PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas
KATEGORI : Putra
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 100 Meter Gaya Bebas
KATEGORI : Putra
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 200 Meter Gaya Bebas
KATEGORI : Putra
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Dada
KATEGORI : Putra
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 100 Meter Gaya Dada
KATEGORI : Putra
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 200 Meter Gaya Dada
KATEGORI : Putra
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Kupu-kupu
KATEGORI : Putra
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 100 Meter Gaya Kupu-kupu
KATEGORI : Putra
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 200 Meter Gaya Kupu-kupu
KATEGORI : Putra
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Punggung
KATEGORI : Putra
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 100 Meter Gaya Punggung
KATEGORI : Putra
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 200 Meter Gaya Ganti Perorangan
KATEGORI : Putra
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 400 Meter Gaya Ganti Perorangan
KATEGORI : Putra
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 4 x 100 Meter Estafet Gaya Bebas
KATEGORI : Putra
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 4 x 100 Meter Estafet Gaya Ganti
KATEGORI : Putra
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas
KATEGORI : Putri
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 100 Meter Gaya Bebas
KATEGORI : Putri
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 200 Meter Gaya Bebas
KATEGORI : Putri
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Dada
KATEGORI : Putri
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 100 Meter Gaya Dada
KATEGORI : Putri
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 200 Meter Gaya Dada
KATEGORI : Putri
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Kupu-kupu
KATEGORI : Putri
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 100 Meter Gaya Kupu-kupu
KATEGORI : Putri
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 200 Meter Gaya Kupu-kupu
KATEGORI : Putri
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Punggung
KATEGORI : Putri
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 100 Meter Gaya Punggung
KATEGORI : Putri
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 200 Meter Gaya Ganti Perorangan
KATEGORI : Putri
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 400 Meter Gaya Ganti Perorangan
KATEGORI : Putri
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 4 x 100 Meter Estafet Gaya Bebas
KATEGORI : Putri
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017
Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,
Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id
BIODATA ATLET POMNas XV
FOTO FORMAL
UKURAN (3X4) cm
PROPINSI : Bali [BLI]
CABOR : Renang (Kompetisi)
NOMOR CABOR : 4 x 100 Meter Estafet Gaya Ganti
KATEGORI : Putri
B I O D A T A
N a m a
Tempat Lahir Tgl Lahir
Jenis Kelamin Putra Putri
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm
Golongan Darah A B AB O
A l a m a t
Asal Perguruan Tinggi (PERTI)
Nama PERTI
Program Studi
Tahun Masuk Semester
Nomor Pokok/NIM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.
Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi
Nama: Nama: Bali
Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel
Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.
Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58