
tuanya kehamilan tidak lebih dari 42 minggu. Alasan bagi ketentuan yang terakhir ini
adalah kepala janin bertambah besar serta lebih sukar mengadakan moulage, dan
berhubung dengan kemungkinan adanya disfungsi plasenta janin mungkin kurang mampu
mengatasi kesukaran yang dapat timbul pada persalinan percobaan. Perlu disadari bahwa
kesempitan panggul dalam satu bidang, seperti panggul picak, lebih menguntungkan
daripada kesempitan dalam beberapa bidang.
Hal – hal yang perlu diperhatikan pada persalinan percobaan, yaitu:
a. Perlu diadakan pengawasan seksama terhadap keadaan ibu dan janin.
Pada persalinan agak lama, perlu dijaga adanya bahaya dehidrasi dan asidosis pada
ibu, dan perlu istirahat yang cukup serta tidak terlalu banyak tenderita. Hendaknya
pasien diberikan infus intravena oleh karena kemungkinan persalinan harus diakhiri
dengan sectio sesarea. Keadaan denyut jantung janin harus diawasi terus.
b. Kualitas dan turunnya kepala janin dalamrongga panggul harus terus diawasi.
Perlu disadari bahwa kesempitan panggul tidak jarang mengakibatkan kelainan hiss
dan gangguan pembukaan serviks. Hiss yang kuat, kemajuan dalam turunnya kepala
dalam rongga panggul dan kemajuan dalam mendatar serta membukanya serviks
merupakan hal – hal yang menguntungkan. Kemajuan turunya kepaldapat ditentukan
pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam.
17
Pemeriksaan rontgenologik memberi gambaran yang jelas mengenai hal ini dan
tingkat moulage kepala janin. Akan tetapi karena bahayanya pemeriksaan ini,
sebaiknya diilakukan jika benar – benar perlu.
Pemeriksaan dalam perlu untuk menilai turunnya kepala, untuk mengetahui keadaan
serviks, untuk mengetahui apakah ketuban sudah pecah dan untuk mengetahui ada
tidaknya prolapsfunikuli atau prolaps lengan. Karena bahaya infeksi pada
pemeriksaan dalam dan denga demikian memperbesar resiko sectio sesarea apabila
tindakan ini perlu dilakukan, maka pemeriksaan ini dabatasi danhanya dilakukan bila
memberikan bahan – bahan penting untuk menilai keadaan.
c. Sebelum ketuban pecah, kepala janin pada umumnya tidak dapat masuk ke dalam
rongga panggul dengan sempurna. Namun pada CPD, ketuban sering pecah pada
permulaan. Pemecahan ketuban secara aktif hanya dapat dilakukan apabila hiss
berjalan secara teratur dan sudah ada pembukaan serviks untuk separohnya atau lebih.
Tujuan tindakan ini untuk mendapatkan kepastian apakah hanya hiss yang teratur
mungkin bertambah kuat, terjadi penurunan kepala yang berarti atau tidak. Setelah
ketuban pecah perlu ditentukan ada atau tidaknya prolapsus funikuli.
d. Menentukan berapa lama partus percobaan boleh berlangsung. Bila hiss cukup
sempurna maka sebagai indikator berhasil atau tidaknya partus percobaan yaitu
sabagai berikut:
Bagaimana kemajuan pembukaan serviks? Adakah gangguan pembukaan:
misalnya pemanjangan fase laten, pemanjangan fase aktif, sekunder arrest.
Bagaimana kemajuan penurunan bagian terendah janin (belakang kepala)?
Adakah tanda – tanda klinis dari pihak anak maupun ibu yang menunjukkan
adanya bahaya bagi anak maupun ibu (gawat janin, rupture uteri yang membakat
dan lain – lain)?
Apabila ada salah satu gangguan diatas, maka menandakan adanya persalinan
pervaginam tidak mungkin dan harus diselesaikan dengan seksio sesarea. Sebaliknya
bila kemajuan pembukaan serta penurunan kepala berjalan lancar, maka persalinan
pervaginam bisa dilaksanakan sesuai persyaratan yang ada.
Partus percobaan dikatakan berhasil apabila bayi lahir pervaginam dengan keadaan
ibu dan bayi baik. Partus percobaan dikatakan tidak lengkap apabila persalinan harus
18
diakhiri dengan sectio sesarea atas indikasi ibu atau anak. Dikatakan partus percobaan
gagal apabila anak lahir mati, pada kala II kepala tidak engaged setelah dipimpin
meneran 1 jam, atau partus buatan pervaginam gagal.
c. Simfisiotomi
Merupakan tindakan untuk memisahkan tulang panggul kiri dari tulang pangul kanan
pada simfisis supaya dengan demikian rongga panggul menjadi lebih luas. Tindakan
ini tidak banyak lagi dilakukan karena terdesak oleh seksio sesarea. Satu – satunya
indikasi apabila pada panggul sempit dengan janin masih hidup terdapat infeksi
intrapartum berat, sehingga seksio sesarea dianggap terlalu berbahaya
d. Kraniotomi
Pada persalinan yang dibiarkan berlarut – larut dan dengan janin sudah meninggal,
sebaiknya persalinan diselesaikan dengan kraniotomi dan kranioklasi. Hanya jika
panggul demikian sempitnya sehingga janin tidak dapat dilahirkan dengan kraniotomi,
terpaksa dilakukan sectio sesarea. 1
19
KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS
Apabila persalinan dengan CPD dibiarkan berlangsung sendiri tanpa pengambilan
tindakan yang tepat, akan menimbulakan bahaya bagi ibu dan janin.
Bahaya pada ibu, terdiri dari:
1. Persalianan akan berlangsung lama, sering dijumpai ketuban pecah dini pada
pembukaan kecil dapat menimbulkan dehidrasi serta asidosis dan asidosis
intrapartum.
2. Dengan his yang kuat, sedangkan kemajuan janin dalam janin tertahan, dapat timbul
segmen bawah uterus dan pembentukkan lingkaran retraksi patologik (Bandl).
Keadaan ini terkenal dengan nama rupture uteri mengancam, apalagi jika tidak segera
dilakukan tindakan akan terjadi rupture uteri.
3. Dengan persalinan tidak maju karena CPD, jalan lahir mengalami tekanan yang lama
anatara kepala janin dan tulang panggul. Hal ini menimbulkan gangguan sirkulasi
dengan akibat terjadinya iskemia dan kemudian nekrosis pada tempat tersebut.
Beberapa hari post partum akan terjadi fistula vesikoservikalis, atau fistula
vesikovaginalis, atau fistula rektovaginalis.
4. Karena kepala tidak mau turun dan ketuban sudah pecah sering tali pusat
menumbung.
5. Moulage kepala berlangsung lama.
6. Sering terjadi inersia uteri sekunder.
7. Dapat terjadi simfisiolisis, infeksi intrapartal.
Pada janin, dapat menyebabkan :
1. Infeksi intrapartal
2. Kematian janin intrapartal
3. Prolaps funikuli, apabila terjadi mengandung bahaya yang sangat besar bagi janin dan
memerlukan kelahirannya dengan segera apabila ia masih hidup.
4. Perdarahan intrakranial
5. Kaput suksadenium dan sefalo hematoma yang besar.
6. Robekan pada tentorium serebri dan otak karena moulage yang heat dan lama.
7. Fraktur pada tulang kepala oleh tekanan yang hebat dari hiss dan oleh karena alat –
alat yang dipakai. 1
20
DAFTAR PUSTAKA
1. O’Grady JP, Petrie RH, Gimovsky ML, Knee DG. Normal and abnormal Labor. In:
O’Grady JP’ gomovsky ML eds. Opertive Obstetrics. 1st ed. Baltimore : Williams and
Wilkins, 1995: ppl153-76.
2. American pregnancy Association. Cephalopelvic Didsproportion. www.american
pregnancy.org/labornbirth/cephalopelvicdisproportion.html
3. Nathan L, DeCherney AH. Current Obstetric & Gynecologic diagnosis & treatment.
9th ed. London:Mc Graw Hill, 2003:pp519.
4. Cuningham FG, Gant N.F, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC Wenstrom KD.
William Obstetrics. 21st ed. London:McGraw-Hill,2001:pp430-40,757-60.
5. Wijayanegara, H, Suardi, A, Wirakusumah, F. Pedoman Diagnosis dan Terapi
Obstetri & Ginekologi RSUP. Dr. Hasan Sadikin. Bandung. 2005:pp39,140.
6. Winkjosatro, Ilmu Kebidanan, Ed2, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo,
Jakarta, 2006:pp640-47.
7. Mochtar rustam, Sinopsis Obstetri, Jilid 1 ed2, EGC, Jakarta:2002,pp318-29.
21