Download - ASKEP ANAK medullablastoma
LEMBAR PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA An. N DENGAN MEULLOBLASTOMA
DI RUANG HCU ANAK RS Dr. SAIFUL ANWAR
Oleh:
Nama: Dewi Rahmawati
NIM: 201420461011056
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2015
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MEDULLOBLASTOMA DI HCU RSSA
I. PENGKAJIANA. Identitas KlienNama : An. NUsia : 3 th, 11 blnJenis Kelamin : perempuanAlamat : Pagelaran
B. Status Kesehatan Saat Ini1. Keluhan Utama Saat MRS :
Kejang
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian :
Kejang
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada saat klien berusia 2 tahun ± 11 bulan yang lalu, klien mengalami
muntah-muntah di rumah, klien di bawa keluarga berobat ke puskesmas dan
diberikan obat penurun panas, setelah 2 hari, klien tidak ada perbaikan, klien
di bawa ke RS pagelaran dan didiagnosa tumor otak dngan dokter, lalu klien
dirujuk ke RSSA dan dirawat inap ke ruangan 7A, klien dilakukan terapi
kemoterapi (vincristine 2,8 mg, cyclophosphamide 800 mg). Klien rutin
kemoterapi 1 bulan 2x.
Pada tanggal 6 Oktober 2015, klien mengalami kejang 3x saat di poli RSSA ±
3 menit, kejang klien tidak sadar, kejang seluruh badan, klien diberikan
stesolid supp kemudian kejang berhenti. Klien dirawat inap di ruangan 7A.
Pada tanggal 10 Oktober 2015, klien menjalani kemoterapi, tiba-tiba klien
mengalami kejang, muntah menyempot berisi sisa makanan/minuman.
Kemudian klien dipindahkan ke ruangan HCU anak
4. Diagnosa Medis :
Medulloblastoma
Status epileptikus o.k epilepsy (teratasi)
Hidrosefalus obstruktif post VP shunt
No.RM : 1529XXXTgl.MRS : 6 Oktober 2015/12.32Tgl Pengkajian : 18 Oktober 2015/ 22.00Sumber informasi : keluarga klien, klien dan
rekam medis
KELOMPOK 2 Tempat Praktik: Ruang HCU AnakTgl Praktik : 18 – 23 Oktober 2015
CP spastik
Febrile neutropenia
Netropenia berat
Diare akut tanpa dehidrasi
C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU
a) Penyakit yang pernah dialami :
Pasien didiagnosa medulloblastoma pada tahun 2013.
Epilepsy.
b) Kecelakaan (Bayi/anak: termasuk kecelakaan lahir/persalinan, Bila pernah:
Jenis dan waktu, siapa penolong kelahirannya):
Nenek klien mengatakan bahwa klien tidak pernah mengalami trauma. Klien
lahir dengan persalinan normal di rumah sakit dengan penolong dokter.
c) Riwayat infant :
Klien mendapatkan ASI+susu formula sd usia 8 bulan. Setelah 8 bulan dan
sampai saat ini klien mengkonsumsi susu formula.
d) Riwayat tumbang :
Klien mengalami pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia namun saat
klien jatuh sakit, klien mengalami penurunan pertumbuhan dan
perkembangan.
e) Operasi (Jenis dan Waktu) :
Operasi VP Shunt pada bulan Agustus 2013 dan 2 minggu kemudian operasi
lagi VP shunt 1 karena tidak paten dan saat ini terpasang 2 VP shunt kanan
dan kiri.
f) Penyakit kronis/akut :
Medulloblastoma sejak tahun 2013
g) Terakhir kali MRS :
2 tahun yang lalu
h) Imunisasi :
a. BCG (+)
b. Campak (+)
c. DPT (+)
d. Polio (+)
e. Hepatitis (+)
(Keluarga klien mengatakan imunisasi lengkap)
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Penyakit yang pernah diderita keluarga :
Dalam keluarga klien, keluarga mengatakan tidak pernah mengalami penyakit
HT, DM, stroke, dan penyakit lainnya
2. Lingkungan rumah dan komunitas :
Lingkungan rumah klien dekat dengan persawahan.
3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :
Klien sering keliling jalan jalan sekitar perumahan. Klien tidak pernh
mengkonsumsi mie, chiki dan makanan ringan lainnya.
4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak :
Keluarga klien kurang memahami tentang penyakit yang diderita klien dan
keluarga merasa sedih dan masih tidak tahu penyebab kenapa klien menderita
tumor otak.
Orang tua cerai sejak 2 tahun yang lalu.
E. POLA NUTRISI-METABOLIK
Item Deskripsidi Rumah di Rumah Sakit
Jenis diet/makanan/ Komposisi menu
Susu formula (SGM), nasi, sayur.
Susu Formula
Frekuensi/pola 3x sehari 8x/hari. F100 LLM 8 x 100 cc
Porsi/jumlah Porsi habis porsi habis
Pantangan Tidak ada pantangan tidak bisa mengunyah
Nafsu makan Tidak teratur stabilPeningkatan/Penurunan
BB 6 bulan terakhir- BB 12 kg
Kesulitan Tidak ada NGTJenis minuman Air putih dan susu susu
Frekuensi minum 3-4 gelas/hari 8x/hari. F100 LLM 8 x 100 cc
F. POLA ELIMINASI
Item Deskripsidi Rumah di Rumah Sakit
BAB Frekuensi/pola 1x/hari 1x/hariKonsistensi Lembek Lembek
Warna/bau Kuning / khas feses Kuning/ khas feses (terdapat cairan CF).
Kesulitan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitanUpaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
BAK Frekuensi/pola 4-5x/hari 640 cc/hari
Konsistensi Cair CairWarna/bau Kuning jernih/ khas urine Kuning jernih/ khas urineKesulitan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan
Kebutuhan cairan :I. 10 x 100 cc = 1000 ccII. 2 x 50 cc = 100 ccJumlah keb. Cairan = 1000 + 100 = 1100cc/hari
Balance Cairan :Intake 24 jam (06.00-06.00)*IVFD = 312 cc infus*minum = 800 cc
Output 24 jam (06.00-06.00)*Urine = 640 cc*IWL = 278 cc (1/4 x input cairan)Balance = input-output = (312 + 800) – (640 + 278) = 1112 - 918 = + 194
G.RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
BB saat ini 12 kg (BB ideal 29 kg, %BB )
PB 94 cm
LK 51 cm
LILA 16,5 cm
BB sebelum sakit: keluarga tidak tahu
Riwayat Perkembangan :
Usia anak saat
Berguling : 3 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak: 9 bulan
Berdiri : 1 tahun
Berjalan : 1,5 tahun
Bicara pertama kali : 11 bulan dengan menyebutkan : mama
Berpakaian tanpa bantuan : 18 bulan
H. GENOGRAM
Keterangan :
: perempuan
: laki-laki
: pasien
: tinggal serumah
: cerai
H. PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaaan Umum: compos mentis
Kesadaran : GCS 345
Pemeriksaan TTV :
RR = 42x/i
Nadi = 136x/i
Suhu = 36,7 ºC
1. Kepala: terpasang VP Shunt 2 kanan + kiri
2. Mata : Bentuk simetris, pupil isokor, mata cowong (-), bereaksi terhadap
cahaya, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik.
3. Hidung: Tidak ada deformitas, tidak ada pembengkakan, tidak ada
perdarahan.
4. Mulut dan Tenggorokan : membran mukosa kering, tidak ada perdarahan
gusi, tidak ada ulkus, stomatitis (-), keries gigi(-)
5. Telinga : Simetris D/S, lesi (-), massa (-), perdarahan (-), peradangan (-),
fungsi pendengaran baik.
6. Leher : kekakuan (-), nyeri tekan (-), distensi vena jugularis (-), posisi
trakea simetris, pembesaran kelenjar limfe (-).
7. Dada
Inspeksi
Bentuk thorak Normal chest, retraksi dinding dada (-), penggunaan otot bantu nafas (-)
Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-)Vocal fremitus Getaran antara kanan dan kiri sama
Perkusi Sonor
Auskultasi ParuSuara Nafas IrregularΟ Bronkial (-)Ο Bronkovesikuler (-)Ο Vesikuler (+)Suara Ucapan Dextra SinistraBronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni (-) (-)Suara Tambahan Dextra SinistraRales/Rhonchi/Wheezing/PleuralFriction -
-
-
-
-
-
Batuk dengan sputum/tidak Tidak batuk
Pemeriksaaan JantungInspeksi dan Palpasi Prekordium
Area Aorta-Pulmonum Pulsasi: Ada Area tricuspid-Ventrikel kanan
Pulsasi: Ada
Letak Ictus Cordis Ictus cordis visible dan teraba pada ICS V midclavikula sinistra
PerkusiBatas jantung Batas atas : ICS II, batas bawah: ICS V, Batas
kiri: ICS V midklavikula sinistra, batas kanan: ICS IV midsternalis dextra
Suara DullnessAuskultasi
Bunyi Jantung I TunggalBunyi Jantung II TunggalBunyi Jantung III Murmur (-), gallop (-)Bunyi Jantung IV (-)Kelainan Tidak ada
8. Punggung : Lesi (-), Massa (-), Radang (-), Kelainan tulang belakang: Lordosis (-), kifosis (-), skoliosis (-)
9. Mamae dan Axila : Pertumbuhan mammae belum tampak, Benjolan/massa (-), Nyeri tekan: tidak ada
10. Abdomen
Inspeksi Bentuk flat, Lesi (-) Scar (-) Massa (-) Distensi(-) Ascites (-)Auskultasi Bising Usus (+) : 8 x/menitPalpasi Scibala (-), Pembesaran Hati (-) dan Limpa (-)Perkusi ThympaniLain-lain Tidak ada
11. Genetalia
Pengkajian Data/Gejala DeskripsiInspeksi Lesi (-) Scar (-) Massa(-) Distensi
(-) Tidak ada iritasi
Palpasi Nyeri tekan (-) Tidak terdapat nyeri tekanKeluhan Tidak Ada Tidak ada
12 Ekstremitas
AtasLesi (-) Scar (-) Kontraktur (-) Deformitas (-) Edema (-) Nyeri (-) Clubbing finger (-) gerakan volunter (-)
BawahLesi (-) Scar (-) Kontraktur (-) Deformitas (-) Edema (-) Nyeri (+) Clubbing finger (-) gerakan volunter (-)Terdapat CVC di paha kiri
Kekuatan Otot
Ekstremitas Atas 5/5Ekstremitas Bawah 5/5
13. METABOLISME/INTEGUMEN KULIT :Warna : PucatAkral : HangatTurgor : Baik CRT <2 detikEdema (-)Memar (-) Kemerahan (-)Pruritus (-)
NEUROSENSORI 1)Pupil: Kiri 3 mm; Kanan 3 mm
2)Reaktif thd cahaya: refleks cahaya pada mata kanan dan kiri baik
3)Sistem neuro :
Kaku kuduk (-), burdiznsky I (-),burdiznsky II (-) kejang (+).
PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Pengkajian Jenis fungsi Hasil pemeriksaan
No Nerves
1 Olfaktorius Sensorik Tidak terkaji
2 Optikus Sensorik ↓
3 Okulomotor Motorik exophthalmus
4 Troklearis Motorik normal
5 Trigeminalis Sensorik normal
Motorik Tidak bisa
6 Abdusens Motorik normal
7 Fasialis Sensorik normal
Motorik normal
8 Vestibulokoklear Sensorik ↓
9 Glossofaringeus Sensorik Tidak terkaji
Motorik Tidak terkaji
10 Vagus Sensorik Tidak terkaji
Motorik Tidak terkaji
11 Assesorius Motorik Tidak terkaji
12 Hipoglossus Motorik Tidak terkaji
14. DATA PENUNJANG (EKG,EEG,Pemeriksaan Radiologi, Laboratorium, dan lain-lain)
Tanggal 16 Oktober 2015Hematologi
Jenis Hasil satuan Nilai rujukanHemoglobin (HGB) 9,3 gr/dl L : 13,4 – 17,7
P : 11,4 – 15,1Eritrosit (RBC) 3,03 106/μl 4,0 - 5,5Leukosit (WBC) 0,25 103 / μl 4,3 - 10,3Hematokrit 28,0 % 40 - 47Trombosit (PLT) 182 103/ μl 142-424MCV 92,4 fl 80-93MCH 30,7 pg 27-31MCHC 33,2 g/dl 32-36RDW - 11,5-14,5PDW 8,7 9-13MPV 9,1 7,2-11,1P-LCR 17,4 15,0-25,0PCT 0,17 0,15-0,4
Hasil pemeriksaan radiologiPada tanggal 10 Oktober 2015 :
Kesimpulan CT scan kepala :- Kemungkinan VP Shunt tidak patent- suspek pachymeningeal metastase- edama cerebri- pansinusitis
16. TERAPI YANG DIBERIKAN- O2 nasal canul 2 lpm- IVFD C 1:4 320 cc/24 jam (13 cc/jam)- Intravena :
Phenytoin 2 x 50 mgManitol 3 x 15 ccDexamethason 3 x 4 mgCeftriaxone 2 x 600 mgGentamycin 1 x 60 mgParacetamol 3 x 120 mg
- PO :Vit BC 1 x 1 tabVit C 1 x 100 mgAs. Folat 1 x 1 gr
As. Valpurit 2 x 5 ccZinc 1 x 20 mg
- SC : leucogen 120 mg selang 12 jam s/d 3x- Diet NGT : F100 LLM 8 x 100 cc
ANALISIS DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM1. DS: -
DO :- Penurunan status
mental (↓kes. GCS 345)
- Perubahan reaksi pupil- Perubahan respon
motoric (tidak bisa berjalan, bicara lagi)
- hiperekstensi
gangguan aliran darah di otak.
Gangguan Perfusi Jaringan
2. DS:Keluarga mengatakan pasien kejang
DO : - K/U : lemah- Pucat (+), Mukosa bibir
kering- Adanya gerakan
involunter berulang- Pasien terlihat gelisah - TTV
N : 136 x/menitS : 36,7 ºC
- RR : 42 x/mnt
- Potensial komplikasi : kejang
3. DS :-
DO :- RR : 42 x/mnt - Nafas cuping hidung- Penggunaan otot bantu
asesorius untuk bernafas
- Penurunan kapasitas vital
- Terpasang O2 nasal canul 2 lpm
hiperventilasi Ketidakefektifan pola nafas
Diangnosa Keperawatan Diagnosa (Berdasarkan Prioritas)
No. Diagnosa prioritas
1 Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan aliran darah
di otak
2 Potensial komplikasi : kejang
3 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa NOC NICGangguan perfusi jaringan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x7 jam, perfusi jaringan serebral efektif dengan indicator :Status neurology : kesadaran- Membuka mata terhadap
stimulasi eksternal (5)- Mematuhi perintah (5)- Berespon (gerak) terhadap
stimulus yang berbahaya (nyeri) (5)
- Mengikuti terhadap stimulus dari lingkungan (5)
- Tak ada kejang (5)
PROMOSI PERFUSI SEREBRAL1. Pantau tanda-tanda vital2. Pantau TIK dan respons
neurologis pasien terhadap aktivitas keperawatan.
3. Minimalkan stimulus lingkungan
4. Tinggikan bagian kepala tempat tidurBerikan obat-obatan untuk meningkatkan volume intravaskuler sesuai program
Potensial Komplikasi : Kejang
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Keperawatan selama 3x7 jam,diharapkan dapat mengatasi dan mengurangi episode kejang :
Kriteria hasil :- Menunjukkan adanya
perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan.
- Menunjukkan partisipasi dalam mengoptimalkan oksigenasi
- Kejang tidak terjadi lagi
1. Hindarkan lingkungan yang dapat menimbulkan cedera bagi anak.
2. Jangan biarkan anak sendirian dan usahakan agar tempat tidur anak serendah mungkin.
3. Jangan pernah mengikat anak dengan alasan apapun.
4. Miringkan klien pada salah satu sisi kiri.
5. Observasi adanya tanda-tanda status epileptikus
6. Lakukan tindakan kolaborasi:a. Pemberian obat anti
konvulsan
Ketidakefektifan pola nafas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x7 jam perdarahan diharapkan menunjukkan pola pernafasan efektif, yang dibuktikan oleh status pernafasan, status ventilasi dan pernafasan yang tidak terganggu : - kepatenan jalan nafas dan
tidak ada penyimpangan tanda vital dari rentang normal
MANAJEMEN JALAN NAFAS1. Pantau adanya pucat dan
sianosis2. Pantau peningkatan
kegelisahan, ansietas, dan sesak
3. Kolaborasi dengan tim medis untuk memastikan keadekuatan fungsi ventilator mekanis.
4. Atur posisi pasien untuk mengoptimalkan pernafasan
IMPLEMENTASI
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TGL/JAM
IMPLEMENTASI TTD
Gangguan perfusi jaringan
18/10/1521.00
1. Memantau tanda-tanda vitalS : 36,6 CN : 145 x/iRR : 28 x/i
2. Memantau TIK dan respons neurologis pasien terhadap aktivitas keperawatan.
3. Meminimalkan stimulus lingkungan4. Mengganti manitol ke cairan infus C 1 :
4 500 cc ± 13 tpm5. Memberikan obat-obatan untuk
meningkatkan volume intravaskuler sesuai program (phenytoin 50 mg, ceftriaxone 600 mg, dexamethasone 4 mg, pamol 120 mg, manitol 15 cc)
Potensial komplikasi : kejang
18/10/1523.00
1. Menghindarkan lingkungan yang dapat menimbulkan cedera bagi anak.
2. Menganjurkan keluarga untuk jangan biarkan anak sendirian dan usahakan agar tempat tidur anak serendah mungkin.
3. Memiringkan klien pada salah satu sisi kiri.
4. Observasi adanya tanda-tanda status epileptikus
5. Melakukan tindakan kolaborasi:Pemberian obat anti konvulsan
(phenytoin 50 mg, dan diazepam 2 cc).Ketidakefektifan
pola nafas18/10/1500.00
1. Memanantau adanya pucat dan sianosis2. Memantau peningkatan kegelisahan,
ansietas, dan sesak3. Kolaborasi dengan tim medis untuk
memastikan keadekuatan fungsi ventilator mekanis (pemberian O2 nasal canul 2 lpm)
4. Mengatur posisi pasien untuk mengoptimalkan pernafasan
EVALUASIDIAGNOSA
KEPERAWATANTGL/JAM
EVALUASI TTD
Gangguan Perfusi Jaringan
19/10/1505.00
S :-
O :- Membuka mata terhadap stimulasi
eksternal (5)- Mematuhi perintah (3)- Berespon (gerak) terhadap stimulus yang
berbahaya (nyeri) (5)- Mengikuti terhadap stimulus dari
lingkungan (5)Tak ada kejang (5)
A :Masalah teratasi sebagian
P :Lanjutkan intervensi
DEWIPotensil komplikasi
kejang19/10/1505.30
S :- Nenek klien mengatakan klien tidak
kejang (5)
O :- Menunjukkan adanya perbaikan ventilasi
dan oksigenasi jaringan (4)- Menunjukkan partisipasi dalam
mengoptimalkan oksigenasi (4)- Kejang tidak terjadi lagi (5)
A :Masalah Teratasi sebagian
P :Hentikan intervensi
DEWI
Ketidakefektifan pola nafas
19/10/1506.00
S :-
O :- kepatenan jalan nafas dan tidak ada
penyimpangan tanda vital dari rentang normal (3)
- TTV normal (5)S : 36,6 CN : 145 x/iRR : 28 x/i
A :Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi DEWI