Download - Ahmad Masyfuq
Muhammad Adham Bin MisdarC111 09 838
Supervisor :Dr. dr Nasrullah Sp. BS
BAGIAN ILMU BEDAH SUBDIVISI BEDAH SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN2015
TRAUMA CAPITIS SEDANG GCS 11
Case Ujian Januari 2015
Nama : Syahra Jenis kelamin : Perempuan Umur : 63 tahun No. RM : 699955 Tgl Lahir : 16-10-1951
IDENTITAS PASIEN
KU : Kesadaran menurun
AT :Dialami sejak ± 6 jam SMRS karena
kecelakaan lalu lintas.Pasien terjatuh saat
dibonceng, kepala terbentur di jalan. Keluhan sakit
kepala dan pusing ada dirasasakan saat sadar.
Riwayat muntah setelah kecelakaan ada, frekuensi
1 kali, tidak menyemprot berisi sisa makanan.
Muntah tidak diawali dengan mual. Pasien
merupakan rujukan dari rumah Sakit Sidrap
ANAMNESIS
Riwayat kejang tidak ada.
Riwayat perdarahan hidung dan telinga tidak ada.
Riwayat sesak tidak ada
BAK : Lancar, kuning kesan normal, BAB : Kesan
normal
ANAMNESIS
Mekanisme Trauma: Pada saat pasien dibonceng
dengan sepeda motor baju pasien tersangkut di
roda motor menyebabkan pasien jatuh dengan
kepala terbentur terlebih dahulu.
ANAMNESIS
Status Generalis : Sakit Berat/ Gizi Cukup/ Incomposmentis
Primary Survey :
Airway : Clear, tidak ada obstruksi, tidak ada suara tambahan
Breathing: pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri , RR 20 X /menit, tipe thoracoabdominal
PEMERIKSAAN FISIS
Primary Survey :
Circulation : TD 110/70 mmHg, N=88 x/ menit, reguler, kuat angkat, CRT <2 detik, akral hangat
Disability : GCS 11 (E3M5V3), Pupil bulat isokor diameter ± 2,5 / ± 2,5 mm, RCL +/+, RCTL +/+
Exposure : suhu 36,7°c (axilla)
PEMERIKSAAN FISIS
Status lokalis :Regio frontal Inspeksi :Tampak vulnus ekskoriasi, hematom
(+), tampak hiperemis Palpasi :Nyeri tekan sulit dinilai, teraba
krepitasi
PEMERIKSAAN FISIS
Secondary Survey :Regio Capitis Inspeksi : tampak hematom di regio temporal
dextra Palpasi : Nyeri tekan sulit dinilai, teraba
krepitasi Mata : Ekimosis periorbita (-), Ptosis tidak ada,
konjungtiva tidak anemis, pupil isokor 2,5 mm / 2,5 mm, RCL +/+, RCTL +/+
PEMERIKSAAN FISIS
Secondary Survey : Hidung : Krepitasi (-), Bloody rinorhea (-) Bibir : Tidak tampak sianosis Telinga : Ekimosis post auricular (-), bloody
otorhea(-)
PEMERIKSAAN FISIS
Inspeksi Palpasi Perkusi
Auskultasi
Leher Warna kulit sama dengan sekitar, hematom (-)
Tidak ada krepitasi, tidak ada deviasi trakea
Thoraks Bentuk normal, pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiriTampak jejas
Vocal fremitus kana=kiri, tidak ada krepitasi
Sonor kiri= kanan, batas paru hepar ICS 6 dekstra
BV kanan= kiri, RH -/-Wh -/-
Jantung Ictus Kordis tidak tampak
Thrill tidak teraba
Pekak BJ I/II DBN, tidak ada bising
Abdomen
Datar, ikut gerak nafas, warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak hematom
Tidak teraba massa, nyeri tekan sulit di nilai
Timpani Peristaltik ada, kesan normal
Inspeksi Palpasi
Perkusi Auskultasi
Vertebra
Aligment tulang baik, tidak tampak deformitas, tampak jejas regio scapula sinistra dan dekstra
Krepitasi (-),
Sonor, kiri = kanan
•BV• Ronkhi -/-• wheezing -/-
Ekstremitas superior
kanan dan kiri
Tidak tampak jejas dan hematom, warna kulit sama dengan sekitar
Acral hangat
Ekstremitas Inferior kanan
dan kiri
Tampak vulnus ekskoriasi di ekstremitas sinistra, tidak ada edem
Nyeri tekan SDN, sensibilitas SDN, CRT < 2 detik, Acral hangat
Nervus Cranialis N. I : Sulit dinilai N. II : Sulit dinilai N. III, IV, VI: RC (+/+), pupil isokor Ø ± 2,5 / ± 2,5
mm N. V : refleks kornea (+/+) N.VII : Sulit dinilai N. VIII: Sulit dinilai N. IX dan X: Sulit dinilai N.XI : Sulit dinilai N. XII : Sulit dinilai
STATUS NEUROLOGIS
Fungsi sensorik : Sulit dinilai Fungsi motorik dan reflek : Kekuatan R.fisiologis R.patologis
Meningeal Sign : Negatif
STATUS NEUROLOGIS
SDN SDN
SDN SDN
N N
N N- -
- -
Seorang perempuan umur 6 tahun masuk RS
dengan Incomposmentis yang dialami 6 jam sebelum
masuk RS karena kecelakaan lalu lintas. Riwayat vomiting
ada, frekuensi 1 kali, dan menyemprot. Tidak ada Seizure.
Mekanisme Trauma: Pada saat pasien sedang
menyebrang jalan, tiba-tiba motor menabrak dari arah
samping kiri pasien. Pasien terhempas dan terjatuh
sehingga kepala membentur aspal.
RESUME
Pada pemeriksaan didapatkan SB/ GC/
Incomposmentis. Airway clear, Breathing dan sirkulasi
kesan normal. Status lokalis di regio frontal tampak
edem, dan Vulnus ekskoriasi , teraba krepitasi.. Pada
pemeriksaan neurologis ditemukan GCS 11 (E3M5V3),
Pupil bulat isokor diameter ± 2,5 mm/ ± 2,5 mm, reflex
cahaya+/+. Kekuatan motorik ekstremitas atas dan
bawah sulit dinilai, refleks fisiologis kesan normal di
keempat ekstremitas. Tidak ada refleks patologi.
RESUME
Trauma capitis sedang GCS 11 (E3M5V3)
DIAGNOSIS
Head up 300
O2 8 liter per menit via NRM IVFD NaCl 0,9 % 1, 5 cc/ kgBB/ jam Antibiotik profilaksis Cephalosporin genereasi III ( Ceftriaxone 150mg/12jam/iv) Antiinflmasi (Ketorolac 15mg/8jam/iv) H2 reseptor antagonis (Ranitidine 25 mg/8jam/iv) Awasi KU, vital sign dan GCS
TERAPI
Melengkapi pemeriksaanPemeriksaan laboratorium darah lengkapFoto skullFoto cervicalFoto thoraxCT scan kepala
PLANING
TERIMA KASIH