Contoh Formulir A 2 (untuk yang lulus pada lampiran II)

.,

Kepada Yth.

Bapak Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia

Up. Direktur Pendaftaran Hak Tanah dan Guna Ruang

Jl. Sisingamangaraja No,. 2 Kebayoran Baru

Jakarta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

Pekerjaan/Jabatan :

Lulus ujian PPAT tahun 2013 berdasarkan Keputusan Ketua Penitia

Penyelenggaraan Ujian Pejabat Pembuat Akta Tanah Tahun 2013 Nomor

57/KEP-300.17-3/III/2014 Tanggal 13 Maret 2014, pada lampiran II dengan

Nomor Urut ............, dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diangkat

sebagai PPAT dengan daerah kerja ..........................................................................

Sebagai persyaratan bersama ini saya lampirkan surat-surat sebagai

berikut :

1. Fotokopi identitas diri (Kartu Tanda Penduduk);

2. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dan/atau surat keterangan

yang pada intinya menerangkan tidak pernah melakukan tindak pidana

kejahatan yang dikeluarkan oleh Instansi Kepolisian;

3. Asli Surat keterangan kesehatan dari dokter umum yang menyatakan sehat

jasmani;

4. Asli Surat keterangan kesehatan dari dokter spesialis kejiwaan yang

menyatakan sehat rohani;

5. Surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- mengenai kesediaan untuk ditunjuk

sebagai penerima protokol Pejabat Pembuat Akta Tanah

(contoh Formulir B);

6. Surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- mengenai tempat kedudukan Notaris

dengan tempat kedudukan PPAT sama dan tidak merangkap jabatan atau

profesi yang dilarang menurut peraturan perundang-undangan

(contoh Formulir C);

7. Fotokopi Ijazah Strata 1 (satu) Sarjana Hukum yang dilegalisir oleh Pejabat

yang berwenang;

8. Fotokopi Ijazah Program Pendidikan Spesialis Notariat atau Magister

Kenotariatan yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;

9. Daftar riwayat hidup (contoh Formulir D);

10. Foto berwarna terbaru, ukuran 3x4 dan ukuran 4x6 masing-masing sebanyak

3 (tiga) lembar;

11. Fotokopi SK pengangkatan dan Berita Acara Pengambilan Sumpah Jabatan

dan Pelantikan sebagai Notaris yang dilegalisir, apabila yang bersangkutan

sudah menjabat sebagai Notaris;

12. Fotokopi Tanda Bukti Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP)

Pengangkatan PPAT.

Demikian atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(.)

Tembusan :

1. Kepala Kantor Wilayah BPN Provinsi .., di .;

2. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota*.., di . .

*Coret salah satu yang tidak dipergunakan.