Download - Bahan Ajar Rr
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Program Keluarga Berencana yang dicanangkan sejak tahun 1970,
kemudian dikukuhkan dan diatur didalam Undang – undang Nomor 10
tahun 1992 tentang Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan
Keluarga Sejahtera , Keluarga Berencana didefinisikan sebagai Upaya
peningkatan Kepedulian dan Peran serta masyarakat melalui
Pendewasaan Usia Perkawinan, Pengaturan Kelahiran, Pembinaan
Ketahanan keluarga, dan Peningkatan Kesejahteraan keluarga untuk
mewujudkan Keluarga Kecil Bahagia dan Sejahtera.
Dalam era reformasi dewasa ini Program KB Nasional masih tetap menjadi
perhatian dan komitmen Pemerintah, sehingga program ini masih
tercantum dan diamanatkan pula dalam Peraturan Presiden Nomor 7 tahun
2009 tentang Rencana Jangka Menengah Nasional (RPJM) 2010 - 2014 .
Didalam Peraturan Presiden ini disebutkan bahwa pembangunan Keluarga
Berencana Nasional diarahkan untuk mengendalikan pertumbuhan
penduduk, serta meningkatkan pelelmbagaan Keluarga Kecil Berkualitas,
yang diselenggarakan melalui 4 pogram pokok yaitu (1). Program Keluarga
Berencana (2). Program Kesehatan Reproduksi Remaja, (3). Program
Ketahanan dan Pemberdayaan Keluarga serta (4). Program Penguatan
Pelembagaan Keluarga Kecil Berkualitas.
Berbagai perubahan lingkungan strategik baik nasional maupun
internasional telah memberi pengaruh pada pelaksanaan pembangunan
keluarga berencana nasional. Untuk menghadapi dan mengantisipasi
perubahan dan tantangan tersebut, maka pada tahun 2010 telah dilakukan
perubahan Visi, Misi dari BKKBN sebagai lembaga Non Departemen yang
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 1
ditugasi Pemerintah dalam pembangunan Keluarga Berencana Nasional.
Visi baru BKKBN adalah seluruh Penduduk Tumbuh Seimbang (PTS)
2015, dan Misinya adalah Keluarga Kecil Bahagia dan Sejatera.
Dengan adanya perubahan visi dan misi ini telah ditetapkan 5 strategi
utama BKKBN tahun 2010 - 2014 yaitu : (1). Menggerakkan seluruh
masyarakat dalam Program KB. (2). Menata kembali Program KB, (3).
Memperkuat SDM operasional Program KB (4). Meningkatkan ketahanan
dan kesejateraan keluarga melalui pelayanan KB dan (5). Meningkatkan
pembiayaan program KB. Dalam Grand Strategi ini ditetapkan pula 21
sasaran yang memerlukan upaya tindak lanjut dalam pelaksanaan dan
monitoringnya, diantaranya adalah Penyediaan data dan informasi bagi
pengelolaan Program KB Nasional dengan menerapkan Sistem Informasi
yang Up to date, yang pengumpulan datanya dilakukan melalui Sistem
pencatatan dan pelaporan program KB Nasional yang meliputi : Sistem
Pendataan Keluarga, Sistem Pengendalian Lapangan dan Sistem
Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program KB Nasional.
Tujuan umum Sistem Pencatatan dan Pelaporan Program KB Nasional
adalah menjamin ketersediaan data dan informasi yang berkualitas untuk
manajemen program KB Nasional disemua tingkatan, sedangkan tujuan
khususnya adalah sebagai berikut :
1. Dapat menyediakan data dan informasi untuk pengambilan keputusan
oleh pimpinan
2. Dapat menyediakan data dan informasi untuk perencanaan program
3. Dapat menyediaan data dan informasi untuk pengendalian operasional
4. Dapat menyediakan data dan informasi untuk evaluasi dan penilaian
program
5. Dapat menyediakan data dan informasi untuk peta kerja operasional
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 2
Dalam materi ini akan diurai dan dibahas salah satu dari system pencatata
dan pelaporan program KB nasional yaitu Sistem Pencatatan dan
Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi yang didefiniskan sebagai suatu
kegiatan mencatat dan melaporkan berbagai aspek yang berkaitan dengan
pelayanan kontrasepsi yang dilakukan oleh Klinik KB Pemerintah maupun
Swasta serta Dokter / Bidan Praktek Swasta.
Pelaksanaan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi
Program KB Nasional didasari oleh pemikiran bahwa :
1. Sebagai bukti nyata (evidence base) dan pemenuhan akuntabilitas
publik dari proses kegiatan dan hasil pelayanan KB yang dilakukan di
tempat – tempat pelayanan KB, seperti Puskesmas, Rumah Sakit
Pemerintah dan Swasta, Pelayanan Dokter dan Bidan Praktek Swasta.
yang dilakukan kepada masyarakat di wilayah yang bersangkutan.
2. Data dan informasi program KB nasional yang dikumpulkan merupakan
variable data yang digunakan sebagai bahan penentuan dan monitoring
indikator kinerja program.
3. Data dan informasi program KB nasional ini dapat dikumpulkan secara
cepat, tepat dan akurat untuk memenuhi kebutuhan pengelolaan
program , perencanaan dan evaluasi sasaran Program KB Nasional
diberbagai tingkatan wilayah.
Untuk memperoleh kegunaan data dan informasi tersebut, maka Sistem
Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program KB ini
mengacu pada pada prinsip “12 kaidah plus” yaitu :
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 3
1. Bermanfaat bagi pengumpul data, masyarakat dan manajemen.
2. Memperhatikan prinsip desentralisasi.
3. Belum tercakup dalam sistem lain.
4. Kegiatan dan Hasil kegiatan yang dicatat dan dilaporkan itu sudah
menjadi pola operasional baku secara nasional.
5. Bersifat kuantitatif.
6. Relatif cepat berubah.
7. Mengutamakan data proses dan keluaran (out put).
8. Data input sangat selektif.
9. Dapat dimengerti oleh pengelola, petugas dan pelaksana program.
10. Dapat diidentifikasi (terukur).
11. Mudah dikontrol dan ditelusuri.
12. Mamanfaatkan teknologi informasi.
Sedangkan Plus yang dimaksudkan adalah para petugas pelaksana dan
pengelola Sistem pemcatatan dan pelaporan ini harus bersikap Proaktif
dalam melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi ini
yang dibakukan secara berjenjang mulai dari tingkat Klinik KB, SKPD – KB
kabupaten/kota, BKKBN Provinsi serta BKKBN Pusat.
B. Deskripsi Singkat
Mata diklat ini membahas Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan
Kontrasepsi yang meliputi konsep pencatatan dan pelaporan pelayanan
kontrasepsi yang terdiri dari definisi dan istilah – istilah,
sasaran,jangkauan,frekuensi, langkah – langkah, mekanisme dan arus
pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi program keluarga
berencana nasional.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 4
C. Manfaat Bahan Ajar bagi Peserta
Sebagai pengelola program keluarga berencana yang berada sesuai
tingkatan wilayahnya dituntut untuk menguasai berbagai hal dan informasi
program keluarga berencana secara dinamis termasuk didalamnya dapat
mencatat dan melaporkan hasil pelaksanaan program keluarga berencana
nasional yang sedang dan telah dilakukan di wilayahnya sesuai ddengan
system pencatatan dan pelaporan program yang telah dibakukan, termasuk
salah satunya adalah dapat menerapkan system pencatatan pelaporan
pelayanan kontrasepsil.
Untuk kepentingan tersebut diatas dan membantu memudahkan
pemahaman , maka bahan ajar ini dikembangkan , dimana bahan ajar ini
akan memandu anda mengetahui dan memahami seputar system
pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi program keluarga
berencana nasional yang pada akhirnya anda mempunyai kemampuan
dasar dalam pelaksanaan system pencatatan dan pelaporan pelayanan
kontrasepsi program keluarga berencana nasional .
D. Tujuan Pembelajaran
a. Kompetensi Dasar Setelah mengikuti pembelajaran ini,
Peserta mampu menerapkan Sistem
Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan
Kontrasepsi Program Keluarga
Berencana di wilayahnya.
b.Indikator Keberhasilan Setelah selesai mengikuti Pembelajaran
Mata Diklat ini, Peserta mampu :
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 5
1. Menjelaskan konsep Pencatatan dan
Pelaporan Program Keluarga
Berencana Nasional.
2. Menguraikan langkah – langkah
pencatatan dan pelaporan pelayanan
kontrasepsi program keluarga
berencana nasional.
3. Menguraikan mekanisme dan arus
pencatatan dan pelaporan pelayanan
kontrasepsi program keluarga
berencana nasional.
E. Materi Pokok dan Sub. Materi Pokok
1. Materi Pokok
1. Konsep Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program
Keluarga Berencana Nasional.
2. Langkah – langkah Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan
Kontrasepsi Program KB Nasional.
3. Mekanisme dan arus Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan
Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional.
2. Sub Materi Pokok
1.1. Definisi dan istilah – istilah yang dipakai dalam Pencatatan dan
Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program KB Nasional.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 6
1.2. Sasaran Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi
Program KB Nasional
1.3. Frekuensi laporan Pencatatan dan Pelaporan program KB
Nasional.
1.4. Jangkauan Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi
program KB Nasional.
2.1. Jenis – jenis, kegunaan, dan cara pengisisan kartu,register, formulir
Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program KB
Nasional tingkat Kecamatan oleh Klinik KB.
2.2. Jenis – jenis, kegunaan, dan cara pengisisan kartu,register, formulir
Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program KB
Nasional tingkat Kecamatan oleh Dokter Bidan Praktek swasta.
2.3. Jenis – jenis, kegunaan, dan cara pengisisan kartu,register, formulir
Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program KB
Nasional tingkat kabupaten / Kota.
2.4. Jenis – jenis, kegunaan, dan cara pengisisan kartu,register, formulir
Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program KB
Nasional tingkat Provinsi.
3.1. Mekanisme Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi
Program KB Nasional.
3.2. Arus Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program
KB Nasional.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 7
F. Petunjuk Belajar
Sistem Pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi adalah suatu
kegiatan mencatat dan melaporkan berbagai aspek yang berkaitan dengan
pelayanan kontrasepsi yang dilakukan oleh Klinik KB, serta Dokter / Bidan
Praktek Swasta.
Untuk dapat memahami materi ini diharapkan anda menyimak dengan
cermat bab demi bab, yang terkait dengan ruang lingkup, jenis dan
kegunaan kartu, register dan formulir , mekanisme dan arus pencatatan
pelaporan nya sehingga didapat satu system pencatatan dan pelaporan
pelayanan kontrasepsi dalam program KB nasional.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 8
BAB II
KONSEP PENCATATAN PELAPORAN
PELAYANAN KONTRASEPSI PROGRAM KB NASIONAL
A. Definisi dan istilah – istilah yang dipakai dalam Pencatatan dan
Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program KB Nasional.
Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi adalah suatu kegiatan
mencatat dan melaporkan berbagai aspek yang berkaitan dengan
pelayanan kontrasepsi yang dilakukan oleh klinik KB Pemerintah maupun
Swasta serta Dokter Bidan Praktek swasta.
Dalam sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program
KB Nasional ini banyak dipergunakan istilah – istilah program diantaranya
Peserta KB adalah Pasangan usian subur yang sedang
menggunakan salah satu metode kontrasepsi.
Peserta KB Baru adalah pasangan usia subur yang baru pertama kali
menggunakan alat / cara kontrasepsi dan atau pasangan usia subur
yang kembali menggunakan metode kontrasepsi setelah melahirkan /
keguguran.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 9
Setelah mengikuti pembelajaran ini peserta diklat diharapkan dapat menjelaskan konsep pencatatan dan pelaporan yang meliputi definisi dan istilah – istilah yang dipakai dalam pencatatan dan pelaporan, sasaran, frekuensi laporan dan jangkauan
Peserta KB Baru Pra Sejahtera (Pra S) dan Keluarga Sejahtera I (KS
I) adalah pasangan usia subur dari keluarga Pra sejahtera dan
Keluarga Sejahtera I yang baru pertama kali menggunakan alat / cara
kontrasepsi dan atau pasangan usia subur dari Keluarga Pra
Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I yang kembali menggunakan
metode kontrasepsi setelah melahirkan / keguguran.pasangan.
Peserta KB aktif adalah peserta KB yang sedang menggunakan salah
satu metode kontrasepsi secara terus menerus tanpa diselingi
kehamilan.
Pelayanan Peserta KB Ulang adalah tindakan kepada peserta KB,
meliputi pemberian kontrasepsi ulang, pencabutan dan pemasangan
implant dan IUD, pelayanan ganti cara, penanganan kasus komplikasi
berat, dan penanganan kasus kegagalan.
Pemberian kontrasepsi ulang adalah pelayanan kepada peserta KB
dengan memberikan kontrasepsi ulang untuk PIL, Suntikan dan
Kondom.
Pelayanan Pencabutan IUD dan Implant adalah tingkat pelayanan
pencabutan IUD dan Implant yang disebabkan habis masa
pemakaiannya.
Pelayanan Pemasangan Ulang IUD dan Implant adalah pemasangan
ulang kontrasepsi IUD dan Implant dengan alasan komplikasi, habis
masa pemakaian, ganti jenis IUD dan implant.
Pelayanan Ganti cara adalah pemberian pelayanan jenis metode
kontrasesi baru yang berbeda dengan metode kontrasepsi yang
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 10
dipakai sebelumnya oleh peserta KB, karena alasan tertentu dan
bukan karena alasan setelah melahirkan / keguguran.
Pelayanan Komplikasi Berat adalah pelayanan terhadap gangguan
kesehatan akibat pemakaian alat kontrasepsi, yang harus dilayani
secara intensif dan perlu rawat inap di rumah sakit.
Pelayanan Kegagalan adalah pelayanan terhadap terjadinya
kehamilan pada peserta KB yang masih memakai kontrasepsi.
Pelayanan Peserta KB Ulang Pra KS dan KS I tindakan kepada
peserta KB dari Keluarga Pra Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I,
meliputi pemberian kontrasepsi ulang,pencabutan dan pemasangan
implant dan IUD, pelayanan ganti cara, penanganan kasus komplikasi
berat, dan penanganan kasus kegagalan.
Pelayanan Klinik KB adalah semua kegiatan pelayanan di Klinik KB
baik berupa pelayanan kontrasepsi maupun pelayanan lainnya
(Pelayanan statis, pelayanan mobil,pelayanan rutin, pelayanan bakti
sosial KB dan pelayanan Khusus) yang berkaitan dengan pelayanan
kontrasepsi.
Pelayanan statis adalah pelayanan KB yang diberikan di tempat
pelayanan yang menetap atau tidak bergerak yang tergolong bentuk
pelayanan statis ialah pelayanan yang dilakukan di Puskesmas,
Puskesmas Pembantu (Pustu), Polindes, RS, RS bersalin serta
fasilitas pelayanan kesehatan TNI, POLRI, Swsata (IBI), dan LSOM
termasuk organisasi keagaman (Aisyiah dan Muslimat NU).
Pelayanan Tim Mobil adalah pelayanan dalam bentuk tim mobil
dilaksanakan oleh tim yang terdiri dari unsur BKKBN, Dinas
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 11
Kesehatan, Organisasi Profesi (IBI, PKMI, IDI, POGI), organisasi
keagamanan (Muslimat, NU, Aisyiah) melaui TNI.POLRI untuk
menjangkau sasaran ditempat terdekat denagn tempat tinggal klien.
Pelayanan rutin adalah pelayanan KB yang diberikan untuk
memenuhi permintaan masyarakat terhadap pelayanan KB dan
Kesehatan Reproduksi, yang diselenggarakan pada jam buka
pelayanan sepserti biasa (rutin), disemua unit pelayanan KB yang
ada, secara berjenjang sejak ditingkat bawah samapai tingkat
pelayanan yang paripurna.
Pelayanan khusus adalah pelayanan KB dalam bentuk pelayanan
khusus dan dilakukan pada sasaran khusus, misalnya penduduk
miskin yang tidak mempunyai tempat tinggal tetap, penduduk yang
bertempat tinggal di tempat kumuh, pengungsian atau daerah konflik,
yang dilakukan secara insidential atau rutin tergantung keperluan
dengan memilih model – model yang mmemberikan hasil efektif dan
efisien.
Pelayanan Bhakti Sosial KB adalah pelayanan KB dalam bentuk
pelayanan bakti sosial KB standar kualitas pelayanan statis, yang
dilaksanakan melalui pemanfaatan momentum stategis yang
diselenggarakan bersama mitra kerja secara sinergis. Misalnya Bakti
PKK, TNI,POLRI dll.
Klinik KB adalah tempat / lokasi yang secara tetap memberikan
Pelayanan KB dan Kesehatan Reproduksi kepada Klien /
masyarakat / PUS.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 12
Klinik KB Sederhana adalah Klinik KB yang dipimpin oleh minimal
seorang perawat kesehatan selain bidan yang melayani cara – cara
KB Pil, Suntikan, Kondom dan obat vaginal.
Klinik KB Lengkap adalah Klinik KB yang dipimpin oleh minimal
seorang bidan atau perawat kesehatan yang terlatih dan dapat
melayani pemakaian alat kontrasepsi kecuali Implant dan Kontap.
Klinik KB Sempurna adalah Klinik KB yang dipimpin oleh seorang
dokter yang terlatih KB dan dapat memberikan pelayanan pemakaian
alat kontrasepsi untuk semua cara.
Klinik KB Paripurna adalah Klinik KB yang dipimpin oleh seorang
dokter yang terlatih KB dan dapat memberikan pelayanan kontrasespi
keluarga berencana untuk semua cara KB termasuk Rekanalisasi.
Dokter/Bidan Praktek Swasta adalah dokter atau bidan yang
melakukan pelayanan kontrasepsi kepada calon peserta KB dan
peserta KB di tempat prakteknya.
Petugas penghubung Dokter/Bidan Praktek Swasta adalah
PLKB/PKB atau petugas yang ditunjuk sebagai pengumpul data hasil
pelayanan kontrasepsi oleh dokter / bidan praktek swasta yang
berada diwilayah kerjanya.
Status Klinik KB adalah status oemilikan atau pengelolaan klinik KB .
Klinik KB Pemerintah adalah klinik KB yang dikelola dan dibiayai oleh
Pemerintah.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 13
Klinik KB Swasta adalah Klinik KB yang dikelola dan dibiayai oleh
Swasta atau LSOM.
Informed Consent adalah lembar persetujuan tertulis yang ditanda
tangani klien calon peserta KB / keluarganya, untuk dilakukan
tindakan medik dalam pelayanan kontrasepsi terutama peserta KB
yang memilih metode MOW, MOP, IUD dan Implant yang berguna
untuk melindungi secara hukum dan etika profesi peserta KB dan
Provider (Petugas Pelayanan KB).
Ruang lingkup sistem pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi
program KB nasional meliputi :
B. Sasaran
Sasaran Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program KB
Nasional meliputi :
1. Potensi dan kegiatan pelayanan kontrasepsi , di Klinik KB
(Pemerintah/Swasta) dan Dokter/Bidan Praktek Swasta.
2. Hasil kegiatan operasional pelayanan kontrasepsi , di Klinik KB
(Pemerintah/Swasta) dan Dokter/Bidan Praktek Sawsata.
3. Keadaan alat – alat kontrasepsi.
C. Frekuensi laporan
Pencatatan data dilakukan setiap hari atau setiap pelaksanaan kegiatan
dan dilaporkan secara bulanan maupun tahunan.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 14
D. Jangkauan
Jangkauan Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi program
KB nasional ini adalah para pengelola /petugas pelaksana pencatatan
dan pelaporan diberbagai tempat pelayanan dan tingkatan wilayah.
E. Rangkuman
Pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi adalah suatu kegiatan
mencatat dan melaporkan berbagai aspek yang berkaitan dengan
pelayanan kontrasepsi yang dilakukan oleh Klinik KB, serta Dokter / Bidan
Praktek Swasta.
Sasaran dari Sistem Pencatatan dan Pelaporan pelayanan Kontrasepsi
program KB nasional potensi dan kegiatan, hasil kegiatan pelayanan
kontrasepsi , di Klinik KB (Pemerintah/Swasta) dan Dokter / Bidan Praktek
Swasta serta keadaan alat – alat kontrasepsi.
Jangkauan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi
program KB nasional ini adalah para pengelola /petugas pelaksana
pencatatan dan pelaporan diberbagai tingkatan wilayah.
Pelaksanaan pencatatan data dan hasil kegiatan dilakukan dengan setiap
hari atau setiap pelaksanaan kegiatan dan dilaporkan secara rutin setiap
bulan mapun tahunan, dengan mengacu pada pedoman, mekanisme dan
arus sub. Sistem pencatatn dan pelaporan pelayanan kontrasepsi
program KB nasional yang sudah dibakukan.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 15
F. Latihan
1. Jelaskan pengertian dari pencatatan dan pelaporan pelayanan
kontrasepsi!.
2. Uraikan sasaran dari sistem pencatatan dan pelaporan pelayanan
kontrasepsi !
3. Jelaskan yang dimaksud dengan Peserta KB Baru !.
4. Jelaskan definisi dari Klinik KB berdasarkan jenis pelayanannya!.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 16
BAB III
LANGKAH – LANGKAH PENCATATAN DAN PELAPORAN
PELAYANAN KONTRASEPSI PROGRAM KB NASIONAL
A. Jenis – jenis, kegunaan dan cara pengisia Kartu, Register dan
Formulir di tingkat Kecamatan oleh Klinik KB.
1. Kartu Pendaftaran Klinik KB (K/O/KB/08)
i) Jenis dan Kegunaan :
a. Kartu K/O/KB/08 digunakan untuk pendaftaran baru dan ulang dari
semua Klinik KB. Pendaftaran Klinik KB baru dilakukan setiap
saaat setelah peresmian/pengukuhan Klinik KB yang
bersangkutan, sedang pendaftaran ulang Klinik KB dilakukan pada
setiap awal tahun anggaran (bulan Januari). Kartu ini berisi
informasi tentang identitas, jumlah tenaga serta pelatihan yang
pernah diikuti, sarana perlengkapan Klinik KB dan keterangan yang
diperlukan serta penanggung jawab/pimpinan pada setiap Klinik B.
b. K/O/KB/08 dibuat dalam rangkap tiga, masing-masing lembar
diperuntukkan :
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 17
Indikator Keberhasilan : Setelah mengikuti pembelajaran ini peserta diklat diharapkan dapat menguraikan langkah – langkah pencatatan pelaporan pelaporan pelayanan kontrasepsi program KB nasional.
- lembar ke 1 dikirim ke Satuan Kerja Perangkat daerah
Pengelola Program KB (SKPD-KB) Kabupaten/Kota
- lembar ke 2 dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
- Lembar ke 3 arsip
c. K/0/KB/08 sebagai pendaftaran ulang dikirim oleh klinik KB ke
alamat yang dimaksud selambat-lambatnya tanggal 7 Januari pada
tahun yang bersangkutan.
d. K/0/KB/08 ditandatangani oleh penanggung jawab/pimpinan Klinik
KB yang bersangkutan.
ii) Penjelasan Cara Pengisian
I. IDENTITAS KLINIK KB
1. Nama Klinik KB :
Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama Klinik KB
bersangkutan.
2. No. Kode Klinik KB :
Kotak-kotak yang disediakan diisi dengan angka-angka yang
menunjukkan nomor kode Klinik KB di wilayah Kabupaten/
Kota pada suatu Provinsi.
3. Nama Kecamatan :
Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama Kecamatan
di mana Klinik KB tersebut berlokasi.
4. No. Kode Kecamatan :
Kotak-kotak yang disediakan diisi dengan angka-angka yang
menunjukkan nomor kode kecamatan di mana Klinik KB
tersebut berdomisili.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 18
5. Alamat Klinik KB :
Titik-titik yang disediakan diisi dengan huruf-huruf dan angka-
angka yang menunjukkan alamat lengkap di mana Klinik KB
tersebut berdomisili.
6. Status Klinik KB :
Kotak yang tersedia diisi dengan angka-angka yang
menunjukkan kode status klinik KB yang bersangkutan.
Status Klinik KB dikelompokkan dengan kode angka :
1 = Pemerintah
2 = Swasta
Cara pengisian :
Kotak yang tersedia diisi dengan angka-angka yang
menunjukkan status dari suatu Klinik KB.
7. Klasifikasi Klinik KB :
Kotak yang tersedia diisi dengan angka-angka yang
menunjukkan kode Klasifikasi klinik KB yang bersangkutan.
Klinik KB diklasifikasikan menjadi 4 jenis, yaitu :
1 = Sederhana
2 = Lengkap
3 = Sempurna
4 = Paripurna
8. Pimpinan Klinik KB :
Kotak yang tersedia diisi dengan angka-angka yang
menunjukkan pimpinan klinik KB yang bersangkutan.
Pimpinan klinik KB di kategorikan ke dalam 4 macam, yaitu :
1 = Dokter
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 19
2 = Bidan
3 = Perawat Kesehatan
4 = Lainnya (Tenaga non medis).
9. Tanggal/Bulan/Tahun diresmikan :
Kotak-kotak yang disediakan diisi dengan angka-angka yang
menunjukkan tanggal, bulan dan tahun pada waktu klinik KB
tersebut diresmikan oleh pejabat yang berwenang.
II. TENAGA KLINIK KB
Kotak-kotak yang disediakan diisi dengan angka-angka yang
menunjukkan jumlah tenaga klinik KB, menurut jenis tenaga,
serta kegiatan pelatihan KB yang pernah diikuti oleh tenaga klinik
KB bersangkutan.
Apabila jenis tenaga belum dimiliki, atau terdapat jenis tenaga
yang belum pernah dilatih, maka pada kotak yang disediakan diisi
dengan angka 0 (nol).
III. SARANA DAN PERLENGKAPAN KLINIK KB
Kotak-kotak yang disediakan diisi dengan angka-angka yang
menunjukkan jumiah masing-masing jenis peralatan yang dimiliki
oleh klinik KB serta kondisi dari peralatan tersebut.
Pimpinan Klinik KB :
Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkkan nama pemimpin
klinik KB yang bersangkutan, tanda tangan, nama jelas dan diberi
stempel klinik KB.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 20
2. Kartu Peserta KB (K/I/KB/08)
a. Jenis dan kegunaan
1) Kartu ini dipergunakan sebagai tanda pengenal dan tanda bukti
diri bagi setiap peserta KB.
2) Kartu ini diberikan terutama kepada peserta KB baru, oleh Klinik
KB (Pemerintah/Swasta), atau oleh Dokter/Bidan Praktek
Swasta.
3) Kartu ini juga dapat digunakan untuk mencari kembali Kartu
Status peserta KB (K/IV/KB/08) bagi pengunjung ulangan, serta
merupakan sumber data informasi bagi PLKB/PKB untuk
mencatat tentang kesertaan Keluarga/PUS ber-KB dalam
wilayah binaannya.
4) Apabila kartu peserta KB (K/I/KB/08) ini hilang, rusak atau tidak
dapat dimanfaatkan lagi, maka peserta KB yang bersangkutan
dianjurkan untuk minta ganti kartu peserta KB yang baru di Klinik
KB atau Dokter/Bidan Praktek Swasta, dimana peserta KB itu
dilayani terakhir.
5) K/I/KB/08 terdiri dari 2 halaman, yaitu :
- Halaman depan terdiri dari 3 bagian, yaitu bagian ke 1 (kode
kartu dan logo peserta KB); bagian ke 2 (Identitas Peserta
KB); bagian ke 3 (Nomor Seri Kartu, Nama Klinik KB, Nomor
Kode Klinik KB dan Tanda tangan Penanggung Jawab Klinik
KB atau DBS).
- Halaman belakang terdiri dari 2 bagian, yaitu bagian ke 1
mengenai metode kontrasepsi dan tgl/bln/thn mulai dipakai
dan atau dilepas, sedangkan bagian ke 2, yaitu dipesan
kembali dan keterangan untuk pelayanan ulang (Dipesan
Kembali) peserta KB.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 21
b) Penjelasan Cara Pengisian
HALAMAN DEPAN
1) Nama Peserta KB :
Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama peserta KB
secara lengkap dan jelas.
Catatan : Untuk peserta KB kondom dan medis operatif pria
(MOP) yang diisi sebagai nama peserta KB adalah
nama suami, sedangkan untuk metode kontrasepsi
lainnya, diisi nama istri sebagai peserta KB.
2) Nama Suami/Isteri :
Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama suami atau
istri peserta KB yang bersangkutan.
3) Tanggal Lahir/Umur :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan tanggal, bulan,
tahun kelahiran peserta KB (pemakai kontrasepsi) yang
bersangkutan.
4) Alamat Peserta KB :
Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang menunjukkan
alamat tempat tinggal peserta KB bersangkutan.
5) Tahapan Keluarga Sejahtera :
Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan bahwa peserta
KB baru dari salah satu tahapan keluarga yaitu Keluarga Pra
Sejahtera (Pra S)/Keluarga Sejahtera I (KS I)/KS II/KS III/KS
III Plus.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 22
6) Nomor Seri Kartu :
Kotak-kotak yang tersedia diisi dengan angka-angka yang
menunjukkan nomor seri kartu peserta KB yang bersangkutan
di Klinik KB itu.
7) Nama Klinik KB :
Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama klinik KB
bersangkutan.
8) Nomor Kode Klinik KB :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor kode dari
klinik KB yang bersangkutan.
9) Penanggung jawab Klinik/Dokter/Bidan/Perawat
Kesehatan :
Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama dan
tanda tangan penanggung jawab Klinik KB yang
bersangkutan.
HALAMAN BELAKANG
1) Metode Kontrasepsi :
Diisi huruf-huruf yang menunjukkan nama alat/cara
kontrasepsi yang telah digunakan oleh peserta KB yang
bersangkutan.
2) Tanggal/Bulan/Tahun Mulai Dipakai :
Kotak-kotak yang disediakan diisi dengan angka-angka yang
menunjukkan tanggal, bulan dan tahun pada saat menjadi
peserta KB.
3) Tanggal/Bulan/Tahun dilepas :
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 23
Kotak-kotak yang disediakan diisi dengan angka-angka yang
menunjukkan tanggal, bulan dan tahun, khususnya metode
kontrasepsi Implant dan IUD harus dilepas atau dicabut.
4) Dipesan kembali : Baris yang disediakan diisi dengan angka-
angka atau huruf-huruf yang menunjukkan tanggal, bulan dan
tahun kapan peserta KB dipesan datang untuk periksa ulang
(kontrol).
5) Keterangan :
Tempat atau baris yang disediakan diisi dengan hal-hal yang
berkaitan dengan keadaan peserta KB pada waktu datang
untuk pemeriksaan ulang.
Catatan:
Khusus untuk peserta KB hasil pelayanan DBS peserta KB
yang diberi K/I/KB/08 pada muka/halaman depan bagian ke 3
(Nama dan Nomor Kode Klinik KB serta Nomor Seri Peserta
KB tidak perlu diisi).
3. Kartu Status Peserta KB (K/IV/KB/08)
a. Jenis dan kegunaan
1) K/IV/KB/08 dibuat untuk setiap pengunjung baru klinik KB, yaitu
peserta KB baru dan peserta KB lama, pindahan dari klinik KB
atau tempat pelayanan KB lain. Sedangkan untuk pelayanan di
Dokter/Bidan Praktek Swasta menggunakan kartu pasien yang
sudah ada di masing-masing DBS.
2) K/IV/KB/08 berfungsi untuk mencatat identitas, catatan medik
hasil skrining atau pemeriksaan, dan kunjungan ulang peserta
KB.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 24
3) K/IV/KB/08 terdiri dari dua halaman.
a) Halaman Depan
- Bagian pertama : berisikan Nomor Kode Klinik KB,
Nomor Seri Kartu Peserta KB, Nama Peserta KB,
Tgl/Bln/Thn lahir/Umur Istri, Nama Suami dan Istri,
Pendidikan Suami dan Istri, Alamat Peserta KB,
Pekerjaan Suami dan Istri, serta Tahapan KS.
- Bagian kedua : menunjukkan Jumlah Anak Hidup,
Umur Anak Terkecil, Status Peserta KB (baru pertama
kali, pernah pakai alat KB berhenti sesudah
bersalin/keguguran dan ganti cara) dan cara KB
terakhir 7 jenis (IUD, MOW, MOP, Kondom, Implant,
Suntikan dan Pil).
- Bagian ketiga : berisi tentang penapisan (skrining)
untuk menentukan alat kontrasepsi yang dapat
digunakan calon peserta KB yang terdiri dari Anamnese
dan Pemeriksaan.
Anamnese tersebut mencakup Haid Terakhir Tanggal,
Hamil/Diduga Hamil, Jumlah GPA (Gravida, Partus,
Abortus), Menyusui, dan Riwayat Penyakit Sebelumnya
(sakit kuning, perdarahan pervaginam yang tidak
diketahui sebabnya, keputihan yang lama dan tumor).
Pemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan fisik
meliputi Keadaan Umum, Berat Badan, Tekanan
Darah, Sebelum dilakukan pemasangan/pelayanan IUD
atau MOW dilakukan pemeriksaan dalam (tanda-tanda
radang, tumor keganasan/ginekologi), Posisi Rahim
(retrofleksi/antefleksi), Pemeriksaan Tambahan (khusus
untuk calon MOP dan MOW); tanda-tanda diabetes,
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 25
kelainan pembekuan darah, radang orchitis/
epidydimitis, Tumor/keganasan ginekologi dan alat
kontrasepsi yang boleh diberikan 7 jenis (IUD, MOW,
MOP, Kondom, Implant, Suntikan dan Pil).
- Bagian keempat: merupakan kesimpulan dari ketiga
bagian di atas, yang meliputi pemberian alat
kontrasepsi, tanggal pelayanan dan tanggal dipesan
kembali, tanggal dicabut (khusus Implant dan IUD),
serta tandatangan dokter/bidan/perawat kesehatan
yang memberikan pelayanan.
b) Halaman Belakang : tentang Kunjungan Ulang untuk
mencatat Tanggal Datang, Haid Terakhir, Berat Badan,
Tekanan Darah, Akibat Penggunaan Kontrasepsi
(komplikasi berat dan kegagalan), Pemeriksaan dan
Tindakan, serta Tanggal Dipesan Kembali.
b. Penjelasan Cara Pengisian
1) Beberapa hal yang perlu diperhatikan :
a) Dari semua pertanyaan yang diajukan diusahakan
mendapat jawaban yang benar.
b) Kotak-kotak yang terdapat pada bagian skrining (halaman
depan) diisi dengan tanda √ (centang), khususnya untuk
kotak-kotak yang berada di bawah kotak Tidak dan kotak
Ya.
c) Pertanyaan-pertanyaan hendaknya dengan menggunakan
bahasa yang mudah dipahami oleh calon peserta KB.
2) Pengisian Halaman Depan
BAGIAN PERTAMA
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 26
I. Nomor Kode Klinik KB :
Kotak-kotak yang tersedia diisi dengan angka-angka yang
menunjukkan nomor kode klinik KB, sesuai dengan kode
yang tercantum di dalam K/O/KB/08.
II. Nomor Seri Kartu Peserta KB :
Kotak-kotak yang tersedia diisi dengan angka-angka yang
menunjukkan nomor seri kartu peserta KB, sesuai dengan
nomor urut peserta KB yang tercantum di dalam K/I/KB/08.
III. Nama Peserta KB :
Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama peserta
KB (pemakai kontrasepsi) yang bersangkutan secara jelas.
Apabila peserta KB (pemakai kontrasepsi) laki-laki atau
suami, maka diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan
nama laki-laki atau suami peserta (pemakai kontrasepsi)
tersebut.
IV. Tgl/Bln/Thn Lahir/Umur Istri:
Kotak yang tersedia diisi dengan angka-angka yang
menunjukkan tanggal, bulan, tahun, umur peserta KB yang
bersangkutan dalam satuan tahun.
Catatan : Dalam mengisi umur ini dilakukan pembulatan
ke bawah. Dalam contoh tertulis umur 45 tahun,
ini dapat berarti 45 tahun lebih 1 bulan atau 45
tahun lebih 2 bulan dan seterusnya sampai usia
46 tahun kurang 1 hari
V. Nama Suami/Istri:
Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama
suami/istri peserta KB yang bersangkutan secara jelas.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 27
VI. Pendidikan Suami dan Istri : Kotak yang tersedia diisi
dengan angka-angka yang menunjukkan kode tingkatan
pendidikan terakhir dari suami dan istri peserta KB yang
bersangkutan.
VII.Alamat Peserta KB :
Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang
menunjukkan alamat tempat tinggal dari keluarga suami
dan istri yang bersangkutan.
VIII. Pekerjaan Suami dan Istri :
Pada kotak yang tersedia diisi dengan angka-angka sesuai
nomor urut pekerjaan suami dan istri.
IX. Tahapan Keluarga Sejahtera :
Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan bahwa peserta
KB baru dari salah satu tahapan keluarga yaitu Keluarga
Pra Sejahtera (Pra S)/Keluarga Sejahtera I (KS I)/KS II/KS
III/KS III Plus.
BAGIAN KEDUA
X. Jumlah Anak Hidup :
Kotak yang disediakan diisi dengan angka-angka yang
menunjukkan jumlah anak laki-laki dan anak perempuan
yang masih hidup.
XI. Umur Anak Terkecil :
Diisi dengan angka dalam kotak yang tersedia, tentang
umur anak terkecil dalam tahun dan bulan.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 28
XII. Status Peserta KB :
Pada kotak yang tersedia diisi dengan angka sesuai nomor
urut status peserta KB.
XIII.Cara KB Terakhir :
Pada kotak yang tersedia diisi dengan angka sesuai nomor
urut cara KB terakhir.
BAGIAN KETIGA
XIV. Penapisan (Skrining) untuk menentukan alat kontrasepsi
yang dapat digunakan oleh calon peserta KB.
ANAMNESE
1. Haid Terakhir Tanggal :
Pada kotak-kotak yang disediakan diisi dengan angka-
angka yang menunjukkan tanggal, bulan dan tahun,
haid terakhir calon peserta KB yang bersangkutan.
2. Hamil/Diduga Hamil :
Pada kotak yang disediakan diisi dengan angka yang
menunjukkan kode jawaban 1 (ya) atau 2 (tidak).
3. Jumlah GPA :
Pada kotak yang disediakan ada 3 yang meliputi kotak
Gravida (kehamilan) diisi dengan jumlah kehamilan
yang pernah dialami, kotak Partus (persalinan) diisi
dengan jumlah persalinan yang pernah dialami dan
kotak Abortus (keguguran) diisi dengan jumlah
keguguran yang pernah dialami.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 29
4. Menyusui :
Pada kotak yang disediakan diisi dengan angka yang
menunjukkan kode jawaban 1 (ya) dan 2 (tidak).
5. Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Perlu dilakukan pemeriksaan terhadap calon peserta
KB mengenai : gejala sakit kuning, perdarahan/
pervaginam, keputihan yang lama dan tumor.
Setiap pertanyaan disediakan kotak-kotak jawaban di
sampingnya, salah satu kotak (Tidak atau Ya) diisi
dengan tanda √ (centang) sesuai dengan alternatif
jawaban calon peserta KB.
Bila semua jawaban Tidak, maka dapat diberikan salah
satu cara/alat kontrasepsi KB, kecuali IUD dan MOW.
Jika terdapat salah satu jawaban yang menyatakan YA
maka harus dirujuk ke dokter di klinik KB/Rumah Sakit
yang lebih lengkap peralatannya.
PEMERIKSAAN
6. Keadaan umum :
Pada kotak yang disediakan diisi dengan angka yang
menunjukkan kode kesan atau hasil pemeriksaan
terhadap kondisi badan calon peserta KB.
7. Berat Badan :
Pada kotak-kotak yang disediakan diisi dengan angka-
angka yang menunjukkan hasil penimbangan berat
badan calon peserta KB (dalam kg).
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 30
8. Tekanan Darah :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan hasil
pengukuran tekanan darah dari badan calon peserta
KB.
9. Sebelum pemasangan IUD atau melakukan MOW :
Pada kotak yang disediakan di bawah alternative
jawaban Tidak atau Ya diisi dengan tanda √ (centang),
sesuai dengan hasil pemeriksaan badan calon peserta
KB yang bersangkutan.
10.Posisi Rahim :
Pernyataan dari posisi rahim diisi dengan angka pada
kotak sesuai dengan keadaan calon peserta KB.
11.Pemeriksaan tambahan (khusus untuk calon MOP
dan MOW) :
Dari hasil pemeriksaan tambahan terhadap keadaan
kesehatan calon peserta KB, dapat diketahui apakah
calon peserta KB dalam keadaan yang menunjukkan
ada atau tidak ada tanda-tanda diabetes, kelainan
pembekuan darah dan radang orchitis atau
epididymitis.
12.Alat Kontrasepsi yang boleh dipergunakan, adalah
alat kontrasepsi yang boleh dipergunakan oleh calon
peserta KB, berdasarkan hasil penapisan (skrining).
Coret alat kontrasepsi yang tidak diperlukan atau yang
tidak boleh dipergunakan. Jenis alat/obat kontrasepsi
tersebut meliputi 7 jenis, yaitu IUD, MOW, MOP,
Kondom, Implant, Suntikan dan Pil.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 31
XV. Metode dan Jenis Alat Kontrasepsi yang dipilih :
Pada kotak yang disediakan diisi dengan angka-angka
yang menunjukkan jenis kontrasepsi yang dipilih calon
peserta KB.
XVI. Tanggal dilayani **) :
Pada kotak yang disediakan diisi dengan angka-angka
yang menunjukkan tanggal, bulan dan tahun, pertama kali
calon peserta KB diberi/memakai alat kontrasepsi. Dan
untuk pelayanan yang tidak bayar diisi gratis.
XVII.Tanggal dipesan kembali :
Pada kotak yang disediakan diisi dengan angka-angka
yang menunjukkan tanggal, bulan dan tahun, peserta KB
dipesan kembali untuk pemeriksaan ulang.
XVIII.Tanggal Dicabut (khusus untuk Implant dan IUD) :
Pada kotak yang disediakan diisi dengan angka-angka
yang menunjukkan tanggal, bulan dan tahun, peserta KB
dipesan kembali untuk pencabutan implant.
XIX. Penanggungjawab Pelayanan KB Dokter/
Bidan/Perawat Kesehatan :
Untuk pengesahan hasil pemeriksaan/tindakan ini, maka
bagi dokter/bidan/perawat kesehatan yang bersangkutan,
diwajibkan membubuhi tanda tangan dan nama jelas serta
Cap klinik KB yang bersangkutan.
3) Pengisian Halaman Belakang
Kunjungan Ulang
- Kolom 1 (Tanggal Datang) :
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 32
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan tanggal,
bulan dan tahun, peserta KB datang ke klinik KB untuk
pemeriksaan ulang.
- Kolom 2 (Haid Terakhir Tanggal) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan tanggal,
bulan dan tahun peserta KB mendapatkan haid terakhir.
- Kolom 3 (Berat Badan) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan
berat badan hasil penimbangan pada saat kunjungan
ulang peserta KB yang bersangkutan.
- Kolom 4 (Tekanan darah) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan hasil
pengukuran tekanan darah peserta KB pada saat
pemeriksaan ulangan.
- Kolom 5 dan 6 (Akibat Penggunaan Kontrasepsi) :
Adalah gejala kelainan yang timbul sebagai akibat dari
penggunaan alat kontrasepsi yang berupa komplikasi berat
dan kegagalan.
- Kolom 5 (Komplikasi Berat) :
Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan gangguan
kesehatan yang dialami oleh peserta KB sebagai akibat
pemakaian alat kontrasepsi.
- Kolom 6 (Kegagalan):
Diisi dengan huruf yang menunjukkan adanya kegagalan
akibat pemakaian salah satu alat/obat kontrasepsi yang
ditandai dengan kehamilan.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 33
- Kolom 7 (Pemeriksaan dan Tindakan) :
Diisi dengan hasil pemeriksaan atau tindakan yang perlu
dilakukan terhadap peserta KB.
- Kolom 8 (Tanggal dipesan kembali) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan tanggal,
bulan dan tahun kapan peserta KB dianjurkan datang lagi
ke klinik KB untuk pemeriksaan ulang.
4. Register Hasil Pelayanan KB di Klinik KB (R/I/KB/08)
a. Jenis dan kegunaan
1) R/I/KB/08 adalah catatan yang dibuat di Klinik KB dengan
tujuan untuk mempermudah petugas klinik dalam membuat
laporan bulanan klinik KB (F/II/KB/08).
2) R/I/KB/08 adalah catatan yang memuat semua hasil kegiatan
pelayanan klinik KB yang dilakukan setiap hari pelayanan,
baik yang dilakukan di dalam maupun di luar klinik KB.
3) Setelah pada lembar yang bersangkutan terisi penuh ditutup
dengan penjumlahan hasil kegiatan pelayanan.
4) Setiap akhir bulan, register ditutup dan datanya dijumlahkan.
Data akhir bulan adalah merupakan hasil penjumlahan dari
hasil pelayanan selama satu bulan yang dicatat pada
halaman-halaman sebelumnya,
5) Bulan berikutnya pencatatan dimulai dengan halaman baru.
6) Untuk peserta KB lama yang melakukan kunjungan ulang,
pencatatannya cukup dengan mengisi kolom 1, 2, 11
(komplikasi berat) atau kolom 12 (kegagalan) atau kolom 13,
14 (pencabutan IKD/Implant) dan atau kolom 15, 16
(pemasangan ulang lUD/Implant) dan atau kolom 17 (ganti
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 34
cara ke), atau kolom 18, 19, 20 (pemberian kontrasepsi ulang
Pil/Suntikan/Kondom) dan kolom 21 (pelayanan ulang
keluarga Pra S dan KS I); sehingga tidak perlu mengisi kolom
3 s.d. kolom 10.
b. Penjelasan Cara Pengisian
Pencatatan peserta KB dimulai dari pelayanan hari pertama setiap
awal bulan, selanjutnya secara berurutan sampai dengan akhir
bulan.
1) Kolom 1 (Tanggal) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan tanggal, bulan
dan tahun, pencatatan dimulai dari mencatat hari pertama
pelayanan dilakukan, selanjutnya secara berurut tanggal
berikutnya dalam bulan bersangkutan. Setiap hari pelayanan,
tanggal cukup diisi satu kali.
2) Kolom 2 dan 3 (Nomor Seri Kartu) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor seri kartu
peserta KB. yang bersangkutan. (kolom 2 untuk peserta KB
lama, kolom 3 untuk peserta KB baru).
Catatan :
Pengunjung klinik yang mempunyai K/I/KB/08 dari tempat
pelayanan lain, datang hanya untuk mendapatkan
pelayanan/alat kontrasepsi (tidak pindah klinik), maka nomor
seri kartunya harus diisi pada kolom 2, dan tidak perlu
dibuatkan K/I/KB/08 baru, sehingga pada kolom 3 s.d 5 tidak
diisi (kosong).
3) Kolom 4 (Nama Peserta KB) :
Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama peserta KB.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 35
4) Kolom 5 (Alamat) :
Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan alamat peserta
KB yang dilayani.
5) Kolom 6 (Umur) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan umur peserta KB
baru.
6) Kolom 7 (Jumlah Anak Hidup) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah anak yang
masih hidup, yang dimiliki peserta KB.
7) Kolom 8 (Pemberian Informed Consent)
Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat
kontrasepsi yang digunakan (untuk IUD, MOW, MOP dan
Implant) bagi peserta KB baru
8) Kolom 9 (PB Menurut Metode Kontrasepsi) :
Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat
kontrasepsi yang digunakan peserta KB baru.
9) Kolom 10 (PB Keluarga Pra S dan KS I) :
Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat
kontrasepsi yang digunakan peserta KB baru pada kolom PB
Keluarga Pra S dan KS I, apabila peserta KB baru tersebut
adalah termasuk Keluarga Pra Sejahtera (Pra S) dan atau
Keluarga Sejahtera I (KS I).
10) Kolom 11 (Komplikasi Berat) :
Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode jenis alat
kontrasepsi yang dipakai peserta KB lama, yang berkunjung
ulang karena mengalami komplikasi berat.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 36
11) Kolom 12 (Kegagalan) :
Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode jenis alat
kontrasepsi yang dipakai oleh peserta KB.
12) Kolom 13 dan Kolom 14 (Pencabutan IUD atau Implant) :
Diisi dengan tanda √ (centang) pada kolom pencabutan IUD
atau Implant.
13) Kolom 15 dan Kolom 16 (Pemasangan Ulang) :
Diisi dengan tanda √ (centang) pada kolom pemasangan ulang
IUD atau Implant.
14) Kolom 17 (Pelayanan Ganti Cara Ke)
Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode jenis/alat
kontrasepsi yang dipakai oleh peserta KB yang akan ganti cara
ke.
15) Kolom 18, Kolom 19 dan Kolom 20 (Pemberian Kontrasepsi
Ulang) :
Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/alat
kontrasepsi yang dipakai peserta KB, pada waktu berkunjung
ulang.
16) Kolom 21 (Pelayanan Ulang Keluarga Pra S dan KS I) :
Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/alat
kontrasepsi yang dipakai peserta KB pada kolom Pelayanan
Ulang Keluarga Pra S dan KS I.
17) Kolom 22 (Keterangan) :
Diisi dengan hal-hal yang dianggap perlu, tetapi belum
tertampung dalam kolom-kolom yang telah tersedia.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 37
18) Jumlah Hasil Pelayanan Peserta KB :
Pada bagian bawah dari register ini disediakan tempat untuk
mencatat jumlah hasil pelayanan yang tertera pada kolom 8 s.d
kolom 21 menurut masing-masing kategori dari masing-masing
jenis kontrasepsi yang dipakai oleh peserta KB.
5. Register Alat dan Obat Kontrasepsi Klinik KB (R/II/KB/08)
a. Jenis dan kegunaan
1) R/II/KB/08 dibuat sebagai sumber data bagi tenaga
administrasi/petugas R/R klinik dalam mengisi formulir Laporan
Bulanan Klinik KB (F/II/KB/08), khususnya untuk tabel III
Persediaan Alat Kontrasepsi.
2) Setiap hari pelayanan, semua penerimaan dan pengetuaran
alat kontrasepsi dicatat pada kolom yang disediakan menurut
jenis alat kontrasepsi, baik yang digunakan untuk pelayanan di
Klinik KB maupun dari dan untuk saluran desa (PPKBD/Sub
PPKBD).
3) Setiap bulan pencatatan dilakukan pada halaman baru, lembar
berikutnya.
4) Untuk saluran desa, penerimaan kembali dan pengeluaran
kontrasepsi Pil dan Kondom dari dan kepada Sub PPKBD dan
PPKBD, pada kolom Pil dan Kondom diisi jumlah yang diterima
dan dikeluarkan; sedangkan nama Sub PPKBD dan PPKBD
yang menyerahkan dan yang menerima dicatat pada kolom
keterangan sesuai dengan tanggal penerimaan dan
pengeluaran.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 38
b. Penjelasan Cara Pengisian
1) Bulan dan Tahun :
Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang menunjukkan
nama bulan dan tahun yang bersangkutan. Misal : Februari
2008
2) Tanggal :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan tanggal, nama
bulan dan tahun terjadinya mutasi alat-alat kontrasepsi baik
yang menyangkut penerimaan, pengeluaran dan sisa akhir
bulan untuk masing-masing alat kontrasepsi dari klinik KB yang
bersangkutan.
3) Jenis Alat/Obat Kontrasepsi
- Sisa Akhir Bulan Lalu :
untuk mencatat semua jenis alat/obat kontrasepsi yang masih
tersisa pada akhir bulan laiu.
- Diterima Bulan Ini :
untuk mencatat semua penerimaan alat/obat kontrasepsi dari
semua sumber maupun dari penerimaan kembali dari Sub
PPKBD dan PPKBD pada bulan yang bersangkutan.
- Total Persediaan Bulan Ini :
untuk mencatat semua jenis alat/obat kontrasepsi yang
merupakan hasil penjumlahan sisa bulan lalu ditambah
dengan alat/obat kontrasepsi yang diterima bulan ini.
- Dikeluarkan Bulan Ini :
untuk mencatat semua jenis alat/obat kontrasepsi yang
dikeluarkan pada bulan ini (bulan bersangkutan), baik yang
digunakan oleh pelayanan klinik KB, dipinjam Klinik KB lain,
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 39
dikirim kembali ke Satuan Kerja Perangkat Daerah Pengelola
Program KB (SKPD-KB) Kabupaten/Kota maupun pemberian
kepada Sub PPKBD/PPKBD.
- Total Pengeluaran Bulan Ini :
untuk mencatat semua jenis alat/obat kontrasepsi yang
merupakan hasil penjumlahan alat/obat kontrasepsi yang
dikeluarkan bulan ini.
- Sisa Akhir Bulan Ini :
untuk mencatat sisa (stock) jenis alat/obat kontrasepsi yang
ada di klinik KB tersebut pada akhir bulan, yang merupakan
hasil pengurangan dari Total Persediaan Bulan Ini dengan
Total Pengeluaran Bulan Ini.
Sisa akhir bulan ini menunjukkan keadaan riel per jenis
alat/obat kontrasepsi pada akhir bulan berjalan (bulan ini),
yang diperoleh dengan cara menghitung sisa (stock)
sebenarnya yang ada di gudang Klinik dan harus sesuai
dengan cara penghitungan seperti berikut: (Sisa Akhir bulan
lalu + Penerimaan bulan ini = Total Persediaan bulan ini -
Pengeluaran bulan ini) sama dengan Sisa Akhir bulan ini.
c. Penjelasan Cara Pengisian Kolom-kolom
1) Bulan dan Tahun :
Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang menunjukkan
nama bulan dan tahun laporan periode yang bersangkutan. Misal
: Februari 2008
2) Kolom 2 (Tanggal) :
Diisi dengan angka-angka dan huruf-huruf yang menunjukkan
tanggal, nama bulan dan tahun terjadinya mutasi alat
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 40
kontrasepsi yang menyangkut penerimaan dan pengeluaran di
klinik KB yang bersangkutan. Misal : 1 Februari 2008
3) Kolom 3 (Mutasi Alokon) :
Tertulis kalimat baku Sisa Akhir Bulan Lalu, Diterima Bulan Ini,
Total Persediaan Bulan Ini, Dikeluarkan Bulan Ini, Total
Pengeluaran Bulan Ini dan Sisa Akhir Bulan Ini.
4) Kolom 4 s.d kolom 8 (Jenis/Alat Kontrasepsi) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah satuan
jenis alat/obat kontrasepsi baik untuk sisa akhir bulan lalu,
diterima bulan ini, total persediaan bulan ini, dikeluarkan bulan
ini total pengeluaran bulan ini dan sisa akhir bulan ini, untuk
setiap jenis alat/obat kontrasepsi seperti IUD (kolom 4), Kondom
(kolom 5), Implant (kolom 6), Suntikan (kolom 7) dan Pil (kolom
8).
5) Kolom 9 (Keterangan) :
Diisi dengan hal-hal yang dianggap perlu untuk dicatat, dan
belum tertampung pada kolom-kolom yang tersedia.
Keadaan alat kontrasepsi di klinik KB Leyangan sebagai berikut:
- Sisa Akhir Bulan Lalu: adalah keadaan alat kontrasepsi
bulan lalu.
- Diterima Bulan Ini : adalah alat kontrasepsi yang diterima
pada bulan ini oleh klinik KB tersebut.
- Total Persediaan Bulan Ini : adalah sisa bulan lalu ditambah
penerimaan bulan ini.
- Dikeluarkan Bulan Ini : adalah alat kontrasepsi yang
dikeluarkan selama bulan ini (Februari 2008).
- Total Pengeluaran Bulan Ini, adalah keadaan alat
kontrasepsi yang dikeluarkan selama bulan Ini.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 41
- Sisa Akhir Bulan Ini, adalah dihitung berdasarkan total
persediaan bulan ini dikurangi total pengeluaran bulan ini.
6) Catatan :
Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang diperlukan yang
belum tertampung pada tabel dan kolom diatas, misalnya diisi
dengan huruf-huruf dan angka-angka yang menunjukkan metoda
dan jenis serta jumlah kontrasepsi yang rusak atau yang
kadaluarsa, diberikan ke PPKBD dan dipinjam oleh Klinik KB
lain.
7) Setelah pengisian kolom-kolom yang tersedia dalam R/II/KB/08
dicek kebenarannya, maka pada R/II/KB/08 tersebut diisi tempat,
tanggal, bulan, tahun, nama, tanda tangan dan cap pimpinan
klinik
6. Laporan Bulanan Klinik Keluarga Berencana (F/II/KB/08)
a. Jenis dan kegunaan
1) Laporan Bulanan Klinik KB (F/II/KB/08) digunakan sebagai
sarana untuk membuat laporan kegiatan dan hasil kegiatan
pelayanan kontrasepsi, serta keadaan alat kontrasepsi di
setiap Klinik KB.
2) Laporan Bulanan Klinik KB (F/II/KB/08) dibuat oleh petugas
Klinik KB setiap akhir bulan, dan ditandatangani oleh
Pimpinan Klinik KB atau petugas yang ditunjuk.
3) Laporan Bulanan Klinik KB (F/II/KB/08) dibuat dalam rangkap
4, masing-masing lembar untuk Kantor Satuan Kerja
Perangkat Daerah Pengelola Program KB (SKPD-KB)
Kabupaten/Kota, Dinkes Tingkat Kabupaten/Kota,
Camat/Kepala Wilayah Kecamatan dan Arsip.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 42
4) Laporan Bulanan Klinik KB (F/II/KB/08) harus sudah dikirim ke
Satuan Kerja Perangkat Daerah Pengelola Program KB
(SKPD-KB) Kabupaten/Kota dan tembusannya ke alamat
tersebut di atas selambaMambatnya tanggal 7 bulan
berikutnya.
5) Data untuk pengisian laporan bulanan Klinik KB (F/II/KB/08)
ini diambil dari Register Hasil Pelayanan KB di Klinik KB
(R/I/KB/08), Register Alat Kontrasepsi Klinik KB (R/II/KB/08),
dan Laporan Bulanan PLKB/PKB/Petugas Penghubung
Tentang Hasil Pelayanan Kontrasepsi oleh Dokter/Bidan
Praktek Swasta (F/I/PH/DBS/08).
b. Penjelasan Cara Pengisian
1) Nama Klinik KB :
Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama Klinik KB
yang bersangkutan sesuai dengan nama Klinik KB yang
tercantum dalam Kartu Pendaftaran Klinik KB (K/O/KB/08).
2) Alamat :
Diisi dengan huruf-huruf dan angka yang menunjukkan
tokasi/alamat lengkap (jalan, RT/RW, desa/kelurahan) Klinik
KB yang bersangkutan berada.
3) Nama Kecamatan :
Diisi dengan huruf-huruf yang yang menunjukkan nama
kecamatan, di mana Klinik KB bersangkutan berlokasi.
4) Status Klinik KB :
Pada kotak yang tersedia diisi dengan angka-angka yang
menunjukkan kode status Klinik KB yang bersangkutan.
Angka 1 - Klinik KB Pemerintah Angka 2 = Klinik KB Swasta
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 43
5) Nomor Kode Klinik :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor kode
Klinik KB, sesuai dengan nomor kode Klinik KB yang
tercantum pada K/O/KB/08.
6) Kode Kecamatan :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor kode
kecamatan, sesuai dengan kode kecamatan pada K/O/KB/08.
7) Bulan dan Tahun :
Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang menunjukkan
nama bulan dan tahun pada waktu laporan dibuat.
8) Jumlah Dokter/Bidan Praktek Swasta yang ada :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah dokter
dan bidan praktek swasta yang ada di wilayah kerja Klinik KB
yang bersangkutan. Data diambil dari Laporan Bulanan
Petugas Penghubung Tentang Hasil Pelayanan Kontrasepsi
oleh Dokter/Bidan Praktek Swasta (F/I/PH/DBS/08).
9) Jumlah Dokter/Bidan Praktek Swasta yang Dilaporkan :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah
dokter/bidan praktek swasta di wilayah kerja Klinik KB yang
bersangkutan, yang memberikan pelayanan KB, dan
dilaporkan oleh petugas penghubung dokter dan bidan praktek
swasta ke Klinik KB pada periode bulan laporan. Data ini
diambil dari Laporan Bulanan Petugas Penghubung Tentang
Hasil Pelayanan Kontrasepsi oleh Dokter/Bidan Praktek
Swasta (F/I/PH/DBS/08).
10)Tabel I (HA5IL PELAYANAN PESERTA KB BARU) :
Menunjukkan hasil kegiatan pelayanan peserta KB baru setiap
bulan, yang dilakukan oleh Klinik KB, serta Dokter dan Bidan
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 44
Praktek Swasta di wilayah kerja Klinik KB itu, menurut metode
kontrasepsi yang dilayani. Sumber data untuk pengisian pada
tabel ini diambil dari R/I/KB/08 kolom 9, dan dari
F/I/PH/DBS/08 tabel I dan II dari kolom 3 sampai dengan
kolom 10.
a) Kolom 1 (Nomor Urut) :
Diisi dengan angka-angka 1 s.d 7 yang telah baku,
menunjukkan nomor urut metoda kontrasepsi.
b) Kolom 2 (Metode Kontrasepsi) :
Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku, menunjukkan
metoda kontrasepsi IUD, MOW, MOP, Kondom, Implant,
Suntikan dan Pil.
c) Kolom 3 (Jumlah Pemberian Informed Consent untuk
IUD, MOW, MOP & Implant)
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah
pemberian Informed Consent pada peserta KB yang
menggunakan metode/alat kontrasepsi IUD, MOP, MOW,
dan Implant, dan menandatangani Informed Consent.
d) Kolom 4 sd 7 (JUMLAH PESERTA KB BARU YANG
DILAYANI OLEH)
- Kolom 4 (Klinik KB)
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah
peserta KB baru menurut metode kontrasepsi hasil
pelayanan Klinik KB yang bersangkutan. Data untuk
pengisian kolom 4 diambil dari R/I/KB/08 kolom 9.
- Kolom 5 (Dokter Praktek Swasta) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah
peserta KB baru menurut metode kontrasepsi hasil
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 45
pelayanan Dokter Praktek Swasta. Data untuk
pengisian kolom 5 ini diambil dari Tabel I kolom 3 s.d
kolom 9 pada Laporan F/I/PH/DBS/08.
- Kolom 6 (Bidan Praktek Swasta)
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah
peserta KB baru menurut metode kontrasepsi hasil
pelayanan Bidan Praktek Swasta. Data untuk pengisian
kolom 6 ini diambil dari Tabel II kolom 3; kolom 6 s.d
kolom 9 pada Laporan F/I/PH/DBS/08.
- Kolom 7 (Total) :
Diisi dengan angka-angka yang merupakan
penjumlahan dari kolom 4, kolom 5 dan kolom 6, untuk
setiap metode kontrasepsi.
e) Kolom 8 (Jumlah Peserta KB Baru Keluarga Pra S dan
KS 1) :
Diisi dengan angka-angka jumlah Peserta KB Baru dari
Keluarga Pra Sejahtera (Pra S) dan Keluarga Sejahtera I
(KS I) menurut metode kontrasepsi. Data untuk pengisian
kolom 8 ini diambil dari R/I/KB/08 Kolom 10.
f) Baris Jumlah
Diisi dengan angka yang merupakan penjumlahan dari
masing-masing kolom (3 s.d 8) pada label I (Hasil
Pelayanan Peserta KB Baru).
11)Tabel II (PELAYANAN PESERTA KB ULANG) :
Menunjukan hasil kegiatan pelayanan peserta KB ulang setiap
bulan, yang dilakukan di Klinik KB dan seluruh Dokter dan
Bidan Praktek Swasta di wilayah kerja Klinik KB yang meliputi:
A. HASIL PELAYANAN KASUS
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 46
Menunjukan jumlah pelayanan setiap bulan kasus
komplikasi berat, kegagalan menurut metode kontrasepsi
di Klinik KB, serta pencabutan IUD dan Implant, baik yang
dilakukan oleh Klinik KB itu maupun yang dilakukan oleh
seluruh Dokter dan Bidan Praktek Swasta di wilayah kerja
Klinik KB tersebut.
Data untuk pengisian pada tabel ini diambil dari R/I/KB/08
kolom 11 s.d 14 dan F/I/PH/DBS/08 Tabel I dan II kolom
15 dan kolom 16.
a) Kolom 1 (Nomor Urut) :
Diisi dengan angka-angka 1 s.d 7 yang telah baku,
menunjukkan nomor urut metoda kontrasepsi.
b) Kolom 2 (Metode Kontrasepsi) :
Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku, menunjukkan
metoda/alat kontrasepsi: IUD, MOW, MOP, Kondom,
Implant, Suntikan, dan Pil.
c) Kolom 3 (Jumlah Komplikasi Berat) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah
peserta KB menurut metode/alat kontrasepsi yang
mengalami kasus komplikasi berat dan dilayani oleh
Klinik KB dalam bulan laporan. Data untuk pengisian
kolom 3 ini, diambil dari R/I/KB/08 kolom 11.
d) Kolom 4 (Jumlah Kegagalan) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah
peserta KB menurut metode/alat kontrasepsi yang
mengalami kasus kegagalan dalam pemakaian
kontrasepsi yang dilayani oleh klinik KB dalam bulan
laporan. Data untuk pengisian kolom 4 diambil dari
R/I/KB/08 kolom 12.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 47
e) Kolom 5 s.d 12 (JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN
IMPLANT OLEH)
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah
peserta KB IUD dan Implant yang IUD dan Implant nya
dicabut di Klinik KB, Dokter Praktek Swasta dan Bidan
Praktek Swasta selama bulan laporan. Data untuk
pengisian kolom 5 s.d kolom 12 diambil dari R/I/KB/08
kolom 13 dan kolom 14 dan F/I/PH/DBS/08 kolom 15
dan kolom 16.
B. HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG :
Menunujukan jumlah pelayanan setiap bulan Hasil
Pelayanan Kontrasepsi Ulang yang terdiri dari: Jumlah
Ganti Cara Ke, Jumlah Pemasangan Ulang IUD dan
Implant, baik yang dilayani oleh Klinik KB maupun yang
dilayani oleh Dokter dan Bidan Praktek Swasta di wilayah
kerja Klinik KB tersebut, Jumlah Pemberian Alat
Kontrasepsi Ulang untuk Pil, Suntikan dan Kondom, serta
Jumlah Pelayanan Ulang Keluarga Pra Sejahtera (Pra S)
dan Keluarga Sejahtera I (KS I) menurut metode
kontrasepsi.
Data untuk pengisian pada tabel ini diambil dari R/I/KB/08
kolom 15 s.d 21 dan F/I/PH/DBS/08 Tabel I : Dokter
Praktek Swasta dan Tabel II : Bidan Praktek Swasta pada
kolom 17 dan 18.
a) Kolom 1 (Nomor Urut) :
Diisi dengan angka-angka 1 s.d 7 yang telah baku,
menunjukkan nomor urut metoda kontrasepsi.
b) Kolom 2 (Metode Kontrasepsi) :
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 48
Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku,
menunjukkan metoda kontrasepsi IUD, MOW, MOP,
Kondom, Implant, Suntikan, dan Pil.
c) Kolom 3 (Jumlah Ganti Cara Ke) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah
peserta KB yang ganti cara ke semua metode
kontrasepsi oleh Klinik KB. Data untuk pengisian kolom
3 Tabel II.B ini diambil dari tabel RI/KB/08 kolom 17.
d) Kolom 4 s.d kolom 11 (JUMLAH PEMASANGAN
ULANG IUD DAN IMPLANT OLEH)
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah
pemasangan ulang IUD dan Implant oleh Klinik KB,
Dokter Praktek Swasta dan Bidan Praktek Swasta
selama bulan laporan. Data untuk pengisian kolom 4
s.d kolom 11 diambil dari R/I/KB/08 kolom 15 dan
kolom 16 dan F/I/PH/DBS/08 kolom 17 dan kolom 18.
e) Kolom 12 s.d 14 (JUMLAH PEMBERIAN
KONTRASEPSI ULANG)
Diisi dengan angka-angka yang menunjukan jumlah
peserta KB lama yang berkunjung ulang dan diberi alat
kontrasepsi lagi sesuai dengan metode kontrasepsi
yang dipakainya, seperti Pil (kolom12), Suntikan (kolom
13), dan Kondom (kolom 14).
Data untuk pengisian pada kolom 12 s.d 14 pada tabel
ini diambil dari R/I/KB/08 kolom 18 s.d 20.
f) Kolom 15 (JUMLAH PELAYANAN ULANG
KELUARGA PRA S DAN KS I) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukan Jumlah
Pelayanan Ulang Keluarga Pra Sejahtera (Pra S) dan
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 49
Keluarga Sejahtera I (KS I) yang berkunjung ulang
untuk mendapat pelayanan KB di Klinik KB. Data untuk
pengisian pada kolom 15 ini diambil dari R/I/KB/08
kolom 21.
12)Tabel III (PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI)
a) Kolom 1 (Nomor) :
Diisi dengan angka 1 s.d. 4 yang telah baku, menunjukkan
informasi tentang nomor urut persediaan alat kontrasepsi.
b) Kolom 2 (Persediaan Alat Kontrasepsi) :
Diisi kalimat/kata yang telah baku, yaitu kalimat "Sisa Akhir
Bulan Lalu", "Diterima Bulan Ini", "Dikeluarkan Bulan Ini",
dan "Sisa Akhir Bulan Ini".
c) Kolom 3 s.d 7 (Metode Alat Kontrasepsi) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah alat
kontrasepsi IUD dalam satuan unit, Kondom dalam satuan
lusin. Implant dalam satuan set, Suntikan dalam satuan
vial, dan Pil dalam satuan strip.
Pada baris "Sisa Akhir Bulan Lalu" menunjukkan data
jumlah persediaan (stock) akhir bulan lalu dari 4 macam
alat kontrasepsi di Klinik tersebut.
Pada baris "Diterima Bulan Ini" menunjukkan data jumlah
yang diterima bulan laporan (bulan ini) dari 4 macam alat
kontrasepsi oleh klnik KB tersebut.
Pada baris "Dikeluarkan Bulan Ini" menunjukkan jumlah
yang dikeluarkan pada bulan lapor (bulan ini) dari 4
macam alat kontrasepsi oleh Klinik KB tersebut.
Data untuk pengisian kolom 3 s.d kolom 7 pada tabel ini
diambil dari R/II/KB/08, yaitu : IUD diambil dari kolom 4,
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 50
Kondom dari kolom 5, Implant dari kolom 6, Suntikan dari
kolom 7 dan Pil dari kolom 8.
Catatan:
Khusus untuk baris Sisa akhir bulan ini angka yang diisikan
disini adalah angka yang betul-betul menunjukkan hasil
perhitungan kembali secara fisik (stock opname) pada akhir
bulan dari semua jenis alat kontrasepsi yang ada di klinik KB
tersebut. Jadi bukan hanya merupakan penambahan dan
pengurangan berdasarkan data yang ada pada baris
penerimaan dan pengeluaran di atas.
13)Baris Keterangan Tempat, Waktu dan Tanda Tangan :
Setelah laporan diisi dan dilakukan pengecekan kebenaran isi
laporan, maka pada bagian bawah di tempat yang tersedia
diisi nama tempat, tanggal, bulan dan tahun pengisian
laporan. Selanjutnya ditandatangani dan diisi nama jelas
pimpinan klinik KB yang bersangkutan.
B. Jenis – jenis, kegunaan dan cara pengisia Kartu, Register dan
Formulir di tingkat Kecamatan oleh Dokter, Bidan Praktek
Swasta.
1.Buku Bantu Hasil Pelayanan Kontrasepsi Pada Dokter dan
Bidan Praktek Swasta (B/I/DBS/08)
a. Jenis dan kegunaan
1) Buku bantu ini dipergunakan sebagai sarana untuk mencatat
hasil pelayanan peserta KB baru/ulangan menurut metode
kontrasepsi, pemberian informed consent (IUD, MOW, MOP
dan Implant) serta pencabutan/pemasangan ulang IUD dan
Implant pada Dokter dan Bidan Praktek Swasta.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 51
2) Pengisian buku bantu ini dilakukan oleh petugas/dokter/bidan
praktek swasta dengan mengisikan angka pada kolom-kolom
sesuai dengan metode kontrasepsi yang dilayani setiap
harinya, dan dijumlahkan pada setiap akhir bulan.
3) Khusus untuk peserta KB Kondom, Suntikan dan Pil dicatat
baik untuk peserta KB baru maupun peserta KB lama/ulangan,
dengan menulis pada kolom keterangan kode PB untuk
peserta KB baru, dan PA untuk peserta KB lama/ulangan,
dimaksudkan untuk menghindari penghitungan ganda peserta
KB baru yang menggunakan metode kontrasepsi tersebut
b. Penjelasan Cara Pengisian
1) Pencatatan Peserta KB dilakukan setiap hari pada saat ada
pelayanan, dan ditutup pada akhir bulan. Setiap hari
pelayanan, tanggal diisi satu kali.
2) Nama Dokter/Bidan :
Diisi dengan nama dokter atau bidan yang melakukan
pelayanan kontrasepsi. Misal: Bidan Mursidah
3) Bulan :
Diisi dengan nama bulan dan tahun pelayanan. Misal:
Februari 2008
1) Kolom 1 (Tanggal) :
Diisi dengan tanggal, bulan dan tahun pelayanan
dilaksanakan oleh dokter/bidan praktek swasta.
2) Kolom 2 (Nama) :
Diisi dengan nama peserta KB yang dilayani.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 52
3) Kolom 3 (Alamat) :
Diisi sesuai dengan tempat tinggal dari peserta KB yang
dilayani.
4) Kolom 4 (Umur Istri) :
Diisi dengan angka yang menunjukkan umur istri/peserta KB
yang memperoleh pelayanan KB.
5) Kolom 5 (Jumlah Anak Hidup) :
Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah anak hidup dari
peserta KB yang dilayani.
6) Kolom 6 s.d 12 (Peserta KB Menurut Metode
Kontrasepsi) :
Diisi dengan tanda √ (centang) sesuai dengan alat kontrasepsi
yang dilayani oleh dokter/bidan praktek swasta.
7) Kolom 13 (Pemberian Informed Consent)
Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan dilakukannya
pemberian informasi baik buruk dan resiko penggunaan
metode/alat kontrasepsi (khusus metode/alat kontrasepsi IUD,
Implant, MOW dan MOP) oleh Dokter/Bidang Praktek Swasta
yang bersangkutan sebelum memberikan pelayanan kepada
calon peserta KB baru.
8) Kolom 14 dan kolom 15 (Pencabutan IUD dan Implant) :
Diisi dengan tanda √ (centang) yang menunjukkan peserta
KB IUD atau Implant yang pencabutan dilayani oleh
Dokter/Bidan Praktek Swasta.
9) Kolom 16 dan Kolom 17 (Pemasangan Ulang) :
Diisi dengan tanda √ (centang) pada kolom pemasangan
ulang IUD atau Implant.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 53
11)Kolom 18 (Keterangan) :
Diisi dengan kode PB untuk Peserta KB baru dan PA untuk
Peserta KB lama/ulangan serta hal-hal yang dianggap perlu
untuk dilaporkan, tetapi belum tertampung dalam baris,
bagian/kolom yang tersedia.
12)Baris terakhir (Jumlah) :
Setelah sebulan pelayanan, maka pada baris paling bawah
kolom jumlah hasil oelavanan KB menurut metode
kontrasepsi.
2. Laporan Bulanan Petugas Penghubung Tentang Hasil
Pelayanan Kontrasepsi oleh Dokter/Bidan Praktek Swasta
(F/I/PH/DBS/08).
a. Jenis dan kegunaan
1.) Laporan bulanan ini dipergunakan untuk mencatat Peserta
KB baru/ulangan untuk semua metode kontrasepsi,
pemberian informed consent untuk IUD, MOW, MOP,
Implant, serta pencabutan/pemasangan ulang IUD dan
Implant dari pelayanan Dokter/Bidan Praktek Swasta di
wilayah kerja PLKB/PKB/ Petugas Penghubung Dokter/Bidan
Praktek Swasta yang bersangkutan.
2) Sumber data pembuatan laporan F/I/PH/DBS/08 diambil dari
Buku Bantu Hasil Pelayanan Kontrasepsi pada Dokter dan
Bidan Praktek Swasta yang berada di wilayah kerja
PLKB/PKB/Petugas Penghubung yang bersangkutan
(B/I/DBS/08).
3) F/I/PH/DBS/08, dikerjakan oleh PLKB/PKB atau siapa saja
yang bertugas sebagai Petugas Penghubung Dokter/Bidan
Praktek Swasta, setiap akhir bulan dan dikirim ke Klinik KB
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 54
(Induk) di wilayah kerjanya selambat-lambatnya tanggal 5
bulan berikutnya.
b. Penjelasan Cara Pengisian
1) Nama Klinik KB yang Membina :
Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama Klinik KB di
wilayah kerja Petugas Penghubung, yang membina pelayanan
Dokter/Bidan Praktek Swasta yang bersangkutan.
2) Kecamatan :
Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama kecamatan
di wilayah kerja Petugas Penghubung Dokter/Bidan Praktek
Swasta yang bersangkutan.
3) Desa/Kelurahan :
Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama
Desa/Kelurahan wilayah kerja Petugas Penghubung
Dokter/Bidan Praktek Swasta yang bersangkutan.
4) Kode Klinik KB :
Pada kotak-kotak yang telah tersedia diisi dengan angka-
angka yang menunjukkan nomor kode Klinik KB yang
membina, yang tercantum pada K/O/KB/08.
5) Nomor Kode Kecamatan :
Pada kotak-kotak yang telah tersedia diisi dengan angka-
angka yang menunjukkan nomor kode kecamatan yang
tercantum pada K/O/KB/08.
6) Bulan dan tahun :
Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang menunjukkan
nama bulan dan tahun periode laporan yang bersangkutan.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 55
7) Kolom pada Tabel baris 1 dan 2 adalah Jumlah Dokter dan
Bidan Praktek Swasta yang ada :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah dokter
dan bidan praktek swasta yang melayani KB yang ada di
wilayah kerja klinik KB yang bersangkutan.
8) Kolom pada Tabel baris 1 dan 2 adalah Jumlah Dokter dan
Bidan Praktek Swasta yang dilaporkan :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah dokter
dan bidan praktek swasta yang memberikan pelayanan KB
pada bulan yang bersangkutan, dan dilaporkan oleh petugas
penghubung Dokter Bidan Praktek Swasta ke Klinik KB di
wilayah kerja klinik KB yang bersangkutan.
9) Hasil Pelayanan Peserta KB Baru Dokter dan Bidan
Praktek Swasta.
Tabel I : Dokter Praktek Swasta, dan Tabel II: Bidan
Praktek Swasta
a) Kolom 1 (Nomor Unit) :
Diisi dengan angka-angka nomor 1 s.d nomor urut terakhir
dokter praktek swasta yang melayani pelayanan KB.
b) Kolom 2 (Nama Dokter dan BWan Praktek Swasta) :
Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama dokter
dan bidan yang berpraktek swasta yang memberikan
pelayanan kepada calon peserta KB.
c) Kolom 3 s.d 10 (Hasil Pelayanan Peserta KB Baru)
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah hasil
pelayanan peserta KB baru menurut metoda kontrasepsi
oleh dokter praktek swasta (pada tabel I) dan bidan
praktek swasta (pada tabel II). Data diambil dari Buku
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 56
Bantu Hasil Pelayanan Kontrasepsi Pada Dokter dan
Bidan Praktek Swasta (B/I/DBS/08) oada kolom 6 samoai
denqan kolom 12.
d) Kolom 11 sampai dengan 14 (Pemberian Informed
Consent)
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah
pemberian informed consent (informasi baik buruk dan
resiko penggunaan metode/alat kontrasepsi khusus untuk
metode/alat kontrasepsi IUD, Implant, MOW dan MOP)
oleh Dokter/Bidan Praktek Swasta yang bersangkutan
sebelum memberikan pelayanan kontrasepsi kepada calon
peserta KB baru. Data diambil dari pada Buku Bantu Hasil
Pelayanan Kontrasepsi oleh Dokter dan Bidan Praktek
Swasta (B/I/DBS/08) pada kolom 13.
e) Kolom 15 dan kolom 16 (Pencabutan IUD dan Implant)
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah
pelayanan pencabutan IUD dan Implant yang dilakukan
oleh dokter praktek swasta dan atau bidan praktek swasta.
Data diambil dari pada Buku Bantu Hasil Pelayanan
Kontrasepsi oleh Dokter/Bidan Praktek Swasta
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 57
(B/I/DBS/08) pada kolom pencabutan IUD dan Implant
(kolom!4 dan kolom 15).
f) Kolom 17 dan Kolom 18 (Pemasangan Ulang IUD dan
Implant) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah
pelayanan pemasangan ulang peserta KB IUD dan Impant,
yang dilakukan oleh Dokter Praktek Swasta dan atau
Bidan Praktek Swasta. Data diambil dari pada Buku Bantu
Hasil Pelayanan Kontrasepsi oleh Dokter/Bidan Praktek
Swasta (B/I/DBS/08) pada kolom pemasangan IUD atau
Implant (kolom 16 dan kolom 17).
g) Kolom 19 (Keterangan) :
Diisi dengan hal-hal yang dianggap perlu untuk dilaporkan,
tetapi belum tertampung dalam baris, bagian/kolom yang
tersedia.
i) Baris Tern pat, Waktu dan Tanda tangan :
Setelah laporan diisi dan dilakukan pengecekan kebenaran
isi laporan, maka pada bagian bawah ditempat yang
Tersedia diisi nama tempat,tanggal,bulan,dan tahun
pengisian laporan, selanjutnya ditanda tangni dan diisi nama
jelas PLKB/PKB/Petugas penghubung yang bersangkutan.
C. Ditingkat Kabupaten/Kota, Oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah
Pengelola Program KB (SKPD - KB) Kabupaten/Kota
1. Rekapitulasi Kartu Pendaftaran Klinik KB Kabupaten/Kota
(Rek.Kab.K/0/KB/08)
a. Jenis dan kegunaan
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 58
1) Rek.Kab.K/0/KB/08 dibuat setahun sekali oleh Satuan Kerja
Perangkat Daerah Pengelola Program KB (SKDP-KB)
kabupaten/kota setiap awal tahun anggaran (bulan Januari),
setelah menerima K/0/KB/08 dari semua Klinik KB yang melapor.
Formulir ini bertujuan untuk memberikan informasi tentang
identitas, potensi, jumlah tenaga, pelatihan teknis pelayanan KB
dan RR, serta sarana dan perlengkapan klinik KB yang bisa
dipakat pada setiap Klinik KB di suatu wilayah kabupaten/kota.
2) Rek.Kab.K/0/KB/08 dibuat dalam rangkap 4 (empat) masing-
masing lembar dikirim kepada BKKBN Pusat c.q. Direktorat
Pelaporan dan Statistik, Provinsi BKKBN Provinsi, Mitra Kerja
Kabupaten/Kota, dan arsip.
3) Rek.Kab.K/0/KB/08 dikirim oleh Satuan Kerja Perangkat
Daerah Pengelola Program KB (SKPD-KB) Kabupaten/Kota
ke alamat yang dimaksud, selambat-lambatnya tanggal 21
Januari pada tahun yang bersangkutan.
4) Rek.Kab.K/0/KB/08 ditandatangani oleh Kepala Satuan Kerja
Perangkat Daerah Pengelola Program KB Kabupaten/Kota
yang bersangkutan.
b. Penjelasan Cara Pengisian
1) Nama Kabupaten/Kota :
Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama
kabupaten/kota yanc bersangkutan.
2) Nomor Kode Kabupaten/Kota :
Kotak-kotak yang disediakan diisi dengan angka-angka yang
menunjukkan kode kabupaten/kota yang bersangkutan.
3) Jumlah Klinik KB :
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 59
Kotak-kotak yang tersedia diisi dengan angka-angka yang
menunjukkan jumlah klinik KB yang ada di wilayah
Kabupaten/Kota bersangkutan.
4) Jumlah Klinik KB Melapor :
Kotak yang tersedia diisi dengan angka-angka yang
menunjukkan jumlah klinik KB yang mengirimkan K/0/KB/08 di
wilayah kerja Satuan Kerja Perangkat Daerah Pengelola
Program KB kabupaten/kota yang bersangkutan.
5) Tahun :
Diisi dengan angka yang menunjukkan tahun anggaran.
c. Penjelasan Pengisian Kolom-Kolom
1) Kolom 1 (Nomor Urut) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor secara
urut, dari angka 1, 2, 3 ....... dan seterusnya.
2) Kolom 2 (Nomor Kode Kecamatan) : Diisi dengan angka-
angka yang menunjukkan kode kecamatan di mana klinik KB
itu (Klinik KB Leyangan) berada, sesuai dengan nomor kode
kecamatan yang tercantum dalam K/0/KB/08.
3) Kolom 3 (Nama Kecamatan) : Diisi dengan huruf-huruf yang
menunjukkan nama kecamatan dimana klinik KB (Klinik KB
Leyangan) tersebut berada, sesuai dengan nama klinik KB
yang tercantum dalam K/0/KB/08.
4) Kolom 4 (Nomor Kode Klinik) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan kode Klinik KB
yang diberikan oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah
Pengelola Program KB (SKPD-KB) Kabupaten/Kota, sesuai
dengan kode klinik KB yang ada pada K/O/KB/08.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 60
Pengisiannya harus urut dari kode klinik KB terkecil ke kode
klinik KB yang besar.
Catatan :
Bila terdapat klinik KB telah ditutup, maka nomor kode klinik
KB itu tidak boleh digantikan/diberikan kepada klinik KB lain.
6) Kolom 5 (Nama Klinik KB) : Diisi dengan huruf-huruf yang
menunjukkan nama klinik KB yang bersangkutan, sesuai
dengan nama klinik KB vana tercantum di dalam K/0/KB/08.
6) Kolom 6 (Alamat Klinik KB) :
Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan alamat klinik KB
yang bersangkutan, sesuai dengan alamat klinik KB yang
tercantum di dalam K/O/KB/08.
7) Kolom 7 s.d. 8 (STATUS KLINIK KB) :
Diisi dengan tanda centang (√) pada kolom yang sesuai
dengan status pemilikan klinik KB yang tercantum di dalam
K/O/KB/08. Kalau klinik KB tersebut milik Pemerintah, maka
pada kolom 7 diisi dengan tanda √ (centang), jika klinik KB
swasta kolom 8 diisi dengan tanda √ (centang).
8) Kolom 9 s.d. 12 (KLASIFIKASI KLINIK KB) :
Diisi dengan tanda centang (√) sesuai dengan jenis klinik KB
bersangkutan yang tercantum di dalam K/O/KB/08 (Klinik KB
Sederhana kolom 9, Klinik KB Lengkap kolom 10, Klinik KB
Sempurna kolom 11, dan Klinik KB Paripurna kolom 12).
9) Kolom 13 s.d 16 (PIMPINAN KLIIMIK KB)
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 61
Diisi dengan tanda centang (√) sesuai dengan jenis pimpinan
klinik KB bersangkutan yang tercantum di dalam K/O/KB/08
(Dokter, Bidan, Perawat Kesehatan, dan Lainnya).
10)Kolom 17 s.d 20 (JUMLAH TENAGA) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah tenaga
yang ada di klinik KB yang bersangkutan.
11)Kolom 21 S.d. Kolom 32 (PELATIHAN TEKNIS
PELAYANAN DAN R/R).
- Kolom 21 s.d. kolom 25 (DOKTER) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan pelatihan
yang pernah diikuti oleh dokter, yang menyangkut
pelatihan IUD, MOW, MOP, Implant dan KIP/Konseling,
sesuai dengan kategori pelatihan berdasarkan K/O/KB/08
yang diterima.
Catatan :
Apabila terdapat tenaga dokter yang tidak atau belum
pernah dilatih, maka pada kolom yang sesuai diisi dengan
angka nol (0).
- Kolom 26 s.d. kolom 29 (BIDAN) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah bidan
yang pernah mengikuti pelatihan IUD, Implant,
KIP/Konseling dan R/R sesuai dengan katagori pelatihan
yang tercantum di dalam K/O/KB/08.
- Kolom 30 s.d. 31 (PERAWAT KESEHATAN) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah
perawat kesehatan yang pernah mengikuti pelatihan
KIP/Konseling dan R/R sesuai dengan kategori pelatihan
yang tercantum dalam K/O/KB/08.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 62
- Kolom 32 (TENAGA ADMINISTRASI):
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah
pelatihan yang pernah diikuti oleh Tenaga Administrasi,
seperti pelatihan R/R sesuai dengan K/O/KB/08 yang
diterima.
12)Kolom 33 s.d 45 (SARANA DAN PERLENGKAPAN KLINIK
KB YANG BISA DIPAKAI)
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah masing-
masing jenis peralatan yang dimiliki oleh klinik KB serta
kondisi peralatan tersebut, seperti IUD Kit, Meja Ginekologi,
Implant Kit, Vasek Tomi Kit, Minilab Kit, Laparoskopi,
Laprokator, Ruang Operasi, Micro Surgery, Tensi Meter
Konseling Kit, Sterilisator Uap (Double Racks) dan Nidle
Destroye Manual.
13)Setelah semua data Klinik KB di wilayah yang bersangkutan
dicatat di dalam Rek.Kab./K/0/KB/08, maka baris jumlah
dibagian bawah diisi dengan angka-angka yang
menunjukkan penjumlahan dari masing-masing kolom
diatasnya serta ditanda tangani oleh Kepala Satuan Kerja
Perangkat Daerah Pengelola Program KB (SKPD-KB)
Kabupaten/Kota yang bersangkutan.
Artinya: Laporan tersebut dibuat di Kabupaten Semarang
pada tanggai 21 Januari 2008 dan ditanda tangani
oleh Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah
Pengelola Program KB (SKPD-KB) Kabupaten
Semarang yaitu Ir. Giyarti, MM
2. Rekapitulasi Laporan Bulanan Klinik KB Tingkat Kabupaten/Kota
(Rek.Kab.F/II/KB/08).
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 63
a. Jenis dan kegunaan
1) Rekapitulasi Laporan Bulanan Klinik KB Tingkat Kabupaten/Kota
(Rek.Kab F/II/KB/08) dibuat sebulan sekali, pada awal bulan
berikutnya dari bulan laporan. Tujuannya untuk melaporkan
seluruh kegiatan pelayanan KB dan hasil kegiatan, serta keadaan
alat kontrasepsi dari semua Klinik KB yang berada di wilayah
Kabupaten/Kota selama satu bulan laporan.
2) Rek.Kab.F/II/KB/08 dibuat oleh Kantor Satuan Kerja Perangkat
Daerah Pengelola Program KB (SKPD-KB) Kabupaten/Kota
dalam rangkap 3 (tiga), masing-masing lembar dikirim ke BKKBN
Provinsi, BKKBN Pusat dan satu lembar lagi untuk arsip.
3) Rek.Kab.F/II/KB/08 sudah harus dikirim ke alamat tersebut di atas
paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya dari bulan laporan.
4) Rek.Kab. F/II/KB/08 setelah diisi dengan benar, ditandatangani
oleh Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah Pengelola Program
KB (SKPD-KB) Kabupaten/Kota yang bersangkutan.
b. Penjelasan Cara Pengisian
1) Nama Kabupaten/Kota :
Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama
Kabupaten/Kota di mana laporan tersebut dibuat.
2) Kode Kabupaten / Kota
a) Kotak 1 dan 2 diisi dengan angka-angka yang menunjukkan
nomor kode Provinsi, kotak 3 dan 4 diisi dengan angka-angka
yang menunjukkan nomor kode Kabupaten/Kota yang
bersangkutan.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 64
1 1 1 4
1 2 3 4
b) Nomor kode Kabupaten/Kota diisi dengan angka-angka yang
menunjukkan nomor kode yang sesuai dengan ketentuan
yang telah ditetapkan.
3) Nama Propinsi :
Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama propinsi
dimana Kabupaten/Kota tersebut berada.
4) Nomor kode Provinsi :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor kode yang
sesuai dengan ketentuan vana telah ditetaokan.
5) Bulan :
Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang menunjukkan
nama bulan dan tahun periode laporan tersebut dibuat.
6) Tabel (Tempat Pelayanan KB)
a) Kolom 1 (Nomor Urut) :
Diisi dengan angka-angka 1 s.d 4 yang telah baku,
menunjukkan jenis tempat pelayanan KB.
b) Kolom 2 (TEMPAT PELAYANAN KB) :
Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku, menunjukkan jenis
tempat pelayanan KB yaitu Jumlah Klinik KB Pemerintah,
Jumlah Klinik KB Swasta, Jumlah Dokter Praktek Swasta,
Jumlah Bidan Praktek Swasta.
c) Kolom 3 (YANG ADA) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah Klinik KB
Pemerintah, jumlah Klinik KB Swasta, jumlah Dokter dan
jumlah Bidan Praktek Swasta yang ada di wilayah
Kabupaten/Kota bersangkutan. Data untuk pengisian pada
kolom ini diambil dari hasil pendataan/inventarisasi atau
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 65
(K/O/KB) dan dari semua Laporan Bulanan Klinik KB
(F/II/KB/08) yang diterima oleh Satuan Kerja Perangkat
Daerah Pengelola Program KB (SKPD-KB) Kabupaten/Kota
yang bersangkutan.
d) Kolom 4 (YANG DILAPORKAN) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah Klinik
KB Pemerintah, jumlah Klinik KB Swasta, jumlah Dokter dan
jumlah Bidan Praktek Swasta yang dilaporkan oleh Klinik KB
melalui F/II/KB/08 pada bulan laporan ke Satuan Kerja
Perangkat Daerah Pengelola Program KB Kabupaten/Kota
yang bersangkutan.
7) Tabel I (HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan hasil kegiatan
pelayanan peserta KB baru setiap bulan, yang dilakukan oleh
Klinik KB (Pemerintah, Swasta), Dokter dan Bidan Praktek
Swasta menurut metode kontrasepsi di Kabupaten/Kota yang
bersangkutan. Data untuk pengisian tabel ini diambil dari
rekapitulasi tabel I F/II/KB/08 kolom 3 s.d 8 dari semua Klinik KB
yang melapor.
a) Kolom 1 (Nomor) :
Diisi dengan angka-angka 1 s.d 7 yang telah baku,
menunjukkan nomor urut metoda kontrasepsi.
b) Kolom 2 (METODA KONTRASEPSI) :
Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku, menunjukkan
metoda kontrasepsi yaitu IUD, MOW, MOP, Kondom, Implant,
Suntikan dan Pil.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 66
c) Kolom 3 (JUMLAH PEMBERIAN INFORMED CONSENT)
untuk IUD, MOW, MOP, dan IMPLANT
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah
pelayanan akseptor IUD. MOP, MOW, dan Implant yang
menandatangani Infomed Consent.
d) Kolom 4, 5, 6 dan Kolom 7 (JUMLAH PESERTA KB BARU
YANG DILAYANIOLEH) :
- Kolom 4 dan 5 (KLINIK KB - PEMERINTAH DAN
SWASTA) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah
peserta KB baru menurut metode kontrasepsi hasil
pelayanan Klinik KB baik Pemerintah maupun Swasta, dari
semua Klinik KB di wilayah Kabupaten/Kota yang
bersangkutan.
Data untuk pengisian kolom 4 diambil dari hasil
penjumlahan kolom 4 dari semua F/II/KB/08 berstatus
Klinik KB yang diterima.
- Kolom 6 (DOKTER PRAKTEK SWASTA) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah
peserta KB baru menurut metode kontrasepsi hasil
pelayanan Klinik KB Swasta, dari semua Klinik KB
yang melapor di wilayah Kabupaten/Kota bersangkutan.
Data untuk pengisian kolom 6 diambil dari hasil
penjumlahan kolom 5 dari semua F/II/KB/08 berstatus
Dokter Praktek Swasta yang diterima.
- Kolom 7 (BIDAN PRAKTEK SWASTA) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah
peserta KB baru menurut metode kontrasepsi hasil
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 67
pelayanan Bidan Praktek Swasta, dari semua Klinik KB
yang melapor di wilayah Kabupaten/Kota bersangkutan.
Data untuk pengisian kolom 7 diambil dari hasil
penjumlahan kolom 6 dari semua F/II/KB/08 yang diterima.
- Kolom 8 (TOTAL) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan hasil
penjumlahan dari kolom kolom 4, 5, 6 dan 7.
e) Kolom 9 (JUMLAH PESERTA KB BARU KELUARGA PRA
S DAN KS I)
Diisi dengan angka-angka yang merupakan penjumlahan yang
diambil dari F/II/KB/08 Kolom 8.
f) Baris Jumlah :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan hasil
penjumlahan dari kolom 3, kolom 4, 5, 6, 7, 8 dan 9 menurut
tempat pelayanan kontrasepsi.
8) Tabel II (PELAYANAN PESERTA KB ULANG) :
Menunjukkan hasil kegiatan pelayanan ulang pada setiap bulan,
yang dilakukan di Klinik KB yang meliputi pelayanan komplikasi
berat, kegagalan, pencabutan IUD dan Implant, pelayanan ganti
cara dan pemasangan ulang IUD dan Implant, serta pemberian
kontrasepsi ulang menurut tempat pelayanan (klinik, dokter
praktek swasta dan bidan praktek swasta), dan seluruh tindakan
pelayanan ulang kepada keluarga Pra Sejahtera dan Keluarga
Sejahtera I.
A. HASIL PELAYANAN KASUS : Menunjukkan hasil kegiatan
pelayanan ulang pada setiap bulan, yang ditakukan di Klinik
KB yang meliputi komplikasi berat, kegagalan, pencabutan
IUD dan Implant menurut tempat pelayanan (Klinik KB, Dokter
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 68
Praktek Swasta, Bidan Praktek Swasta). Data untuk pengisian
pada tabel II ini diambil dari F/II/KB/08 kolom 3 s.d 12.
a) Kolom 1 (Nomor Urut) :
Diisi dengan angka-angka 1 s.d 7 yang telah baku,
menunjukkan nomor urut metoda kontrasepsi.
b) Kolom 2 (Metode Kontrasepsi) :
Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku, menunjukkan
metoda kontrasepsi IUD, MOW,Kondom, MOP, Implant,
Suntikan,dan Pil.
c) Kolom 3 (JUMLAH KOMPLIKASI BERAT) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah
peserta KB yang mengalami kasus komplikasi berat.
Data untuk pengisian kolom 3 diambil dari F/II/KB/08 Tabel
II A kolom 3.
d) Kolom 4 (JUMLAH KEGAGALAN) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah
peserta KB yang mengalami kegagalan dalam pemakaian
kontrasepsi selama bulan laporan. Data untuk pengisian
kolom 4 diambil dari F/II/KB/08 Tabel IIA kolom 4.
e) Kolom 5 s.d 12 (JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN
IMPLANT OLEH)
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah
peserta KB yang dicabut IUD atau Implant yang IUD dan
Implantnya dicabut di Klinik KB, Dokter Praktek Swasta
dan Bidan Praktek Swasta selama bulan laporan. Data
untuk pengisian kolom 5 dan 6 diambil dari F/II/KB/08 label
II A kolom 5 sampai dengan kolom 12 .
B. HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG :
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 69
Menunjukkan hasil kegiatan pelayanan ulang pada setiap
bulan, yang dilakukan di Klinik KB yang meliputi pelayanan
ganti cara, pemasangan ulang ILJD dan Implant menurut
tempat pelayanan (Klinik KB, Dokter Praktek Swasta, Bidan
Praktek Swasta), pemberian kontrasepsi ulang (Pil, Suntik dan
Kondom), pelayanan ulang Keluarga Pra S dan KS I. Data
untuk pengisian pada tabel ini diambil dari F/II/KB/08 Tabel II
B kolom 3 sampai dengan kolom 15.
a) Kolom 1 (Nomor Urut) :
Diisi dengan angka-angka 1 s.d 7 yang telah baku,
menunjukkan nomor urut metoda kontrasepsi.
b) Kolom 2 (METODA KONTRASEPSI) :
Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku, menunjukkan
metoda kontrasepsi IUD, MOW,Kondom, MOP, Implant,
Suntikan,dan Pil.
c) Kolom 3 ( JUMLAH GANTI CARA KE) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah
peserta KB yang ganti cara ke metode kontrasepsi
tertentu, dari semua klinik KB yang melapor diwilayah
kabupaten/kota bersangkutan. Sumber data untuk
pengisian tabel ini diambil dari tabel II F/II/KB/08 kolom 3
s.d kolom 15 yang diterima.
d) Kolom 4 sampai dengan 11 (JUMLAH PEMASANGAN
ULANG IUD DAN IMPLANT OLEH)
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah
pemasangan ulang IUD dan Implant oleh Klinik KB, Dokter
Praktek swasta dan Bidan Praktek Swasta selama bulan
laporan. Data untuk pengisian kolom 4 sampai dengan
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 70
kolom 11 diambil dari F/II/KB/08 Tabel II B kolom 4 sampai
dengan kolom 11.
e) Kolom 12 sd 14 (JUMLAH PEMBERIAN KONTRASEPSI
ULANG) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah
peserta KB lama yang berkunjung ulang dan diberi alat
kontrasepsi lagi sesuai dengan metoda kontrasepsi yang
dipakainya, seperti Pil (kolom 12), Suntikan (kolom 13) dan
Kondom (kolom 14).
Data untuk pengisian pada Kolom 12 sampai dengan 14 ini
diambil dari F/II/KB/08 Tabel II B kolom 12 sampai dengan
14.
f) Kolom 15 (JUMLAH PELAYANAN ULANG KELUARGA
PRA S DAN KSI):
Diisi dengan angka-angka yang menunjukan jumlah
pelayanan ulang Keluarga Pra Sejahtera dan Keluarga
Sejahtera I yang berkunjung ulang untuk mendapat
pelayanan KB di Klinik KB.
Data untuk pengisian kolom 15 ini diambil dari F/II/KB/08
Tabel II B kolom 21.
9) Tabel III (PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI)
a) Kolom 1 (Nomor) :
Diisi dengan angka 1 s.d. 4 yang telah baku, menunjukkan
informasi tentang persediaan alat kontrasepsi.
b) Kolom 2 (Persediaan Alat Kontrasepsi) :
Diisi huruf-huruf yang telah baku yaitu kalimat-kalimat Sisa
akhir bulan lalu, Diterima bulan ini, Dikeluarkan bulan ini dan
Sisa akhir bulan ini.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 71
c) Kolom 3 s.d 7 (Metode Alat Kontrasepsi) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah alat
kontrasepsi IUD dalam satuan unit, Kondom dalam satuan
lusin, Implant dalam satuan set, Suntikan dalam satuan vial,
dan Pil dalam satuan strip.
Pada baris "Sisa Akhir Bulan Lalu" menunjukkan data jumlah
persediaan (stock) akhir bulan lalu dari 4 macam alat
kontrasepsi di Klinik tersebut.
Pada baris "Diterima Bulan Ini" menunjukkan data jumlah
yang diterima bulan laporan (bulan ini) dari 4 macam alat
kontrasepsi oleh klnik KB tersebut.
Pada baris "Dikeluarkan Bulan Ini" menunjukkan jumlah yang
dikeluarkan pada bulan lapor (bulan ini) dari 4 macam alat
kontrasepsi oleh Klinik KB tersebut.
Data untuk pengisian kolom 3 sampai dengan kolom 7 pada
tabel ini diambil dari F/II/KB/08 Tabel III kolom 3 sampai
dengan kolom 7, yaitu : IUD diambil dari kolom 3, Kondom
dari kolom 4, Implant dari kolom 5, Suntikan dari kolom 6 dan
Pil dari kolom 7.
Catatan:
Khusus untuk baris Sisa akhir bulan ini angka yang diisikan
disini adalah angka yang betul-betul menunjukkan hasil
perhitungan kembali secara fisik (stock opname) pada akhir
bulan dari semua jenis alat kontrasepsi yang ada di klinik KB
tersebut. Jadi bukan hanya merupakan penambahan dan
pengurangan berdasarkan data yang ada pada baris
penerimaan dan pengeluaran di atas.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 72
10)Baris keterangan tempat, waktu dan tanda tangan :
Setelah laporan diisi seluruhnya dan setelah dilakukan
pengecekan kebenaran isi laporan, maka di bagian bawah
ditempat yang tersedia diisi nama tempat, tanggal, bulan dan
tahun pengisian laporan tersebut.
Artinya: Laporan tersebut dibuat di Satuan Kerja Perangkat
Daerah Pengelola Program KB Kabupaten Semarang
pada tanggal 10 Febuari 2008 ditanda tangani oleh Ir.
Giyarti, MM, Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah
Pengelola Program KB Kabupaten Semarang dengan
mencantumkan Nomor Induk Pegawai di bawah tulisan
nama (NIP).
D. Ditingkat Provinsi, Oleh BKKBN Provinsi
1. Rekapitulasi Kartu Pendaftaran Klinik Keluarga Berencana Tingkat
Provinsi (Rek.Prov.K/0/KB/08).
a. Jenis dan kegunaan
1) Rek.Prov.K/0/KB/08 dibuat setahun sekali oleh BKKBN Propinsi
setiap awal tahun anggaran (bulan Februari), setelah menerima
Rek.Kab.K/0/KB/08 dari semua Satuan Kerja Perangkat Daerah
Pengelola Program KB (SKPD-KB) Kabupaten/Kota yang
melapor. Formulir ini bertujuan untuk memberikan informasi
tentang identitas dan jumlah tenaga, pelatihan teknis pelayanan
dan RR, serta sarana dan perlengkapan klinik KB yang bisa
dipakai, di semua Klinik KB di seluruh Kabupaten/Kota di Provinsi
yang bersangkutan. Rek.Prov.K/0/KB/08 sumber datanya diambil
dari kolom penjumlahan pada formulir Rek.Kab.K/0/KB/08.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 73
2) Rek.Prov.K/0/KB/08 dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-
masing lembar dikirim kepada BKKBN Pusat c.q. Direktorat
Pelaporan dan Statistik dan Arsip.
3) Rek.Prov.K/0/KB/08 dikirim oleh BKKBN Provinsi ke alamat yang
dimaksud, selambat-lambatnya tanggal 7 Februari pada tahun
yang bersangkutan.
4) Rek.Prov.K/0/KB/08 ditandatangani oleh Kepala BKKBN
Provinsi yang bersangkutan.
b. Penjelasan Cara Pengisian
1) Nama Provinsi :
Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama Provinsi yang
bersangkutan.
2) Kode Provinsi:
Kotak-kotak yang disediakan diisi dengan angka-angka yang
menunjukkan kode Provinsi yang bersangkutan.
3) Jumlah Kabupaten/Kota:
Kotak-kotak yang tersedia diisi dengan angka-angka yang
menunjukkan jumlah kabupaten/kota yang ada di wilayah provinsi
bersangkutan.
4) Jumlah Kabupaten/Kota Melapor :
Kotak yang tersedia diisi dertgan angka-angka yang menunjukkan
jumlah kabupaten/kota yang mengirimkan Rek.Kab.K/0/KB/08 di
wilayah kerja BKKBN Provinsi yang bersangkutan.
5) Tahun :
Diisi dengan angka yang menunjukkan tahun anggaran
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 74
c. Penjelasan Pengisian Kolom-Kolom
1) Kolom 1 (Nomor Urut) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor secara urut,
dari angka 1, 2, 3 ...... dan seterusnya.
2) Kolom 2 (Nomor Kode Kabupaten/Kota) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan kode
kabupaten/kota yang diberikan oleh BKKBN Provinsi, sesuai
dengan kode kabupaten/kota yang ada pada Rek.Kab.K/0/KB/08.
Pengisiannya harus urut dari kode kabupaten/kota terkecil ke
kode kabupaten/kota yang besar.
Catatan:
Bila terdapat kabupaten/kota yang telah ditutup, maka kode
kabupaten/kota yang bersangkutan tidak boleh digantikan kepada
kabupaten/kota lain.
3) Kolom 3 (Nama Kabupaten/Kota) :
Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama kabupaten/kota
yang bersangkutan, sesuai dengan nama kabupaten/kota yang
tercantum di dalam Rek.Kab.K/0/KB/08.
4) Kolom 4 dan kolom 5 (Jumlah Klinik KB) :
Diisi dengan angka pada kolora yang sesuai dengan status
pemilikan Klinik KE Pemerintah dan Swasta yang jumlahnya
tercantum pada kolom 7 dan kolom 8 di dalam
Rek.Kab.K/0/KB/08.
5) Kolom 6 s.d kolom 9 (Klasifikasi Klinik KB) :
Diisi dengan angka-angka sesuai dengan jumlah Klinik KB
berdasarkan klasifikasi Klinik KB pada setiap Kabupaten/Kota
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 75
yang tercantum pada penjumlahan kolom 9 s.d kolom 12 didalam
Rek.Kab.K/0/KB/08, yang diterima oleh Provinsi yang
bersangkutan.
6) Kolom 10 s.d kolom 13 (Pimpinan klinik KB)
Diisi dengan angka-angka yang sesuai dengan jumlah jenis
pimpinan klinil KB bersangkutan yang tercantum di dalam
Rek.Kab K/0/KB/08 (Dokter, Bidan Perawat Kesehatan, dan
Lainnya).
7) Kolom 14 s.d kolom 17 (Jumlah Tenaga) :
Diisi dengan angka-angka yang sesuai dengan jumlah tenaga
dokter, bidan, perawat kesehatan dan tenaga administrasi pada
setiap Kabupaten/Kota yang tercantum pada penjumlahan kolom
17 s.d. 20 didalam Rek.Kab.K/0/KB/08, yang diterima oleh
Provinsi yang bersangkutan.
8) Kolom 18 s.d kolom 29 (Pelatihan Teknis Pelayanan dan
R/R) :
- Kolom 18 s.d kolom 22 (Dokter) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah
pelatihan yang pernah diikuti dokter yang menyangkut
pelatihan IUD, MOW, MOP, Implant dan KIP/Konseling,
sesuai dengan kategori pelatihan berdasarkan Rek.Kab
K/O/KB/08 yang diterima.
Catatan :
Apabila terdapat tenaga dokter yang tidak atau belum pernah
dilatih, maka pada kolom yang sesuai diisi angka 0 (nol).
- Kolom 23 s.d. kolom 26 (Bidan) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah bidan
yang pernah mengikuti pelatihan IUD, Implant, KIP/Konseling
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 76
dan R/R, sesuai dengan kategori pelatihan yang tercatat pada
Rek.Kab.K/0/KB/08.
- Kolom 27 s.d kolom 28 (Perawat Kesehatan) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah perawat
kesehatan yang pernah mengikuti pelatihan KIP/Konseling
dan R/R sesuai dengan kategori pelatihan yang tercantum
dalam Rek.Kab.K/0/KB/08.
- Kolom 29 (Tenaga Administrasi) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah tenaga
administrasi yang pernah mengikuti pelatihan R/R di klinik KB
sesuai dengan data yang tercantum dalam
Rek.Kab.K/0/KB/08 yang diterima.
9) Kolom 30 s.d 42 (Sarana dan Perlengkapan Klinik KB Yang
Bisa Dipakai) : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan
jumlah masing-masing jenis peralatan yang dimiliki oleh klinik KB
serta kondisi peralatan sesuai yang tercatat pada
Rek.Kab.K/0/KB/08, seperti IUD Kit, Meja Ginekologi, Implant Kit,
Vasek Tomi Kit, Minilab Kit, Laparoskopi, Laprokator, Ruang
Operasi, Micro Surgery, Tensi Meter, Konseling Kit, Sterilisator
Uap (Double Racks) dan Nidle Destroyer Manual.
10)Setelah semua data-data Klinik KB di wilayah bersangkutan
dicatat di dalam Rek.Prov.K/0/KB/08, maka baris jumlah
dibagian bawah diisi dengan angka-angka yang menunjukkan
penjumlahan dari masing-masing kolom diatasnya serta ditanda
tangani oleh Kepala BKKBN Provinsi yang bersangkutan.
Artinya : Laporan tersebut dibuat di BKKBN Provinsi Jawa
Tengah pada tanggal 7 Februari 2008 dan ditanda
tangani oleh Kepala BKKBN Provinsi Jawa Tengah
yaitu Drs. Pristy Waluyo.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 77
2. Rekapitulasi Laporan Bulanan Klinik Keluarga Berencana
Tingkat Provinsi (Rek.Prov.F/II/KB/08).
a. Penjelasan Umum
1) Rekapitulasi Laporan Bulanan Klinik KB Tingkat Provinsi
(Rek.Prov.F/II/KB/08) dibuat sebulan sekali, pada awal
bulan berikutnya dari bulan laporan. Tujuannya untuk
melaporkan kegiatan dan hasil kegiatan pelayanan KB dan
hasil kegiatan serta keadaan alat kontrasepsi dari semua
klinik KB, pada setiap Kabupaten/Kota yang berada di
wilayah Provinsi selama satu bulan laporan. Dalam
pengisian Rek.Prov.F/II/KB/08 sumber datanya diambil dari
formulir Rek.Kab.F/II/KB/08.
2) Rek.Prov.F/II/KB/08 dibuat oleh BKKBN Provinsi dalam
rangkap 2 (dua), satu lembar dikirim ke BKKBN Pusat cq.
Direktorat Pelaporan dan Satatistik dan satu lembar lagi
disimpan sebagai arsip.
3) Rek.Prov.F/II/KB/08 sudah harus dikirim ke alamat
tersebut di atas paling lambat tanggal 15 bulan berikutnya
dari bulan laporan.
4) Rek.Prov. F/II/KB/08 setelah diisi dengan benar
ditandatangani oleh Kepala BKKBN Provinsi yang
bersangkutan.
b. Penjelasan Cara Pengisian
1) Provinsi :
Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama Provinsi
di mana laporan tersebut dibuat.
2) Kode Provinsi :
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 78
1 1
Kotak 1 dan 2 diisi dengan angka-angka yang
menunjukkan nomor kode Provinsi.
3) Bulan :
Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama bulan
periode laporan tersebut dibuat.
4) Tabel (Tempat Pelayanan KB)
a) Kolom 1 (Nomor Urut) :
Diisi dengan angka-angka 1 s.d 5 yang telah baku,
menunjukkan jenis wilayah dan tempat pelayanan KB.
b) Kolom 2 (Tempat Pelayanan KB) :
Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku, menunjukkan
jumlah wilayah kabupaten/kota dan jenis tempat
pelayanan KB, yaitu Jumlah Klinik KB Pemerintah,
Jumlah Klinik KB Swasta, Jumlah Dokter Praktek
Swasta, Jumlah Bidan Praktek Swasta.
c) Kolom 3 (Yang Ada) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah
kabupaten/kota, jumlah Klinik KB Pemerintah, jumlah
Klinik KB Swasta, jumlah Dokter dan jumlah Bidan
Praktek Swasta yang ada di wilayah Provinsi yang
bersangkutan.
Data untuk pengisian pada kolom ini adalah
Rek.Kab.F/II/KB/08 dari Satuan Kerja Perangkat
Daerah Pengelola Program KB Kabupaten/Kota yang
diterima oleh BKKBN Provinsi yang bersangkutan.
d) Kolom 4 (Yang Dilaporkan) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah
Kabupaten/Kota, jumlah Klinik KB Pemerintah, jumlah
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 79
Klinik Swasta, jumlah Dokter dan Bidan Praktek Swasta
yang melapor di wilayah Provinsi yang bersangkutan.
Data untuk pengisian pada kolom ini adalah
Rek.Kab.F/II/KB/08 dari Satuan Kerja Perangkat
Daerah Pengelola Program KB Kabupaten/Kota yang
diterima oleh BKKBN Provinsi yang bersangkutan.
5) Tabel I (Hasil Pelayanan Peserta KB Baru) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan hasil
kegiatan pelayanan peserta KB baru setiap bulan, yang
dilakukan oleh Klinik KB (Pemerintah, Swasta), Dokter dan
Bidan Praktek Swasta menurut metode kontrasepsi di
Provinsi yang bersangkutan. Data untuk pengisian tabel ini
diambil dari rekapitulasi tabel I Rek.Kab.F/II/KB/08 kolom 3
s.d 9 dari semua Klinik KB yang melapor.
a) Kolom 1 (Nomor) :
Diisi dengan angka-angka 1 s.d 7 yang telah baku,
menunjukkan nomor urut metoda kontrasepsi.
b) Kolom 2 (Metode Kontrasepsi) :
Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku, menunjukkan
metoda kontrasepsi yaitu IUD, MOW, MOP, Kondom,
Implant, Suntikan dan Pil.
c) Kolom 3 (Pemberian Informed Consent utk IUD,
MOW, MOP/& IMPLANT)
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah
pelayanan akseptor IUD, MOP, MOW, dan Implant
yang menandatangani Infomed Consent.
d) Kolom 4 (Klinik KB) :
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 80
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah
peserta KB baru menurut metode kontrasepsi hasil
pelayanan Klinik KB di wilayah Provinsi yang
bersangkutan.
Data untuk pengisian kolom 4 diambil dari hasil
penjumlahan kolom 4 dari semua Rek.Kab.F/II/KB/08
yang diterima di wilayah Provinsi yang bersangkutan.
e) Kolom 6 (Dokter Praktek Swasta)
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah
peserta KB baru menurut metode kontrasepsi hasil
pelayanan Dokter, dari semua Klinik KB yang melapor
di wilayah Provinsi yang bersangkutan.
Data untuk pengisian kolom 6 diambil dari hasil
penjumlahan kolom 6 dari semua Rek.Kab.F/II/KB/08
yang diterima di wilayah Provinsi yang bersangkutan.
f) Kolom 7 (Bidan Praktek Swasta) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah
peserta KB baru menurut metode kontrasepsi hasil
pelayanan Bidan Praktek Swasta, dari semua Klinik KB
yang melapor di wilayah Provinsi yang bersangkutan.
Data untuk pengisian kolom 7 diambil dari hasil
penjumlahan kolom 7 dari semua Rek.Kab.F/II/KB/08
yang diterima di Provinsi yang bersangkutan.
g) Kolom 8 (Total) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan hasil
penjumlahan dari kolom kolom 4, 5, 6 dan 7.
h) Kolom 9 (Peserta KB Baru Keluarga Pra S dan KS
1):
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 81
Diisi dengan angka-angka yang merupakan
penjumlahan yang diambil dari Rek.Kab.F/II/KB/08
Kolom 9.
i) Baris Jumlah :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan hasil
penjumlahan dari kolom 3, 4, 5, 6, 7, 8 dan 9 menurut
tempat pelayanan kontrasepsi peserta KB Baru.
6) Tabel II (Pelayanan Peserta KB Ulang) : Menunjukkan
hasil kegiatan pelayanan ulang pada setiap bulan, yang
dilakukan di Klinik KB yang meliputi pelayanan komplikasi
berat, kegagalan, pencabutan IUD dan Implant, pelayanan
ganti cara, pemasangan ulang IUD dan Implant, serta
pemberian kontrasepsi ulang menurut tempat pelayanan
(klinik, dokter praktek swasta dan bidan praktek swasta),
dan seluruh tindakan pelayanan ulang kepada keluarga
Pra Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I.
A. Hasil Pelayanan Kasus : Menunjukkan hasil kegiatan
pelayanan ulang pada setiap bulan, yang dilakukan di
Klinik KB yang meliputi komplikasi berat, kegagalan,
pencabutan IUD dan Implant menurut tempat
pelayanan (Klinik KB, Dokter Praktek Swasta, Bidan
Praktek Swasta). Data untuk pengisian pada Tabel II A
ini diambil dari Rek.Kab.F/II/KB/08 kolom 3 sampai
dengan kolom 12.
a) Kolom 1 (Nomor Urut) :
Diisi dengan angka-angka 1 s.d 7 yang telah baku,
menunjukkan nomor urut metoda kontrasepsi.
b) Kolom 2 (Metode Kontrasepsi) :
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 82
Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku,
menunjukkan metoda kontrasepsi IUD,
MOW,Kondom, MOP, Implant, Suntikan,dan Pil.
c) Kolom 3 (Jumlah Komplikasi Berat) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan
jumlah peserta KB yang mengalami kasus
komplikasi berat.
Data untuk pengisian kolom 3 diambil dari hasil
penjumlahan kolom 3 Tabel IIA dari semua
Rek.Kab.F/II/KB/08 yang diterima di Provinsi.
d) Kolom 4 (Kegagalan) :
Diisi dengan angka-anrgka yang menunjukkan
jumlah peserta KB yang mengalami kegagalan
dalam pemakaian kontrasepsi selama bulan
laporan. Data untuk pengisian kolom 4 diambil dari
hasil penjumlahan kolom 4 Tabel II A dari semua
Rek.Kab.F/II/KB/08 yang diterima di Provinsi.
e) Kolom 5 s.d 12 (Pencabutan IUD dan Implant)
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan
jumlah peserta KB yang dicabut IUD atau Implant
yang IUD dan Implantnya dicabut di Klinik KB,
Dokter Praktek Swasta dan Bidan Praktek Swasta
selama bulan laporan. Data untuk pengisian kolom
5 dan 6 diambil dari Rek.Kab.F/II/KB/08 Tabel II A
kolom 5 sampai dengan kolom 12.
B. Hasil Pelayanan Kontrasepsi Ulang : Menunjukkan
hasil kegiatan pelayanan ulang pada setiap bulan, yang
dilakukan di Klinik KB yang meliputi pelayanan ganti
cara, pemasangan ulang Implant dan IUD menurut
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 83
tempat pelayanan (Klinik KB, Dokter Praktek Swasta,
Bidan Praktek Swasta), pemberian kontrasepsi ulang
(Pil, Suntik dan Kondom), pelayanan ulang keluarga
Pra S dan KS I. Data untuk pengisian kolom 3 s.d
kolom 15 pada Tabel II B ini diambil dari semua
Rek.Kab.F/II/KB/08 di Provinsi yang bersangkutan.
a) Kolom 1 (Nomor Urut) :
Diisi dengan angka-angka 1 s.d 7 yang telah baku,
menunjukkan nomor urut metoda kontrasepsi.
b) Kolom 2 (Metode Kontrasepsi) :
Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku,
menunjukkan metoda kontrasepsi IUD,
MOW,Kondom, MOP, Implant, Suntikan,dan Pil.
c) Kolom 3 ( Ganti Cara Ke) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan
jumlah peserta KB yang ganti cara ke metode
kontrasepsi tertentu, dari semua klinik KB yang
melapor diwilayah kabupaten/kota bersangkutan.
Sumber data untuk pengisian Tabel II B ini diambil
dari semua penjumlahan dari Rek.Kab.F/II/KB/08
kolom 3 yang diterima di Provinsi yang
bersangkutan.
d) Kolom 4 s.d kolom 14 (Pemasangan Ulang IUD dan
Implant)
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan
jumlah pemasangani ulang IUD dan Implant oleh
Klinik KB, Dokter Praktek swasta dan Bidan Praktek
Swasta selama bulan laporan. Data untuk pengisian
kolom 4 sampai dengan kolom 11 diambil dari
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 84
Rek.Kab.F/II/KB/08 Tabel II B kolom 4 sampai
dengan kolom 11.
- Kolom 12,13, Kolom 14 (Pemberian
Kontrasepsi Ulang) :
Menunjukkan hasil kegiatan pemberian
kontrasepsi ulang pada setiap bulan, yang
dilakukan di Klinik KB yang meliputi (Pil, Suntik
dan Kondom), pelayanan pemberian kontrasepsi
ulang.
Data untuk pengisian pada Tabel II B ini
diambil dari penjumlahan semua
Rek.Kab.F/II/KB/ 08 kolom 12, 13 dan 14.
- Kolom 15 (Pelayanan Ulang Keluarga Pra S
dan KS 1) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukan
penjumlahan pada sumber data untuk pengisian
kolom 15 ini diambil dari penjumlahan semua
Rek.Kab.F/II/KB/08 Tabel II B.
7) Tabel III (Persediaan Alat Kontrasepsi)
a) Kolom 1 (Nomor) :
Diisi dengan angka 1 s.d. 4 yang telah baku,
menunjukkan informasi tentang persediaan alat
kontrasepsi.
b) Kolom 2 (Persediaan Alat Kontrasepsi) :
Diisi huruf-huruf yang telah baku yaitu kalimat-kalimat
Sisa akhir bulan lalu, Diterima bulan ini, Dikeluarkan
bulan ini dan Sisa akhir bulan ini.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 85
c) Kolom 3 s.d 7 (Metode Alat Kontrasepsi) :
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah
alat kontrasepsi IUD dalam satuan unit, Kondom dalam
satuan lusin, Implant dalam satuan set, Suntikan dalam
satuan vial, dan Pil dalam satuan strip,
Pada baris "Sisa Akhir Bulan Lalu," menunjukkan data,
jumlah persediaan (stock) akhir bulan lalu dari 4
macam alat kontrasepsi di Kllnik tersebut.
Pada baris "Diterima Bulan Ini" menunjukkan data
ju,mjah yang dlterima. bulan laporan (bulan ini) darl 4
macam alat kontrasepsi oleh klnik KB tersebut,
Pada baris "Dikeluarkan Bulan Ini" menunjukkan jum|ah
yang dikeluarkan pada bulan lapor (bulan ini) dari 4
macam alat kontrasepsl oleh Klinik KB tersebut.
Data untuk pengisian kolom 3 sampai dengan kolom 7
pada tabel ini diambil dari Rek.Kab.F/II/KB/08 Tabel III
kolom 3 sampai dengan kolom 7, yaitu : IUD diambil
dari kolom 3, Kondom dari kolom 4, Implant dari kolom
5, Suntikan dari kolom 6 dan Pil dari kolom 7.
Catatan:
Khusus untuk baris Sisa akhir bulan ini angka yang diisikan
disini adalah angka yang betul-betul menunjukkan hasil
perhitungan kembali secara fisik (stock opname) pada
akhir bulan dari semua jenis alat kontrasepsi yang ada di
klinik KB tersebut. Jadi bukan hanya merupakan
penambahan dan pengurangan berdasarkan data yang
ada pada baris penerimaan dan pengeluaran di atas.
8) Baris keterangan tempat, waktu dan tanda tangan :
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 86
Setelah laporan diisi seluruhnya dan setelah dilakukan
pengecekan kebenaran isi laporan, maka dibagian bawah
ditempat yang tersedia diisi nama tempat, tanggal, bulan
dan tahun pengisian laporan tersebut.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 87
BAB IV
MEKANISME DAN ARUS PENCATATAN DAN PELAPORAN
PELAYANAN KONTRASEPSI PROGRAM
KELUARGA BERENCANA NASIONAL
A. Mekanisme Pencatatan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi
Program Keluarga Berencana Nasional
a. Laporan Tahunan Pendaftaran Klinik KB (K/O/KB/08)
1. Setiap pembukaan atau peresmian klinik KB baru, kemudian Klinik
KB membuat Kartu pendaftaran klinik KB (K/O/KB/08) dalam 2
rangkap, satu copy dikirim ke SKPD – KB kabupaten / kota lainnya
untuk arsip.
2. Untuk melakukan pemutahiran data K/O/KB/08 ini, setiap bulan
Januari pada awal tahun anggaran, dilakukan pendaftaran ulang
untuk setiap klinik KB, dengan mengisi kembali K/O/KB/08 seperti
tersebut diatas dengan tujuan untuk melakukan perbaikan –
perbaikan/penyesuaian data dan informasi mengenai klinik KB yang
bersangkutan.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 88
Indikator Keberhasilan : Setelah mengikuti pembelajaran ini peserta diklat diharapkan dapat menguraikan mekanisme dan arus dalam pencatatan pelaporan pelaporan pelayanan kontrasepsi program KB nasional.
3. Setiap awal tahun anggaran (bulan Januari ) SKPD – KB
kabupaten/kota membuat Rekapitulasi Kartu Pendaftaran Klinik KB
tingkat kabupaten/kota dengan menggunakan formulir Rek.
Kab.K/O/KB/08. Data untuk membuat laporan ini diambil dari
K/O/KB/08 yang diterima dari Klinik KB yang berada diwilayah kerja
SKPD – KB kabupaten/kota yang bersangkutan.
4. Setiap awal tahun anggaran (bulan Februari ) BKKBN Provinsi
membuat Rekapitulasi Kartu Pendaftaran Klinik KB tingkat Provinsi
dengan menggunakan formulir Rek.Prov.K/O/KB/08. Data untuk
membuat laporan ini diambil dari Rek.Kab.K/O/KB/08 yang diterima
dari SKPD – KB yag berada diwilayah kerja BKKBN provinsi.
b. Laporan bulanan Pelayanan di Klinik KB
1. Setiap peserta KB baru dan peserta KB pindahan dari klinik KB atau
pelayanan lain dibuatkan Kartu Status Peserta KB (K/IV/KB/080
yang memuat antara lain ciri – ciri peserta KB yang bersangkutan,
kartu ini disimpan di klinik KB yang bersangkutan dan digunakan
kembali sewaktu peserta KB melakukan kunjungan ulang di klinik
tersebut.
2. Setiap peserta KB baru dan peserta KB pindahan dari klinik KB atau
tempat pelayanan lain dibuatkan Kartu Peserta KB (K/I/KB/08).
3. Setiap hasil pelayanan KB yang dilakukan oleh klinik KB harus
dicatat dalam Register Klinik KB (R/I/KB/08) dan pada setiap akhir
bulan dilakukan penjumlahan hasil pelayanan KB. Register ini
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 89
merupakan salah satu sumber data untuk pengisian laporan
bulanan klinik KB (F/II/KB/08).
4. Setiap penerimaan dan pengeluaran jenis/alat kontrasepsi oleh klinik
KB dicatat dalam register alat kontrasepsi klinik KB (R/II/KB/08) dan
pada setiap akhir bulan dilakukan penjumlahan Register ini
merupakan salah satu sumber data untuk pengisian laporan
bulanan klinik KB (F/II/KB/08)
5. Pelayanan KB yang dilakukan oleh dokter/bidan praktek swasta
dilaporkan ke SKPD – KB kabupaten/kota melalui 2 alternatif yaitu :
a. Setiap hari pelayanan dokter/bidan praktek swasta mencatat
hasil pelayanan KB didalam buku bantu hasil pelayanan
kontrasepsi pada dokter/bidan praktek swasta (B/I/DBS/08), dan
pada setiap akhir bulan dilakukan penjumlahan. Buku ini menjadi
sumber data untuk pengisian F/I/PH/DBS/08). Petugas
penghubung DBS ini menyampaikan laporan ini dengan
F/I/PH/DBS/08 ke Klinik KB induk untuk dimasukan dalam
laporan F/II/KB/08 dan selanjutnya disampaikan ke SKPD – KB
kabupaten/Kota.
b. Hasil pelayanan KB oleh dokter/bidan praktek swasta yang
dicatat dalam B/I/DBS/08 dilaporkan ke pengurus ranting IDI/IBI,
kemudian pengurus ranting IDI/IBI yang melaporkan hasil
pelayanan KB dengan menggunakan F/I/PH/DBS/08 ke
pengurus Cabang IDI/IBI untuk selanjutnya disampaikan ke
SKPD – KB kabupaten/kota.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 90
6. Setiap awal bulan petugas klinik KB membuat laporan bulanan klinik
KB (F/II/KB/08) yang sumber datanya diambil dari
R/I/KB/08,R/II/KB/08 dan F/I/PH/DBS/08.
7. Setiap bulan SKPD – KB kabupaten/kota membuat Rekapitulasi
laporan bulanan klinik KB (Rek.Kab.F/II/KB/08 yang datanya
bersumber dari F/II/KB/08 yang diterima dari klinik KB yang berada
di wilayah kabupaten/kota yang bersangkutan atau rekapitulasi
F/II/KB/08 dan F/I/PH/DBS/08 jika data DBS disampaikan melaui
cabang IDI/IBI.
8. Setiap bulan BKKBN Provinsi membuat Rekapitulasi laporan
bulanan klinik KB (RekProv..F/II/KB/08 yang datanya bersumber
dari Rek. Kab.F/II/KB/08 yang diterima dari seluruh SKPD – KB
yang berada di wilayah provinsi yang bersangkutan.
B. Arus Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program KB
Nasional.
1. Kartu pendaftaran klinik KB (K/O/KB/08) dibuat oleh klinik KB rangkap
2, 1 dikirim ke SKPD – KB Kabupaten/kota dan 1 lembar lainnya
disimpan sebagai arsip. Kartu ini dibuat selambat-lambatnya tanggal 7
Januari setiap tahunnya.
2. Rekapitulasi Kartu Pendaftaran Klinik KB Tingkat Kabupaten/kota
(Rek.Kab.F/II/KB/08) dibuat rangkap 3 oleh SKPD – KB kabupaten /kota
dan dikirim selambat-lambatnya tanggal 21 Januari setiap tahunnya ,
masing – masing ke BKKBN Provinsi, BKKBN Pusat Cq. Direktorat
Pelaporan dan Statistik serta arsip.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 91
3. Rekapitulasi Kartu Pendaftaran Klinik tingkat Provinsi
(Rek.Prov.K/0/KB/08) dibuat oleh BKKBN Provinsi rangkap 2 dan
dikirim selambat – lambatnya tanggal 7 Februari setiap bulannya ke
BKKBN Pusat Cq. Direktorat Pelaporan dan Statistik dan arsip.
4. Laporan Bulanan Petugas Penghubung Klinik KB (F/I/PH/DBS/09)
dibuat oleh petugas penghubung DBS dalam rangkap 2 dikirim
selambat-lambatnya tanggal 5 bulan berikutnya disampaikan ke Klinik
induk diwilayah kerjanya dan arsip.
5. Laporan Klinik KB (F/II/KB/08) dibuat oleh klinik KB setiap bulan
rangkap 4 dikirim selambat-lambatnya pada tanggal 7 bulan berikutnya
masing – masing ke SKPD – KB kabupaten/kota, Mitra kerja , kantor
camat dan arsip.
6. Rekapitulasi laporan bulanan klinik KB tingkat kabupaten/kota
(Rek.Kab.F/II/KB/08) dibuat rangkap 3 setiap bulan oleh SKPD – KB
kabupaten/kota dikirim selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya
ke BKKBN provinsi, BKKBN Pusat Cq. Direktorat Pelaporan dan
Statistik dan arsip.
7. Rekapitulasi laporan bulanan klinik KB tingkat provinsi
(Rek.Prov.F/II/KB/08) dibuat rangkap 2 setiap bulan oleh BKKBN
Provinsi dikirim selambat-lambatnya tanggal 15 bulan berikutnya ke
BKKBN Pusat Cq. Direktorat Pelaporan dan Statistik dan arsip.
8. BKKBN Pusat (direktorat pelaporan dan statistik) setiap bulan
menyampaikan umpan balik kepada semua pimpinan di jajaran BKKBN
Pusat, ke BKKBN Provinsi dan mitra kerja tingkat pusat.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 92
9. BKKBN Provinsi (Bidang Informasi dan Analisis Program) setiap bulan
menyampaikan umpan balik ke SKPD – KB kabupaten/kota dan mitra
kerja tingkat provinsi.
10.SKPD – KB kabupaten/kota setiap bulan menyampaikan umpan balik
kepada camat dan mitra kerja tingkat kabupaten/kota.
C. RANGKUMAN
Dalam Sistem pencatatan pelaporan digunakan instrumen berupa
kartu,register, dan formulir dengan masing masing kegunaannya. Adapun
jenis kartu,register dan formulir yang digunakan dalam Sistem pencatatan
dan pelaporan pelayanan kontrasepsi program KB nasional mulai dari
Klinik Kb, SKPD – KB kabupaten/kota, BKKBN Provinsi dan BKKBN Pusat
terdiri dari : K/O/KB/08, K/I/KB/08, K/IV/KB/08, Informed consent,
R/I/KB/08, R/II/KB/08, B/I/DBS/08, F/I/PH/DBS/08, F/II/KB/08,
Rek.Kab.F/II/KB/08, Rek.Prov.F/II/KB/08, Rek.Kab/K/O/KB/08,
Rek.Prov.K/O/KB/08.
Mekanisme sistem pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi
program KB nasional dimulai dari Klinik KB,Dokter/bidan praktek swasta di
tingkat kecamatan sampai tingkat kabupaten, provinsi dan pusat, yang
setiap bulan dilakukan secara berjenjang dan berkesinambungan dengan
menggunakan instrument berupa register,kartu dan formulir sesuai dengan
jenis dan kegunaannya yang bertujuan untuk menguumpulkan data,
melaporkan kegiatan dan hasil kegiatan serta menyajikan data dan
informasi tentang pelayanan kontrasepsi secara cepat,tepat dan akurat.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 93
D. LATIHAN
1. Sebutkan jenis – jenis kartu,register dan formulir yang dipakai dalam
Sistem Pencatatan pelaporan pelayanan kontrasepsi program KB Nasional
2. Sebutkan sumber data pembuatan laporan bulanan klinik KB (F/II/KB/08)
3. Uraikan mekanisme pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi pada
dokter / bidan praktek swasta.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 94
BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Untuk menunjang penyajian data dan informasi program KB nasional
secara cepat, tepat dan akurat maka dilakukan suatu cara dalam
pengumpulan data melalui Suatu Sistem pencatatan dan Pelaporan
program KB nasional, yang salah satunya adalah Sistem pencatatan dan
pelaporan pelayanan kontrasepsi.
Sistem pelayanan kontrasepsi dimaksudkan dibuat tidak hanya sebagai
bahan perencanaan dan alat monitoring program saja, melainkan juga
merupakan medical record dari klien atau peserta KB yang dilayani ,
disamping juga sebagai bukti nyata dari kegiatan dan akuntabilitas publik
kepada masyarakat disekitar wilayah yang bersangkutan
Untuk memudahkan dan memfasilitasi kegiatan pencatatan dan pelaporan
pelayanan kontrasepsi program KB nasional ini disediakan berbagai
instrumen yang berupa kartu, register dan formulir berbagai jenis dan
kegunaannya, yang memuat berbagai hal berkaitan dengan potensi dan
kegiatan, hasil kegiatan serta keadaan alat - alat kontrasepsi, yang diatur
dalam suatu mekanisme dan arus pencatatan dan pelaporan yang
berjenjang dan berkesinambungan mulai dari Klinik KB , di tingkat
kecamatan disampaik ke tingkat Provinsi melalui SKPD KB kabupaten/kota,
hingga ke BKKBN Provinsi dengan tembusan ke BKKBN Pusat.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 95
Sistem pencatatan dan pelaporan adalah suatu kegiatan mencatat dan
melaporkan berbagai aspek yang berkaitan dengan pelayanan kontrasepsi
yang dilakukan oleh klinik KB, dokter dan bidan praktek swasta yang dalam
pelaksanaannya mengacu pada prinsip – prinsip 12 kaidah plus.
Sasaran dari sistem pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi
meliputi tiga hal yaitu : potensi dan kegiatan, hasil kegiatan operasional
pelayanan kontrasepsi di klinik KB dan dokter/ bidan praktek swasta serta
keadaan alat – alat kontrasepsi.
Jenis kartu, register dan formulir yang digunakan dalam sistem pencatatan
dan pelaporan pelayananan kontrasepsi program KB nasional mulai dari
tingkat klinik KB, kabupaten / kota dan provinsi seluruhnya berjumlah 12
item dan 1 informed consent yang berfungsi juga sebagai rekaman medik
klien dan perlindungan hukum dan etika profesi bagi peserta KB dan
Provider.
Mekanisme sistem pencatatan dan pelaporan program KB nasional
dilakukan secara berjenjang mulai dari klinik KB disampaikan ke pimpinan
daerah kabupaten/kota melalui SKPD – KB kabupaten/kota, ke BKKBN
Provinsi dan BKKBN Pusat.
Arus pencatatan pelaporan yang ada dan telah dirancang dan dilengkapi
dengan instrument pencatatan dan pelaporannya disampaikan secara
berkala baik bulanan maupun tahunan.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 96
B. Implikasi
Setelah membaca bahan ajar ini, para pengelola program memiliki
kemampuan memahami system pencatatan dan pelaporan pelayanan
kontrasepsi program keluarga berencana nasional, disamping itu hal pokok
yang sangat penting adalah para pengelola program mampu menerapkan
system pencatatan dan pelaporan program keluarga berencana nasional
diwilayahnya masing – masing.
C. Tindak Lanjut
Setelah mempelajari bahan ajar ini, para pengelola program mampu dan
mau menerapkan system pencatatan dan pelaporan pelayanan
kontrasepsi, selain itu para pengelola program diharapkan dapat
memanfaatkan kartu, register dan formulir yang ada dalam pelaksanaan
pencatatnan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi program keluarga
berencana nasional.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 97
DAFTAR PUSTAKA
1) Undang – undang nomor 10 tahun 1992 tentang Perkembangan
Kependudukan dan Pembangunan keluarga Berencana.
2) Keputusan Menteri Pemberdayaan Perempuan/Kepala BKKBN nomor
10/HK.010/B5/2005 tentang organisasi dan tata laksana BKKBN.
3) Peraturan Presiden nomor 7 tahun 2005 tentang RPJM 2004 – 2009.
4) Peraturan kepala BKKBN nomor 28/HK.010/B5/2007 tentang Visi, Misi, dan
Grand Strategy BKKBN
5) Instruksi Kepala BKKBN nomor 257/HK.010/01/2008 tertanggal 5 Juni 2008
tentang pelaksanaan pencatatan dan pelaporan program KB nasional 2008
6) Buku Pedoman tata cara pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi
program KB nasional tahun 2008.
7) Buku pedoman tata cara pencatatan dan pelaporan program Kb nasional
tingkat Klinik KB tahun 2008.
8) Bahan/ Modul hasil pertemuan perubahan dan perumusan pencatatan dan
pelaporan pola baru Bidang IKAP tahun 2008.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 98
Kunci Jawaban Latihan
Bab. II.
1.Pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi adalah suatu kegiatan
Mencatat dan melaporkan berbagai aspek yang berkaitan dengan pelayanan
kontrasepsi yang dilakukan oleh Klinik KB Pemerintah maupun swsata serta
dokter dan bidan praktek swasta.
2.Sasaran dari pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi adalah :
a. potensi dan kegiatan pelkon, di KKB Pemerintah/swasata dan DBS.
b. Hasil kegiatan pelayanan kontrasepsi.
c. Keadaan alat – alat kontrasepsi.
3.Peserta KB baru adalah pasangan usia subur yang baru pertama kali
menggunakan salah satu metode kontrasepsi dan atau pasangan usia subur
yang kembali menggunakan metode kontrasepsi setelah melahirkan /
keguguran.
4.KKB adalah tempat/lokasi yang secara tetap memberikan pelayanan KB dan
kesehatan reproduksi kepada klien/masyarakat/PUS .
Bab. III.
1.jenis – jenis kartu yang dipakai oleh Dokter, Bidan praktek swasta adalah :
- B/I/DBS/08
- F/I/PH/DBS/08
2. Kegunaan dari kartu B/I/DBS/08 adalah untuk mencatat hasil pelayanan
peserta KB baru,pemberian informed consent,pencabutan dan pemasangan
implant, pada setiap hari pelayanan KB ditempat pelayanan dokter/bidan
praktek swasta
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 99
BAB.IV
1) Jenis – jenis kartu yang dipakai dalam pencatatan dan pelaporan pelayanan
kontrasepsi adalah;K/O/KB/08,K/I/KB/08,K/IV/KB/08,informed
consent,R/I/KB/08, R/II/KB/08,B/I/DBS/08,F/I/PH/DBS,F/II/KB/08.
2) Sumber pembuatan F/II/KB/08 adalah R/I/KB/08 dan R/II/KB/08 serta
F/I/PH/DBS/08
3) Mekanisme pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi pada dokter
bidan praktek swasta adalah dimulai dari B/I/DBS/08 kemudian dilaporkan
memakai F/I/PH/DBS/08.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program Keluarga Berencana Nasional 100