cheklistinspeksisanitasisaranaairbersih

8/12/2019 CheklistInspeksiSanitasiSaranaAirBersih

1/8

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......

PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Sumur Gali

I. Keterangan Umum

1 Lokasi

2 Kode sarana

3 Pemilik sarana

4 Tanggal kunungan

! A"aka# $ela# diam%il sam"el airn&a '

( Nomor kode sam"el air

) Koli*orm "er 1++ ml sam"el

, Koli $ina "er 1++ ml sam"el

:

:

:

:

:

:

:

:

P-SKES.AS ////00

esakelura#an ////0

//////0

//////0

// // /000 Tanda $angan

a Tidak

/////0

//00 kelas / diisi A56E

sesuai kelas7//00 kelas /// kuali$as airn&a

II. Diagn!a K"u!u!

#a Ti$a%

10 A"aka# ada am%an "ada radius 1+ m diseki$ar sumur '

20 A"aka# ada sumur "en8emar lain "ada radius 1+ m diseki$ar

sumur9 misaln&a ko$oran #ean9 sam"a#9 genangan air9 dll '

30 A"aka# adaseak$u;ak$u ada genangan air "ada arak 2 dua7

me$er seki$ar sumur '

40 A"aka# saluran "em%uangan air lim%a# rusak$idak ada'

!0 A"aka# lan$ai semen &ang mengi$ari sumur mem"un&ai radius

kurang dari 1 sa$u7 me$er '(0 A"aka# adaseak$u;ak$u ada genangan air dia$as lan$ai semen

sekeliling sumur '

)0 A"aka# didaera# #ulu in$ake digunakan se%agai $em"a$ lim"a#an

air dari #asil kegia$an "e$ernakan sa"i "era#9 a&am9 dan lain;

lain7 '

,0 A"aka# em%er dan $ali $im%a dile$akkan sedemikian ru"a

se#ingga memungkan "en8emaran '


2/8




JENIS SARANA : Pom"a Tangan alamangkal

I. Keterangan Umum

1 Lokasi

2 Kode sarana

3 Pemilik sarana

4 Tanggal kunungan





:

:

:

:

:

:

:

:

P-SKES.AS ////00

esakelura#an ////0

//////0

//////0


a Tidak

/////0

//00 kelas // diisi A56E

sesuai kelas7

//00 kelas /// kuali$as airn&a

II. Diagn!a K"u!u!

#a Ti$a%

1 A"aka# ada am%an "ada radius 1+ m diseki$ar sumur '

2 A"aka# ada sumur "en8emar lain "ada radius 1+ m diseki$ar

SPT9 misaln&a ko$oran #ean9 sam"a#9 genangan air9 dll '

3 A"aka# adaseak$u;ak$u ada genangan air "ada arak 2 dua7

me$er seki$ar sumur "om"a $angan'

4 A"aka# saluran "em%uangan air lim%a# rusak$idak ada'

! A"aka# lan$ai semen &ang mengi$ari SPT mem"un&ai radius

kurang dari 1 sa$u7 me$er '

( A"aka# adaseak$u;ak$u ada genangan air dia$as lan$ai semensekeliling sumur '

) A"aka# ada kere$akan "ada lan$ai semen disekeliling "om"a

$angan'

, A"aka# dudukan "om"a $angan &ang %er%a$asan dengan lan$ai

kurang ra"a$le"as9 &ang memungkinkan air merem%as masuk

kedalam sumur "om"a $angan '

J-.LA=

Skor resiko

"en8emaran :

,

( > )

3 > !

+ ; 2

:

:

:

:

Ama$ Tinggi AT7

Tinggi T7

Sedang S7

Renda# R7

III. Ha!i& $an !aran'!aran

-n$uk Per%aikan "ada nomor%u$ir 1 sd 1+

Pe$ugas

//////////7


3/8




JENIS SARANA : Tangki Penam"ungan Air =uan

I. Keterangan Umum

1 Lokasi

2 Kode sarana

3 Pemilik sarana

4 Tanggal kunungan





:

:

:

:

:

:

:

:

P-SKES.AS ////00

esakelura#an ////0

//////0

//////0


a Tidak

/////0


sesuai kelas7


II. Diagn!a K"u!u!

#a Ti$a%

1 A"aka# $am"ak ada "engo$oran a$a"daera# "enangka" air se"er$i

ko$oran a$au sam"a# '

2 A"aka# saluran air &ang men&alurkan air ke $angki "enam"ungan

dalam keadaan ko$or$idak sani$er '

3 A"aka# ada kekurangan dalam %ak *il$er"en&aringan air masuk

kedalam $angki9 se"er$i $idak ada kerikil '

4 A"aka# ada lu%ang "emeriksaan man#ole7 &ang $idak $er$u$u"

ra"a$ '

! A"aka# ada kerusakan di dalam dinding a$au a$a" $angki9misaln&a kere$akan9 &ang memungkinkan air dari luar masuk

kedalam $angki '

( A"aka# kran air %o8or a$au rusak '

) A"aka# "i"a "elua" %erada "ada "osisi &ang $idak sani$er se"er$i

meng#ada" ke a$as a$au $idak di$u$u" kasa '

, A"aka# %ak "engam%ilan air $idak sani$er '

< A"aka# ada sum%er "en8emar lain seki$ar $angki a$au daera#

"engam%ilan air9 misaln&a ko$oran '

1+ A"aka# em%er dile$akkan sedemikian ru"a se#ingga mungkin

da"a$ $er8emar '

J - . L A =

Skor resiko

"en8emaran :

< ; 1+

( > ,

3 > !

+ ; 2

:

:

:

:

Ama$ Tinggi AT7

Tinggi T7

Sedang S7

Renda# R7



Pe$ugas

//////////7


4/8




JENIS SARANA : Perlindungan .a$a Air P.A79 Sumur Ar$esis SA7

I. Keterangan Umum

1 Lokasi

2 Kode sarana

3 Pemilik sarana

4 Tanggal kunungan





:

:

:

:

:

:

:

:

P-SKES.AS ////00

esakelura#an ////0

//////0

//////0


a Tidak

/////0


sesuai kelas7


II. Diagn!a K"u!u!

#a Ti$a%

1 A"aka# kons$ruksi %angunan masi# memungkinkan air #uan

un$uk masuk ke dalam '

2 A"aka# $erda"a$ re$ak;re$ak "ada %angunan '

3 A"aka# $idak $ersedia "i"a "enguras '

4 A"aka# $idak $ersedia "i"a "elua" "ada %angunan '

! A"aka# %angunan $erse%u$ $idak dilengka"i dengan lu%ang

"emeriksaan man#ole7

( A"aka# man#ole $idak dilengka"i dengan $u$u" '

) A"aka# "enu$u" man#ole $idak dikun8i digem%ok7 dengan%aik '

, A"aka# semua %agian &ang $er%uka "elua"9 "i"a #aa7 $idak

$erlindung $er#ada" masukn&a serangga %ina$ang '

J - . L A =

Skor resiko

"en8emaran :

) ; ,

! > (

3 > 4

+ ; 2

:

:

:

:

Ama$ Tinggi AT7

Tinggi T7

Sedang S7

Renda# R7



Pe$ugas

//////////7


5/8




JENIS SARANA : Terminal Air TA7

I. Keterangan Umum

1 Lokasi

2 Kode sarana

3 Pemilik sarana

4 Tanggal kunungan





:

:

:

:

:

:

:

:

P-SKES.AS ////00

esakelura#an ////0

//////0

//////0


a Tidak

/////0


sesuai kelas7


II. Diagn!a K"u!u!

#a Ti$a%

1 A"aka# kons$ruksi TA %angunan masi# memungkinkan air #uan

un$uk masuk ke dalam '

2 A"aka# lu%ang "engisi air man#ole7 $er%uka a$au $idak da"a$

di$u$u" dengan %aik '

3 A"aka# lu%ang "engisi air man#ole7 $idak da"a$ dikun8i

digem%ok dengan %aik '

4 A"aka# kran TA rusak$idak %er*ungsi dengan %aik'

! A"aka# TA $idak $ersedia kran "enguras '

( A"aka# semua %agian &ang $er%uka "elua"9 "i"a #aa7 masi#memungkinkan masukn&a serangga#ean '

) A"aka# sisa 8#lor dari air "ada TA %elum memenu#i s&ara$

? +01 mgl7 '

, A"aka# P= air "ada TA kurang memenu#i s&ara$ ?(0! a$au @

,0!7 '

J - . L A =

Skor resiko

"en8emaran :

) ; ,

! > (

3 > 4

+ ; 2

:

:

:

:

Ama$ Tinggi AT7

Tinggi T7

Sedang S7

Renda# R7



Pe$ugas

//////////7




6/8


JENIS SARANA : Kran -mum K-7

I. Keterangan Umum

1 Lokasi

2 Kode sarana

3 Pemilik sarana

4 Tanggal kunungan





:

:

:

:

:

:

:

:

P-SKES.AS ////00

esakelura#an ////0

//////0

//////0


a Tidak

/////0


sesuai kelas7


II. Diagn!a K"u!u! #a Ti$a%

1 A"aka# kran "enu$u" $idak %er*ungsi dengan %aik '

2 A"aka# ada ke%o8oran "ada sam%ungan "i"a an$ara "i"a dis$ri%usi dan

"i"a dinas "i"e seri8e7 &ang menuu ke K0- '

3 A"aka# ada re$ak;re$ak "ada lan$ai sla% seki$ar K0- '

4 A"aka# $idak $ersedia SPAL se#ingga memungkinkan $eradin&a

8emaran "ada air K0- '

! A"aka# ada genangan air seki$ar K0- &ang memungkinkan $eradin&a

8emaran "ada air K0- '

( A"aka# sisa $ekan air "ada K0- kurang memenu#i s&ara$ ? ! m7

) A"aka# sisa 8#lor dari air "ada air K0- kurang memenu#i s&ara$ ? +01

mgl7 ', A"aka# P= air "ada K0- kurang memenu#i s&ara$ ? (0! a$au @ ,0!7 '

J - . L A =

Skor resiko

"en8emaran :

) ; ,

! > (

3 > 4

+ ; 2

:

:

:

:

Ama$ Tinggi AT7

Tinggi T7

Sedang S7

Renda# R7



Pe$ugas

//////////7




7/8

FORMULIR DISINFEKSI SANITASI

JENIS SARANA :

I(. Keterangan Umum

1 Lokasi

2 Kode sarana

3 Pemilik sarana

4 Tanggal kunungan





:

:

:

:

:

:

:

:

P-SKES.AS ////00

esakelura#an ////0

//////0

//////0

// // /000 Jam /00 BI5

a Tidak

/////0


sesuai kelas7


(. Di!in)e%!i !arana $engan %a*rit

A0 isin*eksi sarana dengan $erus menerus

1 Colume air saa$ kunungan +

2 Sisa 8#lor saa$ kunungan +

3 P= Air +

4 Pengisian ka"ori$ %aru +

! A"a%ila a9 umla# ka"ori$ di%u%u#kan +

( Tanggal "engisian ka"ori$ %eriku$n&a +

) A"aka# sisa 8#lor dari air "ada air K0- kurang memenu#i

s&ara$ ? +01 mgl7 '

+

50 isin*eksi se8ara %a$8#

1 Colume air saa$ kunungan +

2 P= air +

3 Kandungan 8#lor "ada ka"ori$ +

4 a&a sera" air $er#ada" 8#lor +

! Sisa 8#lor &ang di#ara"kan +

( osis 8#lor +

) Jumla# ka"ori$ &ang di%u$u#kan +

Ke$erangan : 5eri $anda D "ada 8ara disin*eksi &ang di"ili#

(I. Saran'!aran ,ang $i-eri%an

////////////////////////////////////////

////////////////////////////////////////

Pe$ugas

//////////7


8/8



FORMULIR DISINFEKSI SANITASI

JENIS SARANA : PERPIPAAN

I. Keterangan Umum

1 Lokasi

2 Kode sarana

3 Pemilik sarana

4 Tanggal kunungan





:

:

:

:

:

:

:

:

P-SKES.AS ////00

esakelura#an ////0

//////0

//////0

// // /000 Jam /00 BI5

a Tidak

/////0


sesuai kelas7//00 kelas /// kuali$as airn&a

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS

#a Ti$a%

1 A"aka# air &ang di"ergunakan %erasal %ukan dari sam%ungan ruma#

sendiri '

2 5ila air &ang di"ergunakan dari sam%ungan ruma# sendiri9 adaka#

kemungkinan $eradi 8ross;8onne8$ion "ada aringan "er"i"aan diseki$ar

ruma# '

3 5ila air &ang di"ergunakan un$uk ke"erluan se#ari;#ari %erasal dari kranumum9 adaka# kemungkinan $eradi "en8emaran "ada kran umum

$erse%u$ '

4 5ilamana air &ang di"ergunakan un$uk ke"erluan se#ari;#ari di"erole#

$an"a melalui sarana "en&aluran a"aka# "en8emaran %erasal dari ala$

"engangku$an '

! A"aka# air &ang diam%il dari $endon &ang muda# $erkena "en8emaran '

( A"aka# $em"a$ "en8emaran air $andon7 dalam keadaan $idak memenu#i

s&ara$ '

J - . L A =

Skor resiko

"en8emaran :

(

4 > !2 > 3

+ ; 1

:

::

:

Ama$ Tinggi AT7

Tinggi T7Sedang S7

Renda# R7

III. Saran'!aran ,ang $i-eri%anda*$ar No0 1 > (7

Nomor;nomor "en$ing dari resiko di$emukan :

Konsumen $ela# di%erikan "e$unuk un$uk $indakan

"er%aikan :

Tela# dilakukan $indakan "engamanan "ada

sum%er;sum%er air &ang $er8emar

Pe$ugas

cheklistinspeksisanitasisaranaairbersih

Documents