Download - Case Report
Perceptor :
dr. Rina Kriswiastiny, Sp.PD
Anggota:
1. Muhammad Mahardika Malik S.Ked
2. Marizka Putri Aftria S.Ked
Identitas Nama lengkap : Tn. FSUmur : 22 TahunStatus perkawinan : Belum menikahPekerjaan : MahasiswaAlamat : Jl. Pangeran Antasari Kedamaian
Kec. Tanjung Karang Timur, Bandar Lampung
Jenis kelamin : Laki-lakiSuku bangsa : IndonesiaAgama : IslamPendidikan : SMAMRS : 18Agustus 2015No. MR : 00.42.47.42
Keluhan Utama
Demam + sejak 7 hari SMRS.
Keluhan Tambahan
Mual, muntah, nyeri ulu hati.
Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan demam sejak 7 hari SMRS, demam naik turun setiap harinya. Demam dirasakan lebih tinggi pada malam hari. Terkadang disertai menggigil, namun tidak disertai kejang.+1 hari SMRS keluhan tersebut semakin memburuk. Keringat banyak dikeluhkan oleh pasien apabila demam timbul. Riwayat pemberian obat penurun panas sudah dilakukan namun demam tak kunjung turun. Selain itu pasien juga mengeluhkan kepala terkadang pusing dan sakit kepala, tegang leher tidak ada, sakit seperti berdenyut-denyut di kedua sisi kepala pasien dan tidak menjalar sampai ke tengkuk. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah sejak +4 hari SMRS. Dalam sehari bisa 3 kali muntah, terutama jika ingin memasukan makanan.
Muntah berupa makanan namun terkadang hanya air ludah saja, muntah darah disangkal, dalam sekali muntah banyaknya bisa sampai 1 gelas kecil. Lidah terasa pahit dan kotor sehingga semakin membuat rasa tidak ingin makan. Tidak ada riwayat mimisan atau gusi berdarah. Keluhan tersebut disertai dengan sakit di bagian ulu hati sejak + 3 hari SMRS, sakit seperti ditusuk-tusuk, sakit hilang timbul, sakit berkurang bila makan atau diberi obat maag. Sakit perut tidak menjalar hanya berada di ulu hati saja. Pasien mengaku sangat lemas dalam beberapa hari ini karena tidak ada makanan yang masuk ke tubuh pasien. Pasien juga mengeluhkantidak dapat buang air besarsejak +1 hari SMRS, buang air kecil kuning lancar.Dan tidak ada riwayat berpergian ke daerah endemis.
Riwayat Penyakit Dahulu(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal /Sal. Kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) W a s i r
(-) Campak (-) Skirofula (-) Diabetes
(√) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) T u m o r
(-) Kholera (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh Darah
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) CRF
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Operasi
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Kecelakaan
(-) TB-MDR (-) Batu Empedu
Riwayat Penyakit Keluarga
Hubungan Umur(th)
JenisKelamin
Keadaan kesehatan PenyebabMeninggal
Kakek - ♂ Meninggal Tidak tahu
Nenek - ♀ Meninggal Tidak tahu
Ayah 50 th ♂ Sehat
Ibu 45 th ♀ Sehat
Saudara ♂=2, ♀=1 Sehat,
Anak - Sehat
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan UmumTinggi badan : 160 cmBerat Badan : 60 kgKeadaan gizi : Kesan baik ( IMT= BB/TB2 = 60/1,602 = 23,5 )Kesadaran : Compos mentisTekanan Darah : 120/70 mmHgNadi : 100x / menitPernafasan : 20x / menitSuhu : 37,8 derajat celciusSianosis : -Edema umum : -Habitus : AtletikusCara berjalan : NormalMobilitas : AktifUmur taksiran pemeriksa : 22 tahun
KulitWarna : Kuning langsatJaringan parut : -Pertumbuhan rambut : NormalSuhu Raba : NormalKeringat : -Lapisan lemak : CukupEfloresensi : -Pigmentasi : -Pembuluh darah : NormalLembab/ Kering : LembabTurgor : NormalIkterus : -Edema : -
Kelenjar Getah BeningSubmandibula : Tidak teraba pembesaranSupra klavikula : Tidak teraba pembesaranLipat paha : Tidak teraba pembesaranLeher : Tidak teraba pembesaranKetiak : Tidak teraba pembesaran
KepalaEkspresi wajah : Normal, wajarRambut : Hitam, lurus, tidak mudah
dicabutSimetris muka : Simetris
Mata Exopthalmus : - Kelopak : Normal Konjungtiva : Anemis -/- Sklera : Ikterik -/- Lapang penglihatan : Luas Deviatio konjungtiva : - Enopthalmus : - Lensa : Jernih Visus : 6/6 Gerak mata : Normal segala arah Tekanan bola mata : peningkatan - Nistagmus : -
Leher Tekanan JVP : 5-2 cmH2O Kelenjar Tiroid : Tidak membesar Kelenjar Limfe : Tidak teraba pembesaran
Dada Bentuk : Simetris, datar Pembuluh darah : Normal Buah dada : Normal
Paru-ParuDepan Belakang
Inspeksi simetris kiri dankanan simetris kiri dankanan
Palpasi •Kiri Fremitus vokal teraba getaran suara. Fremitus taktil terasa pergerakan dinding thorax.•Kanan Fremitus vokal teraba getaran suara. Fremitus taktil terasa pergerakan dinding thorax.
•Fremitus vokal teraba getaran suara. Fremitus taktil terasa pergerakan dinding thorax.•Fremitus vokal teraba getaran suara. Fremitus taktil terasa pergerakan dinding thorax.
Perkusi •Kiri Sonor pada seluruh lapang paru.•Kanan Sonor pada seluruh lapang paru
•Sonor pada seluruh lapang paru.•Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi •Kiri Vesikuler (+) normal, Ronkhi (-),Wheezing(-)•KananVesikuler (+)normal, Ronkhi (-),Wheezing(-)
•Vesikuler (+)normal, Wheezing (-), Ronkhi (-).•Vesikuler (+)normal,Wheezing (-), Ronkhi (-)
JantungInspeksi : Ictus cordis tidak terlihatPalpasi : Ictus cordis teraba pulsasi di ICS V
midclavicula kiriPerkusi : Batas jantung kanan :Parastrernal
ICS IV Batas jantung kiri :
Midclavicula ICS V Batas atas : Para sternal
ICS IIAuskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-) Pembuluh DarahArteri temporalis, karotis,brakhialis,radialis, femoralis
poplitea, tibialis posterior teraba.
AbdomenInspeksi : Simetris,datarPalpasi : Dinding perut: Lemas, nyeri
tekan (+) epigastrium Hati : Tidak teraba Limpa : Tidak teraba Ginjal : Ballotement (-)Perkusi : Timpani seluruh lapang
abdomen Nyeri ketok (-)Auskultasi : Peristaltik (+) NormalRefleks dinding perut : Normal, Defans
muskular (-)
Anggota GerakLengan
Kanan KiriOtot Tonus Massa
NormotonusEutrofi
NormotonusEutrofi
Sendi Normal NormalGerakan Aktif AktifKekuatan 5 5
Tungkai dan Kaki
Luka : TidakVarises : TidakOtot(tonus, massa) : Normotonus,eutrofiSendi : NormalGerakan : AktifKekuatan : 5Edema : -/-
Refleks Kanan Kiri
Bisep N (Refleks lengan bawah) N (Refleks lengan bawah)
Trisep N (Kontraksi trisep) N (Kontraksi trisep)
Patela N N
Achiles N (Plantar fleksi ) N (Plantar fleksi)
Kremester - -
Refleks kulit N N
Refleks patologis Tidak ada Tidak ada
I. Pemeriksaan Penunjang (19 Agustus 2015)Pemeriksaan Hasil Nilai Normal SatuanDarah LengkapKadar Hb 14,6 12-16 gr/dlJumlah Eritrosit 4,4-5,6 jt/dlJumlah Leukosit 12,70 5-10 rb/dlHematokrit 40 39-52 %Hitung Jenis LeukositBasofil 0 < 3 %Eosinofil 0 < 3 %Batang 1 < 6 %Segment 91 50-70 %Limfosit 4 20-40 %Monosit 5 < 8 %Trombosit 197 150-450 Rb/ulMCV 82-92 FLMCH 27-31 PgMCHC 32-37 g/dlGlukosa Sewaktu 142 < 180 mg/dlSGOT 31 10-35 U/LSGPT 20 9-43 U/LUreum 22 10-50 mg/dlKreatinin 1,2 <1,5 mg/dlHBSAg Kualitatif Tidak ReaktifBilirubin Total < 1,0 mg/dl
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal SatuanBilirubinBilirubin Direct < 0,3 mg/dlBilirubin Indirect < 0,7 mg/dlSerologiWidalS. Typhi O 1/80 NegatifS. Typhi AO 1/80 NegatifS. Typhi BO 1/80 NegatifS. Typhi H 1/320 Negatif
Diagnosis Kerja dan Dasar DiagnosisDiagnosis Kerja
Typhoid feverDasar Diagnosisdemam sejak 7 hari SMRS demam lebih tinggi
pada malam hariGejala umum :mual muntah, sakit kepala,
nafsu makan menurun, lemas,bab (-) 1 hari SMRS, lidah kotor di tengah, nyeri tekan di ulu hati.
Pemeriksaan Lab :Leukosit: 12.700 gr/dl, serologi widal:S. Typhi O= 1/80 S.Typhi AO=1/80 S.Typhi BO=1/80 S.Typhi H= 1/320.
Diagnosis Diferensial dan Dasar Diagnosis DiferensialDiagnosis Diferensial
Malaria Tb paru
Dasar Diagnosis DiferensialBerdasarkan gejala yang timbul pada pasien dengan usia pertengahan, demam+ menggigil+ berkeringat+, leukosit 12.700, LED 16
Pemeriksaan yang DianjurkanDarah untuk malariaUji Typhidot test/ Ig M Anti SalmonellaPemeriksaan Sputum SPSRontgen thorax
Rencana PengelolaNon farmakologi :tirah baring, makanan padat rendah
serat.Medikamentosa:IVFD NaCl XX gttParacetamol 500 mg tab 3x1 (Jika demam)
Inj Ranitidin 25 mg amp 2x1Inj Ceftriaxone 1 gr amp 2x1 (Skin test)
PencegahanPrimer1.Jaga pola makan2.Menjaga kebersihan diriSekunder1.Minum obat sesuai aturan2.IstirahatTersier 1.Menjaga imunitas tubuh2.Minum air dengan cukup3.Jaga pola makan, makan kurangi serat dulu
PrognosisQuo at vitam : Dubia ad bonamQuo at functionam : Dubia ad bonamQuo at sanationam : Dubia ad bonam
Lembar Follow UpTanggal Keluhan Pemeriksaan Tatalaksana
18Agustus
2015
Pasien datang dengan
keluhan demam sejak 5
hati yll, demam tinggi
pd mlm hari, mual+
muntah+, keringst
malam,lemas+,pusing+
, nyeri ulu hati
Ku : TSS
Sens : Cm
CA (-/-) SI (-/-)
Td : 120/70
Nadi: 100/menit
Rr: 20x/menit
T: 37, 8
NT+ epigastrium
IVFD NaCl XX gtt
Paracetamol 500 mg tab 3x1
Inj Ranitidin 25 mg amp 2x1
Inj Ceftriaxone 1 gr amp 2x1
19Agustus
2015
Mual+ muntah- nyeri
ulu hati+ lemas+
demam+ pusing+
Ku : TSS
Sens : Cm
CA (-/-) SI (-/-)
Td : 100/50
Nadi: 88/menit
Rr: 20x/menit
T: 36,9
NT+ epigastrium
Terapi lanjutkan
20 Agustus
2015
Mual+ muntah-
nyeri ulu hati+
lemas+ demam+
pusing+
Bab (-) 1 hari.
Ku : TSS
Sens : Cm
CA (-/-) SI (-/-)
Td : 100/60
Nadi: 72/menit
Rr: 20x/menit
T: 36,1
NT+ epigastrium
Terapi lanjutkan
Lembar Follow Up
Diskusi Keluhan UtamaPenderita datang ke RSAM dengan keluhandemam sejak 7 hari SMRS . dema menurun pada pagi hari dan meningkat pada malam hari.
Pada kasus typhoid fever, keluhan utama yang dapat menjadi alasan penderita datang ke dokter atau RS yaitu: Demam 7 hari yang remitten.Demam disertai dengan gangguan sistem pencernaan,
yaitu mual dan konstipasi
Diskusi Diagnosa KerjaDiagnosa kerja pada penderita ini adalah:Typhoid fever
Dasar pertimbangan diagnosa kerja tersebut adalah : Anamnesis :
demam sejak 7 hari SMRS demam lebih tinggi pada malam hari
Gejala umum: mual muntah, sakit kepala, nafsu makan menurun, lemas,bab (-) 1 hari SMRS, lidah kotor di tengah, nyeri tekan di ulu hati.
Pemeriksaan fisik :Tanda vital ( TD : 120/70 mmHg, T 37,8 c), pada abdomen terdapat nyeri tekan epigastrium.
Pemeriksaan penunjang: Leukosit: 12.700 gr/dl serologi widal:S. Typhi O= 1/80 S.Typhi AO=1/80
S.Typhi BO=1/80 S.Typhi H= 1/320.
DEMAM TIFOIDDefinisi Demam tifoid (Tifus abdominalis, Enteric
fever, Eberth disease) adalah penyakit sistemik akut yang disebabkan oleh infeksi dari Salmonella enterica subspecies enterica serotype Typhipada usus halus (terutama di daerah illeosekal) dengan gejala demam selama 7 hari atau lebih, gangguan saluran pencernaan, dan gangguan kesadaran. Demam tifoid masih merupakan penyakit endemic di Indonesia.
Bagan Patofisiologi Demam Tifoid
DiagnosisSindroma klinis adalah kumpulan gejala-gejala
demam tifoid. Diantara gejala klinis yang sering ditemukan pada tifoid yaitu: demam, sakit kepala, kelemahan, nausea, nyeri abdomen, anoreksia, muntah, gangguan gastrointestinal, insomnia, hepatomegali, splenomegali, penurunan kesadaran, bradikardi relative, kesadaran berkabut, dan feses berdarah.
Diagnosis klinis demam tifoid diklasifikasikan atas tiga macam, yaitu:
1.Suspek demam tifoid (suspect case)2.Demam tifoid klinis (probable case)3.Demam tifoid konfirmasi (confirm case = demam
tifoid konfirmasi)
TatalaksanaSampai saat in masih dianut Trilogi
Penobatan Demam Tifoid, yaitu:1.Istirahat dan perawatan2.Diet dan terapi penunjang (simptomatik dan
suportif)3.Pemberian Antimikroba
Tabel Obat Antimikroba untuk Penderita Demam TifoidAntibiotika Dosis Kelebihan dan keuntungan
Kloramfenikol
50 mg/Kg bb/Hr
Dewasa : 4 x 500 mg (2 gr)
Anak : 100 mg/Kg BB/Hr, max 2
gr selama 10 hr dibagi dalam 4
dosis
- Merupakan obat yang sering
digunakan dan telah lama
dikenal efektif untuk demam
tifoid
- Murah dan dapat diberi per-
oral, sensitivitas masih tinggi
- Pemberian PO/IV
- Tidak diberikan bila leukosit
<2000/mm³
Seftriakson
Dewasa : 2-4 gr/Hr
selama 3-5 hr
Anak : 80 mg/Kg BB/Hr dosis
tunggal selama 5 hari
- Cepat menurunkan suhu, lama
pemberian pendek dan dapat
dosis tunggal serta cukup aman
untuk anak
- Pemberian IV
Ampisilin & amoksisilin
Dewasa : 3-4 gr/Hr
Anak : 100 mg/Kg BB/Hr selama 10 hari
- Aman untuk penderita hamil
- Sering dikmbinasi dengan
kloramfenikol pada pasien kritis
- Tidak mahal
- Pemberian PO/IV
Kotrimoksasol
Dewasa : 2x 160-800 mg selama 2 minggu
Anak : TMP 6-10 mg/Kg BB/Hr atau SMX
30-50 mg/Kg/Hr selama 10 hari
- Tidak mahal
- Pemberian per oral
Quinolone
Siprofloksasin : 2x500 mg selama 1 minggu
Ofloksasin : 2x200-400 mg selama 1
minggu
Plefoksasin : 1x400 mg selama 1 minggu
Fleroksasin : 1x400 mg selama 1 minggu
- Pefloksasin dan fleroksasin lebih cepat
menurunkan suhu
- Efektif mencegah relaps dan karier
- Pemberian per oral
- Anak : tidak dianjurkan karena efek
samping pada pertumbuhan tulang
Cefixim Anak : 15-20 mg/KgBB/ Hr
dibagi dalam 2 dosis selama 10
hari
- Aman untuk anak
- Efektif
- Pemberian per oral
Tiamfenikol
Dewasa : 4x500 mg
Anak : 50 mg/Kg BB/Hari
selama 5-7 hari bebas panas
- Dapat untuk anak dan
dewasa
- Dilaporkan cukup sensitif
pada beberapa daerah
DAFTAR PUSTAKA Harrison’s Principles of Internal Medicine 17th Edition,2008. Price & Wilson, Patofisiologi vol.2, Penerbit EGC, Jakarta, 2006. Soedarmo, Sumarmo S., dkk. Demam tifoid. Dalam : Buku ajar
infeksi & pediatri tropis. Ed. 2. Jakarta : Badan Penerbit IDAI ; 2008. h. 338-45
Widodo, Djoko. 2009. Demam Tifoid dalam Sudoyo, Aru W. et.al.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
World Health Organization. Backgrounddocument:the diagnosis, treatment and prevention of typhoid fever. Geneva, WHO;2003.