CASE THTFARINGITIS KRONIK

Gelar Azi Kurnia1010221037KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN

KEPALA LEHER

RUMAH SAKIT MOHAMMAD RIDWAN MEURAKSA

JAKARTA PUSAT

IDENTITAS

Nama

: Ny. ArJenis Kelamin

: PerempuanUsia

: 63 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: ibu rumah tanggaPendidikan

:

Alamat

:

Tanggal Pemeriksaan: 21 maret 2012ANAMNESA

Keluhan Utama

Tenggorokan berdahak.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli THT RS.MRM pada tanggal 21 maret 2012 dengan keluhan tenggorokan berdahak yang sudah dirasakan kurang lebih sejak 2 minggu yang lalu, yang disertai adanya sedikit rasa nyeri di tenggorokan, suara yang terasa serak, tenggorokan yang terasa kering, mulut yang terasa bau dan sedikit rasa gatal pada tenggorokan yang bertambah berat jika ia minum air es. Pasien menyangkal adanya demam yang tinggi, sakit kepala, mual, batuk maupun sesak. Pasien juga menyangkal adanya gangguan pada telinga dan hidungnya. Pasien mengaku kurang lebih 3 minggu sebelumnya mengalami demam, nyeri tenggorokan, sakit kepala, yang di awali oleh adanya keluhan hidung tersumbat, keluarnya cairan kental berwarna putih kekuningan dari hidung. pasien mengatakan bahwa sebelumnya ia telah berobat ke bagian penyakit dalam dan didiagnosa bronkhitis oleh dokter dan di berikan terapi obat antibiotik. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami keluhan berupa hidung tersumbat, keluarnya cairan kental berwarna putih kekuningan dari hidung beberapa kali dalam beberapa bulan terakhir.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang samaPEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum

: tenang Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital

: Tidak dilakukan pemeriksaanSTATUS GENERALISKepala

: Normocephal

Mata

Konjungtiva

: Anemis -/-

Sklera

: Ikterik -/-

Pupil

: Bulat, Isokor, Reflek cahaya +/+

Leher

: Pembesaran kelenjar limfe (-)Thorax

: tidak dilakukan pemeriksaan

Abdomen

: tidak dilakukan pemeriksaan Ekstremitas

Edema

:

--

Sianosis

:

--Neurologis

Refleks fisiologis: tidak dilakukan pemeriksaan Refleks patologis: tidak dilakukan pemeriksaanGenitalia

: Tidak dilakukan pemeriksaanSTATUS LOKALIS

TELINGA

BAGIANKELAINANKANANKIRI

PreaurikulerKongenital

Radang

Tumor

Trauma

Nyeri tekan tragus-

-

-

-

--

-

-

-

-

AurikulerKongenital

Radang

Tumor

Trauma-

-

-

--

-

-

-

RetroaurikulerEdema

Nyeri tekan

Hiperemis

Sikatriks

Fistula

Fluktuasi-

-

-

-

-

--

-

-

-

-

-

CAEKongenital

Kulit

Sekret

Serumen

EdemaJaringan granulasi

Massa-Tidak ada kelainan-

--

-

-

-Tidak ada kelainan--

-

-

-

Membran TimpaniWarnaIntak

Refleks Cahaya

Hiperemis

GambarPutih perak+

+

-

Putih Perak++-

Cavum TimpaniTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

TES PENDENGARANKananKiri

Tes RinneTidak Dilakukan

Tes Webber

Tes Swabach

HIDUNGPemeriksaanKananKiri

Keadaan LuarBentuk dan UkuranNormalNormal

RhinoskopiAnteriorMukosaSekret

Krusta

Konka Inferior

Septum deviasi

Polip tumor

Pasase udaratenang--

Eutrofi

-

-

+ baiktenang--

Eutrofi

-

-

+ baik

Rhinoskopi

Posterior

Mukosa

Sekret

Choana

Fossa Rossenmuller

Massa/tumor

Os.tuba eustachiusTidak dilakukan

CAVUM ORIS DAN OROFARINGBagianKeterangan

MukosaTenang

LidahTidak ada deviasi

Gigi GeligiTidak Lengkap

UvulaTidak ada deviasi

PilarTenang, simetris

Halitosis-

Tonsil

Mukosa

Besar

Kripta

Detritus

Perlengketan

Gambar

Tenang

T1-T1

+/+

-/-

-/-

Faring

Mukosa

Granula

Dahak

Post nasal drip Hiperemis, permukaan tidak rata++

Laring Epiglotis

Kartilago arytenoid

Plika aryepiglotika

Plika vestibularis

Plika vikalis

Rima glotis

Trakea

Keterangan

1. Epiglotis

2. Kartilago arytenoid

3. Kartilago aryepiglotika

4. Plika vestibularis

5. Plika vokalis

6. Rima glotis

7. Trakea

Tidak diperiksa

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

MAXILLOFACIAL

BagianKeterangan

Maxillofacial

Bentuk

Parese N. CranialisSimetris

-

LEHERBagianKeterangan

Leher

Bentuk

MassaSimetris, tidak ada deviasi trakea

-

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang belum dilakukan.RESUME

Pasien perempuan umur 63 tahun datang dengan keluhan tenggorokan berdahak kurang lebih sejak 2 minggu yang lalu yang disertai adanya sedikit rasa nyeri di tenggorokan, suara yang terasa serak, tenggorokan yang terasa kering, mulut yang terasa bau dan sedikit rasa gatal pada tenggorokan. Pasien mengaku tidak ada demam, sakit kepala, mual,batuk,gangguan pada telinga dan hidung maupun rasa sesak. Pasien mengatakan kurang lebih 3 minggu sebelumnya mengalami demam, nyeri tenggorokan, sakit kepala, yang di awali oleh adanya keluhan hidung tersumbat, keluarnya cairan kental berwarna putih kekuningan dari hidung. Dari hasil pemeriksaan didapatkan mukosa faring hiperemis, tidak rata, dahak (+) dan granula(+). DIAGNOSIS KERJA

Faringitis Kronik DIAGNOSIS BANDING

-PENATALAKSANAAN

Lokal

Obat kumur (antiseptik)Sistemik

AntibiotikaAnalgetika

Ekspektoran

Nasihat

Pergunakan obat secara teratur dan sesuai anjuran

Jangan memakan makanan sembarangan dan meminum air es Minum air hangatRENCANA LANJUTAN Pemeriksaan darah lengkap (hitung jenis leukosit) Kultur dan Uji Resistensi kuman dari sekret tenggorokanPROGNOSIS

Quo ad vitam

: bonam

Quo ad functionam: bonam