BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1TULANG2.1.1Anatomi TulangTulang terdiri dari sel-sel yang berada pada daerah intra-seluler. Tulang berasal dari embryonic hyaline cartilage yang mana melalui proses osteogenesis menjadi tulang. Proses ini dilakukan oleh sel-sel yang disebut osteoblast. Proses mengerasnya tulang akibat penimbunan garam kalsium. Tulang dalam garis besarnya dibagi atas:51. Tulang panjangYang termasuk tulang panjang misalnya femur, tibia, fibula, ulna dan humerus, dimana daerah batas disebut diafisis dan daerah yang berdekatan dengan garis epifisis disebut metafisis. Daerah ini merupakan daerah yang sangat sering ditemukan adanya kelainan atau penyakit, oleh karena daerah ini merupakan daerah metabolik yang aktif dan banyak mengandung pembuluh darah. Kerusakan atau kelainan perkembangan pada daerah lempeng epifisis akan menyebabkan kelainan pertumbuhan tulang.

Gambar 2.1 Struktur tulang panjang os humerus2. Tulang pendekContoh dari tulang pendek antara lain tulang vertebra dan tulang-tulang karpal.

Gambar 2.2 Struktur tulang pendek ossa carpal

3. Tulang pipihYang termasuk tulang pipih antara lain tulang iga, tulang scapula dan tulang pelvis.

Gambar 2.3 Struktur tulang pipih tubuh manusia2.1.2Histologi TulangBerdasarkan histologinya, maka struktur tulang terdiri dari:61. Tulang imatur (non-lamellar bone, woven bone, fiber bone)Tulang ini pertama-tama terbentuk dari osifikasi endokondral pada perkembangan embrional dan kemudian secara perlahan-lahan menjadi tulang yang matur dan pada umur satu tahun tulang imatur tidak terlihat lagi. Tulang imatur ini mengandung jaringan kolagen dengan substansi semen dan mineral yang lebih sedikit dibanding dengan tulang matur.2. Tulang matur (mature bone, lamellar bone)3. Tulang kortikal4. Tulang trabekulerSecara histologik, perbedaan tulang matur dan imatur terutama dalam jumlah sel, jaringan kolagen, dan mukopolisakarida. Tulang matur ditandai dengan sistem Haversian atau osteon yang memberikan kemudahan sirkulasi darah melalui korteks yang tebal. Tulang matur kurang mengandung sel dan lebih banyak substansi semen dan mineral dibanding dengan tulang matur.

Gambar 2.4 a. jaringan tulang kompakta, b. Osteon dalam diafisis pada tulang,c. Osteon, d. Osteosit dalam lacuna

2.1.3Fisiologi TulangTulang adalah jaringan yang terstruktur dengan baik dan mempunyai lima fungsi utama, yaitu:71. Membentuk rangka badan2. Sebagai pengumpil dan tempat melekat otot3. Sebagai bagian dari tubuh untuk melindungi dan mempertahankan alat-alat dalam seperti otak, sumsum tulang belakang, jantung, dan paru-paru4. Sebagai tempat deposit kalsium, fosfor, magnesium, dan garam5. Sebagai organ yang berfungsi sebagai jaringan hemopoetik untuk memproduksi sel-sel darah merah, sel-sel darah putih, dan trombositPertumbuhan tulang dibagi atas:1. Pertumbuhan memanjang tulangPertumbuhan interstisial tidak dapat terjadi di dalam tulang, oleh karena itu pertumbuhan interstisial terjadi melalui proses osifikasi endokondral pada tulang rawan. Ada dua lokasi pertumbuhan tulang rawan pada tulang panjang, yaitu:a. Tulang rawan artikulerPertumbuhan tulang panjang terjadi pada daerah tulang rawan artikuler dan merupakan tempat satu-satunya bagi tulang untuk bertumbuh pada daerah epifisis. Pada tulang pendek, pertumbuhan tulang dapat terjadi pada seluruh daerah tulang.b. Tulang rawan lempeng epifisisTulang rawan lempeng epifisis memberikan kemungkinan metafisis dan diafisis untuk bertumbuh memanjang. Lempeng epifisis adalah tulang rawan yang berbentuk diskus (piringan) yang terletak antara epifisis dan metafisis. Lempeng epifisis merupakan bagian tulang yang bertanggung jawab dalam perkembangan dan pertumbuhan memanjang pada tulang matur. Terdapat beberapa tempat osifikasi dalam tubuh yaitu pusat osifikasi primer, yang bertanggung jawab untuk pertumbuhan tulang-tulang kecil seperti tulang lunatum, navikular, talus. Pada tulang panjang dikenal adanya osifikasi sekunder atau epifisis tekanan, misalnya caput femur dan sendi lutut. Dikenal pula adanya epifisis traksi atau apofisis pada daerah trokanter mayor, trokanter minor, tuberkulum mayus humeri, sehingga perkembangan dan pertumbuhan tulang pada tempat-tempat tersebut dapat terjadi melalui tekanan atau tarikan yang sesuai dengan hokum Wolff. Proses pertumbuhan ini terus-menerus pada manusia selama hidupnya.Perkembangan dan pertumbuhan sistem muskuloskeletal merupakan suatu proses yang berkelanjutan dimana terjadi pembentukan, maturasi serta perombakan dari jaringan mesenkim, pembentukan tulang rawan kemudian terjadi perombakan kembali menjadi tulang.Vaskularisasi lempeng epifisis berasal dari arteri metafisis dan arteri epifisis. Epifisis dan lempeng epifisis mempunyai vaskularisasi yang unik. Permukaan epifisis ditutupi oleh tulang rawan artikuler. Pembuluh darah epifisis juga bertanggung jawab terhadap vaskularisasi sel-sel lempeng epifisis sehingga bila terjadi iskemi pada epifisis maka akan terjadi kerusakan lempeng epifisis yang menimbulkan gangguan dalam pertumbuhan memanjang tulang. Pertumbuhan memanjang tulang berasal dari lempeng epifisis dimana epifisis berkembang dalam tiga dimensi dari zona tulang rawan sendi yang dalam.Lempeng epifisis tersusun atas tiga lapisan, yaitu :1).Zona pertumbuhan Germinal Proliferasi Palisade2).Zona transformasi tulang rawan Hipertrofi Kalsifikasi Degenerasi3).Zona osifikasi Vascular entry Osteogenesis

Gambar 2.5 Photomicrograph dari lempeng epifisis

2. Pertumbuhan melebar tulangPertumbuhan melebar terjadi akibat pertumbuhan aposisi osteoblas pada lapisan dalam periosteum dan merupakan suatu jenis osifikasi intramembran.3. Remodelling tulangSelama pertumbuhan memanjang tulang maka daerah metafisis mengalami remodelling (pembentukan) dan pada saat yang bersamaan epifisis menjauhi batang tulang secara progresif.

2.2OSTEOSARKOMA2.2.1Definisi OsteosarkomaOsteosarkoma disebut juga osteogenik sarkoma adalah suatu neoplasma ganas yang berasal dari sel primitif (poorly differentiated cells) di daerah metafise tulang panjang pada anak-anak. Disebut osteogenik oleh karena perkembangannya berasal dari seri osteoblastik sel mesenkim primitif.1Osteosarkoma merupakan neoplasma primer dari tulang yang paling sering terjadi. Meskipun tumor ini dahulu biasanya fatal, kemajuan dalam pengobatan telah secara dramatis memperbaiki prognosis untuk neoplasma ini. Osteosarkoma adalah tumor ganas primer dari tulang yang ditandai dengan pembentukan tulang yang immatur atau jaringan osteoid oleh sel-sel tumor.1,3

2.2.2Etiologi OsteosarkomaEtiologi osteosarkoma belum diketahui secara pasti, tetapi ada berbagai macam faktor predisposisi sebagai penyebab osteosarkoma. Adapun faktor predisposisi yang dapat menyebabkan osteosarkoma antara lain:81. Trauma Osteosarkoma dapat terjadi beberapa bulan atau beberapa tahun setelah terjadinya injuri. Walaupun demikian trauma ini tidak dapat dianggap sebagai penyebab utama karena tulang yang fraktur akibat trauma ringan maupun parah jarang menyebabkan osteosarkoma.2. Ekstrinsik karsinogenikPenggunaan substansi radioaktif dalam jangka waktu lama dan melebihi dosis juga diduga merupakan penyebab terjadinya osteosarkoma ini. Salah satu contoh adalah radium. Radiasi yang diberikan untuk penyakit tulang seperti kista tulang aneurismal, fibrous displasia, setelah 3-40 tahun dapat mengakibatkan osteosarkoma.3. Karsinogenik kimiaAda dugaan bahwa penggunaan thorium untuk penderita tuberculosis mengakibatkan 14 dari 53 pasien berkembang menjadi osteosarkoma.4. VirusPenelitian tentang virus yang dapat menyebabkan osteosarkoma baru dilakukan pada hewan, sedangkan sejumlah usaha untuk menemukan oncogenik virus pada osteosarkoma manusia tidak berhasil. Walaupun beberapa laporan menyatakan adanya partikel seperti virus pada sel osteosarkoma dalam kultur jaringan.Bahan kimia, virus, radiasi, dan faktor trauma. Pertumbuhan yang cepat dan besarnya ukuran tubuh dapat juga menyebabkan terjadinya osteosarkoma selama masa pubertas. Hal ini menunjukkan bahwa hormon sex penting walaupun belum jelas bagaimana hormon dapat mempengaruhi perkembanagan osteosarkoma.

2.2.3Etiopatogenesis OsteosarkomaPenyebab pasti dari osteosarkoma tidak diketahui, namun terdapat berbagai faktor resiko untuk terjadinya osteosarkoma yaitu:1,3,41. Pertumbuhan tulang yang cepatPertumbuhan tulang yang cepat terlihat sebagai predisposisi osteosarkoma, seperti yang terlihat bahwa insidennya meningkat pada saat pertumbuhan remaja. Lokasi osteosarkoma paling sering pada metafisis, dimana area ini merupakan area pertumbuhan dari tulang panjang.2. Faktor lingkunganSatu satunya faktor lingkungan yang diketahui adalah paparan terhadap radiasi.3. PredisposisigenetikDisplasia tulang, termasuk penyakit paget, fibrous dysplasia, enchondromatosis, dan hereditary multiple exostoses and retinoblastoma (germ-line form). Kombinasi dari mutasi RBgene (germline retinoblastoma) dan terapi radiasi berhubungan dengan resiko tinggi untuk osteosarkoma, Li-Fraumeni syndrome (germline p53 mutation), dan Rothmund-Thomson syndrome (autosomal resesif yang berhubungan dengan defek tulang kongenital, displasia rambut dan tulang, hypogonadism, dan katarak).

Salah satu perubahan genetik yang terjadi pada osteosarcoma adalah hilangnya heterozigositas dari gen (RB) retinoblastoma. Produk dari gen ini adalah protein yang bertindak untuk menekan pertumbuhan sel dengan DNA yang rusak (supresor tumor). Hilangnya fungsi gen ini memungkinkan sel untuk tumbuh tidak diatur, yang mengarah ke pembentukan kanker tertentu, termasuk osteosarcoma. Kehadiran mutasi ini telah dikaitkan dengan tingkat kelangsungan hidup menurun pada pasien dengan osteosarcoma.. Mutasi dari gen p53 yaitu supresor tumor, juga terkait dengan osteosarcoma, dan beberapa inaktivasi gabungan Rb dan p53 ditemukan dalam osteosarcoma. Faktor pertumbuhan epidermal reseptor manusia (HER-2 atau ERB-2) merupakan perubahan molekuler yang berhubungan dengan osteosarcoma.4,7

2.2.4Klasifikasi OsteosarkomaKlasifikasi dari osteosarkoma merupakan hal yang kompleks, namun 75% dari osteosarkoma masuk kedalam kategori klasik atau konvensional, yang termasuk osteosarkoma osteoblastic, chondroblastic, dan fibroblastic. Sedangkan sisanya sebesar 25% diklasifikasikan sebagai varian berdasarkan:3,4,81. Karakteristik klinik seperti pada kasus osteosarkoma rahang, osteosarkoma postradiasi, atau osteosarkoma paget; 2. Karakteristik morfologi, seperti pada osteosarkoma telangiectatic, osteosarkoma small-cell, atau osteosarkoma epithelioid; dan lokasi, seperti pada osteosarkoma parosteal dan periosteal.Osteosarkoma konvensional muncul paling sering pada metafisis tulang panjang, terutama pada distal femur (52%), proximal tibia (20%) dimana pertumbuhan tulang tinggi. Tempat lainnya yang juga sering adalah pada metafisis humerus proximal (9%). Penyakit ini biasanya menyebar dari metafisis ke diafisis atau epifisis. Kebanyakan dari osteosarkoma varian juga menunjukkan predileksi yang sama, terkecuali lesi gnathic pada mandibula dan maksila, lesi intrakortikal, lesi periosteal dan osteosarkoma sekunder karena penyakit paget yang biasanya muncul pada pelvis dan femur proximal.Stadium konvensional yang biasa digunakan untuk tumor keras lainnya tidak tepat untuk digunakan pada tumor skeletal, karena tumor ini sangat jarang untuk bermetastase ke kelenjar limfa. Pada tahun 1980 Enneking memperkenalkan sistem stadium berdasarkan derajat, penyebaran ekstrakompartemen, dan ada tidaknya metastase. Sistem ini dapat digunakan pada semua tumor muskuloskeletal (tumor tulang dan jaringan lunak). Komponen utama dari sistem stadium berdasarkan derajat histologi (derajat tinggi atau rendah), lokasi anatomi dari tumor (intrakompartemen dan ekstrakompartemen), dan adanya metastase.Untuk menjadi intra kompartemen, osteosarkoma harus berada diantara periosteum. Lesi tersebut mempunyai derajat IIA pada sistem Enneking. Jika osteosarkoma telah menyebar keluar dari periosteum maka derajatnya menjadi IIB. Untuk kepentingan secara praktis maka pasien digolongkan menjadi dua yaitu pasien tanpa metastase (localized osteosarkoma) dan pasien dengan metastase (metastatic osteosarkoma).Staging dari OsteosarkomaPada tumor muskuloskeletal stagingnya memakai Enneking System, yang telah dipakai oleh Musculoskeletal Tumor Society, begitu juga pada osteosarkoma. Staging ini berdasarkan gradasi histologis dari tumor (ada low-grade dan high-grade), ekstensi anatomis dari tumor (intrakompartmental atau ekstrakomparmental), dan ada tidaknya metastase (Mo atau M1). Sesuai dengan Enneking System maka Staging dari Osteosarkoma adalah sebagai berikut:

StageI. Low-grade TumorI A. IntracompartmentalI B. ExtracompartmentalStageII High-gradeII A IntracompartmentalII B ExtracompartmentalStageIII Any Grade with metastaseIII A IntracompartmentalIII B Extracompartmental2.2.5Variasi Osteosarkoma4,71. Parosteal OsteosarkomaParosteal osteosarkoma yang tipikal ditandai dengan lesi pada permukaan tulang, dengan terjadinya diferensiasi derajat rendah dari fibroblas dan membentuk woven bone atau lamellar bone. Biasanya terjadi pada umur lebih tua dari osteosarkoma klasik, yaitu pada umur 20 sampai 40 tahun. Bagian posterior dari distal femur merupakan daerah predileksi yang paling sering, selain bisa juga mengenai tulang-tulang panjang lainnya.Tumor dimulai dari daerah korteks tulang dengan dasar yang lebar, yang makin lama lesi ini bisa invasi ke dalam korteks dan masuk ke endosteal. Pengobatannya adalah dengan cara operasi, melakukan eksisi dari tumor dan survival ratenya bisa mencapai 80 - 90%.

Gambar 2.6 Parosteal osteosarkoma2. Periosteal OsteosarkomaPeriosteal osteosarkoma merupakan osteosarkoma derajat sedang (moderate-grade) yang merupakan lesi pada permukaan tulang bersifat kondroblastik, dan sering terdapat pada daerah proksimal tibia Sering juga terdapat pada diafise tulang panjang seperti pada femur 8 dan bahkan bisa pada tulang pipih seperti mandibula. Terjadi pada umur yang sama dengan pada klasik osteosarkoma. Derajat metastasenya lebih rendah dari osteosarkoma klasik yaitu 20% - 35% terutama ke paru-paru. Pengobatannya adalah dilakukan operasi marginal-wide eksisi (wide-margin surgical resection), dengan didahului preoperatif kemoterapi dan dilanjutkan sampai post-operasi.

Gambar 2.7 Periosteal osteosarkoma

3. Telangiektasis OsteosarkomaTelangiectasis osteosarkoma pada plain radiografi kelihatan gambaran lesi yang radiolusen dengan sedikit kalsifikasi atau pembentukan tulang. Dengan gambaran seperti ini sering dikelirukan dengan lesi binigna pada tulang seperti aneurysmal bone cyst. Terjadi pada umur yang sama dengan klasik osteosarkoma. Tumor ini mempunyai derajat keganasan yang sangat tinggi dan sangat agresif. Diagnosis dengan biopsi sangat sulit oleh karena tumor sedikit jaringan yang padat, dan sangat vaskuler. Pengobatannya sama dengan osteosarkoma klasik, dan sangat resposif terhadap adjuvant chemotherapy.4. Osteosarkoma SekunderOsteosarkoma dapat terjadi dari lesi jinak pada tulang, yang mengalami mutasi sekunder dan biasanya terjadi pada umur lebih tua, misalnya bisa berasal dari pagets disease, osteoblastoma, fibous dysplasia, benign giant cell tumor. Contoh klasik dari osteosarkoma sekuder adalah yang berasal dari pagets disease yang disebut pagetic osteosarkomas. Di Eropa merupakan 3% dari seluruh osteosarkoma dan terjadi pada umur tua. Lokasi yang tersering adalah di humerus, kemudian di daerah pelvis dan femur. Perjalanan penyakit sampai mengalami degenerasi ganas memakan waktu cukup lama berkisar 15 - 25 tahun dengan mengeluh nyeri pada daerah inflamasi dari pagets disease. Selanjutnya rasa nyeri bertambah dan disusul oleh terjadinya destruksi tulang. Prognosis dari pagetic osteosarkoma sangat jelek dengan five years survival rate rata-rata hanya 8%. Oleh karena terjadi pada orang tua, maka pengobatan dengan kemoterapi tidak merupakan pilihan karena toleransinya rendah.5. Osteosarkoma Intrameduler Derajat RendahTipe ini sangat jarang dan merupakan variasi osseofibrous derajat rendah yang terletak intrameduler. Secara mikroskopik gambarannya mirip parosteal osteosarkoma. Lokasinya pada daerah metafise tulang dan terbanyak pada daerah lutut. Penderita biasanya mempunyai umur yang lebih tua yaitu antara 15 65 tahun, mengenai laki-laki dan wanita hampir sama. Pada pemeriksaan radiografi, tampak gambaran sklerotik pada daerah intrameduler metafise tulang panjang. Seperti pada parosteal osteosarkoma, osteosarkoma tipe ini mempunyai prognosis yang baik dengan hanya melakukan lokal eksisi saja.6. Osteosarkoma Akibat RadiasiOsteosarkoma bisa terjadi setelah mendapatkan radiasi melebihi dari 30Gy. Onsetnya biasanya sangat lama berkisar antara 3 - 35 tahun, dan derajat keganasannya sangat tinggi dengan prognosis jelek dengan angka metastasenya tinggi.7. Multisentrik OsteosarkomaDisebut juga Multifocal Osteosarkoma. Variasi ini sangat jarang yaitu terdapatnya lesi tumor yang secara bersamaan pada lebih dari satu tempat. Hal ini sangat sulit membedakan apakah sarkoma memang terjadi bersamaan pada lebih dari satu tempat atau lesi tersebut merupakan suatu metastase. Ada dua tipe yaitu: tipe Synchronous dimana terdapatnya lesi secara bersamaan pada lebih dari satu tulang. Tipe ini sering terdapat pada anak-anak dan remaja dengan tingkat keganasannya sangat tinggi. Tipe lainnya adalah tipe Metachronous yang terdapat pada orang dewasa, yaitu terdapat tumor pada tulang lain setelah beberapa waktu atau setelah pengobatan tumor pertama. Pada tipe ini tingkat keganasannya lebih rendah.

Gambar 2.8 Multicentric osteosarkoma2.2.6 Gejala Klinis OsteosarkomaGejala biasanya telah ada selama beberapa minggu atau bulan sebelum pasien didiagnosa. Gejala yang paling sering terdapat adalah nyeri, terutama nyeri pada saat aktifitas dan massa atau pembengkakan. Tidak jarang terdapat riwayat trauma, meskipun peran trauma pada osteosarkoma tidaklah jelas. Fraktur patologis sangat jarang terjadi, terkecuali pada osteosarkoma telangiectatic yang lebih sering terjadi fraktur patologis.3,4Nyeri pada ekstrimitas dapat menyebabkan kekakuan. Riwayat pembengkakan dapat ada atau tidak, tergantung dari lokasi dan besar dari lesi. Gejala sistemik, seperti demam atau keringat malam sangat jarang. Penyebaran tumor pada paru-paru sangat jarang menyebabkan gejala respiratorik dan biasanya menandakan keterlibatan paru yang luas.1,9

Gambar 2.9 Osteosarkoma di femur distalPenemuan pada pemeriksaan fisik biasanya terbatas pada tempat utama tumor. Massa yang dapat dipalpasi dapat ada atau tidak, dapat nyeri tekan dan hangat pada palpasi, meskipun gejala ini sukar dibedakan dengan osteomielitis. Pada inspeksi dapat terlihat peningkatan vaskularitas pada kulit.Penurunanrange of motion pada sendi yang sakit dapat diperhatikan pada pemeriksaan fisik.Lymphadenopathy merupakan hal yang sangat jarang terjadi.

2.2.7Pemeriksaan Penunjang1.Pemeriksaan LaboratoriumKebanyakan pemeriksaan laboratorium yang digunakan berhubungan dengan penggunaan kemoterapi. Sangat penting untuk mengetahui fungsi organ sebelum pemberian kemoterapi dan untuk memonitor fungsi organ setelah kemoterapi. Pemeriksaan darah untuk kepentingan prognosa adalah lactic dehydrogenase (LDH) dan alkaline phosphatase (ALP). Pasien dengan peningkatan nilai ALP pada saat diagnosis mempunyai kemungkinan lebih besar untuk mempunyai metastase pada paru. Pada pasien tanpa metastase, yang mempunyai peningkatan nilai LDH kurang dapat menyembuh bila dibandingkan dengan pasien yang mempunyai nilai LDH normal. Beberapa pemeriksaan laboratorium yang penting termasuk:1,9 LDH ALP (kepentingan prognostik) Hitung darah lengkap Tes fungsi hati: Aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), bilirubin, dan albumin Elektrolit: Sodium, potassium, chloride, bicarbonate, calcium, magnesium, phosphorus Tes fungsi ginjal: blood urea nitrogen (BUN), creatinine

2. Pemeriksaan RadiologiPemeriksaan X-ray merupakan modalitas utama yang digunakan untuk investigasi. Ketika dicurigai adanya osteosarkoma, MRI digunakan untuk menentukan distribusi tumor pada tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya. CT kurang sensitf bila dibandingkan dengan MRI untuk evaluasi lokal dari tumor namun dapat digunakan untuk menentukan metastase pada paru-paru. Isotopic bone scanning secara umum digunakan untuk mendeteksi metastase pada tulang atau tumor synchronous, tetapi MRI seluruh tubuh dapat menggantikan bone scan.8,9

a. X-RaysFoto polos merupakan hal yang esensial dalam evaluasi pertama dari lesi tulang karena hasilnya dapat memprediksi diagnosis dan penentuan pemeriksaan lebih jauh yang tepat. Gambaran foto polos dapat bervariasi, tetapi kebanyakan menunjukkan campuran antara area litik dan sklerotik.9

Gambar 2.10 Foto polos dari osteosarkoma dengan gambaran Codman triangle (arrow) dan difus, mineralisasi osteoid diantara jaringan lunak.Perubahan periosteal berupa Codman triangles (white arrow)dan masa jaringan lunak yang luas (black arrow)

Lesi terlihat agresif, dapat berupamoth eaten dengan tepi tidak jelas atau kadangkala terdapat lubang kortikal multipel yang kecil. Setelah kemoterapi, tulang disekelilingnya dapat membentuk tepi dengan batas jelas disekitar tumor. Penyebaran pada jaringan lunak sering terlihat sebagai massa jaringan lunak. Dekat dengan persendian, penyebaran ini biasanya sulit dibedakan dengan efusi. Area seperti awan karena sclerosis dikarenakan produksi osteoid yang maligna dan kalsifikasi dapat terlihat pada massa. Reaksi periosteal seringkali terdapat ketika tumor telah menembus kortek. Berbagai spektrum perubahan dapat muncul, termasuk Codman triangles dan multilaminated, spiculated, dan reaksi sunburst, yang semuanya mengindikasikan proses yang agresif.4,8,9

Gambar 2.11 Sunburst appearance pada osteosarkoma di femur distal

b. CT ScanCT dapat berguna secara lokal ketika gambaran foto polos membingungkan, terutama pada area dengan anatomi yang kompleks (contohnya pada perubahan di mandibula dan maksila pada osteosarkoma gnathic dan pada pelvis yang berhubungan dengan osteosarkoma sekunder). Gambaran cross-sectional memberikan gambaran yang lebih jelas dari destruksi tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya daripada foto polos. CT dapat memperlihatkan matriks mineralisasi dalam jumlah kecil yang tidak terlihat pada gambaran foto polos. CT terutama sangat membantu ketika perubahan periosteal pada tulang pipih sulit untuk diinterpretasikan. CT jarang digunakan untuk evaluasi tumor pada tulang panjang, namun merupakan modalitas yang sangat berguna untuk menentukan metastasis pada paru.CT sangat berguna dalam evaluasi berbagai osteosarkoma varian. Pada osteosarkoma telangiectatic dapat memperlihatkan fluid level, dan jika digunakan bersama kontras dapat membedakan dengan lesi pada aneurysmal bone cyst dimana setelah kontras diberikan maka akan terlihat peningkatan gambaran nodular disekitar ruang kistik.

c. MRIMRI merupakan modalitas untuk mengevaluasi penyebaran lokal dari tumor karena kemampuan yang baik dalam interpretasi sumsum tulang dan jaringan lunak. MRI merupakan tehnik pencitraan yang paling akurat untuk menentuan stadium dari osteosarkoma dan membantu dalam menentukan manajemen pembedahan yang tepat. Untuk tujuan stadium dari tumor, penilaian hubungan antara tumor dan kompartemen pada tempat asalnya merupakan hal yang penting. Tulang, sendi dan jaringan lunak yang tertutupi fascia merupakan bagian dari kompartemen.

Gambar 2.12 Gambaran MRI menunjukkan kortikal destruksi danadanya massa jaringan lunak

d. Bone ScintigraphyOsteosarkoma secara umum menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop pada bone scan yang menggunakan technetium-99m methylene diphosphonate (MDP). Bone scan sangat berguna untuk mengeksklusikan penyakit multifokal. skip lesion dan metastase paru-paru dapat juga dideteksi, namun skip lesion paling konsisten jika menggunakan MRI. Karena osteosarkoma menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop maka bone scan bersifat sensitif namun tidak spesifik.

Gambar 2.13 Bone Scan yang membandingkan bagian bahu dengan oseosarcomadan yang sehat

2.2.8Diagnosis Banding OsteosarkomaBeberapa kelainan yang menimbulkan bentukan massa pada tulang sering sulit dibedakan dengan osteosarkoma, baik secara klinis maupun dengan pemeriksaan pencitraan. Adapun kelainan-kelainan tersebut adalah:1. Ewings sarcomaMerupakan tumor maligna yang tersusun atas sel bulat, kecil yang paling banyak terjadi pada tiga dekade pertama kehidupan. Merupakan tumor ganas primer yang paling sering mengenai tulang panjang, kebanyakan pada diafisis. tulang yang paling sering terkena adalah pelvis dan tulang iga. Neoplasma ganas yang tumbuh cepat dan berasal dari sel-sel primitive sumsum tulang pada dewasa muda.

Gambar 2.14 Ewings sarcoma

2. OsteomyelitisOsteomielitis merupakan suatu bentuk proses inflamasi pada tulang dan struktur-struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik. Staphylococcus adalah organisme yang bertanggung jawab untuk 90% kasus osteomyelitis akut. Organisme lainnya termasuk Haemophilus influenzae dan salmonella. Pada masa anak-anak penyebab osteomyelitis yang sering terjadi ialah Streptococcus, sedangkan pada orang dewasa ialah Staphylococcus.3. OsteoblastomaMerupakan jenis tumor jinak yang berasal dari osteoblas dengan daerah dan jaringanberkalsifikasi yang sering terdapat pada tulang panjang. Osteoblastoma dapat terjadi pada semuaumur, terutama pada umur 4 dan 25 tahun. Laki-laki lebih sering dari pada wanita 3:1.4. Giant cell tumorGiant Cell tumor (GCT) jaringan lunak merupakan neoplasma primer jaringan lunak yang sangat jarang. Dalam klasifikasi tumor jaringan lunak dan tulang yang diajukan oleh World Health Organization tahun 2002, GCT jaringan lunak saat ini iklasifikasikan dalam kelompok tersendiri. GCT jaringan lunak pada umumnya timbul pada dekade ke 5, namun dapat timbul pada pasien mulai dari usia 5 sampai 89 tahun. Tidak terdapat perbedaan frekuensi antara pria dan wanita, serta tidak terdapat tendensi untuk timbul pada ras tertentu. Tumor ini terdapat pada jaringan lunak superfisial pada ekstremitas (70%), batang tubuh (20%), dan kepala leher (7%).5. Aneurysmal bone cyst6. Fibrous dysplasia

2.2.9Penatalaksanaan Osteosarkoma11Belakangan ini Osteosarkoma mempunyai prognosis yang lebih baik, disebabkan oleh prosedur penegakkan diagnosis dan staging dari tumor yang lebih baik, begitu juga dengan adanya pengobatan yang lebih canggih. Dalam penanganan osteosarkoma modalitas pengobatannya dapat dibagi atas dua bagian yaitu dengan kemoterapi dan dengan operasi.Preoperatif kemoterapi diikuti dengan pembedahanlimb-sparing(dapat dilakukan pada 80% pasien) dan diikuti dengan postoperatif kemoterapi merupakan standar manajemen. Osteosarkoma merupakan tumor yang radioresisten, sehingga radioterapi tidak mempunyai peranan dalam manajemen rutin.1. KemoterapiKemoterapi merupakan pengobatan yang sangat vital pada osteosarkoma, terbukti dalam 30 tahun belakangan ini dengan kemoterapi dapat mempermudah melakuan prosedur operasi penyelamatan ekstremitas (limb salvage procedure) dan meningkatkan survival rate dari penderita. Sebelum penggunaan kemoterapi (dimulai tahun 1970), osteosarkoma ditangani secara primer hanya dengan pembedahan (biasanya amputasi). Meskipun dapat mengontrol tumor secara lokal dengan baik, lebih dari 80% pasien menderita rekurensi tumor yang biasanya berada pada paru-paru. Tingginya tingkat rekurensi mengindikasikan bahwa pada saat diagnosis pasien mempunyai mikrometastase. Oleh karena hal tersebut maka penggunaan adjuvant kemoterapi sangat penting pada penanganan pasien dengan osteosarkoma. Kemoterapi juga mengurangi metastase ke paru-paru dan sekalipun ada, mempermudah melakukan eksisi pada metastase tersebut.Regimen standar kemoterapi yang dipergunakan dalam pengobatan osteosarkoma adalah kemoterapi preoperatif (preoperative chemotherapy) yang disebut juga dengan induction chemotherapy atau neoadjuvant chemotherapy dan kemoterapi postoperatif (postoperative chemotherapy) yang disebut juga dengan adjuvant chemotherapy.Kemoterapi preoperatif merangsang terjadinya nekrosis pada tumor primernya, sehingga tumor akan mengecil. Selain itu akan memberikan pengobatan secara dini terhadap terjadinya mikro-metastase. Keadaan ini akan membantu mempermudah melakukan operasi reseksi secara luas dari tumor dan sekaligus masih dapat mempertahankan ekstremitasnya.7 Pemberian kemoterapi postoperatif paling baik dilakukan secepat mungkin sebelum 3 minggu setelah operasi. Obat-obat kemoterapi yang mempunyai hasil cukup efektif untuk osteosarkoma adalah: doxorubicin (Adriamycin), cisplatin (Platinol), ifosfamide (Ifex), mesna (Mesnex), dan methotrexate dosis tinggi (Rheumatrex). Protokol standar yang digunakan adalah doxorubicin dan cisplatin dengan atau tanpa methotrexate dosis tinggi, baik sebagai terapi induksi (neoadjuvant) atau terapi adjuvant. Kadang-kadang dapat ditambah dengan ifosfamide. Dengan menggunakan pengobatan multi-agent ini, dengan dosis yang intensif, terbukti emberikan perbaikan terhadap survival rate sampai 60-80%.

2. OperatifTujuan utama dari reseksi adalah keselamatan pasien. Reseksi harus sampai batas bebas tumor. Semua pasien dengan osteosarkoma harus menjalani pembedahan jika memungkinkan reseksi dari tumor primer. Tipe dari pembedahan yang diperlukan tergantung dari beberapa faktor yang harus dievaluasi dari pasien secara individual.Batas radikal, didefinisikan sebagai pengangkatan seluruh kompartemen yang terlibat (tulang, sendi, otot) biasanya tidak diperlukan. Hasil dari kombinasi kemoterapi dengan reseksi terlihat lebih baik jika dibandingkan dengan amputasi radikal tanpa terapi adjuvant, dengan tingkat5-year survival ratessebesar 50-70% dan sebesar 20% pada penanganan dengan hanya radikal amputasi.Fraktur patologis, dengan kontaminasi semua kompartemen dapat mengeksklusikan penggunaan terapi pembedahanlimb salvage, namun jika dapat dilakukan pembedahan dengan reseksi batas bebas tumor maka pembedahanlimb salvagedapat dilakukan. Pada beberapa keadaan amputasi mungkin merupakan pilihan terapi, namun lebih dari 80% pasien dengan osteosarkoma pada eksrimitas dapat ditangani dengan pembedahanlimb salvagedan tidak membutuhkan amputasi.Saat ini prosedur Limb Salvage merupakan tujuan yang diharapkan dalam operasi suatu osteosarkoma. Maka dari itu melakukan reseksi tumor dan melakukan rekonstrusinya kembali dan mendapatkan fungsi yang memuaskan dari ektermitas merupakan salah satu keberhasilan dalam melakukan operasi. Dengan memberikan kemoterapi preoperatif (induction = neoadjuvant chemotherpy) melakukan operasi mempertahankan ekstremitas (limb-sparing resection) dan sekaligus melakukan rekonstruksi akan lebih aman dan mudah, sehingga amputasi tidak perlu dilakukan pada 90 sampai 95% dari penderita osteosarkoma.Dalam penelitian terbukti tidak terdapat perbedaan survival rate antara operasi amputasi dengan limb-sparing resection. Amputasi terpaksa dikerjakan apabila prosedur limb-salvage tidak dapat atau tidak memungkinkan lagi dikerjakan. Setelah melakukan reseksi tumor, terjadi kehilangan cukup banyak dari tulang dan jaringan lunaknya, sehingga memerlukan kecakapan untuk merekonstruksi kembali dari ekstremitas tersebut. Biasanya untuk rekonstruksi digunakan endo-prostesis dari methal.Prostesis ini memberikan stabilitas fiksasi yang baik sehingga penderita dapat menginjak (weight-bearing) dan mobilisasi secara cepat, memberikan stabilitas sendi yang baik, dan fungsi dari ekstremitas yang baik dan memuaskan. Begitu juga endoprostesis methal meminimalisasi komplikasi postoperasinya dibanding dengan menggunakan bone graft.

3. Follow up pasien post-operasiFollow-up post-operasi dilanjutkan pemberian kemoterapi obat multiagent seperti pada sebelum operasi. Setelah pemberian kemoterapinya selesai maka dilakukan pengawasan terhadap kekambuhan tumor secara lokal maupun adanya metastase dan komplikasi terhadap proses rekonstruksinya. Biasanya komplikasi yang terjadi terhadap rekonstruksinya adalah: longgarnya prostesis, infeksi, kegagalan mekanik.Pemeriksaan fisik secara rutin pada tempat operasinya maupun secara sistemik terhadap terjadinya kekambuhan maupun adanya metastase. Pembuatan plain-foto dan CT scan dari lokal ekstremitasnya maupun pada paru-paru merupakan hal yang harus dikerjakan. Pemeriksaan ini dilakukan setiap 3 bulan dalam 2 tahun pertama post opersinya, dan setiap 6 bulan pada 5 tahun berikutnya.

2.2.10PrognosisFaktor yang mempengaruhi prognosis termasuk lokasi dan besar dari tumor, adanya metastase, reseksi yang adekuat, dan derajat nekrosis yang dinilai setelah kemoterapi.1. Lokasi tumorLokasi tumor mempunyai faktor prognostik yang signifikan pada tumor yang terlokalisasi. Diantara tumor yang berada pada ekstrimitas, lokasi yang lebih distal mempunyai nilai prognosa yang lebih baik daripada tumor yang berlokasi lebih proksimal. Tumor yang berada pada tulang belakang mempunyai resiko yang paling besar untuk progresifitas dan kematian. Osteosarkoma yang berada pada pelvis sekitar 7-9% dari semua osteosarkoma, dengan tingkat survival sebesar 20% 47%.2. Ukuran tumorTumor yang berukuran besar menunjukkan prognosa yang lebih buruk dibandingkan tumor yang lebih kecil. Ukuran tumor dihitung berdasarkan ukuran paling panjang yang dapat terukur berdasarkan dari dimensi area cross-sectional.1,83. MetastasePasien dengan tumor yang terlokalisasi mempunyai prognosa yang lebih baik daripada yang mempunyai metastase. Sekitar 20% pasien akan mempunyai metastase pada saat didiagnosa, dengan paru-paru merupakan tempat tersering lokasi metastase.Prognosa pasien dengan metastase bergantung pada lokasi metastase, jumlah metastase, dan resectabilitydari metasstase. Pasien yang menjalani pengangkatan lengkap dari tumor primer dan metastase setelah kemoterapi mungkin dapat bertahan dalam jangka panjang, meskipun secara keseluruhan prediksi bebas tumor hanya sebesar 20% sampai 30% untuk pasien dengan metastase saat diagnosis.Prognosis juga terlihat lebih baik pada pasien dengan nodul pulmoner yang sedikit dan unilateral, bila dibandingkan dengan nodul yang bilateral, namun bagaimanapun juga adanya nodul yang terdeteksi bukan berarti metastase. Derajat nekrosis dari tumor setelah kemoterapi tetap merupakan faktor prognostik. Pasien dengan skip metastase dan osteosarkoma multifokal terlihat mempunyai prognosa yang lebih buruk.

4. Reseksi tumorKemampuan untuk direseksi dari tumor mempunyai faktor prognosa karena osteosarkoma relatif resisten terhadap radioterapi. Reseksi yang lengkap dari tumor sampai batas bebas tumor penting untuk kesembuhan.5. Nekrosis tumor setelah induksi kemoterapiKebanyakan protokol untuk osteosarkoma merupakan penggunaan dari kemoterapi sebelum dilakukan reseksi tumor primer, atau reseksi metastase pada pasien dengan metastase. Derajat nekrosis yang lebih besar atau sama dengan 90% dari tumor primer setelah induksi dari kemoterapi mempunyai prognosa yang lebih baik daripada derajat nekrosis yang kurang dari 90%, dimana pasien ini mempunyai derajat rekurensi 2 tahun yang lebih tinggi. Tingkat kesembuhan pasien dengan nekrosis yang sedikit atau sama sekali tidak ada, lebih tinggi bila dibandingkan dengan tingkat kesembuhan pasien tanpa kemoterapi.

BAB IIIKESIMPULAN

Osteosarkoma merupakan tumor ganas kedua dari tulang. Didapatkan pada umur antara 5-30 tahun, dan terbanyak pada umur 10 - 20 tahun. Terdapat pada metafise tulang panjang yang pertumbuhannya cepat, terbanyak pada daerah lutut.Diagnose ditegakkan dengan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiografi seperti plain foto, CT scan, MRI, bone scan, angiografi dan dengan pemeriksaan histopatologis melalui biopsi.Prognosis osteosarkoma tergantung pada staging dari tumor dan efektif-tidaknya penanganan. Penanganan osteosarkoma saat ini dilakukan dengan memberikan kemoterapi, baik pada preoperasi (induction=neoadjuvant chemotherapy), dan pascaoperasi (adjuvant chemotherapy). Pengobatan secara operasi, prosedur Limb Salvage merupakan tujuan yang diharapkan dalam operasi suatu osteosarkoma. Follow-up post-operasi pada penderita osteosarkoma merupakan langkah tindakan yang sangat penting.

11