Download - Case Ny.esterika Edited
-
8/8/2019 Case Ny.esterika Edited
1/26
CASE REPORTSTROKE NON HEMORAGIK
Pembimbing: dr. Tumpal A Siagian, Sp S
Emmanuel Ricky C(06-026)
-
8/8/2019 Case Ny.esterika Edited
2/26
STATATUS NEUROLOGI
IDENTITAS PASIEN
MR : 96.86.00.00Nama Pasien : Ny. Esterika SilabanJenis Kelamin : WanitaUmur : 68 tahunAgama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Ibu rumah tanggaAlamat : Jl. Kamelia I A Perum Ardini Irt/rw 11/06, T Rahayu
Pondok Gede BekasiTanggal masuk : 11 februari 2010
-
8/8/2019 Case Ny.esterika Edited
3/26
ANAMNESIS
Anamnesa : Alloanamnesa ( Paulina/anak)
Tanggal/jam : 28 Maret 2010/14.45
Keluhan Utama : Lemah separuh badan kanan
Keluhan Tamb. : Batuk,bicara pelo, suara agakhilang, lemas
-
8/8/2019 Case Ny.esterika Edited
4/26
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
+ 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan lemasterkulai,dan sesak mangeluh panas belum minum obatapapun, batuk pilek kurang lebih 2 minggu lalu.
Riwayat trauma : Jatuh di kamar mandi. Tahun 2006 di rawat diRS. Siloam
Setelah tahun 2006 pasien mengalami lemah separuh badankanan dan memerlukan bantuan untuk jalan, pasien jugamengalami bibir mencong ke kanan, sehingga susah bicara
Riwayat operasi : operasi katarak th 2008
-
8/8/2019 Case Ny.esterika Edited
5/26
TERAPI YANG TELAH DIDAPAT :Piracetam dan Soholin
PENYAKIT DAHULU :2006 stroke
MAKAN, MINUM, KEBIASAAN :pasien suka makan apa saja terlebih makan makanan yang berlemak,dan manis
KEDUDUKAN DALAM KELUARGA :
orang tua (nenek)
LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL :Kawasan padat penduduk
RIWAYAT PARTUS DAN MENSTRUASI :Pasien mempunyai 5 orang anak dan pasien melahirkan secara normal. Pasien sudahtidak haid lagi sejak umur 43 tahun.
DARI LAHIR HINGGA UMUR 5 TAHUN BERADA DI :Di Padang setelah 5 tahun baru pindah ke jakarta dan menetap di sini.
-
8/8/2019 Case Ny.esterika Edited
6/26
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : Tampak sakit beratKesadaran : soporokoma ( E1V2M1)Nadi : 132 x/menitTekanan Darah : 170/100 mmHgSuhu : 38,5 CRespirasi : 20X/menit-on.ventUmur klinis : 68 th
Bentuk Badan : piknikusGizi : obeseKulit : Sawo matangTurgor : cukupKuku : Sianosis (-)KGB : Tidak teraba membesarKooperatif : baikTrofi : (-)PEMBULUH DARAH
A. Carotis : Palpasi kanan dan kiri teraba(ki=ka)Auskultasi : Bising (-)
-
8/8/2019 Case Ny.esterika Edited
7/26
PEMERIKSAAN REGIONALKEPALA : NormocephaliMATA : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
HIDUNG : Tidak ada kelainanMULUT : Tidak ada kelainanTELINGA : Tidak ada kelainanLEHER : Tidak ada kelainan,tracheostomyTHORAKS : Pergerakan dinding dada simetrisJANTUNG : BJ I II Nomal, murmur( -), gallop( - )PARU PARU : BND Vesikuler, Ronki -/-, Wheezing -/-ABDOMEN : perut membuncitHEPAR : Tidak teraba membesarLIEN : Tidak teraba membesarVESIKA URINARIA : Tidak ada kelainanGENITALIA EKSTERNA : Tidak dilakukanEKSTREMITAS : edem +/+OTOT OTOT : lengan dan tungkai kiri lembekGERAKAN LEHER : tidak dapat dinilai
GERAKAN TUBUH : tidak dapat dinilaiNYERI KETOK : Tidak dapat dinilaiNYERI SUMBU : Tidak dapat dinilai
-
8/8/2019 Case Ny.esterika Edited
8/26
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
TANDA TANDA PERANGSANGANMENINGEN
KAKU KUDUK : tidak dapat dinilai
BRUDZINSKI I : tidak dapat dinilaiBRUDZINSKI II : - / -KERNIG : - / -
LASEQUE : >70
/>70
-
8/8/2019 Case Ny.esterika Edited
9/26
GANGGUAN NERVUS KRANIALIS
N.I : Tidak dapat dinilai
.N.II : - VISUS KASAR : Tidak dapat dinilai- LIHAT WARNA : Tidak dapat dinilai- KONFRONTASI DONDERS : Tidak dapat dinilai- FUNDUSKOPI : Tidak dapat dinilai
N.III, IV,VI :
.SIKAP BOLA MATA:- Ptosis : -/-- Deviasi Konjugee : - / -- Strabismus : - / -- Nistagmus : - / -- Eksoftalmus : - / -- Endoftalmus : - / -- Diplopia : - / -PERGERAKAN BOLA MATA : Tidak dapat dinilai
Lateral Kanan : Tidak dapat dinilaiLateral Kiri : Tidak dapat dinilaiAtas : Tidak dapat dinilaiBawah : Tidak dapat dinilai
Berputar : Tidak dapat dinilai
-
8/8/2019 Case Ny.esterika Edited
10/26
.PUPIL BENTUK : Bulat, 3mm / 3mm Tepi : Rata / Rata Isokor : Isokor /isokor RCL : + / + RCTL : + / + REFLEKS AKOMODASI : +/ +
.N.VMotorik: Membuka mulut : Tidak dapat dinilai
Gerakan Rahang : Tidak dapat dinilaiMenggigit (palpasi)
- Maseter : Tidak dapat dinilai- Temporalis : Tidak dapat dinilai
Sensorik: Rasa raba : Tidak dapat dinilaiRasa Nyeri : Tidak dapat dinilaiRasa Suhu : Tidak dapat dinilaiRasa selaput lendirnya : Tidak dapat dinilai
Noktah Nyeri : - Foramen supra orbita : Tidak dapat dinilai- Foramen infra orbita : Tidak dapat dinilai- Foramen mentale : Tidak dapat dinilai
Refleks :Reflek Kornea : +/+Reflek maseter : +/+
-
8/8/2019 Case Ny.esterika Edited
11/26
N.VIISikap wajah saat istirahat : simetrisMimik : baikAngkat alis : Tidak dapat dinilai
Kerut dahi : Tidak dapat dinilaiLagoftalmus : -/-Kembung pipi : Tidak dapat dinilaiMenyeringai : baikRasa Kecap(2/3 depan) : Tidak dapat dinilaiSNL : mendatar di sebelah kiri ?Fenomena Chovstek : -
N.VIII.VestibularNistagmus : -/-Tes romberg : Tidak dapat dilakukanVertigo : Tidak dapat dilakukan
KokhlearisSuara bisik : Tidak dapat dinilaiGesekan Jari : Tidak dapat dinilaiTes Rinne : Tidak dapat dinilaiTes Weber : Tidak dapat dinilaiTes Schwabach : Tidak dapat dinilai
-
8/8/2019 Case Ny.esterika Edited
12/26
.N.IX,XArkus faring : Tidak dapat dinilaiPalatum molle : Tidak dapat dinilaiUvula : Tidak dapat dinilai
Disfoni : Tidak dapat dinilaiDisfagi : Tidak dapat dinilaiDisatri : Tidak dapat dinilaiRinolali : Tidak dapat dinilaiBatuk : Tidak dapat dinilaiMenelan : Tidak dapat dinilaiReflek Faring : Tidak dapat dinilaiReflek Okulokardiak. : (+)Reflek Sinus Karotikus . : (+)
N.XIMenoleh (kanan,kiri,bawah) : Tidak dapat dinilaiAngkat Bahu : Tidak dapat dinilai
N.XIISikap lidah dalam mulut : Tidak dapat dinilaiJulur lidah : tidak ada atrofi, tidak ada deviasiTremor : (-)Fasikulasi : (-)Tenaga otot lidah : Tidak dapat dinilai
-
8/8/2019 Case Ny.esterika Edited
13/26
MOTORIKDERAJAT KEKUATAN OTOT
: LATERALISASI ke kanan
BERDIRIJongkok berdiri : Tidak dapat dinilaiJalan - Langkah : Tidak dapat dinilai
- Lenggang lengan : Tidak dapat dinilai- Di atas tumit : Tidak dapat dinilai- Jinjit : Tidak dapat dinilai
TONUS OTOT ?Lengan : kanan : normotoni kiri : normotoniTungkai : kanan : normotoni kiri : normotoni
TROFI OTOT : eutrofi
GERAKAN SPONTAN ABNORMAL Kejang : (-) Tetani : (-) Tremor : (-) Khorea : (-) Atetosis : (-) Balismus : (-) Diskinesia : (-) Mioklonik : (-)
-
8/8/2019 Case Ny.esterika Edited
14/26
KOORDINASI
STATISDuduk : Tidak dapat dinilai
Berdiri : Tidak dapat dinilaiTes romberg : Tidak dapat dinilai
DINAMISTelunjuk hidung : Tidak dapat dinilaiJari-jari : Tidak dapat dinilaiTremor intensi : Tidak dapat dinilai
Disdiadokinesis : Tidak dapat dinilaiDismetri : Tidak dapat dinilaiDisatri : Tidak dapat dinilai
-
8/8/2019 Case Ny.esterika Edited
15/26
REFLEKSREFLEX FISIOLOGIS
REFLEK TENDOBiceps : ++/++Triceps : ++/++APR : ++/++KPR : ++/++
REFLEK KULIT
Telapak kaki : +/+Dinding perut : +/+Anus eksternus : tidak dilakukanAnus internus : tidak dilakukan
REFLEK PATOLOGISBabinski : -/- - Hoffman tronmer : -/-Chaddock : -/- - Klonus Lutut : -/-Oppenheim : -/- - Klonus Kaki : -/-Gordon : -/- - Schaeffer : -/-
-
8/8/2019 Case Ny.esterika Edited
16/26
SENSIBILITAS
EKSTEROSEPTIF
Rasa raba : Tidak dapat dinilaiRasa nyeri : Tidak dapat dinilaiRasa suhu : Tidak dapat dinilai
PROPRIOSEPTIFRasa sikap : Tidak dapat dinilai
Rasa getar : Tidak dapat dinilai
VEGETATIF
Miksi : BaikDefekasi : BaikSalivasi : BaikSekresi keringat : BaikFungsi seks : Tidak dilakukan
-
8/8/2019 Case Ny.esterika Edited
17/26
FUNGSI LUHUR
Memori : Tidak dapat dinilaiBahasa : Tidak dapat dinilaiAfek dan Emosi : Tidak dapat dinilaiVisuospasial : Tidak dapat dinilaiKognitif : Tidak dapat dinilai
TANDA REGRESI
Reflek menghisap : (-)Reflek menggigit : (-)Reflek memegang : (-)/(+)Snout Reflek : (+)
PALPASI SARAF TEPI
N. ULNARIS : Tidak ada kelainanN. AURIKULARIS MAGNUS : Tidak ada kelainan
-
8/8/2019 Case Ny.esterika Edited
18/26
RESUME
-
8/8/2019 Case Ny.esterika Edited
19/26
HASIL DARI PEMERIKSAAN UMUM
KESADARAN :
NADI :SUHU :TEKANAN DARAH :KANAN :KIRI :
RESPIRASI :
PEMERIKSAAN NEOROLOGIS
Motorik :
SIRIRAJ SCORE=
-
8/8/2019 Case Ny.esterika Edited
20/26
DIAGNOSAD. KLINIS : PENURUNAN KESADARAN
HEMIPARESE DEXTRA, Parese N.VII
D. TOPIS : KORTEKS SEREBRI SINISTRA
D. ETIOLOGI : SNH
DIAGNOSA BANDING SH
-
8/8/2019 Case Ny.esterika Edited
21/26
TERAPI
Rawat inapTerapi umumABCDIETTerapi faktor resiko
-
8/8/2019 Case Ny.esterika Edited
22/26
TERAPI SPESIFIKUntuk memperbaiki reperfusi Obat trombolitik Obat antikoagulan Obat anti agregasi trombosit
Untuk metabolik : Sitiholin (Neuroprotektor)
Anti oksidan : vitamin B,C FisioterapiRehabilitasi medik
Fsioterapi Speech terapi Logopedi
Rehab SosialRestoratif terapi
-
8/8/2019 Case Ny.esterika Edited
23/26
PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaan darah lengkap
Foto thoraksEKGCT-Brain
PROGNOSIS
AD VITAM : dubia ad malamAD SANASIONUM : dubia ad malamAD FUNGSIONUM : dubia ad malam
-
8/8/2019 Case Ny.esterika Edited
24/26
-
8/8/2019 Case Ny.esterika Edited
25/26
CATATAN PEMERIKSAAN LABHB
Ht
trombosit
PH darah
P co2
P o2
HCO3
SaturasiO2
BE
T co2
Konsen.
O2Na
K
Cl
GDS
Albumin
-
8/8/2019 Case Ny.esterika Edited
26/26