Download - Case Anak GEDS
PRESENTASI KASUS KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA RUMAH SAKIT SENTRA MEDIKA CISALAK
Topik : Hepatitis A Akut
Nama : Sheila Jessica Andavania (406147023)
Fransisca Selvia (406148135)
Dokter Pembimbing : dr. Harmon Mawardi, Sp.A
LEMBAR PENGESAHAN
Topik : Hepatitis A Akut
Nama : Sheila Jessica Andavania (406147023)
Fransisca Selvia (406148135)
Depok, 4 Juni 2015
dr. Harmon Mawardi, Sp.A
PRESENTASI KASUS
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RUMAH SAKIT SENTRA MEDIKA CISALAK
Topik : Hepatitis A Akut
Nama : Sheila Jessica (406147023)
Fransisca Selvia (406148135)
Dokter Pembimbing : dr. Harmon Mawardi, Sp.A
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. TC
Umur : 9 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kp Bojong RT 06/ RW 20
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : _
Tanggal Masuk RS : 05 Mei 2015
Pukul : 18.45
IDENTITAS ORANG TUA
Nama lengkap : Ny. Y
Umur : 39 tahun
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Kp Bojong RT 06/ RW 20 Depok Timur
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan orang tua: Anak Kandung
Nama : Tn. S
Umur : 48 tahun
Suku Bangsa : Sunda
Alamat : Kp Bojong RT 06/ RW 20 Depok Timur
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Freelance
Hubungan dengan orang tua : anak kandung
II. ANAMNESIS
Alloanamnesis didapat dari ibu pasien pada hari Kamis, 7 Mei 2015
Keluhan Utama : Demam
Keluhan Tambahan : tampak kuning, nyeri ulu hati, mual, muntah, tidak nafsu makan,
badan lemas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Hari Selasa, 5 Mei 2015 pukul 18.45 WIB, orang tua pasien membawa pasien ke poli
anak RSSM dengan keluhan demam ± 1 minggu sejak Senin lalu. Demam turun dengan obat
penurun panas (paracetamol) namun meningkat kembali. Pasien tidak disertai dengan penurunan
kesadaran . Pasien tampak kuning yang di mulai di daerah mata kemudian kulit. Keluhan
disertai dengan nyeri ulu hati yang dirasakan di perut kanan atas dirasakan sejak 1 hari sebelum
pasien dibawa ke Rumah Sakit , pasien mengeluh mual hingga nafsu makannya menurun dan
muntah berupa makanan yang ia makan. BAB : lancar, warna kuning kecoklatan, konsistensi
lunak, tidak ada darah maupun lendir dan BAK : lancar, warna kuning pekat, tidak sakit dan
tidak ada darah. Ibu pasien mengaku pasien tidak pernah melakukan transfusi darah. Ibu pasien
juga mengaku pasien makan suap-suapan dengan saudara serumah. Selama sakit berat badan
pasien tetap tidak mengalami kenaikkan berat badan, padahal sebelum pasien sakit, pasien nafsu
makan, suka jajan di luar dan berat badannya mudah naik.
Ibu pasien mengaku pasien tidak pernah mengalami sakit kuning sebelumnya.
Lingkungan rumah pasien banyak lalat dan pasien sering memakai jamban bersama dengan
saudara-saudaranya.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Sepsis (-) Kejang Demam (-) Tetanus (-)
Tuberkulosis (-) Pneumonia (-) ISK (-)
Asma (-) Alergi kulit (+) Batuk rejan (-)
Polio (-) Sindrom Nefrotik (-) Penyakit Jantung Bawaan (-)
Diare akut (+) Diare kronis (-) Disentri (-)
Kolera (-) Tifus abdominalis (-) DHF (-)
Cacar air (-) Campak (-) Hepatitis (-)
Lain-lain: Operasi (-) Kecelakaan (+)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Penyakit Ya Tidak
Alergi - √
Asma - √
Tuberkulosis - √
Kejang Demam - √
Hepatitis - √
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
Kehamilan
Perawatan antenatal : teratur setiap bulan
Penyakit kehamilan : tidak ada
Kelahiran
Tempat kelahiran : Bidan praktek swasta
Penolong persalinan : Bidan
Cara persalinan : spontan
Masa gestasi : 38 minggu
Keadaan bayi : Berat badan lahir : 3100 gram
Panjang badan lahir : 50 cm
Nilai APGAR : tidak diketahui oleh ibu pasien
Kelainan bawaan : tidak ada
RIWAYAT PERTUMBUHAN
Berat badan lahir 3100 gram. Berat badan sekarang 31 kg, tinggi badan sekarang 131 cm
IMT 18,06 ( Underweight )
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama : -
Psikomotor:
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 7 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan : 12 bulan
Berbicara : 10 bulan
Kesan: Perkembangan sesuai dengan usia.
RIWAYAT IMUNISASI
Ibu pasien tidak mengingat vaksin yang diberikan
RIWAYAT MAKANAN
Sejak lahir sampai 6 bulan, pasien memperoleh ASI eksklusif. Saat memasuki 7 bulan pasien
memperoleh susu formula. Makanan tambahan dimulai umur 8 bulan, makanan padat dimulai
umur 12 bulan.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan pada tgl 7 Mei 2015 , pukul 10.00 WIB di bangsal perawatan anak
RSSM dengan hasil sebagai berikut :
Status Generalis
Keadaan Umum : OS tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis (GCS : 15)
Tanda Vital : Suhu = 36 oC
Nadi = 90 x / menit, regular, isi cukup,
RR =24 x / menit
PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kepala :
Normocephal, tidak dijumpai adanya benjolan, rambut hitam terdistribusi merata, dan tidak
mudah patah dan tidak mudah dicabut.
Mata :
Bentuk bola mata normal, kedudukan bola mata simetris, mata tidak cekung, konjungtiva anemis
(-/-), sklera ikterik (+/+), pupil bulat isokor 3 mm, reflex cahaya (+/+).
Hidung :
Bentuk normal, hiperemis (-/-), sekret (-/-).
Mulut :
Bentuk normal, mukosa bibir dan mulut kering dan tidak sianosis, tonsil T1-T1, hiperemis (-/-)
dan faring hiperemis (-/-),
Telinga :
Bentuk normal, sekret (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik aurikuler (-/-)
Leher :
Trakea di tengah
KGB :
KGB preaurikular, retroaurikular, submandibular, servikal anterior, supraklavikula tidak teraba
membesar.
Thorax :
Paru
Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi otot
– otot pernapasan
Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri sama kuat
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : tidak tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V MCL Sinistra
Auskultasi : BJ I dan II (+), murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, simetris
Auskultasi : Bising Usung (+) normal
Palpasi : Supel, turgor kulit baik, hepar teraba 2 cm dibawah arcus costae, tepi
tajam,permukaan licin, konsistensi kenyal, nyeri tekan (+), lien tidak
teraba
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran perut
Genitalia Eksterna :
Tidak dilakukan
Ekstremitas :
Akral hangat, tidak ada sianosis pada ujung jari-jari tangan dan kaki, CRT < 2 detik
Kulit :
Warna kulit sawo matang, sianosis (-), ikterus (+), pucat (-), turgor kulit normal, Petekie (-),
hematom(-), purpura (-), makula(-)
Pemeriksaan NeurologisKesadaran : Compos Mentis ( GCS = 15 )
Tanda Rangsang Meningeal :
Kaku Kuduk : (-)
Brudzinsky I : (-)
Brudzinsky II : (-)
Brudzinsky III : (-)
Brudzinsky IV: (-)
Laseque : (-)
Kernig : (-)
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 06 Mei 2015 pukul 10 :12 WIB
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hb 12,7 g/dL 11,7 – 15,5 g/dL
Leukosit 37 % 35-47 %
Hitung Jenis
Basofil 0 % 0-1 %
Eosinofil 6 % 2-4 %
Batang 1 % 3-5 %
Segmen 47 % 50-70 %
Limfosit 38 % 25-40 %
Monosit 8 % 2-8 %
Hematokrit 38 vol % 35-47 vol %
Trombosit 420.000 / ul 150.000- 440.000
Laju Endap Darah 17 mm/1 jam < 20
Eritrosit 4,78 juta/ul 4.00-5.00
Imunologi Hepatitis
HbsAg Non Reaktif Non Reakti
Fungsi Hati
Bilirubin Total 8.31 mg/dl 0.1-1.2
Bilirubin Direk 6.15 mg/ dl < 0,3
Bilirubin indirek 2.16 mg/dl 0,1-0,75
SGOT 220.7 U/L <34
SGPT 415 U/L < 34
Imunologi Hepatitis
IgM anti HAV Positif Indeks 2,39 Negative < 0,40
Equivocal >= 0,40- < 0,50
Positive >= 0,50
RESUME
Telah di periksa seorang anak perempuan berusia 9 tahun memiliki keluhan berupa
demam turun naik ± 1 minggu sejak Senin lalu.. Pasien tampak kuning yang dimulai di daerah
mata, kemudian kulit. Keluhan disertai dengan nyeri ulu hati yang dirasakan di perut kanan,
pasien mengeluh mual dan nafsu makannya menurun, muntah berupa makanan yang ia makan.
BAK : lancar, warna kuning pekat, tidak sakit dan tidak ada darah.
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Suhu : 36 oC
Nadi : 90 x / menit, regular, isi cukup,
RR : 24 x / menit
Tekanan Darah : !20/80 mmhg
Berat Badan : 31 kg
Mata : Bentuk bola mata normal, kedudukan bola mata simetris, mata tidak
cekung, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+), pupil bulat isokor 3 mm, reflex cahaya
(+/+)
Kulit : Warna kulit sawo matang, sianosis (-), ikterus (+), pucat (-), turgor kulit
normal, Petekie (-), hematom(-), purpura (-), makula(-)
Abdomen : hepar teraba 2 cm dibawah arcus costae, tepi tajam,permukaan licin, konsistensi
lunak, nyeri tekan (+),
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan
Imunologi Hepatitis
Bilirubin Total=- 8.31 mg/dl 0.1-1.2
Bilirubin Direk 6.15 mg/ dl < 0,3
Bilirubin indirek 2.16 mg/dl 0,1-0,75
SGOT 220.7 U/L <34
SGPT 415 U/L < 34
Imunologi Hepatitis
IgM anti HAV Positif Indeks 2,39 Negative < 0,40
Equivocal >= 0,40- < 0,50
Positive >= 0,50
DIAGNOSA KERJA
Hepatitis A akut
DIAGNOSIS BANDING
Hepatitis E akut
ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa
- Tirah baring
- Hindari minum satu gelas dengan saudara serumah, atau makan dengan satu piring yang
sama
- Membiasakan untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah makan
- Mengolah makanan sampai matang
Medikamentosa
Curliv Syrup 3x 1 cth
EdukasiMenjelaskan tentang perjalanan penyakit
Menjelaskan tentang pentingnya imunisasi dan pencegahan terhadap penyakit hepatitis A.
PROGNOSA
Prognosis pada pasien ini untuk kehidupan (quo ad vitam) adalah baik (ad bonam) oleh karena
tidak terjadi dan tidak ada komplikasi yang berat serta keadaan pasien membaik. Prognosis untuk
kesembuhan (quo ad sanam) adalah baik (ad bonam) yang n a m p a k d a r i k e a d a a n
u m u m , t a n d a v i t a l menunjukkan perbaikan dan stabil. Prognosis membaiknya faal
tubuh (quo ad fungsionum) adalah baik (ad bonam) karena tidak ada ancaman adanya
sekuele ataupun kecacatan tubuh.
FOLLOW UP
5/5/2015 6/5/2015 7/5/2015 8/5/2015
S = demam, nyeri
ulu hati, kencing
kuning pekat
O = 19.00 TD:
120/80 , S :120/80 ,
S :36,2 , N : 100,
RR : 21 ; 23.00 : 36
S = pusing, lemas
O = 05.00 TD :
120/80, N : 89, S :
36,6, RR : 20 ;
08.00 S : 36 ;
11.00 : TD 120/80 ,
N : 90, S: 36,4 , RR :
22
15.00 S : 36,3
19.00 TD : 120/90 ,
N : 94, S : 36, 4
RR : 26
23.00 : S : 36
S = -
O =05.00 : TD : 110/80
N : 94
S : 36
RR : 21
08.00 : S : 36
11.00 : TD : 110/70 ,
N : 90, S : 36, RR : 24
15.00 : S : 36
TD : 110/70
N : 90
S : 36,2
RR : 24
23 :00 S : 36
S = -
O = 05.00 : TD :
110/70, S : 36,2 , N :
90, RR : 24, 08.00
36,4 , 11.00 : TD
110/70, S : 36, RR :
24, N : 90
15.00 S : 36,1
Analisa Kasus
Hepatitis merupakan suatu proses inflamasi dan terjadinya nekrosis jaringan hati yang
dapat disebabkan oleh infeksi, obat-obatan, toksin, gangguan metabolik maupun gangguan
autoimun. Infeksi yang disebabkan oleh virus, bakteri, parasit merupakan penyebab terbanyak.
Infeksi virus hepatitis merupakan infeksi sistemik dimana hati merupakan organ target utama
dengan kerusakan yang berupa inflamasi atau nekrosis hepatosit serta infiltrasi panlobular oleh
sel mononuclear.
Terdapat 6 jenis virus hepatotropik penyebab utama infeksi akut, yaitu hepatitis virus A,
B,C, D, E, dan G. Virus hepatitis A dan E tidak menyebabkan penyakit kronis. Faktor risiko
yang dapat menyebabkan seseorang terinfeksi HAV:
1. Mengonsumsi makanan atau minuman yang telah terkontaminasi feses yang
terinfeksi
2. Orang sekitar yang memiliki kontak langsung dengan pasien yang terinfeksi.
3. Berpergian ke negara lain.
4. Penggunaan obat terlarang.
5. Homoseksual.
Pada kasus ini pasien sering makan satu piring dengan saudara serumah, kontak
langsung dengan pasien yang terinfeksi hal ini merupakan resiko yang menyebabkan
pasien menderita hepatitis A.
Gejala klinis hepatitis A pada bayi sangat ringan dan jarang dikenali. Terdapat 4 stadium yaitu:
1. Masa inkubasi, selama 18-50 hari (rata-rata 28 hari).
2. Masa prodromal, terjadi selama 4 hari sampai 1 minggu atau lebih. Gejala berupa fatigue,
malaise, nafsu makan berkurang, mual, muntah rasa tidak nyaman di daerah kanan atas,
demam (<39ºC), merasa dingin, sakit kepala, gejala flu. Ditemukan hepatomegali ringan
dengan nyeri tekan.
3. Fase ikterik, ditandai urin yang kuning tua seperti teh, diikuti feses yang berwarna seperti
dempul, warna sklera dan kulit menjadi kuning. Ditambah gejala anoreksia, lesu, mual,
dan muntah yang bertambah berat.
4. Fase penyembuhan, ditandai dengan menghilangnya ikterik dan warna feses kembali
normal dalam 4 minggu setelah onset.
Gejala klinis biasanya berakhir dalam 1 bulan, sebagian besar penderita sembuh total dan
tidak dijumpai tanda-tanda viremia persisten maupun penyakit kronis. Sekali terinfeksi dan tubuh
dapat mengalahkan virus maka tubuh akan memiliki kekebalan. Terdapat lima macam gejala
klinis:
1. Hepatitis A Klasik : timbul secara mendadak didahului gejala prodromal sekitar 1 minggu
sebelum ikterik.
2. Hepatitis A relaps : timbul 6-10 minggu setelah sebelumnya dinyatakan sembuh secara
klinis. Kebanyakan terjadi pada umur 20-40 tahun.Gejala relaps lebih ringan daripada
bentuk pertama.
3. Hepatitis A kolestatik : terjadi pada 10% penderita simptomatis. Ditandai dengan
pemanjangan gejala hepatitis dalam beberapa bulan disertai panas, gatal-gatal dan ikterik.
4. Hepatitis A protracted : pada biopsi hepar ditemukan adanya inflamasi portal dengan
piecemeal necrosis, periportal fibrosis, dan lobular hepatitis.
5. Hepatitis A fulminan : paling berat dan dapat menyebabkan kematian, ditandai dengan
memberatnya ikterus, ensefalopati, dan pemanjangan waktu protrombin.
Pada kasus ini pasien berada pada tahap fase ikterik dimana gejala pasien adalah
sklera pasien berwarna kuning dan kulit menjadi kuning, pasien juga mengalami mual
dan muntah. Pada kasus ini gejala klinis pasien adalah hepatitis A klasik .
Yang didapatkan saat pemeriksaan fisik hepatitis pada umumnya:
1. Inspeksi
Warna kuning terlihat paling mudah pada sklera, kulit, selaput lendir langit-langit
mulut
Pada kasus yang berat (fulminant) didapatkan mulut yang berbau spesifik (foetor
hepaticum)
2. Palpasi
Perabaan hati membengkak, 2-3 jari di bawah arkus kosta dengan konsistensi lunak,
tepi tajam dan sedikit nyeri tekan
Limpa kadang-kadang membesar, teraba lunak
Pada pasien ini didapatkan warna kuning terlihat pada sklera dan kulit, pemeriksaan
abdomen , hepar teraba 2 jari di bawah arkus kostae dengan konsistensi lunak, tepi
tajam disertai dengan nyeri tekan.
Diagnosis hepatitis A adalah dengan IgM anti HAV . Antibodi yang ditemukan 1-2
minggu setelah terinfeksi HAV dan bertahan 3-6 bulan.
Pada kasus ini pasien + IgM anti HAV.
Tidak ada pengobatan spesifik anti-virus hepatitis A sebab infeksi akan sembuh sendiri karena
bersifat self-limiting oleh karena itu biasanya penderita hepatitis dirawat secara rawat jalan.
Indikasi rawat inap jika penderita mengalami muntah hebat, dehidrasi, intake sulit, kadar SGOT-
SGPT > 10 kali nilai normal, koagulopati, dan ensefalopati. Pemberian farmakoterapi atau obat-
obatan yang biasa digunakan adalah antipiretik, analgesik, antiemetik. Namun perlu dihindari
pemberian obat-obatan yang tidak perlu serta obat-obatan yang bersifat hepatotoksik seperti
asetaminofen karena akan memperberat kerusakan hati.
Untuk mengurangi dampak kerusakan pada hati sekaligus mempercepat proses
penyembuhan dilakukan istirahat yang cukup sehingga memberi kekuatan bagi sistem kekebalan
tubuh dalam memerangi infeksi.
Pada kasus ini, pasien dirawat inap karena intake sulit diakibatkan mual muntah yang
dialami oleh pasien, kadar SGOT-SGPT > 10 kali nilai normal.
Pada pasien ini diberikan terapi Curliv Syrup ( Ekstr Silymarin phytosome 8,75 mg ,
ekstr Schizandrae fructus 33,75 mg, ekstr Liquiritiae radix 33,75 mg, vit B6 0,5 mg) untuk
melindungi fungsi organ hati dan membantu dalam penyembuhan penyakit hati.