Download - Apendisitis Akut
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M. A Umur : 63 Tahun Jenis Kelamin : laki-laki Alamat : Tebel Timur - Sidoarjo Agama : Islam Pekerjaan : Pensiunan Angkatan
Laut Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Tanggal MRS : 01 Juli 2014 Tanggal Pemeriksaan : 02 Juli 2014 No. RM :
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Benjolan di leher sejak 5 tahun yang lalu, terletak di kanan bawah dan ikut bergerak ketika sedang menelan.
Pada pasien dada berdebar debar (-), sering kerkeringat (-), banyak makan badan tambah kurus (-), mata tambah melotot (-),
Jumlah benjolan hanya satu dan tidak ada benjolan di lokasi lain. Pembesaran benjolan dari ukuran kecil sampai ukuran sekarang butuh waktu 5 tahun. Suara parau atau serak (-), sesak (-), kejang (-), nyeri tulang(-), mata kuning(-).
Benjolan terasa nyeri (-), demam (-) susa menelan (-)
III. ANAMNESA
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat Penyakit Dahulu : - Riwayat terpapar radiasi leher pada
waktu kanak2 (-)- Perna menderita seperti ini sebelumnya (-)
PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis :
Vitak sign : T/N/R/Suhu, GCS Kepala/Leher : ikterus, anemis, cyanosis, exopthalmus Thorax : jantung / paru :
Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi:
Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Extremitas : nyeri, fraktur patologis, benjolan Status Lokalis
Inspeksi : Benjolan di leher, lokasi, ukuran, jumlah, permukaan, warna kulit, luka / ulkus,
Palpasi : ukuran, jumlah, permukaan, batas batar, melekat dasar / kulit, mobilitas konsistensi, nyeri, fluktuasi, Berry sign
Status Regional Pembesaran Kelenjar getah bening leher : jumlah, ukuran, konsistensi, melekat
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign
Tekanan Darah : 120/70
mmHg
Nadi : 86 x/m
Suhu : 36,7⁰C
RR : 18x/m
STATUS GENERALIS Kepala/ Leher : A/I/C/D :-/-/-/-
exopthalmus : -
Thorax
Cor : S1S2 Tunggal Reguler
Pulmo :
I : simetris (+)
P : Fremitus raba simetris D/S
P : Sonor semua lapang paru
A : Suara : Vesikuler
Ronkhi Wheezing
Abdomen
I : flat (+)
A : BU + normal
P : Nyeri tekan (-)
Hepatomegali (-)
p : Timpani semua lapang abdomen
Ekstrimitas (superior dan inferior)
look : deformitas (-) Oedem (-) Hiperemi(-)
feel : nyeri tekan (-) Krepitasi (-), fal. Movement (-),
CRT <2 dtk, akral hangat
Movement : ROM (bebas)
STATUS LOKALIS (ABDOMEN) Inspeksi : Flat, tidak ada benjolan Auskultasi : Bising usus (+) Normal Palpasi
Nyeri tekan Mc Burney (+) Nyeri Lepas (+) Rovsing Sign (-) Tenhan (-) Uji Psoas (+) Uji Obturator (-) Murphy Sign (-) Tidak ada hepatomegali
Perkusi : Pekak Hepar (-)
DIAGNOSA BANDING
Gastroenteritis Kehamilan diluar kandungan Kista ovarium
V. DIAGNOSA
Suspech Apendisitis Akut
DIAGNOSA KERJA
PLANNING TERAPI Diet TKTP Infus RL 14 tpm Injeksi Cefriaxon 2x1 gram IV Injeksi Antrain 3x1 Ampul IV
VI. PENATALAKSANAAN
USG Darah Lengkap
PLANNING DIAGNOSIS
EDUKASI
Menjelaskan tentang hasil pemeriksaan. Menjelaskan tentang rencana tindakan
yang akan dilakukan.
Vital sign
MONITORING
Status PasienIdentitas pasien :
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluhan utama : benjolan di leher
Anamnesa : Umur (< 20 tahun atau > 50 tahun ), benjolan sejak... , berdebar debar, sering kerkeringat, banyak makan badan tambah kurus, mata tambah melotot, nyeri, demam, cepat (progresif ) / lambat membesar, disfagi, Suara parau / serak, sesak, kejang, penurunan kesadaran, nyeri tulang, mata kuning.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat terpapar radiasi leher pada waktu kanak2
- Ada riwayat pada keluarga yang menderita kanker
- Struma yg. diduga hiperplasi, diterapi hormon tetap membesar
- Tidak ada tetangga yang menderita benjolan di leher
PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis :
Vitak sign : T/N/R/Suhu, GCS Kepala/Leher : ikterus, anemis, cyanosis, exopthalmus Thorax : jantung / paru :
Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi:
Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Extremitas : nyeri, fraktur patologis, benjolan Status Lokalis
Inspeksi : Benjolan di leher, lokasi, ukuran, jumlah, permukaan, warna kulit, luka / ulkus,
Palpasi : ukuran, jumlah, permukaan, batas batar, melekat dasar / kulit, mobilitas konsistensi, nyeri, fluktuasi, Berry sign
Status Regional Pembesaran Kelenjar getah bening leher : jumlah, ukuran, konsistensi, melekat
Diagnosis Kerja : MORFOLOGI FUNGSI
Struma diffusa toksikStruma diffusa non toksikStruma uni nodosa toksikStruma uni nodosa non toksikStruma multinodosa toksikStruma Multinodosa non toksik
Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium rutin• T3 T4 TSH• FNAB• Thorax Foto• USG Thyroid / abdomen• Bone scan
Planing terapi :Non OperatifOperatif
Subtotal lobektomiTotal lobektomiSubtotal tiroidektomiTotal tiroidektomi
( Neck disseksi )
Monitoring Pasca Operasi :
Hematom, perdarahanSuaraKesemutan, parestesi, kejangTersedakTiroid Storm
Hipotiroid
EPIDEMIOLOGI Insiden tertinggi apendiks pada kelompok umur 20-30
tahun. Insiden laki-laki dan perempuan umumnya sama, hanya
pada umur 20-30 tahun insiden pada laki-laki lebih banyak dari pada perempuan
Kebiasaan Makan makanan yang rendah serat dan pengaruh konstipasi dapat meningkatkan resiko apendiks
(buku ajar ilmu bedah sjamsuhidayat-de jong,ed.3)
Pasien: Pasien perempuan usia 30 tahun Jarang makan makanan berserat dan jarang minum teratur Pasien BAB nya jarang dengan konsistensi feses keras
GEJALA-GEJALAGambaran klinis apendisitis akut
Tanda awal Nyeri mulai di epigastrium atau regio embilikus disertai mual dan
anoreksia Nyeri pindah ke kanan bawah dan menunjukkan rangsangan
peritonium lokal di titik McBurney Rasa nyeri lebih ke arah perut kanan pada saat berjalan karena
kontraksi otot psoas mayor
(buku ajar ilmu bedah sjamsuhidayat-de jong,ed.3)
Pasien: Nyeri perut kanan bawah sejak 4 hari yang lalu. Namun 6 hari yang
lalu, nyeri dirasakan di perut bagian tengah dan 4 hari yang lalu nyeri berpindah ke kanan bawah.
Nyeri timbul terutama pada saat berjalan. Merasa mual namun tidak sampai muntah.
PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan apendisitis akut
Demam biasaanya ringan 37,5-38,5 C Inspeksi :
tidak ditemukan gambaran spesifik Auskultasi :
peristalsis usus sering normal Palpasi :
Uji psoas sign dan uji obturator sign (merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak apendiks).
Uji Rovsing sign dan uji Blumberg sign (merupakan nyeri rangsangan peritonium tidak langsung) Nyeri peritonium lokal di titik McBurney Nyeri tekan Nyeri lepas
Colok dubur : menyebabkan nyeri bila daerah infeksi dapat dicapai oleh jari telujuk
(buku ajar ilmu bedah sjamsuhidayat-de jong,ed.3)
Pasien: Suhu : 37,5⁰C Inspeksi : Flat, tidak ada benjolan Auskultasi : Bising usus (+) Normal Palpasi
Nyeri tekan Mc Burney (+) Nyeri Lepas (+) Rovsing Sign (-) Uji Psoas (+) Uji Obturator (-) Tidak dilakukan colok dubur
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada kebanyakan kasus terdapat leukositosis, terlebih pada kasus denagan komplikasi.
(buku ajar ilmu bedah sjamsuhidayat-de jong,ed.3)
Pasien:
PemeriksaanHasil Nilai Rujukan
WBC 10.0 4.8-10.8 10^3/uL
DIAGNOSIS BANDING Gastroenteritis
adanya mual, muntah dan diare yang mendahului nyeri. Nyeri perut biasanya ringan dan tidak berbatas tegas.
Demam dengueadanya nyeri yang mirip peritonitis, tapa pada demam dengue Rumpel leede test positif, dan terjadi trombositopenia dan peningkatan hematokrit
Kelainan ovulasiadanya nyeri pada perut kanan bawah ditengah siklus menstruasi dan nyerinya biasanya hilang dalam waktu 24 jam.
Infeksi panggulAdanya nyeri di perut bawah dan suhu lebih tinggi dari pada apendisitis serta disertai adanya keputihan dan infeksi urin
Kehamilan diluar kandunganAdanya nyeri yang mendadak di daerah pelvis dan hampir selalu terlambat haid dengan keluan yang tidak menentu.
Kista ovariumNyeri timbul mendadak, dengan intensitas yang tinggi dan teraba massa dalam rongga pelvis pada pemeriksaan perut. Pemeriksaan ultrasonografi dapat menentukan diagnosis
Urolitiasis kananadanya riwayat kolik dari pinggang ke perut yang menjalar ke inguinal kanan dan eritrosituria sering ditemukan
(buku ajar ilmu bedah sjamsuhidayat-de jong,ed.3)
Pasien: Adanya mual yang didahului nyeri, pasien tidak
muntah dan tidak diare. Nyeri perut sangat terasa bahkan dibuat jalan terasa dan berbatas tegas.
Pemeriksaan trombosit dan hematokrit normal Pasien tidak dalam kondisi menstruasi dan nyerinya
sudah sejak 4 hari Suhu pasien 37,5 C, pasien tidak keputihan dan dan
tidak memiliki infeksi saluran kencing Selama ini pasein menstruasinya teratur Tidak teraba massa pada palpasi abdomen Nyeri perut pasien menjalar dari daera epigastrium
ke perut kanan bawah.
PENATALAKSANAAN
Pengolaan penderita tersangka apendisitis akut
(buku ajar ilmu bedah sjamsuhidayat-de jong,ed.3)
Kecurigaan apendisitis akut
Tidak jelas
Observasi aktif
Tidak jelas
USG dan Lab
Apendiditis akut
apendektomi
Penyakit lain
Tindakan yang sesuai
Pasien:PENATALAKSANAAN
DIAGNOSISPemeriksaan DL, GDA, foto thorak dan konsul jantungUSG
TERAPIApendektomi SimtomatisDiet TKTPInfus RL 14 tpmInjeksi Cefriaxon 2x1 gram IVInjeksi Antrain 3x1 Ampul IV
MONITORMonitor terhadap komplikasi apendisitis Monitor terhadap komplikasi pasca operasi
EDUKASIEdukasi tentang penyakitEdukasi tentang kompliasi yang bisa terjadiEdukasi tentang tujuan operasi