Download - case dewi psychiatry
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS
Nama : Ny. Y
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 44 tahun
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 04 Desember 1969
Alamat : Kp. Pulo RT 036/10, keluharan Sukadamai,Tanah Sareal
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pedagang Siomay, pengamen
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Tanggal Masuk RSMM : Masuk IGD Psikiatri tanggal 17 November 2013
Masuk Ruang Kresna tanggal 17 November 2013
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Auto dan alloanamnesis dilakukan di Ruang IGD Psikiatri pada tanggal 17
November 2013 pada pukul 21.30 WIB
A. Keluhan
Keluhan Utama
Melempari rumah dan orang yang tidak dikenal dengan batu sejak 2 hari SMRS.
Keluhan Tambahan
Pasien marah-marah, teriak-teriak, dan sering keluyuran ke tempat yang tidak
bertujuan.
Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke IGD Psikiatri RSMM diantar oleh keluarganya dengan
keluhan melempari rumah dan orang-orag yang tidak dikenal dengan batu sejak 2
hari SMRS.
Tiga minggu SMRS pasien sering keluyuran, marah-marah, teriak-teriak, dan
terkadang menyanyi sendiri. Pasien pulang ke rumah hanya untuk mengambil barang
yang bisa dijual untuk mendapatkan uang. Pasien tidak mau tidur, mudah
1
tersinggung, dan suka membagi-bagikan uang kepada orang lain. Pasien mengatakan
sering keluyuran keluar rumah karena pasien mendengar suara-suara yang
mengatakan padanya bahwa jika ia keluar rumah ia akan bertambah cantik dan
mendapatkan banyak uang. Suara tersebut juga mengatakan bahwa pasien bisa
menjadi paranormal. Pasien mengatakan suara tersebut berasal dari jin. Pasien tidak
takut jika mendengar suara-suara tersebut karena jika pasien membaca doa, suara
akan hilang. Pasien juga sering melihat bayangan yang hanya terlintas sebentar.
Ketika pasien keluar rumah, pasien mengamen di sebuah pusat perbelanjaan. Setelah
mendapatkan uang hasil dari mengamen, pasien kemudian mebagi-bagikan uang
tersebut kepada orang. Pasien juga merasa gembira berlebihan suka banyak bicara.
Setiap hari pasien mandi hingga 10x karena merasa ada ikan di dalam
tubuhnya. Menurut keluarga pasien, pasien mengalami gejala seperti sekarang ini
karena memikirkan tingkah laku anaknya yang kurang perhatian padanya.
B. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya
Dua puluh dua tahun yang lalu (Tahun 1991), yaitu saat pasien berusia 22
tahun pasien melahirkan anaknya dari suami keduanya. Pasien merupakan istri muda
(istri kedua). Sesaat setelah melahirkan, pasien di tinggal oleh suaminya dengan
wanita lain. Menurut keluarga pasien, pasien menjadi stress lalu sering keluyuran,
marah-marah, mengamuk, suka menghambur-hamburkan uang, dan berbelanja
berlebihan. Pasien juga suka bicara dan tertawa sendiri. Pasien kemudian dibawa oleh
ibunya ke RSMM Bogor dan dirawat selama 3minggu. Setelah pulang dari RS, pasien
dinyatakan sembuh dan minum obat secara teratur.
Pada Juni 2007, pasien dirawat di RSMM karena mengalami gangguan yang
sama. Pasien marah-marah, dan mengancam jika keinginannya tidak terpenuhi. Pasien
suka bicara sendiri, sulit tidur dan mudah tersinggung. Pasien tidak teratur minum
obat. Pasien mengalami gejala ini 2 minggu SMRS. Setelah dirawat pasien dinyatakan
sembuh.
Pada Februari 2011, pasien dirawat kembali di RSMM karena pasien sering
berbicara sendiri dan meludahi setiap orang 1 minggu SMRS. Pasien menjadi sangat
galak dan sering marah-marah. Pasien juga tidak dapat tidur. Pasien sudah putus obat
sejak ± 3 tahun SMRS.
2
Pada Maret 2013, pasien di rawat di RSMM karena pasien marah-
marah,mengamuk, dan sulit tidur. Setelah pulang pasien dinyatakan sembuh namun
pasien tidak teratur minum obat.
Pada September 2013, pasien di rawat di RSMM. Pasien di rawart karena
memukuli orang jika keinginannya tidak terpenuhi. Pasien gelisah, sering mengamuk,
keluyuran sampai malam. Pasien juga berbicara dan menyanyi sendiri. Pasien menjadi
lebih banyak berbicara dan bicaranya sering melompat-lompat. Menurut keluarga
pasien, pasien tidak mau minum obat. Setelah dirawat pasien dinyatakan sembuh.
2. Riwayat Penyakit Medis Lainnya
Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan, terjatuh atau terbentur yang
mengakibatkan luka/cedera pada daerah kepala.
Pasien tidak pernah mengalami demam tinggi sampai kejang dan penyakit berat
lainnya.
3. Riwayat Penggunaan Zat psikoaktif dan Alkohol
Pasien mempunyai kebiasaan merokok hingga sekarang. Pasien juga ada
riwayar konsumsi alkohol. Pasien T\tidak ada riwayat menggunakan obat-obat
terlarang.
C. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien anak ke 4 dari 7 bersaudara. Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah
sakit yang menyebabkannya dirawat ataupun operasi. Pasien lahir cukup bulan,
spontan dan normal dengan pertolongan bidan.
2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang sehat sesuai dengan usianya seperti anak lainnya.
Pasien menerima ASI dari ibu selama 6 bulan.
3. Masa Kanak Pertengahan
Pasien mulai SD sejak usia 7 tahun, tidak pernah tinggal kelas. Pasien mudah
bergaul dan mempunyai banyak teman.
4. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
a. Hubungan Sosial
Pasien adalah anak agak pendiam dan tidak banyak bicara, pasien juga anak
yang rajin dan penurut terhadap orang tua, suka membantu sesama keluarga
dan tidak suka bertengkar. Bersikap baik terhadap tetangga dan keluarga.
3
b. Riwayat Pendidikan
Pasien sekolah hingga SMP. Pasien tidak pernah tinggal kelas.
c. Perkembangan Kognitif dan Motorik
Di sekolah, pasien merupakan anak dengan kecerdasan rata-rata dan tidak
membolos.
d. Riwayat psikoseksual
Pasien sering berganti-ganti pacar.
e. Latar Belakang Agama
Pasien merupakan pemeluk agama Islam.
5. Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai pedagang siomay di sebuah SD Negeri. Terkadang
pasien juga mengamen di jalan dan di pusat perbelanjaan sebagai tambahan.
b. Aktivitas Sosial
Sebelum sakit pasien cukup memiliki banyak teman di lingkungan
rumahnya. Pasien sejak sakit masih suka bergaul dengan tetangga dan
teman-temannya.
c. Riwayat Psikoseksual dan pernikahan
Pasien sudah menikah. Pasien menikah 2 kali. Pasien bercerai dengan
suami pertamanya dan di tinggal karena wanita lain oleh suami keduanya.
Saat ini suami keduanya sudah meninggal.
d. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak mempunyai riwayat pelanggaran hukum
D. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke 4 dari 7 bersaudara. Pasien tinggal bersama
kakaknya. Kedua orang tua pasien meninggal pada tahun 2002 dan 2004. Tidak ada
keluarga pasien yang menderita keluhan yang sama dengan pasien.
4
Keterangan:
: Perempuan
: Laki-Laki
Atau : Meninggal Dunia
: Pasien
: Tinggal 1 rumah
E. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama kakaknya yang merupakan anak ketiga. Kakak pasien bekerja
sebagai karyawan swasta. Kakak pasien belum menikah.
F. Persepsi Pasien terhadap dirinya dan Kehidupan
1. Impian
Pasien ingin hidup bahagia bersama anak satu-satunya.
2. Fantasi
Tidak terdapat fantasi pada pasien.
3. Sistem nilai
5
Pasien masih mampu untuk mengurus diri sendiri seperti mandi dan makan.
4. Dorongan kehendak
Pasien ingin cepat pulang supaya dapat bertemu kembali dengan keluarga
terutama anak satu-satunya
5. Hal yang menjadi sumber kejengkelan atau frustasi dan yang membuat bahagia
atau senang. Pasien merasa kesal dan jengkel terhadap perkataan anak kecil yang
tinggal di dekat rumahnya yang mengatakan bahwa pasien gila.
6
III. STATUS MENTAL
Dilakukan pada tanggal 17 November 2013 di Ruang IGD Psikiatri RSMM pada
pukul 21.30 WIB
A. Deskripsi Umum
1. Kesadaran :
- Neurologis/biologis : compos mentis
- Psikologis : terganggu
- Sosial : terganggu
2. Penampilan Umum
Pasien seorang wanita usia 44 tahun, penampilan sesuai dengan usianya, kulit
sawo matang dan tampak gemuk. Pada saat pemeriksaan pasien mengenakan
baju berwarna coklat dan celana panjang berwarna biru, dan pasien tampak
sedikit kusam. Pasien mengenakan anting-anting dan cincin. Rambut ikal
sebahu berwarna hitam, kebersihan dan kerapihan tidak baik.
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Sebelum wawancara, pasien mondar-mandir dan tampak gelisah.
Selama wawancara, pasien terkadang tiduran dan duduk gelisah, banyak sekali
berbicara. Kontak mata dengan pemeriksa adekuat.
4. Pembicaraan
Kualitas : Pasien berbicara dengan suara yang jelas, berbicara lancar dan cepat,
tidak emosional.
Kuantitas : pasien berbicara banyak
Ide cerita : banyak
5. Sikap Terhadap Pemeriksa : kooperatif
B. Alam Perasaan
Mood : Hipertim (euphoria)
Afek : a. Stabilitas : tidak stabil
b. Pengendalian : kurang dapat dikendalikan
c. Echt/unecht : echt (sungguh-sungguh)
d. Empati : tidak bisa diraba rasakane. Intensitas : dangkalf. Skala deferensiasi : sempit
7
g. Keserasian : tidak serasi
C. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan , pengetahuan dan kecerdasan :
Taraf Pendidikan : SMP
Pengetahuan Umum : Baik (Pasien tahu siapa nama presiden RI saat ini)
Kecerdasan : Baik (Pasien dapat membaca nama pemeriksa di tanda
pengenal)
Daya Konsentrasi : Baik, perhatian pasien tidak mudah teralihkan pada
saat diajak bicara.
2. Orientasi
Daya Orientasi Waktu : Baik (Pasien dapat menyebutkan sekarang pagi, siang
atau malam dan dapat mengetahui saat ini hari apa)
Daya Orientasi Tempat : Baik (saat ditanya saat ini pasien berada dimana,
pasien menjawab di Rumah Sakit, dr. Marzoeki Mahdi
Bogor bagian IGD)
Daya Orientasi Personal : Baik (pasien dapat menyebutkan siapa yang
memeriksanya)
3. Daya Ingat
Daya Ingat Jangka Panjang : Baik (pasien dapat menceritakan perjalanan
hidupnya)
Daya Ingat Jangka Pendek : Baik (pasien ingat hari ini sebelum ke RS ia
dari tempat perbelanjaan habis mengamen)
Daya Ingat Sesaat : Baik (pasien mampu mengingat nama
pemeriksa setelah beberapa menit)
4. Pikiran Abstrak : baik (pasien mengatakan ia bisa menjadi orang
pintar/ paranormal)
5. Kemampuan Menolong Diri : Baik (Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-
hari, mandi dan makan.)
D. Gangguan Persepsi
Halusinasi : auditorik tipe commanding dan halusinasi visual
Ilusi : tidak ada
Depersonalisasi : tidak ada
8
Derealisasi : tidak ada
E. Proses Pikir
Arus Pikir
Produktivitas : banyak (pasien banyak bercerita mengenai apa yang
dirasakannya dan yang terjadi padanya)
Kontinuitas Pikiran : tidak relevan, terkadang koheren dan terkadang
inkoheren
Hendaya Berbahasa : tidak ada
Isi Pikir
Preokupasi : tidak ada
Waham : waham kebesaran
waham bizzare
F. Pengendalian Impuls : Kurang baik (selama wawancara pasien terkadang kesal
karena ingin makan dan terlalu lama menunggu)
G. Daya Nilai
Daya nilai sosial : baik
Uji daya nilai : baik
Penilaian realita : Terganggu, karena terdapat waham (kebesaran dan bizzare), halusinasi auditorik tipe commanding dan halusinasi visual.
H. Tilikan : Derajat I
Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit.
I. Taraf Dapat Dipercaya : dapat dipercaya
IV. STATUS FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 17 November 2013 pukul 22.00 WIB
A. Status Internus
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
9
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Frekuensi napas : 20x/menit
Frekuensi nadi : 96x/menit
Suhu : 36,5ºC
Status gizi : Kesan gizi berlebih
Kulit : Sawo matang
Kepala : Tidak ada deformitas
Mata : Konjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik
THT : Dalam batas normal
Gigi dan mulut : Higiene cukup baik
Leher : Pembesaran KGB (-)
Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru : Simetris, vesikuler, rh-/-, wh-/-
Abdomen : Datar, supel, bising usus normal, hepatomegali (-)
Ekstremitas : Akral hangat, edem
B. Status Neurologis
GCS : 15 (E4,V5,M6)
Kaku kuduk : (-)
Pupil : Bulat, isokor
Kesan parase nervus kranialis : (-)
Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-),
hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan
dan koordinasi
Sensorik : Tidak ada gangguan sensibilitas
Reflex fisiologis : Normal
Reflex patologis : (-)
Gejala ekstrapiramidal : (-)
Gejala Kompulsif : sudah tidak terlihat
Gaya berjalan dan postur tubuh : Normal
Stabilitas postur tubuh : Normal
Tremor di kedua tangan : (-)
10
Laboratorium 17/11/2013
Hematologi Hasil Nilai Normal
1. Hemoglobin 10,3g/dl 13-18 g/dl
2. Leukosit 13.540/mm3 ↑ 4.000-10.000/mm3
3. Trombosit 482.000 mm3 ↑ 150.000-400.000 mm3
4. Hematokrit 30 % ↓ 40-54 %
Kimia Darah Hasil Nilai Normal
1. SGOT 28 U/l <42 U/l
2. SGPT 22 U/l <47 U/l
3. Ureum 20,7 mg/dl 10-50 mg/dl
4. Creatinin 0,81 mg/dl 0,67-1,36 mg/dl
5. GDS 137 mg/dl <140 mg/dl
11
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien datang ke IGD Psikiatri RSMM diantar oleh keluarganya dengan keluhan
melempari rumah dan orang-orag yang tidak dikenal dengan batu sejak 2 hari SMRS.
Tiga minggu SMRS pasien sering keluyuran, marah-marah, teriak-teriak, dan
terkadang menyanyi sendiri. Pasien pulang ke rumah hanya untuk mengambil barang yang
bisa dijual untuk mendapatkan uang. Pasien tidak mau tidur, mudah tersinggung, dan suka
membagi-bagikan uang kepada orang lain.
Pasien mengatakan sering keluyuran keluar rumah karena pasien mendengar suara-
suara yang mengatakan padanya bahwa jika ia keluar rumah ia akan bertambah cantik dan
mendapatkan banyak uang. Suara tersebut juga mengatakan bahwa pasien bisa menjadi
paranormal. Pasien mengatakan suara tersebut berasal dari jin. Pasien tidak takut jika
mendengar suara-suara tersebut karena jika pasien membaca doa, suara akan hilang. Pasien
juga sering melihat bayangan yang hanya terlintas sebentar. Ketika pasien keluar rumah,
pasien mengamen di sebuah pusat perbelanjaan. Setelah mendapatkan uang hasil dari
mengamen, pasien kemudian mebagi-bagikan uang tersebut kepada orang. Pasien juga
merasa gembira berlebihan suka banyak bicara. Setiap hari pasien mandi hingga 10x karena
merasa ada ikan di dalam tubuhnya. Menurut keluarga pasien, pasien mengalami gejala
seperti sekarang ini karena memikirkan tingkah laku anaknya yang kurang perhatian padanya.
Pada Status Mental (tanggal 17 November 2013) ditemukan :
1) Kesadaran :
Neurologis/biologis : compos mentis
Psikologis : terganggu
Sosial : terganggu
2) Penampilan Umum
Pasien seorang wanita usia 44 tahun, penampilan sesuai dengan usianya, kulit sawo
matang dan tampak gemuk. Pada saat pemeriksaan pasien mengenakan baju
berwarna coklat dan celana panjang berwarna biru, dan pasien tampak sedikit kusam.
Pasien mengenakan anting-anting dan cincin. Rambut ikal sebahu berwarna hitam,
kebersihan dan kerapihan tidak baik.
3) Perilaku dan Aktivitas Motorik
Sebelum wawancara, pasien mondar-mandir dan tampak gelisah.
12
Selama wawancara, pasien terkadang tiduran dan duduk gelisah, banyak sekali
berbicara. Kontak mata dengan pemeriksa adekuat.
4) Pembicaraan
Kualitas : Pasien berbicara dengan suara yang jelas, berbicara lancar dan cepat, tidak
emosional.
Kuantitas : pasien berbicara banyak
Ide cerita : banyak
5) Sikap Terhadap Pemeriksa : kooperatif
6) Alam Perasaan
Mood : Hipertim (euphoria)
Afek :
a. Stabilitas : tidak stabil
b. Pengendalian : kurang dapat dikendalikan
c. Echt/unecht : echt (sungguh-sungguh)
d. Empati : tidak bisa diraba rasakan
e. Intensitas : dangkal
f. Skala deferensiasi : sempit
g. Keserasian : tidak serasi
7) Gangguan Persepsi
Halusinasi : auditorik tipe commanding dan halusinasi visual
8) Proses Pikir
Arus Pikir
Produktivitas : banyak (pasien banyak bercerita mengenai apa yang
dirasakannya dan yang terjadi padanya)
Kontinuitas Pikiran : tidak relevan, terkadang koheren dan terkadang
inkoheren
Hendaya Berbahasa : tidak ada
Isi Pikir
Preokupasi : tidak ada
Waham : waham kebesaran
waham bizzare
9) Pengendalian Impuls : Kurang baik (selama wawancara pasien terkadang kesal
karena ingin makan dan terlalu lama menunggu)
13
10) Daya Nilai
Daya nilai sosial : baik
Uji daya nilai : baik
Penilaian realita : Terganggu, karena terdapat waham (kebesaran dan bizzare),
halusinasi auditorik tipe commanding dan halusinasi visual.
11) Tilikan : Derajat I (Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit).
12) Taraf Dapat Dipercaya : dapat dipercaya
Perjalanan penyakit
1991 2007 2011 2013
Pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis didapatkan dalam batas normal.
VI. FORMULASI DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Pada pasien terdapat pola perilaku atau psikologis yang secara bermakna dan khas
berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan hendaya (disfungsi) dalam berbagai fungsi
psikososial. Terdapat pula penderitaan (disstres) yang dialami oleh pasien. Dengan demikian
dapat disimpulkan pasien mengalami gangguan jiwa.
Diagnosis Aksis I :
Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, riwayat
tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun
tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak
ditemukan kondisi medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Pasien tidak
14
mengalami gangguan yang bermakna yang menimbulkan gangguan jiwa. Oleh karena
itu, gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.
Pada pasien tidak mempunyai riwayat penggunaan zat psikoaktif. Pasien hanya
mempunyai kbiasaan minum alkohol (bir) namun sekarang sudah tidak dan pasien
juga memiliki riwayat merokok. sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku
akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan.
Pada pasien tidak memenuhi kriteria umum diagnostik untuk skizofrenia sehingga
gangguan skizofrenia, skizotipal,gangguan psikotik, dan gangguan waham (F20-F29)
dapat disingkirkan
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
kedalam:
Gangguan Skizoafektif (berdasarkan PPDGJ III)
Pedoman diagnostik:
Diagnosis gangguan skizoafektif hanya dibuat apabila gejala-gejala definitif
adanya skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat yang
bersamaan (simultaneously), atau dalam beberapa hari yang satu sesudah yang
lain, dalam satu episode penyakit yang sama, dan bilamana, sebagai
konsekuensi dari ini, episode penyakit tidak memenuhi kriteria baik
skizofrenia maupun episode manik atau depresif.
Tidak dapat digunakan untuk pasien yang menampilkan gejala skizofrenia dan
gangguan afektif tetapi dalam episode penyakit yang berbeda.
Bila seorang pasien skizofrenik menunjukkan gejala depresif setelah
mengalami suatu episode psikotik, diberi kode diagnosis F20.4 (Depresi pasca
skizofrenia). Beberapa pasien dapat mengalami episode skizoafektif berulang,
baik berjenis manik (F25.0) maupun depresif (F25.1) atau campuran dari
keduanya (F25.2).Pasien lain mengalami satu atau dua episode skizoafektif
terselip diantara episode manik atau depresif.
Berdasarkan PPDGJ III, maka kasus ini dtitikberatkan pada:
Gangguan Skizoafektif tipe Manik (F25.0)
Pedoman diagnostik :
15
Kategori ini digunakan baik untuk episode skizoafektif tipe manik yang
tunggal maupun untuk gangguan berulang dengan sebagian besar episode
skioafektif tipe manik.
Afek harus meningkat secara menonjol atau ada peningkatan afek yang tak
begitu menonjol dikombinasikan dengan iritabilitas atau kegelisahan yang
memuncak.
Dalam episode yang sama harus jelas ada sedikitnya satu atau lebih baik lagi
dua, gejala skizofrenia yang khas (sebagaimana ditetapkan untuk skizofrenia
F.20.- pedoman diagnostik (a) sampai dengan (d) ).
Diagnosis aksis II :
Belum dapat didiagnosis
Diagnosis aksis III
Pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kondisi medik
yang berhubungan dengan kondisi pasien pada saat ini, dapat disimpulkan tidak ada
diagnosis pada aksis III.
Diagnosis aksis IV
Masalah berkaitan dengan keluarga, yaitu pasien merasa kurang diperhatikan oleh
anaknya dan pasien di tinggal oleh suaminya.
Diagnosis aksis V
Skala GAF :
GAF HLPY : 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam funsgi, secara umum
masih baik)
GAF Current : 20-11 (bahaya mencederai diri/orang
lain,disabilitas sangat berat dalam komunikasi
dan mengurus diri)
16
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Gangguan Skizoafektif tipe Manik
Aksis II : Belum dapat didiagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah berkaitan dengan keluarga
Aksis V : GAF Current : 20-11
GAF HLPY : 70-61
(bahaya mencederai diri/orang lain,disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan
mengurus diri)
VIII. PROGNOSIS
Faktor yang memperingan :
Terdapat dukungan dari keluarga yang dapat mengerti dan menerima pasien
Tidak adanya penolakan dari warga untuk menerima pasien kembali
Pasien pernah sekolah.
Pasien mau minum obat.
Faktor yang memperberat :
Ciri psikotik
Ad Vitam : Bonam
Ad Fungtionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad malam
XI. FORMULASI PSIKODINAMIK
Organobiologis : tidak terdapat faktor herediter gangguan jiwa
Psikologis : Halusinasi auditorik dan visual
Sosiobudaya : Ada hendaya dalam fungsi sosial
XII. PENTALAKSANAAN
Psikofarmaka :
- Haloperidol : 3x 5mg
17
Merupakan salah satu jenis obat mood stabilizer yang digunakan pada
sindrom mania akut.
- Clozapine : 1 x 25 mg
Merupakan obat anti psikosis atipikal yang digunakan jika ada hendaya berat
dalam menilai realitas dan fungsi mental seperti waham dan halusinasi
- Trihexylfenidil : 3x2 mg
Golongan anti-cholinergic untuk mencegah atau mengatasi efek samping dari
obat antipsikotik berupa sindroma ekstrapiramidal.
Psikoterapi
- Psikoterapi suportif dengan memberikan kesempatan kepada pasien untuk
menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia sanggup
menghadapi masa-masa sulit dan masalah yang ada.
- Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan jangan bosan
untuk minum obat karna obat yang diberikan merupakan pengontrol agar
tidak timbulnya gejala lagi atau bisa mengurangi gejala yang dirasakan pasien
sehingga pasien juga merasa lebih tenang.
- Memberikan edukasi pada pasien bahwa obat yang diminum tidak
menimbulkan ketergantungan dan pasien bisa menjalani kegiatan sehari hari
seperti sebelum sakit.
- Memberikan semangat serta dukungan kepada pasien bahwa ia dapat kembali
melakukan aktivitas sehari-hari seperti sebelum sakit kalau gejala yang
dirasakan pasien bisa terkontrol.
Sosioterapi :
- Memberi edukasi kepada keluarga pasien agar selalu memberi dukungan
kepada pasien
- Mengingatkan keluarga untuk membawa pasien kontrol ke RS dan
mengontrol pasien untuk minum obat secara teratur
- Memberikan edukasi pentingnya aktivitas daily living dalam kehidupannya
sehari-hari karena bisa mengalihakan perhatiaan pasien kepada hal hal
yang positif
18
- Memberi saran kepada pasien untuk terbuka kepada keluarganya apabila
terdapat masalah, jangan disimpan di dalam dirinya sendiri.
- Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan kemampuan dan
pendidikannya
- Meyakinkan pasien agar mau melaksanakan kegiatan – kegiatan yang
bermanfaat bagi pasien.
- Memberikan kesempatan kepada pasien untuk bisa bekerja kembali
sebagai pedagang siomay sehingga pasien merasa berguna dan dapat
memberikan rasa percaya diri dalam diri pasien bahwa ia mampu untuk
berfungsi secara normal
19