LAPORAN KASUS BEDAH SARAFSEORANG LAKI-LAKI 50 TAHUN DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG GCS E3M6V4 CURIGA FRAKTUR BASIS CRANII

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :Samuel Raditya WibawaLaurentia Laksmi AjengOei Maya P.Fellecia Rissa A.Septin Kamilia P.

BAGIAN ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGOROSEMARANG2014I. IDENTITAS PENDERITANama: Tn. BUmur: 50 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAlamat: PekalonganPekerjaan: BuruhMasuk RSDK: 15 Oktober 2014DAFTAR MASALAHNoMasalah AktifTanggalNoMasalah PasifTanggal

1Cedera kepala sedang GCS E3M6V4 curiga fraktur basis cranii15 -10-2014

II. PRIMARY SURVEYTanggal 15 Oktober 2014, pukul 11.30Airway dan C-spine controlSnorring (-)Gurgling (-)Bicara spontan (+)Suara serak (-), faring hiperemi (-) airway patentDipasang cervical collar

Breathing : RR : 22 x/mnt, Trakea ditengah JVP tak meningkat Thoraks : jejas (-), gerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamisSpO2= 100% dengan nasal kanul

Circulation & control hemorrhage:Nadi : 88 x/mnt (isi dan tegangan cukup)Tensi : 120/80 mmHg External bleeding : perdarahan aktif dari auricula sinistraDisability : GCS E3M6V4= 13Pupil isokor 3 /3 mm, refleks cahaya +N/+NExposure:Jejas (-), perdarahan massif di seluruh tubuh (-)

III. SECONDARY SURVEYAlloanamnesis dengan mandor pasien di IGD RSUD Kraton pada tanggal 15 Oktober 2014 pukul 11.30 Kurang lebih setengah jam sebelum masuk rumah sakit, pasien jatuh dari ketinggian 3 meter saat sedang bekerja memperbaiki rumah. Mandor pasien tidak mengetahui mekanisme jatuhnya pasien. Telinga kiri pasien mengeluarkan darah (+), perdarahan dari hidung (-), muntah (+) 2 kali, pingsan (-). Memar di sekeliling mata kanan pasien. Pasien kemudian dibawa ke IGD RSUD Kraton Pekalongan

Riwayat penyakit dahulu : Riwayat patah tulang sebelumnya disangkal Riwayat sakit atau radang pada tulang disangkal Riwayat alergi, asma, riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat penyakit keluarga :Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat sosial ekonomi:Biaya pengobatan menggunakan BPJS PBI. Kesan sosial ekonomi kurang.

PEMERIKSAAN FISIK:Keadaan umum : baikKesadaran: somnolen, GCS E3M6V4 =13Tanda vital: frekuensi nafas : 22x/menit frekuensi nadi : 88 x/mnt (isi dan tegangan cukup) tekanan darah : 120/80 mmHg GCS E3M6V4 = 13Kepala /Leher : - Pupil isokor 3 mm, refleks cahaya +/+ - konjungtiva palpebra pucat (-/-), hematom palpebra dextra (+)- otorhea (+) dari auricula sinistra, rinorrhea (-)- tenggorok: faring hiperemi (-)- JVP tidak meningkatThoraks Cor : Inspeksi: ictus cordis tak tampakPalpasi:ictus cordis teraba di SIC V, 2 cm medial linea medioclavicular sinistraPerkusi: konfigurasi jantungdalam batas normalAuskultasi: suara jantung murni, bising (-) Pulmo : Inspeksi: simetris statis dinamisPalpasi: stem fremitus kanan = kiriPerkusi: sonor seluruh lap.paruAuskultasi: suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen : Inspeksi: datar, jejas (-) Auskultasi: bising usus (+) normalPerkusi:timpani, pekak hepar(-), pekak sisi(+), pekak alih(-)Palpasi: supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-)Pelvis: jejas (-)Genitalia externa : laki-lakiAnoperineal : hematom perineal (-)

Ekstremitas: Superior inferiorAkral dingin - / - -/-Sianotik -/ - -/-edem - /- -/- Cap. Refill