Download - Case Report Tn Abdul
CASE REPORTSTROKE NON HEMORAGIK
Dosen Pembimbing :Dr. Chyntia M Sahetapy, Sp.S
Disusun oleh :Stefani Larasati (o961050028)
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT SARAFPERIODE 24 Juni 2013 – 20 Juli 2013
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIAJAKARTA
Stroke adalah suatu penyakit defisit neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah otak yang terjadi secara mendadak dan menimbulkan gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah otak yang terganggu.
Batasan yang dikemukakan oleh WHO Task Force in Stroke and Other Cerebrovascular Disease tahun 1989, stroke secara klinis adalah disfungsi neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah dan timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala-gejala dan tanda-tanda yang sesuai dengan daerah fokal otak yang terganggu.
Etiologi1. Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh
darah otak)..2. Embolisme cerebral (bekuan darah atau
material lain).3. Endokarditis infektif 4. Aritmia jantung 5. Darah seperti trombositopenia, polisitemia,
anemia sel sabit,
Faktor ResikoFaktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi, terdiri :
Umur
Jenis kelamin
Riwayat keluarga
Faktor resiko yang dapat dimodifikasi, terdiri :
Hipertensi
Merokok
Diabetes Melitus
Hiperlipidemia
KlasifikasiI. Berdasarkan patologi anatomi dan
penyebabnya1. Stroke iskemika. Transient Ischemic Attack (TIA)b. Trombosis serebric. Emboli serebri
2. Stroke hemoragika. Perdarahan intraserebralb. Perdarahan subarachnoid
II. Berdasarkan stadium/pertimbangan waktuTIAStroke – in – evolution
Completed strokeIII. Berdasarkan system pembuluh darah
Sistem karotisSistem vertebro-basilar
Patofisiologi Stroke
Bila suplai oksigen terputus selama 8-10 detik, maka terjadi gangguan fungsi otak. Bila lebih lama dari 6-10 menit, terjadi jejas (lesi) yang tidak pulih lagi (irreversible) dan kemudian kematian.
Klasifikasi stroke berdasarkan Siriraj Stroke Score (SSS)
SSS = (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0,1 x tekanan darah diastol) – (3 x ateroma) – 12.
Nilai Kesadaran : sadar 0
Delirium, stupor 1
Semikoma dan koma 2
Muntah/sakit kepala dalam dua jam :
tidak 0
ada 1
Aterom/riwayat diabetes :
tidak ada 0
1 atau lebih 1
SSS diagnosa > 1 Perdarahan serebral < -1 Infark serebral - 1 sampai 1 diagnosa tidak pasti gunakan kurva kemungkinan/CT-Scan
DiagnosaProses penyumbatan pembuluh darah otak
memiliki beberapa sifat spesifik :• Timbul mendadak• Menunjukkan gejala neurologis kontralateral
terhadap pembuluh darah yang tersumbat• Kesadaran dapat menurun sampai koma
terutama pada perdarahan otak. Sedangkan pada stroke iskemik lebih jarang terjadi penurunan kesadaran
Pemeriksaan Anamnesa yang teliti dan tepat
Pada anamnesis akan ditemukan kelumpuhan anggota gerak sebelah badan, mulut mencong atau bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi dengan baik. Keadaan ini timbul dengan sangat mendadak, sedang bekerja atau sewaktu istirahat. Selain itu perlu ditanyakan faktor-faktor risiko yang menyertai stroke. Ditanyakan pula riwayat keluarga dan adanya penyakit lain.
Pemeriksaan fisik umum dan neurologik yang baik Langkah pertama lakukan pemeriksaan fungsi vital, tentukan kesadaran yang ditentukan menurut skor dengan Skala Glasgow Coma Scale dan lakukan pemeriksaan neurologis.
Mencari penyebab serta faktor risiko
Pemeriksaan PenunjangA. LABORATORIUM
- Pemeriksaan darah rutin
- Pemeriksaan kimia darah lengkap
- Gula darah sewaktu
- Kolesterol, ureum, kreatinin, asam urat, fungsi hati, enzim SGOT/SGPT/CPK dan Profil lipid (trigliserid, LDL-HDL serta total lipid)
Pemeriksaan hemostasis (darah lengkap)
Waktu protrombin
APTT
Kadar fibrinogen
D-dimer
INR
Viskositas plasma
B. FOTO THORAXDapat memperlihatkan keadaan jantung. Serta mengidentifikasi kelainan paru yang potensial mempengaruhi proses manajemen dan memperburuk prognosis C. CT SCAN OTAKUntuk mencari gambaran perdarahan, antara perbedaan manajemen perdarahan dan infark otak.
Penatalaksanaan • Penatalaksanaan Medik
Merupakan intervensi medik dengan tujuan mencegah meluasnya proses sekunder dengan menyelamatkan neuron-neuron di daerah penumbra serta merestorasikan fungsi neurologik yang hilang1. Trombolisis
r-TPA (recombinant – tissue plasminogen activator) yang diberikan dengan syarat-syarat tertentu dalam waktu kurang dari 3 jam setelah onset stroke2. Antikoagulan
Heparin atau heparinoid (fraxiparine). Untuk memperkecil thrombus dan mencegah pembentukan thrombus baru.3. Neuroprotektan
Mencegah dan memblok proses yang menyebabkan kematian sel-sel terutama di daerah penumbra. Berperan dalam menginhibisi dan mengubah reversibilitas neuronal yang terganggu akibat ischemic cascade
Laporan KasusIDENTITASNama : Tn. AJenis kelamin : Laki-lakiUmur : 59 tahunPekerjaan : Tidak bekerjaPendidikan : SDAgama : IslamAlamat : Menteng Dalam N0. 6 Rt 02Masuk tanggal : 2 Juli 2013
AnamnesisKeluhan Utama : Lemah lengan kiri
Keluhan Tambahan: Terdapat luka di pergelakan kaki kanan
Riwayat Perjalanan Penyakit:
Pasien laki-laki usia 59 tahun datang dengan keluhan lemas di lengan kiri sejak 1 hari SMRS. Keluhan tersebut dirasakan pasien secara mendadak saat bangun tidur. Keluhan ini dirasakan pertama kali. Pasien juga mengeluh ada luka di pergelangan kaki kanan sejak 2 minggu SMRS dengan bengkak, nyeri, dan bernanah. Pasien berobat ke pengobatan tradisional namun tidak membaik. Riwayat pingsan, muntah, bicara pelo, kejang, dan sakit kepala disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit gula sejak 1 tahun SMRS namun tidak terkontrol. Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit asam urat, darah tinggi, kolesterol, riwayat stroke dan riwayat penyakit jantung.
Makan, minum, kebiasaan : baik, tidak merokokKedudukan dalam keluarga :Kepala KeluargaLingkungan tempat tinggal : Baik
Pemeriksaan FisikKesadaran : Kompos mentis GCS : E4V5M6Nadi : 84 x/menitTekanan Darah : 110/90 mmHgSuhu : 36,5° CRespirasi : 20 x/menit
Umur Klinis : 50 an Bentuk Badan : Astenikus Gizi : kurang Kulit : sawo matang Kuku : sianosis (-) Turgor : Cukup Kel. Getah Bening : tidak teraba membesar Pembuluh Darah : A. Carotis : Palpasi kanan dan kiri :
Teraba kuat, cukup angkat, regulerAuskultasi : Bising (-)
Pemeriksaan RegionalKepala : NormocephaliKalvarium : Tidak ada kelainanMata : Konjungtiva tidak pucat,
Sklera tidak ikterikHidung : Bentuk biasa, lapang, sekret -/-Mulut : Tidak ada kelainanTelinga : Bentuk biasa, serumen -/-Leher : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan RegionalToraks : NormochestJantung : Inspeksi (iktus kordis tidak terlihat), Palpasi (Iktus kordis tidak teraba), Perkusi (Batas kanan jantung ICS V linea parasternal dextra, Batas kiri jantung ICS V linea midklavikularis sinistra), Auskultasi (BJ I dan II normal, murmur -, gallop -)
Paru-paru : Inspeksi (pergerakan dinding dada simetris), Palpasi (vocal fremitus simetris), Perkusi (sonor simetris kanan kiri), Auskultasi (BND vesikuler, Wheezing -/-, Rhonki -/-)
Abdomen : Inspeksi (perut tampak datar), Auskultasi (BU + 3 kali/menit), Palpasi (supel, tidak ada nyeri tekan), Auskultasi (timpani, tidak ada nyeri ketok
Hepar : Tidak teraba membesar Lien : Tidak teraba membesarVesika Urinaria : Bulging -, nyeri tekan –Extremitas : Simetris, Akral hangat, Oedem (-)Sendi : Tidak ada kelainanGerakan Leher : Tidak ada keterbatasan Range of MovementGerakan Tubuh : Tidak ada keterbatasan Range of MovementNyeri Ketok : -Nyeri Sumbu : -
Pemeriksaan Neurologis Rangsang Meningeal
Kaku kuduk : - Brudzinski I : - Brudzinski II : -/- Kerniq : -/- Laseque : >70°/ >70°
Saraf Kranialis N.I (Olfaktorius)
Kanan KiriCavum nasi lapang lapangTest Penghidu normosmia normosmia
N. II (Optikus)Visus kasar Baik Baik Lihat warna Baik BaikLapangan pandang Baik Baik Funduskopi Tidak dilakukan
N. III, IV, VI (Okolomotorius,
Trochlearis, Abdusen)
• Pupil: Bentuk : Bulat Isokor : 3mm/3mm, Tepi rata, ditengah.• Reflek cahaya:
• Langsung : + / + • Tidak langsung : + / +
• Reflek akomodasi : + / +
• Sikap bola mata : simetris• Ptosis : tidak ada• Strabismus : tidak ada• Eksoftalmus : tidak ada• Endoftalmus : tidak ada• Diplopia : tidak ada• Deviasi Konjugee : tidak ada• Pergerakan Bola mata
• Lateral kanan : Baik• Lateral Kiri : Baik• Atas : Baik• Bawah : Baik• Berputar : Baik
N. V (Trigeminus)Motorik
- Membuka Mulut : Baik- Gerakan Rahang : Baik- Menggigit : Baik
Sensorik kanan kiri- Rasa Nyeri : Baik Baik- Rasa Raba : Baik Baik- Rasa Suhu : tidak dilakukan
Reflek: Reflek Kornea : + +Reflek Masseter : - -
N.VII (Fasialis)
Sikap wajah : SimetrisMimik : Biasa Angkat Alis : Simetris, kanan = kiriKerut Dahi : Simetris, kanan = kiriLagoftalmus : Tidak adaKembung Pipi : Simetris, kanan = kiriMenyeringai : Sulcus nasolabialis tidak mendatarFenomena “Chovstek” : -
N.VIII (Vestibulocochlearis)
VestibularisNistagmus : -Vertigo : tidak ada
KokhlearisSuara bisik : kanan = kiriGesekan jari : kanan = kiriTes “Rinne” : +/+Tes “Weber” : Tidak ada lateralisasiTes “Schwabach” : Sama dengan pemeriksa
N. IX, X (Glosofaringeus,
Vagus)Arkus Faring : simetris, uvula ditengah
Palatum Mole : intak, simetris
Disfoni : Tidak ada
Rinolali : Tidak ada
Disfagi : Tidak ada
Batuk : Tidak ada
Menelan : Baik
Mengejan : Baik
Refleks Faring : Baik
Refleks Okulokardiak : Positif
Refleks Sinus Karotikus : Positif
N.XI (Asesorius)Menoleh (kanan,kiri,bawah) : BaikAngkat Bahu : Baik
N.XII (Hipoglosus)Sikap lidah dalam mulut : simetrisJulur lidah : Tidak ada deviasiGerakan lidah : BaikTremor : tidak adaFasikulasi : tidak adaTenaga otot lidah : Berkurang
MOTORIK Kekuatan motorik:5 5 5 5 2 2 2 2 5 5 5 5 5 5 5 5
Tonus Otot:Lengan kanan kiri
Fleksor : Normotonus NormotonusEkstensor : Normotonus Normotonus
TungkaiFleksor : Normotonus NormotonusEkstensor : Normotonus Normotonus
Trofi OtotLengan : Eutrofi EutrofiTungkai : Eutrofi Eutrofi
Gerakan Spontan AbnormalKejang : tidak adaTetani : tidak adaTremor : tidak adaKhorea : tidak adaAtetosis : tidak adaBalismus : tidak adaDiskinesia : tidak adaMioklonik : tidak ada
KoordinasiStatis
Duduk : baik Berdiri : tidak dilakukan Tes Romberg : tidak dilakukan
Dinamis Telunjuk Hidung : baik Jari-jari : baik Tumit – lutut : baik
REFLEKSRefleks Tendo
Biseps : ++ / ++
Triseps : ++ / ++
“Knee Pes Reflex” : ++ / ++
“Achilles Pes Reflex” : ++ / ++
Refleks Abnormal
Babinski : -/-Chaddock : -/-Oppenheim : -/-Gordon : -/-Schaeffer : -/-Mendel Bechterew : -/-Hoffman Trommer : -/-Klonus lutut : -/-Klonus Kaki : -/-
Sensibilitas Eksteroseptif
- Rasa raba : kanan = kiri- Rasa nyeri : kanan = kiri- Rasa suhu : tidak dilakukan
Propioseptif- Rasa sikap : baik, kanan = kiri- Rasa getar : baik, kanan = kiri
VegetatifMiksi : baikDefeksi : baik
Fungsi Luhur Memori : baik Bahasa : baik Afek dan emosi : baik Kognitif : baik
Tanda Regresi Refleks menghisap : - Refleks menggigit : - Refleks memegang : - “Snout Reflex” : -
RESUME Pasien laki-laki usia 59 tahun datang dengan keluhan lemas di lengan kiri sejak 1 hari SMRS. Keluhan ini terjadi secara mendadak saat bangun tidur. Pasien juga mengeluh ada luka di pergelangan kaki kanan sejak 2 minggu SMRS ldengan bengkak, nyeri, dan bernanah.
Pasien memiliki riwayat diabetes melitus sejak 1 tahun SMRS namun tidak terkontrol.
Dari Pemeriksaan Fisik didapatkan :
Kesadaran : Kompos Mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan Darah : 110/90 mmHg
Frekuensi Nadi : 90 kali/menit
Frekuensi Napas : 20 kali/menit
Rangsangan Meningeal : -
Nervus Cranialis : pupil isokor, RCL/RCTL +/+, 3mm/3mmMotorik : 5555 2222
5555 5555
Refleks Fisiologis : ++/++Refleks Patologis : -/-
FAKTOR RESIKO Diabetes Melitus (+)
SIRIRAJ STROKE SCORE = ( 2,5 x 0 ) + ( 2 x 0 ) + ( 2 x 0 ) + ( 0,1 x 90 ) – ( 3 x 1 ) - 12 = -6 (Stroke Non Hemoragik)
GAJAH MADA SCORE Tidak terdapat penurunan kesadaran Tidak terdapat nyeri kepala Tidak terdapat refleks Babinski= Stroke Non Hemoragik
DIAGNOSIS KLINIS : Monoparese lengan kiri TOPIS : Lesi kortikal hemisfer serebri dextra ETIOLOGIS : Stroke Non Hemoragik
DIAGNOSIS BANDING : Stroke Hemoragik
TERAPI
Diet : Lunak DM 1700 kalori
IVFD : I NaCl 0,9% + N. bion /24 jam
Mm : Ceftriaxone 2x 2 gr
Insulin aspart 3 x 8 IU
Metformin 2 x 500 mg
Asetylsalicylic acid 1000 mg/hari
Citicoline 2 x 500mg IV
Neurobion 1 x 1 tab
PEMERIKSAAN ANJURAN
H2TL,GDS,elektrolit,ureum,kreatinin
CT brain non kontras
Hematologi ( 2 Juli 2013 )
N
Hb : 13,0 g/dL 14-16g/dL
Leukosit : 8 rb/uL 5-10 rb/uL
Ht : 37,7 % 40-48%
Trombosit: 605 rb/uL 150-400 rb/uL
Kimia Klinik
N
GDS : 279 mg/dL 200 mg/dL
Ureum : 11mg/dL 15-45 mg/dL
Kreatinin : 0,81 mg/dL 0,70-1,10 mg/dL
Hematologi ( 3 Juli 2013)
GDS 186
Hematologi ( 4 Juli 2013)
GDS 184
Hematologi ( 5 Juli 2013)
GDS 138
Hematologi ( 6 Juli 2013)
GDS 107
Hematologi ( 7 Juli 2013)
GDS 74
Hematologi ( 8 Juli 2013)
GDS 106
PROGNOSIS AD VITAM : Dubia ad bonam AD SANASIONUM : Dubia ad bonam AD FUNGSIONUM : Dubia ad bonam
TERIMA KASIH