Download - ASUHAN KEPERAWATAN.docxANAK
Irwan’ Pediatric_GeneralAssessment.Doc
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN........................................................................ DI ........................................... RS ...................................................
I. PENGKAJIANA. Identitas KlienNama : Usia : thJenis Kelamin : Pria/WanitaAlamat :
B. Status Kesehatan Saat Ini1. Keluhan Utama Saat MRS : 2. Keluhan Utama Saat Pengkajian :
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
.
1. Diagnosa Medis :............................................
Nama Mahasiswa :..........................NIM :..........................
Tempat Praktik :………………………………….Tgl Praktik :………………………
No.RM : Tgl.MRS : Tgl Pengkajian : Sumber informasi :
Keluarga yang bisa dihubungi
Note:
Irwan’ Pediatric_GeneralAssessment.Doc
C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU 1. Penyakit yang pernah dialami :2. Kecelakaan (Bayi/anak: termasuk Kecelakaan Lahir/Persalinan,
Bila pernah: Jenis dan Waktu, siapa Penolong kelahirannya.) :
3. Operasi (Jenis dan Waktu) :4. Penyakit kronis/akut :
5. Terakhir kali MRS : 6. Imunisasi :
a. BCG
b. Campak ......x
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA1. Penyakit yang pernah diderita keluarga......................
............................................................
2. Lingkungan rumah dan komunitas..............................
............................................................
3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan........................
............................................................
4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak...................
............................................................
E. POLA NUTRISI-METABOLIK
Item Deskripsidi Rumah di Rumah Sakit
Jenis diet/makanan/ Komposisi menu
Frekuensi/pola
Porsi/jumlah
Pantangan
Nafsu makan
Peningkatan/Penurunan BB 6 bulan terakhir
Sukar menelan
c. DPT.......x e. Hepatitis......x
d. Polio......x
Irwan’ Pediatric_GeneralAssessment.Doc
F. POLA ELIMINASI
ItemDeskripsi
di Rumah di Rumah SakitBAB
Frekuensi/polaKonsistensiWarna/bauKesulitan
Upaya mengatasi
BAK Frekuensi/polaKonsistensiWarna/bauKesulitan
Upaya mengatasi
G. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
BB saat ini.............kg
LK......................cm
TB......................cm
LD......................cm
LLA.....................cm
BB sebelum sakit........kg
Bb lahir................kg
Pengkajian Perkembangan DDST.................................
.............................................................
.............................................................
Tahap Perkembangan psikososial...............................
.............................................................
Tahap Perkembangan Psikosexual..............................
............................................................
H. GENOGRAM
Irwan’ Pediatric_GeneralAssessment.Doc
H. PEMERIKSAAN FISIK Keadaaan Umum
2. Kepala dan Leher1. Kepala.: ....................................................
2. Mata : ......................................................
3. Hidung.......................................................
4. Mulut dan Tenggorokan........................................
5. Telinga......................................................
6. Leher........................................................
7. Dada Inspeksi
Bentuk thorak Normal/Phtisis/En bateu/Rachitis/Barrel/Pectus Ekscavatus
Palpasi Deskripsi/Lokasi (bandingkan Dextra-Sinistra) Vocal fremitus
Perkusi deskripsi
Auskultasi ParuSuara Nafas DeskripsiΟ BronkialΟ BronkovesikulerΟ VesikulerSuara Ucapan Dextra SinistraBronkoponi/Pectoryloquy/EgophoniSuara Tambahan Dextra SinistraRales/Rhonchi/Wheezing/Pleural FrictionBatuk dengan sputum/tidak (Bila ada sputum jelaskan;
warna, jumlah, konsistensi)
Pemeriksaaan JantungInspeksi dan Palpasi Prekordium
Area Aorta-Pulmonum Pulsasi: Ada / Tidak
Kesadaran :…………………………GCS :………………………….
TD____/____mmhg RR = ______x/mntN; _______x/menit BB=________kgSuhu_____ºC TB _________ cm
Irwan’ Pediatric_GeneralAssessment.Doc
Area tricuspid-Ventrikel kanan Pulsasi: Ada / TidakLetak Ictus Cordis
PerkusiBatas jantungSuara Resonan/dullness/timpani/hiperresonan
AuskultasiBunyi Jantung IBunyi Jantung IIBunyi Jantung IIIBunyi Jantung IVKeluhan
8. Punggung :____Lesi ___Massa__Radang___Kelainan tulang belakang____9. Mamae dan Axila : Benjolan/massa Nyeri: Ada/tidak
10. Abdomen Inspeksi Ο Lesi Ο Scar Ο Massa Ο Distensi Ο AsitesAuskultasi Ο Bising Usus Ο Peristalstik x/menitPalpasi Ο Scibala Ο Pembesaran Hati dan LimpaPerkusi Ο Timpani Ο DullnesLain-lain
11. Genetalia
Pengkajian Data/Gejala DeskripsiInspeksi Ο Lesi ΟScar Ο Massa
Ο Distensi Palpasi Nyeri tekan Ο Ada
Ο Tidak AdaKeluhan Ο Ada Ο Tidak AdaLain-lain
12 Ekstremitas
Atas
Ο Lesi Ο Scar Ο Kontraktur Ο Deformitas Ο Edema Ο Nyeri Ο Clubbing finger
BawahΟ Lesi Ο Scar Ο Kontraktur Ο Deformitas Ο Edema Ο Nyeri
Kekuatan Otot
Ο Ekstremitas Atas ....../......Ο Ekstremitas Bawah......./........
13. METABOLISME/INTEGUMEN KULIT :Warna: Pucat...Sianotik....Abu-abu....Ikterik....Lain-lain........
Suhu: Hangat.......Dingin.............
Turgor: Buruk_..............Baik..................................
Irwan’ Pediatric_GeneralAssessment.Doc
Edema:........Deskripsi/Lokasi/Skor...............................
..................................................................
Memar: .....Deskripsi/Lokasi......................................
Kemerahan:..Deskripsi/Lokasi......................................
Pruritus:...Deskripsi/Lokasi......................................
14.NEUROSENSORI 1). Pupil: Kiri.........mm; Kanan .......mm
2). Reaktif thd cahaya:
Kanan:.....,Kiri.....Uraikan..................................
..........................................................
3). Reflek-reflek (sesuaikan dengan usia)
a. Menghisap
b. Menoleh
c. Menggenggam
d. Kejang Ada/Tidak Ada Lama........... Interval................
15. DATA PENUNJANG (EKG,EEG,Pemeriksaan Radiologi, Laboratorium, dan lain-lain)
ANALISIS DAN SINTESIS DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
Malang,.............................20......
(.................................................)Tanda Tangan/Nama Jelas
d. Babinsky
e. Morro
f. Patella
g. Lain-lain
Irwan’ Pediatric_GeneralAssessment.Doc
KRITERIA
Intervensi Rasional
IMPLEMENTASITGL,JAM DX.KEP NO TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF