7flOfi-in$:'.ff-ill I)AIA iil-ili.tJ DLN Pili'{{lAV/AS .rI1}i}AhlG PEt IIXD...

.. i_

DAIA PRIBADI:

No- KTP/NIK

Nama (fanpaGelar)

Gelar Depan

Tempat Lahir(nngkat Kab/Kola)

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Nama lbu Kandung

Agama

Alamat Rumah(Jalan/Komplek)

RT/RW

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Provinsi

Kode Pos

No. HP

E-Mail

DATA INSTANSI

NSS

Namalnduk

http:#ptkclikrren.kenxlikrias"go.idr'kerrxlilibuc-ri4i4or,r^. ur inputg-ruphp ' I

IBeranda] finput Data] lEdit Datal [Cari Data] [Filter Data]

FORMULIR DATA GURU DAN PENGAVI'AS JENJANG PENDIDIKAN MENENGAHSEBAGAI SAI.AH SATU PERSYARATAN UNTUK DIUSULKAN MENDAPAT

TUNJANGAN GURU(TU NJAN GAN P RO FES r, S U BS [D! _TU NJAI{ GAN FU NGS r ONAL, TU N JAN GAN,

KHUSUS DAN SUBSIDI)

Belakang :

i-----t__I *__,

i i_ I / [__.j eir" rurr aoa, rsin)-00-0000)

3 Laki-laki ,-r Perempuan.l't

Status Kawin

INDUK:

[@

rf4

Jenjang

l/2A1201410:18 AM

Jumlah Rornbel

Jumlah Guru

Daerah Khusus

Alamat lnstansi(Jalan/Komplek)

RT/RW

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Provinsi

Kabupaten

Kode Pos

No. fblepon

E-Mail

NUPTK

Status Pegawai

NIP

TMT PNS

TMT Golongan

TMT di Sekolah

Status lnpassing

Nomor lnpassing

Tanggal SKlnpassing

Golongan

Masa Kerja(Sesuai dengan SK Terakhiratau SK hpassing)

Gaji Pokok

Status Aktif

ljazah Akhir

Jurusan

Tahun Lulus

LembagaPendidikan

Murid

Bukan Daerah Khusus

I

I

DATA PENGEMBANGAT'I PROFESIfKARIR:I

:lL-

I

I

Status Guru : Guru Tetap[G'_]

t--l , [-_:-] iBirarrdakAda, bi0o-00-0000)

, L--I, [_], L--] (Bira'rrcrakAda, bi0G00{000)

' L:-] r[_j /l --...--l (BiraTidakAda,bi00-0&0000)

r;]L-Ir-= t -, [_-.-] / L], [] (BirardakAda, tsi00-0G0000)

, E] rahurn [_ - j artrn

, L._.-.-__] / T-._-l (Bira ridakAda, bi00/00)

tizilh:?r410:18 AM

:IIIDATA€URU DAI.{ PE},IGA-WAS iENJANG pENDill." ittip:/:plkd ixrnen. kerndikus.go.icl/ksmdi kb ud- rJ4t4gru/inpr-tgurupfu

Tidak Sedang KuliahSedang Kuliah

Jurusan

Semester

Perguruan Tinggi

Japatan

Tugas Tambahan

Mapel Diampu

Beban Kerja dilnstansi lnduk(Jamflvlnggu, lturkl untuk GuruBK)

Mapei Diampu Lain

Beban Kerja dilnstansi lnduk(Jam/fulnggu, Mrrid untuk GuruBK)

Jenis Pengawas

Beban KerjaPengawas

Tugas [ambahan

,L__-I

,L--__,_-r

Tahun

Nomor Sertifikat

Tanggal Sertifikat

Bidang StudiSertifikasi

NRG

DATA BANK:

Nama Bank

Cabang Bank

Nama di Rekening

Nomor Rekening

,L---___ ____l

'[_=--l_j] tnstansi Lain

" r---t_

lnstansi Lain

.@::P:*": __-l

t-_ =

(sekorah r**"r [-I {Gunr Binaani

DATA SERTIFIKASI PENT}I#IK:PerguruanTinggi,i-*.--*-_--;--;.-*..-

--*---.-- -,---:i

'l'l

L- ___-_ -- --__l.l'i __1

Kode Verifikasi , f--__ _j u) Gunakan kombinasi ANGI(A dan HURUF.

Harap mengingat Kode Verifikasi yang Anda masukkan, karena akan digunakansebagai SYARAT untuk bisa melakukan proses edit data yang telah Andamasukkan dikemudian hari. INGAT: KaraKer Besar atau Kecil Dianggap Beda(case sensifive)

ll2*!'2A',4 I0: l8 AMrf4