Download - CheklistInspeksiSanitasiSaranaAirBersih
-
8/12/2019 CheklistInspeksiSanitasiSaranaAirBersih
1/8
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH
FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA : Sumur Gali
I. Keterangan Umum
1 Lokasi
2 Kode sarana
3 Pemilik sarana
4 Tanggal kunungan
! A"aka# $ela# diam%il sam"el airn&a '
( Nomor kode sam"el air
) Koli*orm "er 1++ ml sam"el
, Koli $ina "er 1++ ml sam"el
:
:
:
:
:
:
:
:
P-SKES.AS ////00
esakelura#an ////0
//////0
//////0
// // /000 Tanda $angan
a Tidak
/////0
//00 kelas / diisi A56E
sesuai kelas7//00 kelas /// kuali$as airn&a
II. Diagn!a K"u!u!
#a Ti$a%
10 A"aka# ada am%an "ada radius 1+ m diseki$ar sumur '
20 A"aka# ada sumur "en8emar lain "ada radius 1+ m diseki$ar
sumur9 misaln&a ko$oran #ean9 sam"a#9 genangan air9 dll '
30 A"aka# adaseak$u;ak$u ada genangan air "ada arak 2 dua7
me$er seki$ar sumur '
40 A"aka# saluran "em%uangan air lim%a# rusak$idak ada'
!0 A"aka# lan$ai semen &ang mengi$ari sumur mem"un&ai radius
kurang dari 1 sa$u7 me$er '(0 A"aka# adaseak$u;ak$u ada genangan air dia$as lan$ai semen
sekeliling sumur '
)0 A"aka# didaera# #ulu in$ake digunakan se%agai $em"a$ lim"a#an
air dari #asil kegia$an "e$ernakan sa"i "era#9 a&am9 dan lain;
lain7 '
,0 A"aka# em%er dan $ali $im%a dile$akkan sedemikian ru"a
se#ingga memungkan "en8emaran '
-
8/12/2019 CheklistInspeksiSanitasiSaranaAirBersih
2/8
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH
FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA : Pom"a Tangan alamangkal
I. Keterangan Umum
1 Lokasi
2 Kode sarana
3 Pemilik sarana
4 Tanggal kunungan
! A"aka# $ela# diam%il sam"el airn&a '
( Nomor kode sam"el air
) Koli*orm "er 1++ ml sam"el
, Koli $ina "er 1++ ml sam"el
:
:
:
:
:
:
:
:
P-SKES.AS ////00
esakelura#an ////0
//////0
//////0
// // /000 Tanda $angan
a Tidak
/////0
//00 kelas // diisi A56E
sesuai kelas7
//00 kelas /// kuali$as airn&a
II. Diagn!a K"u!u!
#a Ti$a%
1 A"aka# ada am%an "ada radius 1+ m diseki$ar sumur '
2 A"aka# ada sumur "en8emar lain "ada radius 1+ m diseki$ar
SPT9 misaln&a ko$oran #ean9 sam"a#9 genangan air9 dll '
3 A"aka# adaseak$u;ak$u ada genangan air "ada arak 2 dua7
me$er seki$ar sumur "om"a $angan'
4 A"aka# saluran "em%uangan air lim%a# rusak$idak ada'
! A"aka# lan$ai semen &ang mengi$ari SPT mem"un&ai radius
kurang dari 1 sa$u7 me$er '
( A"aka# adaseak$u;ak$u ada genangan air dia$as lan$ai semensekeliling sumur '
) A"aka# ada kere$akan "ada lan$ai semen disekeliling "om"a
$angan'
, A"aka# dudukan "om"a $angan &ang %er%a$asan dengan lan$ai
kurang ra"a$le"as9 &ang memungkinkan air merem%as masuk
kedalam sumur "om"a $angan '
J-.LA=
Skor resiko
"en8emaran :
,
( > )
3 > !
+ ; 2
:
:
:
:
Ama$ Tinggi AT7
Tinggi T7
Sedang S7
Renda# R7
III. Ha!i& $an !aran'!aran
-n$uk Per%aikan "ada nomor%u$ir 1 sd 1+
Pe$ugas
//////////7
-
8/12/2019 CheklistInspeksiSanitasiSaranaAirBersih
3/8
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH
FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA : Tangki Penam"ungan Air =uan
I. Keterangan Umum
1 Lokasi
2 Kode sarana
3 Pemilik sarana
4 Tanggal kunungan
! A"aka# $ela# diam%il sam"el airn&a '
( Nomor kode sam"el air
) Koli*orm "er 1++ ml sam"el
, Koli $ina "er 1++ ml sam"el
:
:
:
:
:
:
:
:
P-SKES.AS ////00
esakelura#an ////0
//////0
//////0
// // /000 Tanda $angan
a Tidak
/////0
//00 kelas // diisi A56E
sesuai kelas7
//00 kelas /// kuali$as airn&a
II. Diagn!a K"u!u!
#a Ti$a%
1 A"aka# $am"ak ada "engo$oran a$a"daera# "enangka" air se"er$i
ko$oran a$au sam"a# '
2 A"aka# saluran air &ang men&alurkan air ke $angki "enam"ungan
dalam keadaan ko$or$idak sani$er '
3 A"aka# ada kekurangan dalam %ak *il$er"enåan air masuk
kedalam $angki9 se"er$i $idak ada kerikil '
4 A"aka# ada lu%ang "emeriksaan man#ole7 &ang $idak $er$u$u"
ra"a$ '
! A"aka# ada kerusakan di dalam dinding a$au a$a" $angki9misaln&a kere$akan9 &ang memungkinkan air dari luar masuk
kedalam $angki '
( A"aka# kran air %o8or a$au rusak '
) A"aka# "i"a "elua" %erada "ada "osisi &ang $idak sani$er se"er$i
meng#ada" ke a$as a$au $idak di$u$u" kasa '
, A"aka# %ak "engam%ilan air $idak sani$er '
< A"aka# ada sum%er "en8emar lain seki$ar $angki a$au daera#
"engam%ilan air9 misaln&a ko$oran '
1+ A"aka# em%er dile$akkan sedemikian ru"a se#ingga mungkin
da"a$ $er8emar '
J - . L A =
Skor resiko
"en8emaran :
< ; 1+
( > ,
3 > !
+ ; 2
:
:
:
:
Ama$ Tinggi AT7
Tinggi T7
Sedang S7
Renda# R7
III. Ha!i& $an !aran'!aran
-n$uk Per%aikan "ada nomor%u$ir 1 sd 1+
Pe$ugas
//////////7
-
8/12/2019 CheklistInspeksiSanitasiSaranaAirBersih
4/8
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH
FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA : Perlindungan .a$a Air P.A79 Sumur Ar$esis SA7
I. Keterangan Umum
1 Lokasi
2 Kode sarana
3 Pemilik sarana
4 Tanggal kunungan
! A"aka# $ela# diam%il sam"el airn&a '
( Nomor kode sam"el air
) Koli*orm "er 1++ ml sam"el
, Koli $ina "er 1++ ml sam"el
:
:
:
:
:
:
:
:
P-SKES.AS ////00
esakelura#an ////0
//////0
//////0
// // /000 Tanda $angan
a Tidak
/////0
//00 kelas // diisi A56E
sesuai kelas7
//00 kelas /// kuali$as airn&a
II. Diagn!a K"u!u!
#a Ti$a%
1 A"aka# kons$ruksi %angunan masi# memungkinkan air #uan
un$uk masuk ke dalam '
2 A"aka# $erda"a$ re$ak;re$ak "ada %angunan '
3 A"aka# $idak $ersedia "i"a "enguras '
4 A"aka# $idak $ersedia "i"a "elua" "ada %angunan '
! A"aka# %angunan $erse%u$ $idak dilengka"i dengan lu%ang
"emeriksaan man#ole7
( A"aka# man#ole $idak dilengka"i dengan $u$u" '
) A"aka# "enu$u" man#ole $idak dikun8i digem%ok7 dengan%aik '
, A"aka# semua %agian &ang $er%uka "elua"9 "i"a #aa7 $idak
$erlindung $er#ada" masukn&a serangga %ina$ang '
J - . L A =
Skor resiko
"en8emaran :
) ; ,
! > (
3 > 4
+ ; 2
:
:
:
:
Ama$ Tinggi AT7
Tinggi T7
Sedang S7
Renda# R7
III. Ha!i& $an !aran'!aran
-n$uk Per%aikan "ada nomor%u$ir 1 sd 1+
Pe$ugas
//////////7
-
8/12/2019 CheklistInspeksiSanitasiSaranaAirBersih
5/8
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH
FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA : Terminal Air TA7
I. Keterangan Umum
1 Lokasi
2 Kode sarana
3 Pemilik sarana
4 Tanggal kunungan
! A"aka# $ela# diam%il sam"el airn&a '
( Nomor kode sam"el air
) Koli*orm "er 1++ ml sam"el
, Koli $ina "er 1++ ml sam"el
:
:
:
:
:
:
:
:
P-SKES.AS ////00
esakelura#an ////0
//////0
//////0
// // /000 Tanda $angan
a Tidak
/////0
//00 kelas // diisi A56E
sesuai kelas7
//00 kelas /// kuali$as airn&a
II. Diagn!a K"u!u!
#a Ti$a%
1 A"aka# kons$ruksi TA %angunan masi# memungkinkan air #uan
un$uk masuk ke dalam '
2 A"aka# lu%ang "engisi air man#ole7 $er%uka a$au $idak da"a$
di$u$u" dengan %aik '
3 A"aka# lu%ang "engisi air man#ole7 $idak da"a$ dikun8i
digem%ok dengan %aik '
4 A"aka# kran TA rusak$idak %er*ungsi dengan %aik'
! A"aka# TA $idak $ersedia kran "enguras '
( A"aka# semua %agian &ang $er%uka "elua"9 "i"a #aa7 masi#memungkinkan masukn&a serangga#ean '
) A"aka# sisa 8#lor dari air "ada TA %elum memenu#i s&ara$
? +01 mgl7 '
, A"aka# P= air "ada TA kurang memenu#i s&ara$ ?(0! a$au @
,0!7 '
J - . L A =
Skor resiko
"en8emaran :
) ; ,
! > (
3 > 4
+ ; 2
:
:
:
:
Ama$ Tinggi AT7
Tinggi T7
Sedang S7
Renda# R7
III. Ha!i& $an !aran'!aran
-n$uk Per%aikan "ada nomor%u$ir 1 sd 1+
Pe$ugas
//////////7
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH
-
8/12/2019 CheklistInspeksiSanitasiSaranaAirBersih
6/8
FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA : Kran -mum K-7
I. Keterangan Umum
1 Lokasi
2 Kode sarana
3 Pemilik sarana
4 Tanggal kunungan
! A"aka# $ela# diam%il sam"el airn&a '
( Nomor kode sam"el air
) Koli*orm "er 1++ ml sam"el
, Koli $ina "er 1++ ml sam"el
:
:
:
:
:
:
:
:
P-SKES.AS ////00
esakelura#an ////0
//////0
//////0
// // /000 Tanda $angan
a Tidak
/////0
//00 kelas // diisi A56E
sesuai kelas7
//00 kelas /// kuali$as airn&a
II. Diagn!a K"u!u! #a Ti$a%
1 A"aka# kran "enu$u" $idak %er*ungsi dengan %aik '
2 A"aka# ada ke%o8oran "ada sam%ungan "i"a an$ara "i"a dis$ri%usi dan
"i"a dinas "i"e seri8e7 &ang menuu ke K0- '
3 A"aka# ada re$ak;re$ak "ada lan$ai sla% seki$ar K0- '
4 A"aka# $idak $ersedia SPAL se#ingga memungkinkan $eradin&a
8emaran "ada air K0- '
! A"aka# ada genangan air seki$ar K0- &ang memungkinkan $eradin&a
8emaran "ada air K0- '
( A"aka# sisa $ekan air "ada K0- kurang memenu#i s&ara$ ? ! m7
) A"aka# sisa 8#lor dari air "ada air K0- kurang memenu#i s&ara$ ? +01
mgl7 ', A"aka# P= air "ada K0- kurang memenu#i s&ara$ ? (0! a$au @ ,0!7 '
J - . L A =
Skor resiko
"en8emaran :
) ; ,
! > (
3 > 4
+ ; 2
:
:
:
:
Ama$ Tinggi AT7
Tinggi T7
Sedang S7
Renda# R7
III. Ha!i& $an !aran'!aran
-n$uk Per%aikan "ada nomor%u$ir 1 sd 1+
Pe$ugas
//////////7
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH
-
8/12/2019 CheklistInspeksiSanitasiSaranaAirBersih
7/8
FORMULIR DISINFEKSI SANITASI
JENIS SARANA :
I(. Keterangan Umum
1 Lokasi
2 Kode sarana
3 Pemilik sarana
4 Tanggal kunungan
! A"aka# $ela# diam%il sam"el airn&a '
( Nomor kode sam"el air
) Koli*orm "er 1++ ml sam"el
, Koli $ina "er 1++ ml sam"el
:
:
:
:
:
:
:
:
P-SKES.AS ////00
esakelura#an ////0
//////0
//////0
// // /000 Jam /00 BI5
a Tidak
/////0
//00 kelas // diisi A56E
sesuai kelas7
//00 kelas /// kuali$as airn&a
(. Di!in)e%!i !arana $engan %a*rit
A0 isin*eksi sarana dengan $erus menerus
1 Colume air saa$ kunungan +
2 Sisa 8#lor saa$ kunungan +
3 P= Air +
4 Pengisian ka"ori$ %aru +
! A"a%ila a9 umla# ka"ori$ di%u%u#kan +
( Tanggal "engisian ka"ori$ %eriku$n&a +
) A"aka# sisa 8#lor dari air "ada air K0- kurang memenu#i
s&ara$ ? +01 mgl7 '
+
50 isin*eksi se8ara %a$8#
1 Colume air saa$ kunungan +
2 P= air +
3 Kandungan 8#lor "ada ka"ori$ +
4 a&a sera" air $er#ada" 8#lor +
! Sisa 8#lor &ang di#ara"kan +
( osis 8#lor +
) Jumla# ka"ori$ &ang di%u$u#kan +
Ke$erangan : 5eri $anda D "ada 8ara disin*eksi &ang di"ili#
(I. Saran'!aran ,ang $i-eri%an
////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////
Pe$ugas
//////////7
-
8/12/2019 CheklistInspeksiSanitasiSaranaAirBersih
8/8
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH
FORMULIR DISINFEKSI SANITASI
JENIS SARANA : PERPIPAAN
I. Keterangan Umum
1 Lokasi
2 Kode sarana
3 Pemilik sarana
4 Tanggal kunungan
! A"aka# $ela# diam%il sam"el airn&a '
( Nomor kode sam"el air
) Koli*orm "er 1++ ml sam"el
, Koli $ina "er 1++ ml sam"el
:
:
:
:
:
:
:
:
P-SKES.AS ////00
esakelura#an ////0
//////0
//////0
// // /000 Jam /00 BI5
a Tidak
/////0
//00 kelas // diisi A56E
sesuai kelas7//00 kelas /// kuali$as airn&a
II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS
#a Ti$a%
1 A"aka# air &ang di"ergunakan %erasal %ukan dari sam%ungan ruma#
sendiri '
2 5ila air &ang di"ergunakan dari sam%ungan ruma# sendiri9 adaka#
kemungkinan $eradi 8ross;8onne8$ion "ada aringan "er"i"aan diseki$ar
ruma# '
3 5ila air &ang di"ergunakan un$uk ke"erluan se#ari;#ari %erasal dari kranumum9 adaka# kemungkinan $eradi "en8emaran "ada kran umum
$erse%u$ '
4 5ilamana air &ang di"ergunakan un$uk ke"erluan se#ari;#ari di"erole#
$an"a melalui sarana "en&aluran a"aka# "en8emaran %erasal dari ala$
"engangku$an '
! A"aka# air &ang diam%il dari $endon &ang muda# $erkena "en8emaran '
( A"aka# $em"a$ "en8emaran air $andon7 dalam keadaan $idak memenu#i
s&ara$ '
J - . L A =
Skor resiko
"en8emaran :
(
4 > !2 > 3
+ ; 1
:
::
:
Ama$ Tinggi AT7
Tinggi T7Sedang S7
Renda# R7
III. Saran'!aran ,ang $i-eri%anda*$ar No0 1 > (7
Nomor;nomor "en$ing dari resiko di$emukan :
Konsumen $ela# di%erikan "e$unuk un$uk $indakan
"er%aikan :
Tela# dilakukan $indakan "engamanan "ada
sum%er;sum%er air &ang $er8emar
Pe$ugas