Download - BAB 3
BAB 3LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIENNama : Tn. DNUmur : 43 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : Gulai Bancah, BukittinggiSuku Bangsa : MinangkabauNo. MR : 42.02.29Tanggal masuk RS : 4 September 2015
ANAMNESIS
Keluhan Utama : telinga kiri tiba-tiba tidak mendengar sejak 2 minggu sebelum masuk RS
Riwayat Penyakit Sekarang :- telinga kiri tiba-tiba tidak mendengar sejak 2 minggu sebelum masuk RS.
awalnya telinga kiri tiba-tiba berdenging, terus menerus, kemudian pendengaran telinga kiri berkurang
- pusing berputar disertai muntah ada- sakit kepala ada- demam tidak ada, batuk pilek tidak ada- pasien telah berobat ke Puskesmas dan diketahui TD : 180/100, lalu pasien diberikan obat anti
hipertensi- riwayat telinga berair tidak ada, nyeri telinga tidak ada, riwayat mengorek-ngorek telinga tidak
ada- riwayat trauma kepala tidak ada- riwayat terpapar bising di tempat kerja atau dalam jangka lama tidak ada- riwayat pemakaian obat-obatan jangka lama tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu :- pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya- riwayat hipertensi disangkal, riwayat diabetes mellitus dan kolesterol tinggi tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga :- tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini- tidak ada anggota keluarga yang menderita hipertensi dan diabetes mellitus
Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, dan Kebiasaan :- pasien adalah seorang pegawai di pengadilan
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALISKeadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis cooperativeTekanan Darah : 150/90 mmHgFrekuensi Nadi : 82x/menitFrekuensi Nafas : 20x/menitSuhu Tubuh : 37,1oC
Kepala : normocephal, tidak ada kelainanMata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikThorax : cord an pulmo dalam batas normalAbdomen : supel, bising usus (+)Ekstremitas : teraba hangat, CRT < 2 detik
STATUS LOKALIS THTTELINGAPemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Daun telinga
Kelainan kongenital Tidak ada Tidak adaTrauma Tidak ada Tidak adaRadang Tidak ada Tidak adaKelainan metabolik Tidak ada Tidak adaNyeri tarik Tidak ada Tidak adaNyeri tekan tragus Tidak ada Tidak ada
Liang & dinding telinga
Cukup lapang (N) Cukup lapang Cukup lapangSempit - -Hiperemis Tidak hiperemis Tidak hiperemisEdema Tidak ada Tidak adaMassa Tidak ada Tidak ada
Membran Timpani
Utuh
Warna Putih seperti mutiara Putih seperti mutiaraRefleks cahaya (+) arah jam 5 (+) arah jam 7
Bulging Tidak ada Tidak adaRetraksi Tidak ada Tidak adaAtrofi Tidaj ada Tidak ada
Perforasi
Jumlah perforasi Tidak ada Tidak adaJenis - -
Kuadran - -Pinggir - -
Gambar membran timpani
Mastoid
Tanda radang Tidak ada Tidak adaFistel Tidak ada Tidak adaSikatrik Tidak ada Tidak adaNyeri tekan Tidak ada Tidak adaNyeri ketok Tidak ada Tidak ada
Tes garpu tala Rinne + +
Schwabachsama dengan
pemeriksamemendek
WeberLateralisasi :
ke kananKesimpulan Tuli sensorineural AS
AudiometriTimpanometriHIDUNG
Pemeriksaan KelainanHidung luar Deformitas Tidak ada
Kelainan kongenital Tidak adaTrauma Tidak adaRadang Tidak adaMassa Tidak ada
SINUS PARANASALPemeriksaan Dekstra SinistraNyeri tekan Tidak ada Tidak adaRINOSKOPI ANTERIORPemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
VestibulumVibrise Tidak ada Tidak adaRadang Tidak ada Tidak ada
Cavum NasiCukup lapang Cukup lapang Cukup lapangsempit - -
Sekret
Lokasi Tidak ada Tidak adaJenis Tidak ada Tidak adaJumlah Tidak ada Tidak adaBau Tidak ada Tidak ada
Konka Inferior
Ukuran Eutrofi EutrofiWarna Merah muda Merah mudaPermukaan Licin Licin Edema Tidak ada Tidak ada
Konka Media
Ukuran Eutrofi EutrofiWarna Merah muda Merah mudaPermukaan Licin Licin Edema Tidak ada Tidak ada
Septum
Cukup lurus/Deviasi Cukup lurus Cukup lurusPermukaan Licin Licin Warna Merah muda Merah mudaSpina Tidak ada Tidak adaKrista Tidak ada Tidak adaAbses Tidak ada Tidak adaPerforasi Tidak ada Tidak ada
Massa
Lokasi Tidak ada Tidak adaBentuk - -Ukuran - -Permukaan - -Warna - -Konsistensi - -Mudah digoyang - -Pengaruh vasokonstriktor
- -
Gambar Rinoskopi Anterior
RINOSKOPI POSTERIOR (NASOFARING)Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
KoanaCukup lapang Cukup lapang Cukup lapangSempit - -Lapang - -
MukosaWarna Merah muda Merah mudaEdema Tidak ada Tidak adaJaringan granulasi Tidak ada Tidak ada
Konka Inferior
Ukuran Eutrofi EutrofiWarna Merah muda Merah mudaPermukaan Licin Licin Edema Tidak ada Tidak ada
Adenoid Ada/tidak Tidak ada Tidak ada
Muara tuba eustachiusTertutup sekret Tidak Tidak Edema mukosa Tidak ada Tidak ada
Massa
Lokasi Tidak ada Tidak adaUkuran - -Bentuk - -Permukaan - -
Post Nasal Drip Ada/tidak Tidak ada Tidak adaJenis - -
Gambar Rinoskopi Posterior
OROFARING DAN MULUTPemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Trismus
UvulaEdema Tidak adaBifida Tidak ada
Palatum mole + arkus faring
Simetris/tidak Simetris warna Merah mudaedema Tidak adaBercak/eksudat Tidak ada
Dinding faringWarna Merah mudaPermukaan licin
Tonsil
Ukuran T2 T1Warna Merah muda Merah mudaPermukaan Licin Licin Muara kripti Tidak melebar Tidak melebarDetritus Tidak ada Tidak adaEksudat Tidak ada Tidak ada
PeritonsilWarna Merah muda Merah mudaEdema Tidak ada Tidak adaAbses Tidak ada Tidak ada
Tumor
Lokasi Tidak ada Tidak adaBentuk - -Ukuran - -Permukaan - -Konsistensi - -
GigiKaries/radiks Tidak ada karies Tidak ada kariesKesan Hygiene gigi dan mulut baik
Lidah
Warna Merah mudaBentuk normal normalDeviasi Tidak ada Tidak adaMassa Tidak ada Tidak ada
Gambar Orofaring (Mulut)
LARINGOSKOPI INDIREKPemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Epiglotis
Bentuk Seperti kubahWarna Merah mudaEdema Tidak adaPinggir rata/tidak rataMassa Tidak ada
Aritenoid
Warna Merah muda Merah mudaEdema Tidak ada Tidak adaMassa Tidak ada Tidak adaGerakan Simetris Simetris
Ventricular bandWarna Merah muda Merah mudaEdema Tidak ada Tidak adaMassa Tidak ada Tidak ada
Plica vocalis Warna Merah muda Merah mudaGerakan Simetris Simetris Pinggir medial Rata Rata
Massa Tidak ada Tidak ada
Sinus PiriformisMassa Tidak ada Tidak adaSekret Tidak ada Tidak ada
ValekulaeMassa Tidak ada Tidak adaSekret (jenisnya) Tidak ada Tidak ada
Gambar
Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher
Inspeksi : Lokasi : tidak tampak pembesaran KGB leher Bentuk : - Soliter/multipel : -
Palpasi : Bentuk : tidak teraba pembesaran KGB leher Ukuran : - Konsistensi : - Mobilitas : -