Download - Askep Klmpok Orthopedi Siap
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S
DENGAN POST OP VERTEBRAE LUMBAL KE-3
DENGAN PEMASANGAN POSTERIOR INTRUMENTION
DI RUANG RAWAT INAP RSKB KARIMA UTAMA SURAKARTA
Tempat Praktik : Ruang Rawat Inap RSKB Karima Utama Surakarta
Tanggal : 28 Oktober – 9 November 2013
I. Data Demografi
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 70 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Bandungan, Semarang
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Petani
Tanggal Masuk RS : 23 Oktober 2013 pukul 13.30 WIB
Tanggal Pengkajian : 29 Oktober 2013
Sumber Informasi : Keluarga pasien, Pasien, dan CM
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bandungan, Semarang
Hubungan dengan pasien : Istri
II. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada bagian punggung.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 22 Oktober 2013 Jam 14.15 pasien terjatuh dari pohon kelapa ± 3 m,
dengan posisi duduk ( bagian bokong menyentuh tanah terlebih dahulu ). Lalu pasien
ditolong oleh warga dan kemudian dibopong kedalam rumah. Selama dirumah pasien
tidak mendapat tindakan apapun, karena sakitnya tidak berkurang, lalu pasien di bawa
ke praktik dokter setempat. Oleh Dokter pasien dirujuk ke RSKB Karima Utama pada
23 Oktober 2013 pukul 13.30 WIB melalui IGD kemudian dikirim ke Ruang Rawat
inap selanjutnya dilakukan operasi tanggal 24 Oktober 2013 jam 17.25 WIB.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya pasien belum pernah mondok dan belum pernah menderita sakit berat,
pasien juga belum pernah mengalami kecelakaan dan tindakan operasi apapun. Pasien
tidak memiliki alergi obat maupun alergi makanan.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak memiliki penyakit keturunan seperti asma, DM, penyakit
jantung, hipertensi, dan hepatitis.
Genogram :
Keterangan: = laki-laki = perempuan = tinggal satu rumah
= meninggal = klien Tn. S
III. Pola Fungsional
1. Aktivitas
Sebelum sakit : Pasien melakukan semua aktivitasnya secara mandiri tanpa
bantuan orang lain
Selama sakit : Pasien mengatakan semua aktivitasnya dibantu oleh keluarga
seperti toileting dan berjalan.
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum v
Mandi v
Toileting v
Berpakaian v
Berpindah v
Keterangan :
0 : mandiri
1 : alat bantu
2 : bantuan orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : dibantu total
2. Istirahat
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat beristirahat/ tidur tanpa gangguan
apa apa. Tidur kurang lebih 7 jam setiap malam dan terkadang diselingi tidur
siang selama 1 jam
Selama sakit : Pasien mengatakan sulit untuk beristirahat/tidur karena rasa
nyeri pada pinggangnya serta lingkungan RS yang ramai. Tidur malam kurang
lebih 5 jam, dan sulit tidur siang.
3. Pola nutrisi dan Cairan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit pola makan teratur 3 kali
sehari dengan porsi makan sedang, nasi dengan lauk sayur, kadang-kadang
diselingi dengan buah. Minum kurang lebih 5 gelas setiap hari dan minum teh
hangat setiap pagi
Selama sakit : pasien makan 3 kali sehari sesuai dengan diit dari rumah sakit
( diit TKTP ), nafsu makan pasien baik, dalam satu kali makan menghabiskan
satu porsi. Pasien minum kurang lebih 5-6 gelas belimbing per hari dengan
tambahan infuse RL 20 tpm.
4. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek,
warna kuning, dengan bau khas, BAK 5-6x per hari dengan bau khas urine
Selama sakit : pasien mengatakan selama di rumah sakit baru BAB 1x sehari
dengan konsistensi sedikit keras, warna kuning bau khas feces, BAK
menggunakan pispot 4 – 5 kali sehari, warna urine kuning jernih, bau khas
urine.
5. Pola Spiritual
Sebelum sakit : Pasien beragama islam dan bisa sholat 5 waktu
Selama sakit : selama sakit pasien sholat tidak teratur, pasien hanya banyak
berdoa untuk kesembuhannya
6. Pola persepsi dan kognitif
Pasien berpendapat bahwa apa yang dialaminya sekarang ini merupakan cobaan
dari Allah SWT dan pasti ada jalan keluarnya selama kita bersabar dan terus
berusaha. Keluarga mengatakan kurang mengetahui tentang penyakit yang dialami
pasien. Pasien mengatakan tidak tahu jika sakitnya akan separah ini dan belum
pernah mengetahui penyakit seperti ini
IV. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : lemah
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda – Tanda Vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 88x/menit
RR : 22x/menit
S : 36.6oC
4. Kepala : mesosepal , rambut lurus , beruban , tipis , tidak ada benjolan , kulit
kepala bersih.
5. Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, simetris ka/ki, fungsi penglihatan
baik, pupil isokor + / +, tampak terdapat kantung mata
6. Hidung : tidak ada sekret, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping hidung
fungsi penciuman baik.
7. Mulut : mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada carries dentis.
8. Telinga : simetris, fungsi pendengaran baik. tidak ada serumen, tidak ada lesi.
9. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP
10. Dada :
a. Paru – paru :
I : pengembangan paru simetris
P : Fremitus kanan sama dengan fremitus kiri
P : Sonor
A : Suara pernafasan vesikuler
b. Jantung :
I : ictus cordis tidak nampak
P : Tidak teraba ictus cordis
P : Pekak
A : Tidak ada suara tambahan ( S1, S2)
c. Abdomen
I : Tidak ada asites, tidak ada lesi
A : Peristaltik usus 8x/menit
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Tympani
11. Punggung : terdapat warna kebiruan pada punggung, tidak ada edema,tidak ada
krepitasi,tampak tidak ada kelainan bentuk tulang karena saat pengkajian pasien
post op pemasangan posterior instrumenting.
12. Ekstremitas
Atas : terpasang infus RL 20tpm di lengan kiri , tidak terdapat lesi atau pun
oedema.
Bawah : tidak ada oedema, tidak ada lesi.
Pemeriksaan reflek patela : (+/+)
Kekuatan otot saat dibandingan dengan pemeriksa:
333 333
222 222
0 = Otot sama sekali tidak mampu bergerak, tampak berkontraksi, bila lengan/
tungkai dilepaskan, akan jatuh 100% pasif.
1 = Tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh.
2 = Mampu menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya gravitasi (saja),
tapi dengan sentuhan akan jatuh.
3 =Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak mampu
melawan tekan/ dorongan dari pemeriksa.
4 = Kekuatan kurang dibandingkan sisi lain.
5 = Kekuatan utuh.
Uji kekuatan otot sekali-kali bukan membandingkan kekuatan pasien dengan si
pemeriksa (Augustinus, 2003 ; 36).
13. Pengkajian Nyeri
P : Pasien mengatakan nyeri jika banyak gerak
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti ditimpa benda berat
R : Pasien mengatakan nyeri di daerah punggung bekas operasi
S : Skala nyeri 6 (rentang 1-10)
T : Nyeri dirasakan terus menerus dan bertambah saat pasien banyak gerak
13. Look , Feel, Move
Look : Pasien nampak meringis menahan sakit, pada bagian punggung
terdapat luka post operasi yang berwarna kemerahan, tidak ada pus, tidak bengkak
Feel : Pasien mengatakan nyeri ketika banyak bergerak
Move : Pergerakan terbatas karena nyeri, pergerakan pasien dilakukan
bertahap saat pengkajian pasien sudah bisa miring kanan kiri tapi masih
dibantu oleh keluarga, dan mulai mengikuti program fisioterapi.
V. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Darah Lengkap tanggal 26 Oktober 2013
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Range
WBC
Lym%
Mon%
Gra%
Lym#
Mon#
Gra#
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
Mpv
PCT
PDW
Albumin
8,2
18,2
4,8
77
1,4
0,30
6,5
2,73
9,9
24,6
90
36,2
40,2
12,4
207
6,7
0,132
15,7
3,4
103/ mm3
%
%
%
103/ mm3
103/ mm3
103/ mm3
L 103/ mm3
L g/dl
L%
µm3
H pg
H g/dl
%
103/ mm3
L Nm3
L %
%
g/dl
4,1 – 10,3
16 – 43,3
2,8 – 10,2
48,5 – 80,3
1,00 – 3,10
0,1 – 0,70
2,3 – 7,70
4,3 – 5,8
13,1 – 16,7
39,9 - 51
83 - 98
27 – 32,2
31,8 – 33,7
11,9 – 14,8
150 - 399
6,8 – 10,1
0,15 – 0,50
11 – 18,0
3,5 – 9,5
VI. Therapi
a. Infus RL 20 tpm (makro)
b. Injeksi Ketorolac 2 ml / 12 jam
c. Injeksi Biocef 1gr / 12 jam
d. Ulceranin 2 ml / 12 jam
e. Oral Qipro 2 x 1
f. Oral Hi-Bone 2 x 1
g. Oral Proneuron 2 x 1
h. Oral Lapibal 2 x 1
Program Fisioterapi :
Tanggal 29-10-2013 : mulai latihan duduk & latihan jalan menggunakan wallker
Tanggal 30-10-2013 : latihan duduk tegak dan strainglening/penguatan otot
Tanggal 31-10-2013 : Latihan duduk dan jalan disekitar ruangan
VII. Data Fokus
Data Subyektif Data Obyektif
- Pengkajian nyeri
P : Pasien mengatakan nyeri jika banyak
gerak
Q :Pasien mengatakan nyeri seperti
ditimpa benda berat
R : Pasien mengatakan nyeri di daerah
punggung bekas operasi
S : Skala nyeri 6 (rentang 1-10)
T : Nyeri dirasakan terus menerus dan
bertambah saat pasien banyak gerak
- Pasien mengatakan takut banyak gerak
karena nyeri
- Pasien mengatakan sulit untuk bergerak
- Pasien mengatakan aktivitas sehari hari
seperti makan, minum, BAK , BAB
masih dibantu keluarga
- Pasien mengatakan seluruh kakinya
terasa seperti kesemutan
- Keluarga mengatakan kurang mengetahui
tentang penyakit yang dialami pasien
- Pasien mengatakan tidak tahu jika
sakitnya akan separah ini
- Keluarga mengatakan belum pernah
mengetahui penyakit seperti ini
-
- Pasien terlihat gelisah
- Pasien nampak lemas berbaring ditempat
tidur
- Pasien terlihat BAB dan BAK
mengunakan pispot
- Pasien terlihat merintih kesakitan jika
banyak gerak/latihan fisiotherapi
- Pasien terlihat tidak banyak gerak
- Pasien banyak tertidur di tempat tidur
tanpa banyak aktivitas
- Tanda – tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 88x/menit
RR : 22x/menit
S : 36.6oC
- Pola tidur pasien terganggu yaitu
sebelum sakit 7-8 jam dan selama sakit
tidur hanya 5 jam
- Tampak terdapat kantung mata pada
pasien
- Ekstremitas
333 333
222 222
- Keluarga nampak belum mengerti
perjalanan penyakit pasien
- Keluarga nampak bingung apa yang
harus dilakukan untuk kesembuhan
anggota keluarganya
- Nampak keluarga menanyakan sakit
anggota keluarganya kepada perawat
yang berjaga
VIII. Analisa Data
No Data Penunjang Etiologi Problem
1. Data Subyektif :
− Pasien mengtakan sulit untuk bergerak
dan kakinya terasa seperti kesemutan
− Pasien mengatakan aktivitas sehari
hari seperti makan, minum, BAK ,
BAB masih dibantu keluarga
Data Obyektif:
Pasien nampak lemas berbaring
ditempat tidur
Pasien terlihat tidak banyak gerak
Pasien banyak tertidur di tempat tidur
tanpa banyak aktivitas
Pada saat dilakukan fisioterapi pasien
tidak dapat mengangkat atau
mengerakan kedua kakinya
Kekuatan Otot ekstremitas :
333 333
222222
Hambatan mobilitas
fisik
Gangguan Neuromuskuler
2. Data Subyektif :
Pengkajian nyeri
P : Pasien mengatakan nyeri jika
banyak gerak
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti
ditimpa benda berat
R : Pasien mengatakan nyeri di daerah
punggung bekas operasi
S : Skala nyeri 6 (rentang 1-10)
T : Nyeri dirasakan disaat pasien
banyak gerak
Pasien mengatakan takut banyak gerak
karena nyeri
Data Obyektif :
Pasien nampak sedikit gelisah
Pasien terlihat merintih kesakitan jika
banyak gerak/latihan fisiotherapi
Pasien terlihat tidak banyak gerak
Tanda – tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 88x/menit
RR : 22x/menit
S : 36.6oC
Nyeri Akut Agen injuri fisik dan
Prosedur pembedahan
3. Data Subyektif :
Pasien mengatakan aktivitas sehari hari
seperti makan, minum, BAK , BAB
masih dibantu keluarga
Data Obyektif :
Pasien nampak lemas berbaring
ditempat tidur
Pasien terlihat BAB dan BAK
mengunakan pispot
Kekuatan otot ekstremitas :
333 333
222222
Kuranganya
perawatan diri
Kelemahan otot otot
ekstremitas
4. DS :
- Pasien mengatakan tidur hanya 5 jam
dalam satu malam karena lingkungan
RS yang ramai
DO :
- Pasien nampak terlihat lemas
- Terdapat kantung mata (hitam)
- Pasien nampak sering menguap
Gangguan pola
tidur
lingkungan yang ramai
5. DS :
- Pasien mengatakan tidak tahu jika
sakitnya akan separah ini
- Keluarga mengatakan belum pernah
mengetahui penyakit seperti ini
DO :
- Keluarga nampak bingung apa yang
harus dilakukan untuk kesembuhan
anggota keluarganya
- Nampak keluarga menanyakan sakit
anggota keluarganya kepada perawat
yang berjaga
Kurang
pengetahuan
Keterbatasan kognitif
IX. Diagnosa Keperawatan
1. Hambatan mobilitas fisik b.d Gangguan Neuromuskuler
2. Nyeri akut b.d Agen injuri fisik dan Prosedur pembedahan
3. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan kelemahan otot otot
ekstremitas.
4. Gangguan pola tidur b.d lingkungan yang ramai
5. Kurang pengetahuan b.d keterbatasan kogntif
X. Intervensi Keperawatan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum v
Mandi v
Toileting v
Berpakaian v
Berpindah V
1. Kerusakan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskuler
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan
Kerusakan mobilitas fisiik berkurang
Kriteria hasil :
1) Klien mengungkapkan pemahaman tentang situasi atau faktor resiko dan aturan
pengobatan individu.
2) Mendemonstrasikan teknik atau perilaku yang mungkin bisa dilakukan
3) Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang
sakit atau kompensasi.
Rencana tindakan :
1) Berikan tindakan pengamanan sesuai indikasi dengan situasi yang spesifik.
Rasional : Tergantung pada bagian tubuh yang terkena atau jenis prosedur,
aktivitas yang kurang berhati-hati akan meningkatkan kerusakan spinal.
2) Catat respon-respon emosi atau perilaku pada immobilisasi, berikan aktivitas
yang disesuaikan dengan klien.
Rasional : Immobilisasi yang dipaksakan dapat memperbesar kegelisahan, peka
rangsangan. Aktivitas pengalihan dapat membantu dalam memfokuskan
perhatian dan meningkatkan koping dengan batasan tersebut.
3) Bantu klien untuk melaksanakan latihan rentang gerak aktif dan pasif
Rasional : Memperkuat otot abdomen dan fleksor tulang belakang,
memperbaiki mekanika tubuh.
4) Anjurkan klien untuk melatih kaki bagian bawah dan lutut
Rasional : Stimulasi sir vena atau arus balik vena menurunkan keadaan vena
yang statis dan kemungkinan terbentuknya trombus.
5) Bantu klien dalam melakukan ambulasi progresif
Rasional : Keterbatasan aktivitas tergantung pada kondisi yang khusus, tapi
biasanya berkembang dengan lambat sesuai toleransi.
2. Nyeri akut b.d Agen injuri fisik dan Prosedur pembedahan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan
nyeri dapat berkurang ke skala 3 (rentang nyeri 1-10)
Kriteria hasil :
1) Klien melaporkan nyeri berkurang
2) Skala nyeri 3
3) Klien dapat mendomenstrasikan penggunaan intervensi terapeutik seperti
keterampilan relaksasi, modifikasi perilaku untuk menghilangkan nyeri.
Rencana tindakan :
1) Kaji adanya keluhan nyeri, catat lokasi, lama serangan, faktor pencetus atau
memperberat. Minta klien untuk mendapatkan skala nyeri 1 – 10.
Rasional : Membantu menentukan intervensi dan memberikan dasar untuk
perbandingan dan evaluasi terhadap terapi.
2) Pertahankan tirah baring selama fase akut. Letakkan klien dalam posisi semi
fowler dengan tulang spinal, pinggang dan lutut dalam keadaan fleksi; posisi
telentang dengan atau tanpa meninggikan kepala 10° - 30° atau pada posisi
lateral.
Rasional : Tirah baring dalam posisi yang nyaman memungkinkan klien untuk
menurunkan penekanan pada bagian tubuh tertentu dan intervertebralis.
3) Batasi aktivitas selama fase akut sesuai kebutuhan
Rasional : Menurunkan gaya gravitasi dan gerak yang dapat menghilangkan
spasme otot dan menurunkan edema dan tekanan pada struktur sekitar discus
intervertebralis yang terkena.
4) Letakkan semua kebutuhan, termasuk bel panggil dalam batas yang mudah
dijangkau atau diraih klien.
Rasional : Menurunkan resiko peregangan saat meraih
5) Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
Rasional : Memfokuskan perhatian klien dan membantu menurunkan tegangan
otot dan meningkatkan proses penyembuhan.
6) Instruksikan atau anjurkan klien untuk melakukan mekanisme tubuh atau
gerakan yang tepat.
Rasional : Menghilangkan stress pada otot dan mencegah trauma lebih lanjut.
7) Berikan kesempatan untuk berbicara atau mendengarkan masalah klien
Rasional : Berbicara dapat menurunkan strees atau rasa takut selama dalam
keadaan sakit dan dirawat.
8) Berikan tempat tidur ortopedik atau letakan papan dibawah kasur atau matras.
Rasional : Memberikan sokongan dan menurunkan fleksi spinal yang
menurunkan spasme.
9) Berikan obat sesuai kebutuhan: relakskan otot seperti Diazepam (Valium).
Rasional : Merelaksasikan otot dan menurunkan nyeri
3. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan kelemahan otot otot
ekstremitas.
Tujuan: Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi.
Kriteria hasil:
1) Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan
kemampuan klien.
2) Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk
memberikan bantuan sesuai kebutuhan.
Rencana tindakan :
1) Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan
perawatan diri.
Rasional : Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan
kebutuhan secara individual.
2) Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri
bantuan dengan sikap sungguh. Rasional : Meningkatkan harga diri dan
semangat untuk berusaha terus-menerus.
3) Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien
sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan. Rasional ; Klien
mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun
bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah
penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-
sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan.
4) Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya
atau keberhasilannya.
Rasional : Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta
mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu.
5) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi.
Rasional:Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan
rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus.
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan lingkungan yang ramai
Tujuan : Seetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam
diharapkan kebutuhan tidur pasien terpenuhi
Kriteria hasil :
− Jumlah jam tidur 6 – 8 jam
− Tidak ada masalah dengan pola,kualitas, dan rutinitas tidur atau
istirahat
Intervensi :
1) Berikan lingkungan tenang dan minimalkan gangguan
2) Bantu pasien untuk mengidentifikasi faktor-faktor yag menyebabkan
kurang tidur
3) Berikan tidur siang, jika diperlukan untuk memenuhi kebutuhan tidur.
4) Fasilitasi posisi tidur pasien senyaman mungkin
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam,tingkat
pemahaman keluarga dan pasien tentang proses penyakitnya meningkat.
Kriteria Hasil :
− Menunjukan tingkat pengetahuan dengan indicator 4 : banyak
( dalam rentang 1 – 5 )
− Mengidentifikasi keperluan untuk penambahan informasi menurut
penanganan yang dianjurkan.
Intervensi :
1) Lakukan penilaian tingkat pemahaman pasien dan keluarga
2) Tentukan kemampuan pasien dan keluarga untuk memahami informasi
khusus
3) Bantu pasien dalam memahami informasi berhubungan dengan proses
penyakit secara khusus
4) Gunakan bahasa yang mudah untuk dipahami oleh kelurga saat
menyampaikan informasi
5) Gunakan media untuk memperkuat informasi yang disampaikan.
XI. Implementasi Keperawatan
Tgl / Jam No.Dx Tindakan Respon TTD
29 Okt 2013
07.30
1,2 Mengobservasi keluhan
pasien
DS : Pasien mengatakan nyeri pada
luka post op di bagian punggung
apalagi pasien mengeluh tidak bisa
tidur
DO : Pasien terlihat menunjukkan
lokasi nyeri.
P : Pasien mengatakan nyeri
jika banyak gerak
Q : Pasien mengatakan nyeri
seperti ditimpa benda berat
R : Pasien mengatakan nyeri
di daerah punggung bekas
operasi
S : Skala nyeri 6 (rentang 1-
10)
T : Nyeri dirasakan disaat
pasien banyak gerak
08.25 1,2,3,4,5 Injeksi Ketorolac 2 ml /
12 jam
Injeksi Biocef 1gr / 12
DS:-
DO: pasien sedikit kesakitan
jam
Ulceranin 2 ml / 12 jam
11.45 1 Kolaborasi dengan
fisioterapi dalam
pelatihan gerak pasien
(mulai latihan duduk &
latihan jalan
menggunakan wallker)
DS : Pasien mengatakan tidak kuat
jika banyak gerak
DO : Pasien terlihat takut untuk
bergerak.,pasien mulain berlatih
duduk dan latihan jalan
menggunakan wallker.
12.15 1,2,3,4,5 Mengkaji keadaan umum
dan mengukur TTV
memberikan
lingkungan tenang dan
minimalkan gangguan
Menggunakan bahasa
yang mudah untuk
dipahami oleh kelurga
saat menyampaikan
setiap informasi
tindakan keperwatan
pada pasien
DS : Pasien bersedia untuk diukur
tanda vitalnya.
DO :
KU = Baik
Kes = Composmentis
TD = 120 / 80 mmHg
N = 88 x/menit
R = 22 x/menit
S = 36,6 0C
Pasien mengatakan mengerti
tentang informasi yang diberikan
perawat
13.00 1,2 Mengajarkan teknik
relaksasi dengan nafas
dalam dan distraksi.
DS : Pasien bersedia mengikuti
instruksi perawat.
DO : Pasien terlihat mencoba
melakukan teknik nafas dalam.
13.30 4 Menganjurkan pasien
untuk tidur siang
DS:-
DO:pasien mencoba tidur siang
15.30 3 Memberikan air sibin DS:-
DO:pasien disibini oleh istri pasien
16.00 1,2 Mengkaji keadaan umum
dan mengukur TTV
Membantu pasien
untuk mengidentifikasi
faktor-faktor yag
menyebabkan kurang
tidur
DS : Pasien bersedia diukur tanda
vitalnya.
Pasien mengatakan sulit tidur
karena kondisi lingkungan yang
ramai,banyak pengunjung yang
datang.
DO :
KU = Baik
Kes = Composmentis
TD = 120/80 mmHg
N = 88 x/menit
R = 20 x/menit
S = 36,3 0C
Tampak terdapat kantung mata
pasien.
16.35 1,2,3 Injeksi Ketorolac 2 ml /
12 jam
Injeksi Biocef 1gr / 12
jam
Ulceranin 2 ml / 12 jam
DS: pasien mengatakan masih nyeri
jika banyak gerak
DO :
Pasien terlihat menahan nyeri
19.45 4 Membuat lingkungan
nyaman pada pasien,
menganjurkan pasien
untuk tidak terlalu
memikirkan sesuatu hal
DS : Pasien mengatakan akan
mencoba untuk tidur
DO : paien terlihat lebih nyaman
dengan stuasi saat ini
30 Okt 2013
14.00
1,2 Mengobservasi keadaan
umum dan mengukur
TTV
DS : Pasien bersedia diukur tanda
vitalnya.
DO :
KU = Baik
Kes = Composmentis
TD = 110/80 mmHg
N = 90 x/menit
R = 20 x/menit
S = 36,3 0C
14.30 2 Mengkaji ulang keluhan
nyeri
DS : Pasien mengatakan nyeri
masih terasa di luka post operasi
pada bagian punggung.
DO :
P : Nyeri terasa ketika di gunakan
untuk bergerak
Q : Nyeri dirasakan seperti tertekan
benda
R : Nyeri dirasakan di luka post
operasi
S : Skala nyeri 5 (rentang 1 - 10)
T : Nyeri dirasakan terus menerus.
15.30 3 Memberikan air sibin DS : Pasien bersedia untuk diberi
air sibin.
DO : Keluarga menerima air sibin
yang diberikan oleh perawat.
16.15 2 Memberikan injeksi : DS : Pasien bersedia untuk
Ketorolac 2 ml
Biocef 1 gr
Ulceranin 2 ml
diberikan injeksi.
DO : Injeksi masuk melalui IV.
1 Mendekatkan barang-
barang ke dekat klien
Memotivasi pasien untuk
melakukan aktivitas
yang diajarkan
fisioterapis secara
bertahap seperti latihan
duduk tegak.
DS : Pasien bersedia alat-alat yang
sering digunakan oleh pasien
didekatkan pada pasien.
DO : Alat- alat yang di butuhkan
berada di dekat pasien.
1,5 Membantu dalam
melatih gerakan ROM
Melibatkan keluarga
dalam melatih gerakan
ROM pada pasien.
DS : Pasien bersedia untuk dibantu
menggerakkan anggota tubuhnya.
Keluarga mengatakan mengerti cara
yang diajarkan.
DO : Pasien terlihat mencoba
gerakan yang diajarkan oleh
fisioterapi.
Keluarga tampak memperhatikan
saat pasien dilatih ROM
19.30 4,5 Menganjurkan keluarga
untuk menjag
kenyaman lingkungan
di sekitar pasien
sehingga kebutuhan
tidur pasien terpenuhi
DS : pasien mengatakan sudah bisa
tidur dan menyesuaikan dengan
lingkungan di sekitar tempat
tidurnya
DO : tampak kantung mata
berkurang,pasien tampak lebih
segar.
31 Okt 2013
07.00
1 Mengkaji keadaan umum
pasien
DS : Pasien mengatakan sudah
merasa lebih enak namun masih
merasakan nyeri di bagian
punggung.
DO : Pasien terlihat lebih nyaman
dan masih menunjukkan lokasi
nyeri.
2 Mengkaji ulang nyeri DS : Pasien mengatakan nyeri pada
luka post op sudah berkurang.
DO : Pasien terlihat menunjukkan
lokasi nyeri.
P : Pasien mengatakan nyeri
jika bergerak
Q : Pasien mengatakan nyeri
seperti di tusuk-tusuk
R : Pasien mengatakan nyeri
di daerah punggung bekas
operasi
S : Skala nyeri 3 (rentang 1-
10)
T : Nyeri dirasakan terus menerus.
2 Melakukan medikasi DS : Pasien bersedia untuk
dilakukan tindakan medikasi.
DO : Luka post op sudah
dibersihkan, balut luka sudah
diganti.
Menganti verbed DS : Pasien bersedia diganti dan
dirapikan tempat tidurnya.
DO : Sprei dan sarung batal sudah
diganti.
2 Memberikan injeksi
Ketorolac 2 ml
Biocef 1 gr
Ulceranin 2 ml
DS : Pasien bersedia untuk
diberikan injeksi.
DO : Injeksi masuk melalui IV.
1 Kolaborasi dengan
fisioterapi dalam latihan
gerak pasien
DS : Pasien bersedia untuk dilatih
oleh tenaga fisioterapi.
DO : Pasien terlihat berlatih
menggerakkan anggota badannya
dengan tenaga fisioterapi.
Mengukur TTV
Memberikan
lingkungan tenang dan
minimalkan gangguan
dengan melibatkan
keluarga
DS : Pasien bersdia diukur tanda
vitalnya.
DO :
TD = 130/70 mmHg
N = 90 x/menit
R = 20 x/menit
S = 36,5 0C
XII. Evaluasi KeperawatanHari, Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi
Kamis, 31
Oktober 2013
Kerusakan mobilitas fisik b.d kelumpuhan S : Pasien mengatakan sudah bisa
menggerakkan anggota badan yang
sakit.
O : Pasien terlihat sudah bisa duduk dan
miring-miring,
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan,pasien pulang
Nyeri akut b.d Agen injuri fisik dan
Prosedur pembedahan
S : Pasien mengatakan nyeri pada luka
post operasi sudah berkurang.
O : Pasien terlihat menunjukkan lokasi nyeri.
P : Pasien mengatakan nyeri jika
bergerak
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti di
tusuk-tusuk
R : Pasien mengatakan nyeri di daerah
punggung bekas operasi
S : Skala nyeri 3 (rentang 1-10)
T : Nyeri dirasakan terus menerus.
A : Masalah teratasi.
P : Intervensi dihentikan.
Kurangnya perawatan diri
berhubungan dengan kelemahan otot
otot ekstremitas.
S : Pasien mengatakan sudah bisa
melakukan sebagian perawatan diri
secara mandiri seperti berpakaian,
makan dan minum, berpindah.
O : pasien tampak makan & minum tanpa
bantuan keluarga. Saat perawat ganti
verbed pasien bisa pindah posisi
secara mandiri (duduk )
A : masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan,pasien pulang
Gangguan pola tidur b.d lingkungan
yang ramai
S : pasien mengatakan bisa tidur karena
sudah bisa menyesuaikan lingkungan
rumah sakit yang ramai,
O : pasien tampak lebih segar
Sudah tidak tampak kantung mata
A : masalah teratasi
P : Intervensidihentikan pasien pulang
Kurang pengetahuan b.d keterbatasan
kogntif
S : Pasien mengatakan memahami
kondisinya sekarang dan akan latihan
gerak secara bertahap
Keluarga mengatakan paham terhadap
kondisi pasien dan membutuhkan
waktu dalam proses penyembuhannya.
O : skalai indikator 4 (dari rentan 1-5)
Keluarga tampak memahami kondisi
pasien.
A : masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan,pasien pulang