Download - Anamnesa _ Pemeriksaan Fisik
1
ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN FISIK
Handojo PadmosoepartoFarida A. Soetedjo
PENDAHULUANDasar diagnosa penyakit paru:1. Riwayat penyakit (anamnesa)2. Tanda penyakit (pemeriksaan fisik)3. Pemeriksaan penunjang (radiologi & lab.)
Anamnesa & p/ fisik sangat pentingP/ penunjang sesuai indikasi
2
Pendahuluan…
Manifestasi penyakit paru:1. Pulmoner
a. Primer (langsung)b. Sekunder (tdk langsung)
2. Ekstra pulmonera. Metastasisb. Non-metastasis
ANAMNESAAnamnesa: riwayat penyakit ? Runtut, cermat, & mengarah Ada 2 macam: Auto & Hetero Ax Penyakit paru: keluhan (+) atau keluh-
an (-) Rö (+) Penting Ax: kontak TB, tes tuberkulin,
merokok, paparan debu pabrik / polusi udara, onset gejala, keluarga, obat, penyakit dahulu
3
Anamnesa…
Ada 6 gejala kardinal/utama:1. Batuk2. Dahak3. Batuk darah4. Nyeri dada5. Sesak napas6. Napas bunyi/mengi
Anamnesa…
Batuk:• Mekanisme membersihkan sal. napas• Gejala plg sering & penting, tdk spesifik• Batuk sementara, akut, kronis• Bedakan batuk kering atau berdahak• Ax: lama batuk, memberat / menetap, ke-
kerapan, waktu timbul batuk, terkait posisi tubuh & aktivitas px
4
Anamnesa…Dahak:• Sifat & jumlah petunjuk penyakit• Tetap ditanyakan walau px tdk batuk• Sifat jumlah, warna, darah, bau, saat
keluarnya banyak dahak
Batuk darah:• Gejala plg penting, membawa px berobat• Gawat darurat paru• Bedakan batuk dgn muntah darah
Anamnesa…
Nyeri dada:• Etiol. paru atau luar paru• Sukar dinilai (subyektif)• 5 kelompok pleuropulmonal, trakeo-
bronkial, kardiovaskuler, mediastinal, neuromuskuloskeletal
• Ax sifat, berat, lokasi, durasi, intensi-tas, penyebaran, faktor me(+) & (-) nyeri
5
Anamnesa…
Sesak napas:• Etiol. paru atau luar paru• Membawa px berobat• Ax lama, intensitas, progresifitas,
terkait aktivitas & posisi tubuh, reku-rensi, mengi, keluarga
• Dibagi 3 akut, progresif menahun, pa-roksismal berulang
Anamnesa…Napas bunyi (wheezing/mengi):• Obstruksi sal. napas kecil• Lokasi difus (asma br., bronkitis kro-
nis, PPOK, pasca TB) atau lokal (benda asing, karsinoma bronkogenik, pasca TB)
Manifestasi ekstra pulmoner metastase atau non-metastase gx umum & gx lain
6
Anamnesa…
Gejala umum:• Demam, keringat malam, anoreksia, BB ,
malaise
Gejala lain/khusus: • Sakit kepala, suara parau, bengkak wajah &
leher, Sindroma Horner, nyeri lengan & bahu, poliarthralgia, rhinitis/sinusitis
PEMERIKSAAN FISIKSUARA NAPAS
• Aliran udara sal. napas pusaran & benturan ok percabangan bronkus getaran suara, dihantarkan mell lumen bronkus & dd bronkus.
• Alveoli selective transmitter mena-han getaran sp frek 100-150 cycle/detik
• Alveoli sakit kemampuan selective transmitter suara napas me
7
Pemeriksaan fisik…Suara napas:1. Suara napas dasar
a. Vesikulerb. Bronkovesikulerc. Bronkial d. Trakeal
2. Suara napas tambahana. Ronki basah (halus, sedang, kasar)b. Ronki kering (wheezing)
Pemeriksaan fisik…Suara Napas Vesikuler:• Suara napas normal • Paru bagian bawah• Nada rendah, terdengar sepanjang fase
inspirasi• Fase ekspirasi terdengar lbh lemah, lbh
pendek, nada lbh rendah dp f. inspirasi• Tidak ada “silent gap”
8
Pemeriksaan fisik…Suara Napas Bronkovesikuler:• Normal terdengar pd paru dekat bronkus• Sifat diantara suara napas vesikuler &
bronkial• Fase inspirasi & ekspirasi terdengar jelas
seluruhnya dg nada tinggi• Tidak ada “silent gap”
Pemeriksaan fisik…
Suara Napas Bronkial:• Normal terdengar diatas manubrium• Kualitas tubuler • Terdengar sepanjang fase inspirasi dg
nada tinggi • Saat ekspirasi nada > tinggi, terdengar
sepanjang fase ekspirasi, > keras, > lama• Ada “silent gap”
9
Pemeriksaan fisik…
Suara Napas Trakeal:• Normal hanya terdengar di daerah
trakea• Terdengar sangat keras, nada tinggi,
kualitas “distinct harsh hollow”• Komponen inspirasi & ekspirasi sama, ada
jeda diantaranya• Bbrp buku tdk menyebutkan adanya
suara napas trakeal
Pemeriksaan fisik…
Paru sakit perubahan suara napas dasar, timbul suara napas tambahan & suara abN
Perubahan suara napas dasar:1. Vesikuler menguat2. Vesikuler melemah 3. Pe suara napas mjd bronkial
10
Pemeriksaan fisik…
Vesikuler menguat:• Normal pd anak2, org kurus, lat. jasmani,
simetris di ke-2 paru• Sebag paru sakit fungsi berkurang, paru
yg sehat fungsi me vesikuler menguat (compensatory breath sound)
Pemeriksaan fisik…
Vesikuler melemah, bbrp penyebab:• Efusi pleura, pneumotoraks• Awal pneumonia, edema paru, emfisema
paru• Nyeri pleuritik, fraktur kosta, asites,
distensi abd.• Spasme/edema glotis, obstruksi trakea/
bronkus/bronkiolus
11
Pemeriksaan fisik…
Pe suara napas vesikuler mjd bronkove-sikuler atau bronkial:• Terdengar pd penyakit paru dimana tjd
proses pemadatan yi konsolidasi (pneu-monia, awal TB paru) & kompresi (massa besar) dg syarat bronkus terbuka
Pemeriksaan fisik…
Suara napas tambahan:• Selalu patologis krn tdk terdengar pd
paru yg sehat• Timbul krn adanya sekret dlm sal. napas,
penyempitan lumen sal. napas, terbuka-nya alveoli yg kolaps
• Lbh dikenal dg istilah “Ronki”• Ada 2: ronki basah & ronki kering
12
Pemeriksaan fisik…
Ronki Basah:• Terdengar terputus-putus, terutama saat
inspirasi dlm• Atas dasar kualitas, dibagi mjd:
- Ronki basah kasar - Ronki basah sedang - Ronki basah halus
Pemeriksaan fisik…
• Ronki basah kasar ~ suara gelembung udara besar yg pecah, byk sekret di sal. napas besar, batuk tdk adekuat
• Ronki basah sedang ~ suara gelembung udara kecil yg pecah, byk sekret di sal. napas kecil, bronkiektasi, brpneumonia
• Ronki basah halus ~ krepitasi/gesekan rambut, early lung edema & pneumonia
13
Pemeriksaan fisik…
Ronki Kering:• Terdengar kontinyu/terus-menerus, lbh
terdengar saat ekspirasi• Atas dasar nada, dibedakan mjd:
- Bernada rendah (~ suara org menge-rang, obst. parsial sal. napas besar)
- Bernada tinggi (wheezing, obst. sal. napas kecil)
Pemeriksaan fisik…
Suara abnormal: • Asal pleura, mediastinum, parenkim• Pleura (pleuritis sicca-pleural friction rub,
fluidopneumotoraks-succusio hipo-crates)• Mediastinum (pneumomediastinum-
crunching sound)• Parenkim (suara kavitas, amforik, cog-
wheel)
14
Pemeriksaan fisik…
Penyakit paru dpt disebabkan oleh kelainan pada saluran napas, parenkim, atau pleura mengakibatkan perubahan pada: 1. Bentuk & ukuran toraks2. Distensibilitas/pergerakan pernapasan3. Sifat penghantaran getaran
Pemeriksaan fisik…Perubahan bentuk & ukuran toraks:1. Penambahan volume
a. Parenkim: massa, emfisemab. Pleura: efusi pl, pneumotoraks
2. Pengurangan volumea. Parenkim: fibrotik, atelektasisb. Pleura: fibrotik (schwarte)
Konsolidasi volume tetapEvaluasi inspeksi & palpasi
15
Pemeriksaan fisik…Pergerakan dinding toraks berkurang pada:1. Pengembangan paru (fibrosis, atelek-
tasis, konsolidasi)2. Jaringan paru tertekan (efusi pleura,
pneumotoraks, tumor)3. Hiperinflasi paru (emfisema)4. Kelemahan otot-otot pernapasan (GBS,
muscular dystrophy, poliomyelitis)5. Tahanan dinding toraks (obesitas,
kifoskoliosis)
Pemeriksaan fisik…Suara dpt dibedakan karena: nada, inten-sitas, timbreNada ditentukan oleh:1. Frekuensi
Frekuensi rendah nada rendahFrekuensi tinggi nada tinggi
2. Panjang & lebar penampang tabungPendek & kecil penampang nada
16
Pemeriksaan fisik…Intensitas suara:• Kerasnya suara energi & frekuensi• Intensitas suara bila melalui medium
yg berbeda (lumen bronkus dd toraks)Timbre:• Sifat/kualitas suara tgt perbandingan
relatif nada dasar & overtone• Di paru dpt dibedakan suara bernapas,
berbicara, berbisik, & perkusi
Pemeriksaan fisik…
Penilaian sifat penghantaran getaran melalui: 1. Palpasi (diraba)2. Perkusi (diketuk)3. Auskultasi (didengar)
17
Tehnik pemeriksaan fisik…Pendekatan umum1. Periksa dada anterior & posterior2. Px duduk, baju atas dilepas, cahaya terang3. Utk memeriksa bag posterior lengan ter-lipat
di dada, bag anterior px berbaring4. Urut-urutan pemeriksaan:
- Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi- Bandingkan sisi yg satu dg yg lain- Mulai dari atas ke bawah
5. Gambarkan kelainan yg terjadi & lokasi kelainan
Tehnik pemeriksaan fisik…Inspeksi
1. Bentuk & ukuran toraks (simetris, lbh besar/kecil)
2. Pergerakan pernapasan (simetris, me/ tertinggal)
3. Tipe & frekuensi pernapasan4. Kelainan lain (deviasi trakea, vena ek-
tasi, ginekomasti, hipertrofi otot na-pas, retraksi ics, ics lebar/sempit)
18
Tehnik pemeriksaan fisik…Palpasi
• Posisi mediastinum (deviasi trakea, iktus kordis)
• Kelenjar getah bening (leher & suprakla-vikula) lokasi, ukuran, konsistensi, so-liter/multipel, mobilitas, nyeri tekan
• Gerakan dd dada (lobus superior,medius, inferior)
• Lokasi nyeri dada
Tehnik pemeriksaan fisik…Palpasi
• Fremitus vokal- Ada 2: frem. dengar (auditory frem.)
frem. raba (tactile frem.)- Fremitus raba me konsolidasi & fi-
brosis luas dg bronkus terbuka- Fremitus raba me efusi pleura,
pneumotoraks, atelektasis obstruksi, obesitas
19
Tehnik pemeriksaan fisik…Perkusi
SUARA NADA WAKTU DENSITAS
Pekak > Tinggi > Pendek Padat
Redup Tinggi Pendek Udara <
Sonor Normal Normal Normal
Hipersonor Rendah Panjang Udara >
Timpani > Rendah > Panjang Udara
Tehnik pemeriksaan fisik…Perkusi
• Hanya dpt mendeteksi kelainan yg ber-ada 5-7 cm dlmnya dari dd dada
• Evaluasi: kronig’s isthmus, batas paru-hepar, jantung, pergerakan diafragma
• Cara perkusi: langsung, tdk langsung, palpatoir
• Sistematis atas ke bawah dari bag yg sehat (zig-zag)
20
Tehnik pemeriksaan fisik…Auskultasi
• Ideal ruangan sunyi• Suara mengganggu: gesekan stetoskop
dg kulit/rambut/pakaian, kontraksi otot• Perlu banyak latihan• Dlm keadaan berbaring miring tdk bisa
dibandingkan kiri dg kanan• Evaluasi: suara napas dasar & tambahan,
suara abN, suara percakapan & bisik, egofoni
Diagnosa Fisik Beberapa Kelainan ParuKelainan Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Asma br./Emfisema
SimetrisHprinflasiIcs >
EkspansiFremitus
HprsonorDfrgma
Wheezing (+)Ekspirasi pjg
Konsoli-dasi
Btk tetapGrk nps
Grk nps Fremitus
Redup BronkialRonki (+)Brfoni (+)
Efusi pleura
AsimetrisGrk nps Ics >
Pendo-ronganGrk nps Fremitus
Redup Suara nps sp tdk terde-ngar
21
Diagnosa fisik…Kelainan Inspeksi Palpasi Perkusi AuskultasiPneumo-toraks
AsimetrisGrk nps Ics >
Pendo-ronganGrk nps Fremitus
Hprsonor Suara nps sp tdk terde-ngar
Atelek-tasis
AsimetrisGrk nps
PenarikanGrk nps Fremitus
Redup Suara nps sp tdk terde-ngar
Fibrosis AsimetrisGrk nps Ics <
PenarikanGrk nps Fremitus
Redup Suara nps Ronki (+)
22
Falx cerebri
Sphenoidal sinus
Frontal sinus
Nasal cavitySuperiorand supreme
MiddleInferior
Nasal vestibule
Ostium of auditory tube
Oral cavity
TongueEpiglottis
LarynxVocal fold (cord)
Trachea
Subclavian arteryand vein
Aorta
L. pulmonary artery
L. main bronchus
Lymph nodes
Pericardium
Sternum (cut away)
6th and 7th costal cartilages
Rectus abdominis muscle
Linea alba
Internal oblique muscle
External oblique muscle (cut away)
Pituitary gland
Pons
Dura mater
Medulla oblongata
Nasopharynx
Oropharynx
Laryngopharynx(hypopharynx)Oesophagus
Cupula (dome) of pleura
Clavicle
1st rib
Subcostalparietal pleura
Mediastinalparietal pleura
Visceral pleuraover right lung
R. mainbronchus
R. pulmonaryartery
Hilus ofright lung
Pericardialmediastinal pleura
Substernal and subcostal parietal pleura
Diaphragmaticparietal pleura
Diaphragm
Nasalturbinates(conchae)
© Novartis
Th yro id carti la geCricoth yro id liga m en t
Crico id carti la ge
Con ne ct ive tissuesh ea th (cu t a way)
Interca rtilag in ou sligam e nts
Mu co sa sho winglo ngitu du al folds f orm edby de nse co llec tion sof ela s tic f ib re s
Trache al carti la ges
Toup perlo be
E parte ria lbro nchu s
Tomidd lelo be
Tolo werlo be
R. m a inbron chus
L. ma inbro nchu s
In trap ulmo na ry E xt ra pu lm o na ry Intra pu lm on ary
Tolo we rlo be
T olin gu la
Toup pe rlo be
Tra ch ea lis mu sc leO e soph ag ea l m u sc le
E p ith el iumLym ph vesselsE la st ic fibres
G la ndS m all a rteries
Nerve
Po sterior wa ll
C ross sectionthrough trachea
A n terior wa ll
E pith elium
Ne rve
L ym p h ve sse ls
S m all artery
G la nd
Elas tic fib resCarti la ge
C on ne ct ive tissue she ath
S tructure of tra chea and m a jor bronchi
© Novar ti s
23
Carti lage
Segmentalbronchus
Largesubsegmentalbronch i(about 5generations)
Small bronchi(about 15generations)
Termina lbronchioles
Respiratorybronchioles(3 orders)
Alveo larducts andalveo lar sacs
Lobu
le
Acinus
Acinus
Poresof Kohn
A lveolar sacsand a lveoli
Alveolar ducts
3rd order
2nd order
1st order
Respi ratorybronchio les
Alveolus
Elastic fib res
Sm ooth muscleTerminal bronch iole
Subdivisions and structure of intrapulmonary airways
© Novart is
Mucus
Ultrastructure of tracheal, bronchial, and bronchiolar epithelium
Basementmembrane
Goblet(mucous) cell
Nerve
Ciliatedcells
Basal cell
Brushcell
Basal cell
Goblet cell(discharging)
Nerve
Undifferentiatedcell
Kulchitskycell
Serouscell
Basementmembrane
Claracell
Basal cell
Ciliatedcells
Nerves
Claracell
Undifferentiatedcell
Magnified detailof cilium
Cross section
© Nova rtis
24
Intrapulm onary blood circulation
Term ina l b ronchio le
P ulm ona ry ve in( to left hear t)
Respi ratorybronch ioles
Cap illary plexuson a lveo lus
Cap illary plexuseson a lveo lar sacs(cut away in p laces)
Septum
Pleura
P leu ra
S eptum
P ulmona ry ve in(to le ft heart)
B ronch ial a rte ry(from le ft heart,via aorta)
P ulmonarya rte ry (from right hea rt)
© Novart is
Muscles of inspiration
Principal Accessory
Externalintercostals(elevate ribs)
Parasternalintercartilaginousmuscles(elevate ribs)
Diaphragm(domes descend,increasinglongitudinaldimension ofchest andelevatinglower ribs)
Sternocleido-mastoid(elevates sternum)
Scalenusanteriormiddleposterior
(elevate andfix upper ribs)
Muscles of expiration
Quietbreathing
Activebreathing
Internalintercostals,exceptparasternalinter-cartilaginousmuscles(depress ribs)
Abdominalmuscles(depress lowerribs, compressabdominalcontents)
Rectusabdominis
Externaloblique
Internal oblique
Transversusabdominis
Expirationresults frompassive recoilof lungs
© Novartis