67
PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO
PERATURAN DAERAH KABUPATEN JENEPONTO
NOMOR 03 TAHUN 2012
TENTANG
RETRIBUSI JASA UMUM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI JENEPONTO,
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi Jasa Umum.
Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Tingkat II Di Sulawesi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1822);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
6. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara RI Tahun2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5234);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/ Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungut Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
10. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 1 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan Pemerintahan Daerah Kabupaten Jeneponto ( Lembaran Daerah Kabupaten Jeneponto Tahun 2008 Nomor 187).
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN JENEPONTO
dan
BUPATI JENEPONTO
MEMUTUSKAN:
Menetapkan: PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Jeneponto.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur Penyelengara Pemerintahan Daerah.
3. Bupati adalah Bupati Jeneponto.
4. Pejabat adalah Pegawai yang diberikan tugas tertentu di Bidang Retribusi Daerah sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
5. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Jeneponto, yang selanjutnya disingkat DPRD, adalah lembaga perwakilan rakyat daerah sebagai unsur penyelenggaran Pemerintahan Daerah.
6. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah Satuan Perangkat Daerah pada Pemerintah Daerah Kabupaten Jeneponto.
7. Kas Umum Daerah adalah tempat penyimpanan Uang daerah yang ditentukan oleh Bupati untuk menampung seluruh penerimaan daerah dan digunakan untuk membayar seluruh pengeluaran daerah.
8. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah Pungutan Daerah sebagai pembayaran atas Jasa atau pemberian Izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah daerah untuk kepentingan orang Pribadi atau Badan.
9. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik negara (BUMN), atau badan usaha milik daerah (BUMD) dengan nama dan dalam bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap.
10. Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pembayaran atas pelayanan kesehatan di Puskesmas, puskesmas keliling, Puskesmas Pembantu, Balai Pengobatan, Rumah Sakit Umum Daerah dan tempat pelayanan kesehatan lainya yang sejenis.
11. Pelayanan Kesehatan adalah jasa pelayanan kesehatan dalam bentuk rawat jalan maupun rawat inap kepada masyarakat yang dilaksanakan oleh unit sarana pelayanan kesehatan Pemerintah Daerah dengan dipungut biaya.
12. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur.
13. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau kesehatan lainnya tanpa tinggal dirawat inap.
14. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian/cacat.
15. Unit Pelayanan Sarana Kesehatan Pemerintah Daerah adalah unit organisasi fungsional milik Pemerintah Daerah yang bertugas memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat yaitu :
a. Puskesmas (Pusat Kesehatan Masyarakat);
b. Puskesmas Pembantu;
c. Puskesmas Keliling;
d. Rumah Bersalin.
e. Rumah Sakit Umum Daerah
16. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah UPTD Dinas Kesehatan Kabupaten Jeneponto yang mempunyai kunjungan rawat jalan dan atau rawat inap.
17. Puskesmas Pembantu adalah unit pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat secara sederhana untuk menunjang pelayanan kesehatan yang dilaksanakan Puskesmas.
18. Puskesmas Keliling adalah unit pelayanan kesehatan oleh Puskesmas dengan menggunakan kendaraan roda 4 (empat), kendaraan roda 2 (dua) atau transportasi lainnya untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat di lokasi yang jauh dari sarana pelayanan yang ada atau jauh dari Puskesmas dan Puskesmas Pembantu.
19. Rumah Bersalin yang selanjutnya disingkat RB adalah Rumah Bersalin yang melayani pertolongan persalinan serta perawatannya dengan menginap termasuk bayinya.
20. Retribusi Pelayanan Persampahan / Kebersihan adalah pembayaran atau jasa pelayanan persampahan / kebersihan yang khusus disediakan dan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan.
21. Tempat Pembuangan Sementara yang selanjutnya dapat disingkat TPS adalah tempat penampungan sampah yang berasal dari lingkungan Kelurahan sebelum diangkut ke TPA.
22. Tempat Pembuangan Akhir yang selanjutnya dapat disingkat TPA adalah tempat untuk penampungan, mengelola dan memusnahkan sampah.
23. Sampah adalah limbah yang berbentuk padat atau setengah padat yang berasal dari kegiatan orang pribadi atau badan yang terdiri dari bahan organik dan anorganik tetapi tidak termasuk buangan biologis / kotoran manusia dan bahan beracun dan berbahaya.
24. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk, Akta Catatan Sipil, Surat Keterangan Kependudukan dan Surat Keterangan Catatan Sipil adalah Pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pengadaan Kartu Tanda Penduduk, Akta Catatan Sipil, Surat Keterangan Kependudukan dan Surat Keterangan Catatan Sipil yang disediakan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan Hukum Publik/Privat.
25. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum adalah pembayaran atas penggunaan tempat parkir ditepi jalan umum yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.
26. Kendaraan adalah kendaraan baik bermotor maupun tidak bermotor yang menggunakan tempat parkir di tepi jalan umum.
27. Parkir adalah keadaan tidak bergerak suatu kendaraan yang bersifat sementara.
28. Tempat Parkir adalah tempat yang berada di tepi jalan umum tertentu dan telah ditetapkan oleh Bupati sebagai tempat parkir kendaraan.
29. Retribusi Pelayanan Pasar adalah pungutan sebagai Pembayaran atas penggunaan pemakaian dan pemanfaatan kios, los atau toko di kawasan Pasar dan tempat pedagangan umum yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.
30. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran adalah pembayaran atas pelayanan pemeriksaan oleh Pemerintah Daerah terhadap alat-alat pemadam kebakaran yang dimiliki dan atau dipergunakan oleh orang pribadi atau badan.
31. Alat Pemadam Kebakaran adalah alat-alat teknis yang dipergunakan untuk mencegah dan memadamkan kabakaran.
32. Racun api adalah Zat yang tersimpan dalam tabung logam yang dipergunakan sebagai alat utama untuk mencegah bahaya kebakaran.
33. Hidran adalah sambungan pipa air di tepi jalan untuk keperluan pemadaman kebakaran.
34. Pemeriksaan atau pengujian alat pemadam kebakaran adalah tindakan dan atau pengujian oleh petugas yang telah ditunjuk secara dinas oleh Pemerintah Daerah untuk melakukan pemeriksaan bahan kimia/busa racun api pada alat pemadam kebakaran sehingga menjamin alat pemadam kebakaran tersebut selalu dalam keadaan berfungsi dengan baik.
35. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta adalah pungutan daerah atas pelayanan pemberian data dalam bentuk peta yang diberikan Pemerintah Daerah yang dilakukan oleh orang pribadi atau badan.
36. Peta foto adalah Peta yang pembuatannya berasal dari pemotretan atau pencitraan satelit.
37. Peta tematik adalah peta yang menggambarkan data dengan tema khusus yang berkaitan dengan detail topografi tertentu yang pembuatannya dapat berdasarkan peta dasar.
38. Peta teknis adalah peta yang menggambarkan kondisi teknis pemanfaatan ruang tertentu.
39. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi adalah Pembayaran atas pelayanan terhadap pemanfaatan ruang untuk menara telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, keamanan, dan kepentingan umum.
40. Jasa adalah kegiatan pemerintah daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
41. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
42. Subjek Retribusi Jasa Umum adalah orang pribadi atau badan yang mengunakan/menikmati pelayanan Jasa Umum yang bersangkutan.
43. Objek Retribusi Jasa Umum adalah Pelayanan yang disediakan oleh Pemerintah Daerah dengan menganut prinsip komersial.
44. Wajib Retribusi Jasa Umum adalah orang pribadi atau Badan yang menurut ketentuan peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi Jasa Umum.
45. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD, adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan mengunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Bupati.
46. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang.
47. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi kerena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terhutang.
48. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/atau denda.
49. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan profesional berdasarkan suatu standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban perpajakan daerah dan retribusi dan/atau untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan daerah dan retribusi daerah.
50. Penyidikan tindak pidana di bidang perpajakan daerah dan retribusi daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di bidang perpajakan daerah dan retribusi daerah yang terjadi serta menemukan tersangkannya.
BAB II
JENIS DAN GOLONGAN RETRIBUSI JASA UMUM
Pasal 2
Jenis Retribusi Jasa Umum dipungut Pemerintah Kabupaten Jeneponto terdiri atas:
a. Retribusi Pelayanan Kesehatan
b. Retribusi Pelayanan Persampahan / Kebersihan
c. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil
d. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum
e. Retribusi Pelayanan Pasar
f. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor
g. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran
h. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta
i. Rertribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi.
Pasal 3
Retribusi yang diatur dalam Peraturan Daerah ini digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.
BAB III
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
Bagian Kesatu
Nama, Objek, dan Subjek Retribusi
Pasal 4
(1) Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi atas pelayanan kesehatan.
(2) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 adalah Pelayanan kesehatan di puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit umum daerah, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.
(3) Dikecualikan dari objek Retribusi pelayanan kesehatan adalah pelayanan pendaftaran dan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta.
Pasal 5
Subjek Retribusi Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh Pelayanan Kesehatan di puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit umum daerah, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis.
Bagian Kedua
Tingkat Pengunaan Jasa Retribusi
Pasal 6
Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis dan frekuensi Pelayanan yang diberikan.
Bagian Ketiga
Struktur Besaran Tarif Retribusi
Pasal 7
Besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan ditetapkan sebagai berikut :
a. Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan (Rumah Sakit Umum Daerah) :
TARIF PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN ( RUMAH SAKIT UMUM DAERAH )
1. PELAYANAN RAWAT JALAN
NO.
JENIS PELAYANAN
TARIF
1
1.
Poliklinik Umum
Rp 16,000
-
Jasa Konsultasi Medik
Rp 6,000
-
Jasa Paramedik
Rp 4,500
-
Jasa RS
Rp 3,000
-
Jasa TP2RJ
Rp 2,500
2
2.
Poliklinik Spesialis
Rp 20,000
-
Jasa Konsultasi Medik
Rp 8,500
-
Jasa Paramedik
Rp 6,000
-
Jasa RS
Rp 3,000
-
Jasa TP2RJ
Rp 2,500
3
3.
Poliklinik Sub Spesialis
Rp 25,000
-
Jasa Konsultasi Medik
Rp 13,000
-
Jasa Paramedik
Rp 6,500
-
Jasa RS
Rp 3,000
-
Jasa TP2RJ
Rp 2,500
4
4.
Gawat Darurat
Rp 25,000
-
Jasa Konsultasi Medik
Rp 10,000
-
Jasa Paramedik
Rp 8,000
-
Jasa RS
Rp 4,000
-
Jasa TP2GD
Rp 3,000
5
5.
Pelayanan Satu Hari (One Day Care)
Rp 35,000
-
Perawatan dan Akomodasi selama 6 jam tanpa nginap
6
6.
Pojok Gizi/Konsultasi gizi
Rp 20,000
-
Jasa konsultasi
· Dokter ahli gizi
Rp 8,500
· Ahli gizi
Rp 6,000
-
Jasa RS
Rp 3,000
-
Jasa TP2RJ
Rp 2,500
7
7
Konsultasi dokter ahli
-
Pada jam kerja
Rp 15,000
-
Di luar jam kerja
Rp 25,000
-
Konsultasi antar bagian
Rp 20,000
Catatan :
Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan
diagnostik, dan obat-obatan
Tindakan Medik Pada Instalasi Rawat Jalan
NO
JENIS TINDAKAN DAN TERAPI
Jasa Sarana (Rp)
Jasa Pelayanan
Jumlah
(RP)
Tind. Medik (Rp)
Paramedik
(Rp)
1
Insisi
15.000
15.000
15.000
45.000
2
Extirpasi
16.000
16.000
8.000
40.000
3
Khitanan (Sircumsisi)
75.000
100.000
75.000
250.000
4
Biopsi
24.000
24.000
12.000
60.000
5
Cuci luka (Necrotomi)
17.500
12.500
17.500
50.000
6
Ganti verban
· Luka kecil
9.000
6.000
3,000
18.000
· Luka sedang
15.000
10.000
5,000
30.000
· Luka besar
18.000
12.000
6,000
36.000
7
Pasang Gips
20.000
50.000
25.000
95.000
8
Pasang traksi
20.000
50.000
25.000
95.000
9
Pasang Catheter tetap
8.000
12.000
10.000
30.000
10
Aff WSD
15.000
15.000
10.000
40.000
11
Aff Hecting
5.000
6.000
4.000
15.000
12
Aff Kateter
5.000
6.000
4.000
15.000
13
Aff K-wire
20.000
50.000
25.000
95.000
14
Aff Interdental wiring
20.000
50.000
25.000
95.000
15
Punkis Blast
20.000
25.000
15.000
60.000
16
Buka gips
20.000
15.000
15.000
50.000
17
Rectal toucher
5.000
10.000
5.000
20.000
a. POLIKLINIK BEDAH
b. POLIKLINIK PENYAKIT DALAM
NO
URAIAN
Jasa Sarana (Rp)
Jasa Pelayanan
Jumlah
(RP)
Tind. Medik (Rp)
Tind. Paramedik
(Rp)
1
Pleurai Punksi
160.000
112.000
48.000
320.000
2
EKG
30.000
20.000
10.000
60.000
3
Lumbal Punksi
30.000
35.000
15.000
80.000
c. POLIKLINIK SYARAF
NO
JENIS TINDAKAN DAN TERAPI
Jasa Sarana (Rp)
Jasa Pelayanan
Jumlah
(RP)
Tind. Medik (Rp)
Tind. Paramedik
(Rp)
1
Lumbal Punksi
30.000
35.000
15.000
80.000
2
Liquor Punksi
70.000
75.000
35.000
180.000
3
Funduscopy untuk Edema Cerebri
5.000
15.000
5.000
25.000
4
Pemeriksaan memori
10.000
15.000
5.000
30.000
5
Pemeriksaan MMSE
5.000
10.000
5.000
20.000
d. POLIKLINIK JIWA
NO
JENIS TINDAKAN DAN TERAPI
Jasa Sarana (Rp)
Jasa Pelayanan
Jumlah
(RP)
Tind. Medik (Rp)
Tind. Paramedik
(Rp)
1
Wawancara
5.000
20.000
5.000
30.000
2
Psikoterapi
5.000
35.000
5.000
45.000
3
Brief Depression Index
5.000
30.000
5.000
40.000
4
Brief Psychiatric Rating Scale
5.000
30.000
5.000
40.000
5
Positive & Negative Symptom Scale
50.000
190.000
10.000
250.000
6
Hamilton Anxiety Rating Scale
5.000
30.000
5.000
40.000
7
Hamilton Depression Rating Scale
5.000
30.000
5.000
40.000
8
Mini Mental state
5.000
30.000
5.000
40.000
9
MMPI
40.000
200.000
10.000
250.000
e. POLIKLINIK KULIT & KELAMIN
NO
JENIS TINDAKAN DAN TERAPI
Jasa Sarana (Rp)
Jasa Pelayanan
Jumlah
(RP)
Tind. Medik (Rp)
Tind. Paramedik
(Rp)
1
KOH Kerokan Kulit / Kuku
15.000
10.000
2.500
27.500
2
Injeksi Kortikorteroid di daerah non kosmetik
15.000
40.000
5.000
60.000
3
Injeksi Kortikosteroid di daerah kosmetik
20.000
50.000
5.000
75.000
4
Elektrokauter daerah non kosmetik
a. Besar
b. Sedang
c. Kecil
100.000
75.000
50.000
140.000
100.000
50.000
35.000
25.000
15.000
275.000
200.000
115.000
5
Eksisi
a. Besar
b. Kecil
120.000
75.000
50.000
25.000
150.000
100.000
320.000
200.000
6
Elektrokauter daerah wajah dan leher
a. Besar
b. Sedang
c. Kecil
100.000
75.000
50.000
150.000
110.000
70.000
35.000
25.000
15.000
285.000
210.000
135.000
7
Puncture di daerah kosmetik
a. Besar
b. Sedang
c. Kecil
20.000
15.000
10.000
60.000
50.000
40.000
20.000
15.000
10.000
100.000
80.000
60.000
8
Pemeriksaan Kelamin Wanita dengan pemasangan speculum vagina
5.000
15.000
5.000
25.000
9
Pewarnaan Gram
5.000
15.000
5.000
25.000
10
Pewarnaan cairan kelamin
5.000
15.000
5.000
25.000
f. POLIKLINIK ANAK
NO
JENIS TINDAKAN DAN TERAPI
Jasa Sarana (Rp)
Jasa Pelayanan
Jumlah
(RP)
Tind. Medik (Rp)
Tind. Paramedik
(Rp)
1
Businasi
20.000
60.000
20.000
100.000
2
Resusitasi bayi
100.000
100.000
50.000
250.000
3
Pleura pungsi
160.000
112.000
48.000
320.000
4
Lumbal fungsi
30.000
35.000
15.000
80.000
5
Konsultasi laktasi
5.000
10.000
5.000
20.000
6
Rumple liede
10.000
10.000
5.000
25.000
7
Sonde
5.000
15.000
5.000
25.000
8
EKG
30.000
20.000
10.000
60.000
g. POLIKLINIK KIA
NO
JENIS TINDAKAN
Jasa Sarana (Rp)
Jasa Pelayanan
Jumlah
(RP)
Jasa P.Medik (Rp)
Jasa Medik
(Rp)
1
Pap Smear (diluar biaya pemeriksaan spesialis phatology)
10.000
10.000
20.000
40.000
2
Vagina Toucher
4.500
4.500
6.000
15.000
3
Rectal Toucher
4.500
4.500
6.000
15.000
4
Pemasangan laminaria (Misoprostol)
7.000
8.000
10.000
25.000
5
Suntik KB
5.000
5.000
15.000
25.000
6
Pasang/cabut susuk KB 1 biji
35.000
45.000
60.000
150.000
7
Pasang/cabut susuk KB 6 biji
35.000
55.000
65.000
155.000
8
Cabut susuk/penyulit
30.000
70.000
100.000
200.000
9
Pasang/cabut IUD
25.000
50.000
75.000
150.000
10
Cabut IUD/penyulit
25.000
75.000
100.000
200.000
11
Jahit situasi dehisiensi luka sampai otot
40.000
50.000
110.000
200.000
12
Pemeriksaan ibu hamil
8.000
12.000
15.000
35.000
13
USG
50.000
20.000
30.000
100.000
h. POLIKLINIK THT
NO
JENIS TINDAKAN DAN TERAPI
Jasa Sarana (Rp)
Jasa Pelayanan
Jumlah
(RP)
Tind. Medik (Rp)
Tind. paramedik
(Rp)
A
TELINGA
1
Tampon telinga/tampon burowi
10.000
10.000
5.000
25.000
2
Spoling telinga/irigasi telinga
10.000
10.000
10,000
30.000
3
Extraksi cerumen obturans *
15.000
15.000
10.000
40.000
4
Extraksi corpus alienum *
25.000
17.500
7.500
50.000
5
Kaustik jaringan granulasi *
20.000
14.000
6.000
40.000
6
Insisi abses liang telinga *
25.000
17.500
7.500
50.000
7
Toilet telinga + Zalf
10.000
10.000
5.000
25.000
8
Parasintesis/Miringotomi *
30.000
21.000
9.000
60.000
9
Exterpasi granuloma liang telinga *
25.000
17.500
7.500
50.000
10
Katerisasi tuba eustactius *
20.000
20.000
5,000
40.000
11
Toilet telinga +
12.500
12.500
5,000
25.000
12
Test pendengaran (Garpu tala)
10.000
10.000
5,000
25.000
B
HIDUNG
1
Tampon hidung sementara/toilet hidung
10.000
15.000
10.000
35.000
2
Tampon Boorzalf/tampon tetap
40.000
28.000
12.000
80.000
3
Spolling sinus maxillaris *
30.000
30.000
25.000
85.000
4
Extraksi corpus alienum hidung *
20.000
25.000
15.000
60.000
5
Insisi abses septum nasi *
40.000
28.000
12.000
80.000
C
TENGGOROK
1
Kaustik jaringan granulasi *
20.000
14.000
6.000
40.000
2
Extraksi corpus alienum tenggorok (ketulangan) *
25.000
30.000
25.000
80.000
3
Aspirasi abses perinatolgi/insisi abses *
47.500
33.250
14.250
95.000
4
Explorasi tenggorok *
12.500
12.500
7,000
25.000
D
LARING
1
Explorasi laring *
12.500
12.500
7,000
25.000
2
Biopsi *
60.000
42.000
18.000
120.000
3
Ganti verban
9.000
6.000
3,000
18.000
4
Aff hecting
4.000
6.000
5.000
15.000
i. POLIKLINIK MATA
NO
JENIS TINDAKAN DAN TERAPI
Jasa Sarana (Rp)
Jasa Pelayanan
Jumlah
(RP)
Tind. Medik (Rp)
Tind. paramedik
(Rp)
1
Epilasi
7.000
7.000
6.000
20.000
2
Pengeluaran korpus alienum
8.000
10.000
7.000
25.000
3
Spulling untuk trauma bahan kimia
10.000
10.000
10.000
30.000
4
Cauter Nevus
65.000
65.000
50.000
180.000
5
Slit lamp
15.000
10.000
5,000
30.000
6
Funduscopy
15.000
10.000
5,000
30.000
7
Visus/Refraksi
12.000
18.000
10,000
40.000
8
Tonometer
8.000
10.000
7,000
25.000
9
Schimer test
8.000
10.000
7,000
25.000
10
Ganti verband/luka
5.000
10.000
10,000
25.000
11
Insisi Hordeolum
10.000
18.000
12.000
40.000
j. POLIKLINIK GIGI / MULUT
NO
JENIS TINDAKAN
Jasa Sarana
Jasa Paramedis
Jasa Medik
Total (RP)
1
Diagnostik
a. Konsultasi dan medikasi
5.000
2.000
3.000
10.000
b. Trepanasi
6.000
6.000
8.000
20.000
2
Pembersihan Karang Gigi
a. Setengah Rahang
11.400
11.400
15.200
38.000
b. Satu Rahang
22.500
22.500
30.000
75.000
3
Ekstraksi
a. Gigi sulung/chloretly/CE
7.500
7.500
10.000
25.000
b. Gigi sulung/Cytoject
8.100
8.100
10.800
27.000
c. Gigi permanen normal
9.000
9.000
12.000
30.000
d. Gigi permanen komplikasi
22.500
22.500
30.000
75.000
e. Odontectomy tanpa komplikasi
45.000
45.000
60.000
150.000
f. Odontectomy dengan komplikasi
75.000
75.000
100.000
250.000
g. Alveoloctomy per kwadran
45.000
45.000
60.000
150.000
h. Incisi abses
45.000
45.000
60.000
150.000
i. Operasi kista
75.000
75.000
100.000
250.000
j. Fraktur rahang
75.000
75.000
100.000
250.000
k. Epulis
45.000
45.000
60.000
150.000
l. Aff interdental wiring
35.000
45.000
60.000
140000
4
Konservasi
a. Perawatan saluran akar
15.000
15.000
20.000
50.000
b. Perawatan Pulp Capping
15.000
15.000
20.000
50.000
c. Tumpatan amalgam
22.500
22.500
30.000
75.000
d. Tumpatan komposit/L.C Kecil
22.500
22.500
30.000
75.000
e. Tumpatan komposit/L.C Besar
45.000
45.000
60.000
150.000
f. Tumpatan komposit silikat
15.000
15.000
20.000
50.000
g. Polis Tumpatan
15.000
15.000
20.000
50.000
h. Tumpatan Glassionomer
15.000
15.000
20.000
50.000
5
Protesa = 100 Rb/
a. Satu gigi
30.000
30.000
40.000
100.000
b. Dua gigi
60.000
60.000
80.000
200.000
c. Tiga gigi
90.000
90.000
120.000
300.000
d. Empat gigi
120.000
120.000
160.000
400.000
e. Lima gigi
150.000
150.000
200.000
500.000
f. Enam gigi
180.000
180.000
240.000
600.000
g. Tujuh gigi
210.000
210.000
280.000
700.000
h. Lebih dari tujuh gig = ½ Full
375.000
375.000
500.000
1.250.000
i. Full Denture
750.000
750.000
1000.000
2.500.000
j. Kontrol protesa
30.000
30.000
40.000
100.000
6
Crown dan Bridge
a. Acrylic per unit
45.000
45.000
60.000
150.000
b. Porcelain per unit
90.000
90.000
120.000
300.000
7
Orthodontic fixed
a. Rahang atas/rahang bawah
750.000
750.000
1.000.000
2.500.000
b. Rahang bawah + rahang atas
1.500.000
1.500.000
2.000.000
5.000.000
c. Control orthodontic
30.000
30.000
40.000
100.000
Catatan : Tarif tersebut diatas tidak termasuk tarif penunjang diagnostic, rehabilitasi medic, anastesi
dan obat-obatan
2. TINDAKAN GAWAT DARURAT
NO
JENIS TINDAKAN
JASA SARANA
JASA PARAMEDIS
JASA MEDIS
JUMLAH
( RP )
1
Desinfeksi tanpa verban
( 1 luka )
2.000
1.500
1.500
5.000
2
Kompres luka dengan verban ( 1 luka )
4.000
3.000
4.000
10.000
3
Jahit Luka 1 – 5 jahitan
8.000
8.000
9.000
25.000
4
Jahit Luka 6 – 10 jahitan
15.000
14.000
16.000
45.000
5
> 10 jahitan
1.500/jahitan
500/jahitan
1000/ jahitan
3.000/jahitan
6
Cross Incisi
15.000
15.000
15.000
45.000
7
Sirkumsisi
75.000
100.000
75.000
250.000
8
Pasang Infus
10.000
7.000
8.000
25.000
9
Pasang Kateter
8.000
10.000
12.000
30.000
10
Aff Infus
2.500
3.500
2.500
10.000
11
Aff Kateter
4.000
6.000
5.000
15.000
12
Aff hecting
4.000
6.000
5.000
15.000
13
Pasang NGT
9.500
9.000
9.500
28.000
14
Resusitasi Jantung
24.000
22.000
24.000
70.000
15
Pasang Spalak pd fraktur
9.000
7.000
9.000
25.000
16
Spulling Mata
10.500
7.500
10.500
28.500
17
Spulling Telinga
15.000
10.000
10.000
35.000
18
Ekstraksi Benda Asing
13.000
10.000
12.000
35.000
19
Tampon Telinga
10.000
7.000
8.000
25.000
20
Bronchial toilet
5.000
5.000
5.000
15.000
21
Pasang Nebulizer
12.000
10.000
13.000
25.000
22
Pasang DC Syok
25.000
25.000
35.000
85.000
23
Pasang EKG
22.500
12.500
10.000
45.000
24
Rawat Luka Bakar s/d 30 %
10.000
9.500
10.500
30.000
25
Rawat Luka Bakar > 30 %
20.500
12.000
12.500
45.000
26
Tindakan Businasi anii
25.000
30.000
45.000
100.000
27
Venaseksi
100.000
70.000
80.000
250.000
28
Crikotiroidektomi
100.000
70.000
80.000
250.000
29
Visum Korban Hidup
5.000
5.000
10.000
20.000
30
Pengobatan Epistaksis
10.000
10.000
10.000
30.000
31
skin test
5.000
5.000
7.000
17.000
32
Reposisi tulang dengan anastesi lokal
80.000
80.000
90.000
250.000
33
Pasang Gips
20.000
25.000
50.000
95.000
34
Hecting palpebra
23.000
20.000
22.000
65.000
35
Tampon Hidung
10.000
8.000
12.000
30.000
36
Kumbah Lambung
21.000
16.000
18.000
55.000
37
Injeksi /24 jam
5.000
5.000
5.000
15.000
38
Pasang Sonde
15.000
15.000
15.000
45.000
39
Observasi T Vital
2.000
1.500
1.500
5.000
40
Amputasi
40.000
45.000
65.000
150.000
41
Ekstraksi Kuku
18.000
12.000
15.000
45.000
42
Pungsi Vasica Urinaria
25.000
15.000
20.000
60.000
43
Reposisi tulang sendi (TemporomandibularJoint)
12.500
10.000
12.500
35.000
44
Pasang Kateter dgn penyulit
17.000
16.000
22.000
55.000
45
Eksisi besar
120.000
50.000
150.000
320.000
46
Rawat ganggren diabetik
12.500
12.500
10.000
35.000
47
Ambulasi
2.000
1.500
1.500
5.000
48
Jahit tendon
21.000
20.000
25.000
70.000
49
Rektal Touce
5.000
5.000
10.000
20.000
50
Cuci luka ( nekrotomi )
17.500
12.500
17.500
50.000
51
Buka gips
20.000
15.000
15.000
50.000
52
Ascites Punksi
31.500
22.500
31.500
90.000
53
Pasang Traksi
20.000
25.000
50.000
95.000
54
Jahit situasi dehisiensi luka sampai otot
40.000
50.000
110.000
200.000
55
Eksisi kecil
75.000
25.000
100.000
200.000
56
Suction
5.000
5.000
5.000
15.000
57
Cuci Luka di gigit binatang
10.000
10.000
10.000
30.000
58
Pemasangan ETT
20.000
15.000
20.000
55.000
CATATAN : 1. Tarif tersebut tidak termasuk tarif penunjang diagnostic, rehabilitasi medic,
Anastesi dan obat-obatan
2. Semua tindakan yang dilakukan oleh dr. ahli di tambah biaya 25 % dari
jasa medik
3. PELAYANAN RAWAT INAP
a. VIP UTAMA
No
Unit Pelayanan
VIP UTAMA
J.RS
Jasa Pelayanan
Jumlah
(Rp)
(Rp)
(Rp)
1
2
3
4
5
1
Akomodasi
300.000
300.000
2
Visite dr Spesialis
50.000
50.000
3
Visite dr Umum/ Jaga
30.000
30.000
4
Visite Keperawatan
20.000
20.000
No
Unit Pelayanan
VIP
J.RS
Jasa Pelayanan
Jumlah
(Rp)
(Rp)
(Rp)
1
2
4
5
6
1
Akomodasi
200.000
200.000
2
Visite dr Spesialis
40.000
40.000
3
Visite dr Umum/ Jaga
20.000
20.000
4
Visite Keperawatan
15.000
15.000
Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan
diagnostik, dan obat-obatan
TINDAKAN MEDIK DAN KEPERAWATAN DI RUANG PERAWATAN VIP
NO
JENIS TINDAKAN
JASA SARANA
JASA PARAMEDIS
JASA MEDIS
JUMLAH
( RP )
1
Observasi tanda vital
3.000
4.000
2.000
9.000
2
Rawat infus
4.000
5.000
5.000
14.000
3
Ganti cairan
2.000
2.000
2.000
6.000
4
Rawat kateter
4.000
5.000
5.000
14.000
5
Pemberian obat suppositoria
4.000
4.000
3.000
11.000
6
Rawat luka
9.000
5.000
4.000
18.000
7
Aff drain
11.000
6.000
8.000
25.000
8
Pasang Infus
11.000
8.000
10.000
29.000
9
Pasang Kateter
9.000
15.000
15.000
39.000
10
Aff Infus
4.000
5.000
5.000
14.000
11
Aff Kateter
6.000
6.000
7.000
19.000
12
Aff hecting
6.000
6.000
7.000
19.000
13
Pasang NGT
11.000
11.000
12.000
34.000
14
Resusitasi Jantung
29.000
25.000
30.000
84.000
15
Pemberian makan melalui NGT
6.000
5.000
3.000
14.000
16
Spulling Mata
14.000
8.000
10.000
32.000
17
Spulling Telinga
16.000
12.000
13.000
41.000
18
Ekstraksi Benda Asing
24.000
13.000
17.000
54.000
19
Tampon Telinga
14.000
7.000
8.000
29.000
20
Bronchial toilet
9.000
5.000
5.000
19.000
21
Pasang Nebulizer
14.000
12.000
13.000
29.000
22
Pasang DC Syok
39.000
25.000
35.000
99.000
23
Pasang EKG
22.000
15.000
12.000
49.000
24
Rawat Luka Bakar s/d 30%
14.000
10.000
10.000
34.000
25
Rawat Luka Bakar > 30 %
24.000
13.000
12.000
49.000
26
Tindakan Businasi anii
29.000
30.000
45.000
104.000
27
Mobilisasi pasien
4.000
3.000
2.000
9.000
28
Range of motion
1.000
2.000
1.000
4.000
29
Pemberian kompres hangat
4.000
5.000
2.000
11.000
30
Pengobatan Epistaksis
14.000
10.000
10.000
34.000
31
skin test
9.000
8.000
7.000
24.000
32
Personal Hygiene
4.000
10.000
5000
19.000
33
Suction
9.000
5.000
5.000
19.000
34
Pasang transfusi
12.000
10.000
7.000
29.000
35
Tampon Hidung
14.000
8.000
12.000
34.000
36
Mengganti Linen
5.000
3.000
1.000
9.000
37
Injeksi /24 jam
9.000
5.000
5.000
19.000
38
Pasang Sonde
19.000
15.000
15.000
49.000
39
Klisma
12.000
12.000
5.000
29.000
40
Rawat WSD
14.000
8.000
7.000
29.000
41
Health education
9.000
10.000
5.000
24.000
42
Pungsi Vesica Urinaria
24.000
15.000
25.000
64.000
43
Memberikan obat tetes telinga
4.000
5.000
5.000
14.000
44
Memberikan obat mata
4.000
5.000
5.000
14.000
45
O2 per liter
1.000
1.000
46
Rawat ganggren diabetik
14.000
15.000
10.000
39.000
47
Fisioterapi dada
4.000
5.000
5.000
14.000
48
Relaksasi nafas dalam
4.000
5.000
5.000
14.000
49
Rektal Touce
9.000
5.000
10.000
24.000
50
Cuci luka ( nekrotomi )
19.000
18.000
17.000
54.000
51
Buka gips
24.000
20.000
15.000
59.000
52
Ascites Punksi
44.000
25.000
30.000
99.000
53
Pasang Traksi
29.000
25.000
50.000
104.000
54
Batuk efektif
4.000
5.000
5.000
14.000
55
Postural Drainage
4.000
5.000
5.000
14.000
CATATAN : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaan diagnostik, rehabilitasi medik dan obat - obatan
b. KELAS I
No
Unit Pelayanan
KELAS I
J.RS
Jasa Pelayanan
Jumlah
(Rp)
(Rp)
(Rp)
1
2
4
5
6
1
Akomodasi
150.000
150.000
2
Visite dr Spesialis
30.000
30.000
3
Visite dr Umum/ Jaga
15.000
15.000
4
Visite Keperawatan
10.000
10.000
Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan,
pemeriksaan diagnostik, dan obat-obatan
TINDAKAN MEDIK DAN KEPERAWATAN DI RUANG PERAWATAN KELAS I
No
JENIS TINDAKAN
JASA SARANA
JASA PARAMEDIS
JASA MEDIS
JUMLAH
( RP )
1
Observasi tanda vital
3.000
3.000
2.000
8.000
2
Rawat infus
4.000
4.000
5.000
13.000
3
Ganti cairan
2.000
2.000
1.000
5.000
4
Rawat kateter
4.000
5.000
5.000
14.000
5
Pemberian obat suppositoria
4.000
3.000
3.000
10.000
6
Rawat luka
8.000
5.000
4.000
17.000
7
Aff drain
11.000
6.000
7.000
24.000
8
Pasang Infus
10.000
8.000
10.000
28.000
9
Pasang Kateter
9.000
14.000
15.000
38.000
10
Aff Infus
4.000
5.000
4.000
13.000
11
Aff Kateter
6.000
6.000
6.000
18.000
12
Aff hecting
6.000
6.000
6.000
18.000
13
Pasang NGT
11.000
11.000
11.000
33.000
14
Resusitasi Jantung
28.000
25.000
30.000
83.000
15
Pemberian makan melalui NGT
6.000
5.000
2.000
13.000
16
Spulling Mata
13.000
8.000
10.000
31.000
17
Spulling Telinga
15.000
12.000
13.000
40.000
18
Ekstraksi Benda Asing
23.000
13.000
17.000
53.000
19
Tampon Telinga
13.000
7.000
8.000
28.000
20
Bronchial toilet
8.000
5.000
5.000
18.000
21
Pasang Nebulizer
14.000
12.000
12.000
28.000
22
Pasang DC Syok
38.000
25.000
35.000
98.000
23
Pasang EKG
22.000
14.000
12.000
48.000
24
Rawat Luka Bakar s/d 30%
14.000
10.000
9.000
33.000
25
Rawat Luka Bakar > 30 %
23.000
13.000
12.000
48.000
26
Tindakan Businasi anii
28.000
30.000
45.000
103.000
27
Mobilisasi pasien
3.000
3.000
2.000
8.000
28
Range of motion
1.000
2.000
1.000
4.000
29
Pemberian kompres hangat
3.000
5.000
2.000
10.000
30
Pengobatan Epistaksis
13.000
10.000
10.000
33.000
31
skin test
8.000
8.000
7.000
23.000
32
Personal Hygiene
4.000
10.000
4.000
18.000
33
Suction
9.000
5.000
4.000
18.000
34
Pasang transfusi
11.000
10.000
7.000
28.000
35
Tampon Hidung
11.000
8.000
12.000
33.000
36
Mengganti Linen
4.000
3.000
1.000
8.000
37
Injeksi /24 jam
8.000
5.000
5.000
18.000
38
Pasang Sonde
18.000
15.000
15.000
48.000
39
Klisma
12.000
12.000
4.000
28.000
40
Rawat WSD
13.000
8.000
7.000
28.000
41
Health education
8.000
10.000
5.000
23.000
42
Pungsi Vesica Urinaria
23.000
15.000
25.000
63.000
43
Memberikan obat tetes telinga
4.000
5.000
4.000
13.000
44
Memberikan obat mata
4.000
5.000
4.000
13.000
45
O2 per liter
1.000
1.000
46
Rawat ganggren diabetik
13.000
15.000
10.000
38.000
47
Fisioterapi dada
4.000
5.000
4.000
13.000
48
Relaksasi nafas dalam
4.000
5.000
4.000
13.000
49
Rektal Touce
8.000
5.000
10.000
23.000
50
Cuci luka ( nekrotomi )
18.000
18.000
17.000
53.000
51
Buka gips
23.000
20.000
15.000
58.000
52
Ascites Punksi
43.000
25.000
30.000
98.000
53
Pasang Traksi
28.000
25.000
50.000
103.000
54
Batuk efektif
4.000
5.000
4.000
13.000
55
Postural Drainage
4.000
5.000
4.000
13.000
CATATAN : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaan diagnostik, rehabilitasi medik dan
obat - obatan
c. KELAS II
No
Unit Pelayanan
KELAS II
J.RS
Jasa Pelayanan
Jumlah
(Rp)
(Rp)
(Rp)
1
2
4
5
6
1
Akomodasi
100.000
100.000
2
Visite dr Spesialis
25.000
25.000
3
Visite dr Umum/ Jaga
10.000
10.000
4
Visite Keperawatan
8.000
8.000
Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan
diagnostik, dan obat-obatan
TINDAKAN MEDIK DAN KEPERAWATAN DI RUANG PERAWATAN KELAS II
NO
JENIS TINDAKAN
JASA SARANA
JASA PARAMEDIS
JASA MEDIS
JUMLAH
( RP )
1
Observasi tanda vital
3.000
3.000
1.000
7.000
2
Rawat infus
4.000
4.000
4.000
12.000
3
Ganti cairan
1.000
2.000
1.000
4.000
4
Rawat kateter
4.000
5.000
4.000
13.000
5
Pemberian obat suppositoria
3.000
3.000
3.000
9.000
6
Rawat luka
7.000
5.000
4.000
16.000
7
Aff drain
10.000
6.000
7.000
23.000
8
Pasang Infus
10.000
8.000
9.000
27.000
9
Pasang Kateter
9.000
14.000
14.000
37.000
10
Aff Infus
4.000
5.000
3.000
12.000
11
Aff Kateter
6.000
6.000
5.000
17.000
12
Aff hecting
6.000
6.000
5.000
17.000
13
Pasang NGT
11.000
11.000
10.000
32.000
14
Resusitasi Jantung
28.000
25.000
29.000
82.000
15
Pemberian makan melalui NGT
5.000
5.000
2.000
12.000
16
Spulling Mata
12.000
8.000
10.000
30.000
17
Spulling Telinga
15.000
12.000
12.000
39.000
18
Ekstraksi Benda Asing
22.000
13.000
17.000
52.000
19
Tampon Telinga
12.000
7.000
8.000
27.000
20
Bronchial toilet
7.000
5.000
5.000
17.000
21
Pasang Nebulizer
13.000
12.000
12.000
27.000
22
Pasang DC Syok
37.000
25.000
35.000
97.000
23
Pasang EKG
21.000
14.000
12.000
47.000
24
Rawat Luka Bakar s/d 30 %
13.000
10.000
9.000
32.000
25
Rawat Luka Bakar > 30 %
22.000
13.000
12.000
47.000
26
Tindakan Businasi anii
27.000
30.000
45.000
102.000
27
Mobilisasi pasien
3.000
3.000
1.000
7.000
28
Range of motion
1.000
2.000
1.000
4.000
29
Pemberian kompres hangat
3.000
5.000
1.000
9.000
30
Pengobatan Epistaksis
12.000
10.000
10.000
32.000
31
skin test
8.000
8.000
6.000
22.000
32
Personal Hygiene
4.000
9.000
4.000
17.000
33
Suction
8.000
5.000
4.000
17.000
34
Pasang transfusi
10.000
10.000
7.000
27.000
35
Tampon Hidung
10.000
8.000
12.000
32.000
36
Mengganti Linen
3.000
3.000
1.000
7.000
37
Injeksi /24 jam
7.000
5.000
5.000
17.000
38
Pasang Sonde
17.000
15.000
15.000
47.000
39
Klisma
12.000
11.000
4.000
27.000
40
Rawat WSD
12.000
8.000
7.000
27.000
41
Health education
8.000
9.000
5.000
22.000
42
Pungsi Vesica Urinaria
22.000
15.000
25.000
62.000
43
Memberikan obat tetes telinga
4.000
5.000
3.000
12.000
44
Memberikan obat mata
4.000
5.000
3.000
13.000
45
O2 per liter
1.000
1.000
46
Rawat ganggren diabetik
13.000
14.000
10.000
37.000
47
Fisioterapi dada
4.000
5.000
3.000
12.000
48
Relaksasi nafas dalam
4.000
5.000
3.000
12.000
49
Rektal Touce
7.000
5.000
10.000
22.000
50
Cuci luka ( nekrotomi )
17.000
18.000
17.000
52.000
51
Buka gips
22.000
20.000
15.000
57.000
52
Ascites Punksi
42.000
25.000
30.000
97.000
53
Pasang Traksi
28.000
25.000
49.000
102.000
54
Batuk efektif
4.000
4.000
4.000
12.000
55
Postural Drainage
4.000
4.000
4.000
12.000
CATATAN : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaan diagnostik, rehabilitasi medik dan
obat - obatan
d. KELAS III
No
Unit Pelayanan
KELAS III
J.RS
Jasa Pelayanan
Jumlah
(Rp)
(Rp)
(Rp)
1
2
4
5
6
1
Akomodasi
75.000
75.000
2
Visite dr Spesialis
20.000
20.000
3
Visite dr Umum/ Jaga
8.000
8.000
4
Visite Keperawatan
7.000
7.000
Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan diagnostik, dan obat-obatan
TINDAKAN MEDIK DAN KEPERAWATAN DI RUANG
PERAWATAN KELAS III
NO
JENIS TINDAKAN
JASA SARANA
JASA PARAMEDIS
JASA MEDIS
JUMLAH
( RP )
1
Observasi tanda vital
2.000
2.000
1.000
5.000
2
Rawat infus
3.000
3.000
2.000
8.000
3
Ganti cairan
2.000
1.000
1.000
4.000
4
Rawat kateter
5.000
3.000
2.000
10.000
5
Pemberian obat suppositoria
5.000
2.500
2.500
10.000
6
Rawat luka
8.000
4.000
3.000
15.000
7
Aff drain
10.000
4.000
6.000
20.000
8
Pasang Infus
10.000
7.000
8.000
25.000
9
Pasang Kateter
8.000
10.000
12.000
30.000
10
Aff Infus
2.500
3.500
2.500
10.000
11
Aff Kateter
4.000
6.000
5.000
15.000
12
Aff hecting
4.000
6.000
5.000
15.000
13
Pasang NGT
9.500
9.000
9.500
28.000
14
Resusitasi Jantung
24.000
22.000
24.000
70.000
15
Pemberian makan melalui NGT
3.000
3.000
1.000
7.000
16
Spulling Mata
10.500
7.500
10.500
28.500
17
Spulling Telinga
15.000
10.000
10.000
35.000
18
Ekstraksi Benda Asing
20.000
12.500
17.500
50.000
19
Tampon Telinga
10.000
7.000
8.000
25.000
20
Bronchial toilet
5.000
5.000
5.000
15.000
21
Pasang Nebulizer
12.000
10.000
13.000
25.000
22
Pasang DC Syok
25.000
25.000
35.000
85.000
23
Pasang EKG
22.500
12.500
10.000
45.000
24
Rawat Luka Bakar s/d 30 %
10.000
9.500
10.500
30.000
25
Rawat Luka Bakar > 30 %
20.500
12.000
12.500
45.000
26
Tindakan Businasi anii
25.000
30.000
45.000
100.000
27
Mobilisasi pasien
3.000
2.000
2.000
7.000
28
Range of motion
2.000
2.000
-
4.000
29
Pemberian kompres hangat
3.000
5.000
2.000
10.000
30
Pengobatan Epistaksis
10.000
10.000
10.000
30.000
31
skin test
5.000
5.000
7.000
17.000
32
Personal Hygiene
5.000
8.000
2.000
15.000
33
Suction
5.000
5.000
5.000
15.000
34
Pasang transfusi
10.000
8.000
7.000
25.000
35
Tampon Hidung
10.000
8.000
12.000
30.000
36
Mengganti Linen
1.000
3.000
1.000
5.000
37
Injeksi /24 jam
5.000
5.000
5.000
15.000
38
Pasang Sonde
15.000
15.000
15.000
45.000
39
Klisma
10.000
10.000
5.000
25.000
40
Rawat WSD
10.000
8.000
7.000
25.000
41
Health education
5.000
8.000
2.000
15.000
42
Pungsi Vesica Urinaria
25.000
15.000
20.000
60.000
43
Memberikan obat tetes telinga
5.000
2.000
3.000
10.000
44
Memberikan obat mata
5.000
2.000
3.000
10.000
45
O2 per liter
1.000
1.000
46
Rawat ganggren diabetik
12.500
12.500
10.000
35.000
47
Fisioterapi dada
3.000
3.000
2.000
8.000
48
Relaksasi nafas dalam
3.000
2.000
5.000
49
Rektal Touce
5.000
5.000
10.000
20.000
50
Cuci luka ( nekrotomi )
17.500
12.500
17.500
50.000
51
Buka gips
20.000
15.000
15.000
50.000
52
Ascites Punksi
31.500
22.500
31.500
90.000
53
Pasang Traksi
20.000
25.000
50.000
95.000
54
Batuk efektif
4.000
3.000
3.000
10.000
55
Postural Drainage
4.000
3.000
3.000
10.000
CATATAN : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaan diagnostik, rehabilitasi medik dan
obat - obatan
e. RECOVERY ROOM
No
RECOVERY ROOM
Jumlah
(Rp)
1
2
3
1
Jasa Sarana
60.000
2
Jasa Medik
42.000
3
Jasa Paramedik
18.000
Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaan diagnostik,
rehabilitasi medik dan obat - obatan
f. INTENSIVE CARE UNIT ( ICU )
NO.
Pemakaian kamar
Visite
Visite
Visite
Akomodasi
Paramedis
Dokter Spesialis
Spesialis Anastesi
Jumlah
(Rp.)
(Rp.)
(Rp.)
(Rp.)
(Rp.)
1
Kamar perawatan
105.000
25.000
35.000
35.000
200.000
2
Kamar Isolasi
110.000
30.000
40.000
40.000
220.000
Catatan :
1. Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan,
pemeriksaan diagnostik, dan obat-obatan
2. Tindakan medik dan keperawatan mengikuti tarif pelayanan VIP
Pemakaian Alat dan Tindakan pada Ruang ICU
NO.
Jenis Tindakan
Jasa
Jasa
Jasa
Sarana
Paramedis
Medik/anastesi
Jumlah
(Rp.)
(Rp.)
(Rp.)
(Rp.)
1
Monitor
40.000
20.000
15.000
75.000
2
Ventilator
250.000
50.000
50.000
350.000
3
Infus Pamp
25.000
15.000
10.000
50.000
4
Seringe Pamp
25.000
15.000
10.000
50.000
5
O2
1000/LITER
0
0
0
6
Defibrator
40.000
15.000
20.000
75.000
7
Incubator
30.000
20.000
60.000
110.000
8
Nebuliser
25.000
10.000
10.000
45.000
9
Intubasi
100.000
30.000
40.000
170.000
Catatan :
Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan
diagnostik, dan obat-obatan
3. TINDAKAN MEDIK OPERATIF
a. Tarif Operasi Kecil
Jasa Pelayanan
No
Uraian
Jasa sarana
Jasa Paramedis
Jasa Spesialis
Jasa spesialis
Jasa penata
Spesialis
Jumlah
(Rp)
(Rp)
(operator)
anastesi
Anestesi
anak
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
1
2
3
4
5
6 = (50 % X 5)
7 = (50 % X 6)
8 = (25 % X 5)
9
1
Kelas III
125.000
100.000
500.000
250.000
125.000
125.000
1.225.000
2
Kelas II
190.000
110.000
550.000
275.000
137.500
137.500
1.400.000
3
Kelas I
310.000
115.000
575.000
287.500
143.750
143.750
1.575.000
4
VIP
380.000
120.000
600.000
300.000
150.000
150.000
1.700.000
5
VIP Utama
400.000
130.000
650.000
325.000
162.000
162.000
1.829.000
b. Tarif Operasi Sedang
Jasa Pelayanan
No
Uraian
Jasa sarana
Jasa Paramedis
Jasa Spesialis
Jasa spesialis
Jasa penata
Spesialis
Jumlah
(Rp)
(Rp)
(operator)
anastesi
Anestesi
anak
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
1
2
3
4
5
6 = (50 % X 5)
7 = (50 % X 6)
8 = (25 % X 5)
9
1
Kelas III
180.000
110.000
550.000
275.000
137.500
137.500
1.390.000
2
Kelas II
270.000
115.000
575.000
287.500
143.750
143.750
1.535.000
3
Kelas I
380.000
120.000
600.000
300.000
150.000
150.000
1.700.000
4
VIP
400.000
130.000
650.000
325.000
162.500
162.500
1.890.000
5
VIP Utama
420.000
140.000
700.000
350.000
175.000
175.000
1.960.000
c. Tarif Operasi Besar
Jasa Pelayanan
No
Uraian
Jasa sarana
Jasa Paramedis
Jasa Spesialis
Jasa spesialis
Jasa penata
Spesialis
Jumlah
(Rp)
(Rp)
(operator)
anastesi
Anestesi
anak
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
1
2
3
4
5
6 = (50 % X 5)
7 = (50 % X 6)
8 = (25 % X 5)
9
1
Kelas III
240.000
120.000
600.000
300.000
150.000
150.000
1.560.000
2
Kelas II
360.000
125.000
625.000
312.500
156.250
156.250
1.735.000
3
Kelas I
460.000
130.000
600.000
300.000
150.000
150.000
1.790.000
4
VIP
530.000
140.000
700.000
350.000
175.000
175.000
2.070.000
5
VIP Utama
550.000
145.000
750.000
375.000
187.500
187.500
2.195.000
d. Tarif Operasi khusus
Jasa Pelayanan
No
Uraian
Jasa sarana
Jasa Paramedis
Jasa Spesialis
Jasa spesialis
Jasa penata
Spesialis
Jumlah
(Rp)
(Rp)
(operator)
anastesi (bila ada)
Anestesi
anak
(Bila ada)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
1
2
3
4
5
6 = (50 % X 5)
7 = (50 % X 6)
8 = (25 % X 5)
9
1
Kelas III
300.000
130.000
650.000
325.000
162.500
162.500
1.730.000
2
Kelas II
440.000
135.000
675.000
337.500
168.750
168.750
1.925.000
3
Kelas I
530.000
145.000
700.000
350.000
175.000
175.000
2.075.000
4
VIP
615.000
160.000
750.000
375.000
187.500
187.500
2.275.000
5
VIP Utama
625.000
170.000
800.000
400.000
200.000
200.000
2.395.000
Ketentuan lain-lain :
a. Tindakan medic operatif tidak direncanakan (cito) dibayarkan jasa tindakan ditambah 25 %
b. Tindakan medic operatif 2 (dua) atau lebih tempat/region ditambah 50 % dari jumlah jasa tindakan (kecuali section caesarea dengan tubectomy ditambah 25 % dari jasa tindakan.
c. Tindakan medic pembedahan yang dilakukan oleh 2 (dua) atau lebih spesialistik berbeda, jasa pelayanan medic ditambah 75 % dengan pembagian jasa yang sama.
Catatan :
Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaan diagnostik, rehabilitasi medik dan obat - obatan
4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NO
JENIS PEMERIKSAAN
SARANA
JASA PARAMEDIS
JASA DOKTER PENANGGUNG JAWAB
TOTAL
A
HEMATOLOGI
1
Darah Lengkap Automatik
27.000
11.300
2.700
45.000
2
Darah Rutin
21.000
11.500
2.100
35.000
3
LED / BBS Manual
7.200
4.000
800
12.000
4
LED / BBS Automatik
12.000
6.800
1.200
20.000
5
Hemoglobin Manual
7.200
4.000
800
12.000
6
Lekosit manual
7.200
4.000
800
12.000
7
Eritrisit manual
7.200
4.000
800
12.000
8
Trombosit Manual
9.000
5.100
900
15.000
9
Hematokrit Manual
9.000
5.100
900
15.000
10
Differensial Manual
12.000
6.800
1.200
20.000
11
Apusan darah Tepi
30.000
17.000
3.000
50.000
12
Elektroforesis Hb
72.200
41.300
7.500
120.000
13
Retikulosit
7.200
4.000
800
12.000
B
KOAGULASI
1
Clothing Time (CT)
6.000
3.400
600
10.000
2
Blooding Time (BT)
6.000
3.400
600
10.000
3
PT (Protrom Time)
48.000
27.200
4.800
80.000
4
APTT
48.000
27.200
4.800
80.000
5
Trombin Owner (TO)
48.000
27.200
4.800
80.000
6
Fibrinogen
48.000
27.200
4.800
80.000
7
Thrombotest Owner (TO)
48.000
27.200
4.800
80.000
8
Agregasi Trombosit
48.000
27.200
4.800
80.000
C
URINALYSA
1
Urine Rutin
18.000
10.800
1.800
30.000
2
Sedimen Urine
6.000
3.400
600
10.000
D
IMMUNOLOGI/SEROLOGI
1
Widal
15.000
8.500
1.500
25.000
2
HBSAg
18.000
10.200
1.800
30.000
3
Anti-HBs
42.000
23.800
4.200
70.000
4
HCV
36.000
20.400
3.600
60.000
5
Anti-HCV
45.000
25.500
4.500
75.000
6
Test Kehamilan/Palno Test
15.000
8.500
1.500
25.000
7
Remathoid Factor
30.000
17.000
3.000
50.000
8
Golongan Darah ABO
9.000
5.100
900
12.500
9
Golongan Darah Rhesus
9.000
5.100
900
12.500
10
DHF
108.000
61.200
10.800
180.000
11
ASTO
42.000
23.800
4.200
70.000
E
PARASITOLOGI
1
DDR/Malaria
15.000
8.500
1.500
25.000
2
Malaria Strip
39.000
22.100
3.900
65.000
3
Faeces Rutin
12.000
6.800
1.200
20.000
4
Filaria
15.000
8.500
1.500
25.000
5
Darah Samar
15.000
8.500
1.500
25.000
F
BAKTERIOLOGI
1
Sputum BTA 1x
12.000
6.800
1.200
20.000
2
Sputum BTA 3x
36.000
20.400
3.600
60.000
3
Tuberculosis Rapid
42.000
23.800
4.200
70.000
4
Pewarnaan Gram
12.000
6.800
1.200
20.000
G
KIMIA KLINIK
1
Glukosa Darah Strip (Sewaktu, Puasa, 2PP)
12.000
6.800
1.200
20.000
2
Glukosa Darah Automatik (Sewaktu, Puasa, 2PP)
18.000
10.200
1.800
30.000
3
HBA1C
30.000
17.000
3.000
50.000
4
Gamma GT
24.000
13.600
2.400
40.000
5
Kolesterol Total
18.000
10.200
1.800
30.000
6
Kolesterol HDL
18.000
10.200
1.800
30.000
7
Kolesterol LDL
30.000
17.000
3.000
50.000
8
Trigliserida
18.000
10.200
1.800
30.000
9
Bilirium Total
15.000
8.500
1.500
25.000
10
Bilirium Direk
15.000
8.500
1.500
25.000
11
Protein Total
15.000
8.500
1.500
25.000
12
Albumin
15.000
8.500
1.500
25.000
13
Globulin
15.000
8.500
1.500
25.000
14
AST/SGOT
15.000
8.500
1.500
25.000
15
ALT/SGPT
15.000
8.500
1.500
25.000
16
Alkali Fosfatase
15.000
8.500
1.500
25.000
17
Ureum
15.000
8.500
1.500
25.000
18
Creatinin
15.000
8.500
1.500
25.000
19
Ureum Klirens
27.000
15.300
2.700
45.000
20
Kreatinin Klirens
27.000
15.300
2.700
45.000
21
Asam Urat
18.000
10.200
1.800
30.000
22
FEC (Besi)
30.000
17.000
3.000
50.000
23
TIBC
33.000
18.700
3.300
55.000
24
Calsium
18.000
10.200
1.800
30.000
25
Magnesium
18.000
10.200
1.800
30.000
H
ELEKTROLIT
1
Kalium
12.000
6.800
1.200
20.000
2
Natrium
12.000
6.800
1.200
20.000
3
Klorida
12.000
6.800
1.200
20.000
I
ANALISA CAIRAN
1
Rivalta
9.000
5.000
1.000
15.000
2
Nonne
9.000
5.000
1.000
15.000
3
Pandi
9.000
5.000
1.000
15.000
4
Hitung Sel
12.000
6.800
1.200
20.000
5
Hitung Jenis Sel
12.000
6.800
1.200
20.000
6
BJ
7.200
4.000
800
12.000
7
Glukosa
9.000
5.000
1.000
15.000
8
Protein
15.000
8.500
1.500
25.000
9
LDH
30.000
17.000
3.000
50.000
J
PEMERIKSAAN LAIN
1
Jamur
15.000
8.500
1.500
25.000
2
Analisa Sperma
51.000
28.900
5.100
85.000
3
Narkoba (1 Test)
21.000
11.900
2.100
35.000
4
Narkoba (3 Test)
66.000
37.400
6.600
110.000
5
Narkoba (5 Test)
105.000
59.500
10.500
175.000
6
Rumple Leede Test
6.000
3.400
600
10.000
7
Analisa Gas Darah
105.000
59.500
10.500
175.000
K
JANTUNG
1
CK
48.000
27.200
4.800
80.000
2
CK-MB
60.000
37.400
6.600
110.000
3
LDH
30.000
17.000
3.000
50.000
L
BANK DARAH
1
Whole Blood (Per Bag)
150.000
85.000
15.000
250.000
2
UTD-P / UTD-C
110.000
62.900
11.100
185.000
3
Cross Matching
36.000
20.400
3.600
60.000
4
BDRS
36.000
20.400
3.600
60.000
Keterangan :
· Jasa Pelayanan dibagi dengan proporsi 57 % untuk tenaga medis, 3 % untuk dokter pengirim dan 40 % untuk analis kesehatan.
· Jasa pelayanan radiologi yang bersifat urgen (cito) ditambah 25 %.
5. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
NO.
Jenis Tindakan
Jasa sarana
Jasa P. Medis / Medik
Jumlah
(Rp)
(Rp)
(Rp)
1
Foto Kepala (AP / LAT)
51,000
34,000
85,000
2
Foto Faranalisis / Lembar
51,000
34,000
85,000
3
Foto Maxilla (AP / LAT)
48,000
32,000
80,000
4
Foto Mandibula (AP/LAT)
48,000
32,000
80,000
5
Foto Mastoid
51,000
34,000
85,000
6
Foto Os Nasal (AP/LAT)
42,000
28,000
70,000
7
Foto Cervical (AP/LAT)
51,000
34,000
85,000
8
Foto Bahu (Shoulder)
45,000
30,000
75,000
9
Foto Thorax / Lembar
39,000
26,000
65,000
10
Foto Polos Abdomen / BNO
- 1 Posisi
45,000
30,000
75,000
- 2 Posisi
58,000
39,000
97,000
- 3 Posisi
99,000
66,000
165,000
11
Foto Extremitas
- Superior (LAT / AP)
45,000
30,000
75,000
- Inferior (AP / LAT)
45,000
30,000
75,000
12
Foto Vertebra
- Vertebra Cervicalis (AP / LAT)
54,000
36,000
90,000
- Vertebra Thoracalis (AP / LAT)
54,000
36,000
90,000
- Vertebra Lumbalis (AP / LAT)
54,000
36,000
90,000
13
Foto Sacral
42,000
28,000
70,000
14
Foto sendi Articulatio
42,000
28,000
70,000
15
Foto Genu AP / LAT
42,000
28,000
70,000
16
Foto Pelvis
51,000
34,000
85,000
17
Foto Dental
39,000
26,000
65,000
18
Foto Bone Survey
168,000
112,000
280,000
PEMERIKSAAN SEDANG
19
Ultrasonografi / USG
- Abdomen
54,000
36,000
90,000
- Obstrektrik / Ginekologi
60.000
40.000
100,000
- Mammae
66.000
44.000
110,000
- Thyroid
66.000
44.000
110,000
PEMERIKSAAN CANGGIH
20
BNO - IVP (Intravenous Pyelografi)
196,000
131,000
327,000
21
OMD
196,000
131,000
327,000
22
Colon Inlop
150,000
100,000
250,000
23
HSG (Histero Salfinografi)
162,000
108,000
270,000
24
Myelografy
239,000
159,000
398,000
25
Fistulografi
208,000
139,000
347,000
26
Restograde Pielografi
110,000
73,000
183,000
27
Cor Analisa
93,000
62,000
155,000
28
Uretro Sistografi
202,000
135,000
337,000
29
Arteri Pyelografi
257,000
171,000
428,000
30
Oesofagografi
126,000
84,000
210,000
CT-SCAN
NO
JENIS PEMERIKSAAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TOTAL
1.
2.
CT-Scan Tanpa Kontras
a. CT-Scan Kepala
b. CT-Scan Thyroid
c. CT-Scan Sinus Paranasalis
d. CT-Scan Thorax
e. CT-Scan Abdomen
f. CT-Scan Wholebody
g. CT-Scan 3 Dimensi
h. CT-Scan Vertebrata
i. CT-Scan Tulang
j. CT-Scan Urografi
CT-Scan Dengan Kontras
a. CT-Scan Kepala
b. CT-Scan Thyroid
c. CT-Scan Sinus Paranasalis
d. CT-Scan Thorax
e. CT-Scan Abdomen
f. CT-Scan Wholebody
g. CT-Scan Urografi
Catatan :
Pemeriksaan CT-Scan dengan kontras, bahan kontras yang digunakan sudah termasuk dalam tarif
266.400
266.400
266.400
352.800
352.800
418.800
339.600
286.800
286.800
316.800
485.550
485.550
485.550
577.350
577.350
634.350
607.350
177.600
177.600
177.600
235.200
235.200
280.000
226.400
191.200
191.200
211.200
323.700
323.700
323.700
384.900
384.900
422.900
422.900
444.000
444.000
444.000
588.000
588.000
698.000
566.000
478.000
478.000
528.000
809.250
809.250
809.250
962.250
962.250
1.057.250
1.057.250
Keterangan :
Jasa Pelayanan dibagi dengan proporsi 57 % untuk tenaga medis, 3 % untuk dokter pengirim dan 40 % untuk penata rontgen.
6. PERSALINAN
NO.
Jenis Tindakan
Jasa sarana
Jasa Paramedis
Jasa Medik
Jumlah
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
1
Persalinan Normal
- Ditolong bidan
125.000
125.000
100.000
350.000
- Ditolong dokter umum
125.000
100.000
150.000
375.000
- Ditolong dokter Ahli
125.000
100.000
250.000
475.000
2
Persalinan pathologi
- Ditolong bidan
150.000
150.000
125.000
425.000
- Ditolong dokter umum
150.000
100.000
200.000
450.000
- Ditolong dokter Ahli
150.000
150.000
350.000
650.000
3
Kuret Abortus
- Ditolong dokter umum
125.000
100.000
200.000
425.000
- Ditolong dokter Ahli
125.000
100.000
350.000
575.000
4
Kuret Abortus Provokatus Mola/Rest/Retensi Plasenta
- Ditolong dokter umum
150.000
100.000
300.000
550.000
- Ditolong dokter Ahli
150.000
100.000
400.000
650.000
5
Jasa Terima Bayi Untuk SC
75.000
75.000
150.000
Tindakan Kebidanan dan Kandungan
NO.
Jenis Tindakan
Jasa sarana
Jasa Paramedis
Jasa Medik
Jumlah
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
1
Pap Smear (Diluar biaya pemeriksaan spesialis phatology )
10.000
10.000
20.000
40.000
2
Vagina Toucher
4.500
4.500
6.000
15.000
3
Rectal Toucher
4.500
4.500
6.000
15.000
4
Pasang laminaria (Misoprostol)
7.000
8.000
10.000
25.000
5
Pasang / cabut susuk KB 1 biji
35.000
45.000
60.000
150.000
6
Pasang / cabut susuk KB 6 biji
35.000
55.000
65.000
155.000
7
Cabut susuk / penyulit
30.000
70.000
100.000
200.000
8
Pasang / cabut IUD
25.000
50.000
75.000
150.000
9
Cabut IUD / penyulit
25.000
75.000
100.000
200.000
10
JahIt situasi Dehisiensi luka sampai otot
40.000
50.000
110.000
200.000
7. PELAYANAN TINDAKAN MEDIK RUANGAN PERINATOLOGI
NO.
Jenis Tindakan
Jasa sarana
Jasa Paramedis
Jasa Medik
Jumlah
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
1
Perawatan Bayi dengan Incubator / Fototerapi
a. Fisiologi
b. Patologis
20.000
40.000
20.000
30.000
30.000
50.000
70.000
120.000
2
Perawatan Bayi Non Incubator / Fototerapi
a. Fisiologi
b. patologis
10.000
35.000
15.000
25.000
25.000
40.000
50.000
100.000
3
Perawatan Bayi
5.000
6.000
4.000
15.000
4
Injeksi Bayi
5.000
3.000
2.000
10.000
5
Sonde Bayi
5.000
5.000
15.000
25.000
8. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
No
Jenis tindakan
dan terapi
Jasa sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah (Rp)
Tind. Medik (Rp)
Fisioterapis (Rp)
1.
Fisioterapi latihan fisik ringan (Excersice)
9,000
2,000
9.000
20,000
2
Massage
10,000
5,000
15.000
30,000
3
Traksi
15,000
5,000
15.000
35,000
4
Diatermi
15,000
5,000
15.000
35,000
5
Hidroterapi
15,000
5,000
15.000
35,000
6
Manual Excersais
15,000
5,000
15.000
35,000
7
Test Fisioterapi
15,000
5,000
15.000
35,000
8
Infra red
15,000
5,000
15.000
35,000
9
Electro terapi
20,000
5,000
15.000
40,000
10
Ultra Sound (US)
20,000
10,000
20.000
50.000
11
Stimulasi/Faradissasi
15,000
10,000
20.000
45.000
12
Senam Hamil
15,000
15,000
15.000
45.000
13
Senam Nifas
15,000
15,000
15.000
45.000
14
Massage Bayi
15,000
15,000
15.000
45.000
9. PEMERIKSAAN ELEKTRO MEDIK
No
Jenis Pemeriksaan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
1
Doppler
15.000
7.000
22.000
2
Elektrokardiografi (EKG)
25.000
20.000
45.000
3
Elektro Encephalografi (EEG)
250.000
150.000
400.000
4
Elektromiografi
250.000
150.000
400.000
5.
Transcranial Doppler (TCD)
250.000
150.000
400.000
Keterangan :
· Jasa Pelayanan dibagi dengan proporsi 57 % untuk tenaga medis, 3 % untuk dokter pengirim dan 40 % untuk paramedik.
· Jasa pelayanan radiologi yang bersifat urgen (cito) ditambah 25 %.
10. PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIK
Untuk Pelayanan Penunjang Non medik tidak dikenakan tarif pelayanan Kepada pasien
PELAYANAN INSTALASI FARMASI
No
Jenis Pelayanan
Harga Pembelian
Jasa Pelayanan
Jasa sarana
Jumlah
1.
Harga Jual Obat dan Bahan Medis Habis Pakai adalah Harga Pembelian ditambahkan 30%
77%
Harga Jual
20 %
Harga Jual
3 %
Harga Jual
100%
Harga Jual
Keterangan :
· Jasa pelayanan dibagi petugas farmasi 45 % dan dokter pengirim resep 40 %
· Jasa pengelola PAD 2 %
· Jasa peraw