7flOfi-in$:'.ff-ill I)AIA iil-ili.tJ DLN Pili'{{lAV/AS .rI1}i}AhlG PEt IIXD...
.. i_
DAIA PRIBADI:
No- KTP/NIK
Nama (fanpaGelar)
Gelar Depan
Tempat Lahir(nngkat Kab/Kola)
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Nama lbu Kandung
Agama
Alamat Rumah(Jalan/Komplek)
RT/RW
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Kode Pos
No. HP
DATA INSTANSI
NSS
Namalnduk
http:#ptkclikrren.kenxlikrias"go.idr'kerrxlilibuc-ri4i4or,r^. ur inputg-ruphp ' I
IBeranda] finput Data] lEdit Datal [Cari Data] [Filter Data]
FORMULIR DATA GURU DAN PENGAVI'AS JENJANG PENDIDIKAN MENENGAHSEBAGAI SAI.AH SATU PERSYARATAN UNTUK DIUSULKAN MENDAPAT
TUNJANGAN GURU(TU NJAN GAN P RO FES r, S U BS [D! _TU NJAI{ GAN FU NGS r ONAL, TU N JAN GAN,
KHUSUS DAN SUBSIDI)
Belakang :
i-----t__I *__,
i i_ I / [__.j eir" rurr aoa, rsin)-00-0000)
3 Laki-laki ,-r Perempuan.l't
Status Kawin
INDUK:
[@
rf4
Jenjang
l/2A1201410:18 AM
Jumlah Rornbel
Jumlah Guru
Daerah Khusus
Alamat lnstansi(Jalan/Komplek)
RT/RW
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Provinsi
Kabupaten
Kode Pos
No. fblepon
NUPTK
Status Pegawai
NIP
TMT PNS
TMT Golongan
TMT di Sekolah
Status lnpassing
Nomor lnpassing
Tanggal SKlnpassing
Golongan
Masa Kerja(Sesuai dengan SK Terakhiratau SK hpassing)
Gaji Pokok
Status Aktif
ljazah Akhir
Jurusan
Tahun Lulus
LembagaPendidikan
Murid
Bukan Daerah Khusus
I
I
DATA PENGEMBANGAT'I PROFESIfKARIR:I
:lL-
I
I
Status Guru : Guru Tetap[G'_]
t--l , [-_:-] iBirarrdakAda, bi0o-00-0000)
, L--I, [_], L--] (Bira'rrcrakAda, bi0G00{000)
' L:-] r[_j /l --...--l (BiraTidakAda,bi00-0&0000)
r;]L-Ir-= t -, [_-.-] / L], [] (BirardakAda, tsi00-0G0000)
, E] rahurn [_ - j artrn
, L._.-.-__] / T-._-l (Bira ridakAda, bi00/00)
tizilh:?r410:18 AM
:IIIDATA€URU DAI.{ PE},IGA-WAS iENJANG pENDill." ittip:/:plkd ixrnen. kerndikus.go.icl/ksmdi kb ud- rJ4t4gru/inpr-tgurupfu
Tidak Sedang KuliahSedang Kuliah
Jurusan
Semester
Perguruan Tinggi
Japatan
Tugas Tambahan
Mapel Diampu
Beban Kerja dilnstansi lnduk(Jamflvlnggu, lturkl untuk GuruBK)
Mapei Diampu Lain
Beban Kerja dilnstansi lnduk(Jam/fulnggu, Mrrid untuk GuruBK)
Jenis Pengawas
Beban KerjaPengawas
Tugas [ambahan
,L__-I
,L--__,_-r
Tahun
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
Bidang StudiSertifikasi
NRG
DATA BANK:
Nama Bank
Cabang Bank
Nama di Rekening
Nomor Rekening
,L---___ ____l
'[_=--l_j] tnstansi Lain
" r---t_
lnstansi Lain
.@::P:*": __-l
t-_ =
(sekorah r**"r [-I {Gunr Binaani
DATA SERTIFIKASI PENT}I#IK:PerguruanTinggi,i-*.--*-_--;--;.-*..-
--*---.-- -,---:i
'l'l
L- ___-_ -- --__l.l'i __1
Kode Verifikasi , f--__ _j u) Gunakan kombinasi ANGI(A dan HURUF.
Harap mengingat Kode Verifikasi yang Anda masukkan, karena akan digunakansebagai SYARAT untuk bisa melakukan proses edit data yang telah Andamasukkan dikemudian hari. INGAT: KaraKer Besar atau Kecil Dianggap Beda(case sensifive)
ll2*!'2A',4 I0: l8 AMrf4