Download - AGD terbaru
Trauma Toraks
Dr. Andreas Andri L. SpB, SpB.TKV, FInaCS, FIHA, FICS
Ahli Bedah Umum , Konsultan Bedah Torakskardiovaskuler
Curiculum vitaeDr. Andreas Andri L, SpB, SpB.TKV, FInaCS, FIHA, Dr. Andreas Andri L, SpB, SpB.TKV, FInaCS, FIHA, FICSFICS
SMF Bedah TorakskardiovaskulerSMF Bedah Torakskardiovaskuler
Departemen Bedah Departemen Bedah
Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot SoebrotoSoebroto
Fakultas Kedokteran UNAIR 1984Fakultas Kedokteran UNAIR 1984
PPDS-1 Bedah Umum FK UNAIR 2004PPDS-1 Bedah Umum FK UNAIR 2004
PPDS-2 Bedah TKV FK UI 2008PPDS-2 Bedah TKV FK UI 2008
Sepamilsuk 89, Dikmil I, Selapa 2009Sepamilsuk 89, Dikmil I, Selapa 2009
ATLS, DSTC, ACLS, TOT ATLS, Clinical TeachingATLS, DSTC, ACLS, TOT ATLS, Clinical Teaching
UI, OSCE UPH, FASTUI, OSCE UPH, FAST
Timor Timur, AcehTimor Timur, Aceh
Trimodal Death Distribution:Trimodal Death Distribution: (ACS,97) . Periode I: detik-menit cedera CNS, Cor, Aorta Periode II: menit-jam kelainan multiple (fr.iga, pneumotoraks, hemotoraks, dll.) + blood lost Periode III: hari – minggu sepsis atau MOF
Di Amerika (1990-an): 180.000 kematian/ tahun karena trauma: 25 % trauma toraks, 25 % trauma toraks + penyerta• 10 % dari trauma tumpul dan ± 25 % dari trauma tembus toraks torakotomi (ACS, 1997; Boffard, 2000). • Angka mortalitas trauma toraks adalah ± 10 %
PATOFISIOLOGI AKIBAT TRAUMA TORAKSPATOFISIOLOGI AKIBAT TRAUMA TORAKS
Sering terjadi: hipoksia, hiperkarbia & asidosis Perubahan patofisiologi:
1. kegagalan ventilasi dan distribusi udara2. kegagalan pertukaran gas pada tingkat alveolar atau kegagalan difusi3. kegagalan sirkulasi karena perubahan hemodinamik berakibat gangguan perfusi jaringan dan organ
hipoksiahipoksia-------ARDS
-SIRS
-MOF
RangsanganRangsangan
CytokinesCytokines
• Trauma tumpul• Trauma tembus :
Luka tembak Luka tusuk Terjatuh pada benda
tajam
TRAUMA TORAKS
Silinder berongga dengan 12 pasang kosta
ANATOMI
• Paru-paru : lobus kanan & kiri
• Pleura parietal & viseral
• Mediastinum
Pleura : parietal & viseral
• Inspeksi : Jejas ?
• Auskultasi : Suara nafas ?
• Palpasi : Nyeri Tekan ?
• Perkusi : ?
PEMERIKSAAN FISIK
DIAGNOSTIK TRAUMA TORAKSDIAGNOSTIK TRAUMA TORAKS
1. Keadaan umum penderita: Sesak; anemis, syok, pre-syok?; bagaimana nadi dan tensi penderita?
(akral?)
A. membebaskan airway (jalan nafas);
B. menjamin breathing (pernafasan);
C. memperbaiki circulation: infus (RL , atau darah); D; E
2. Status lokalis:
● Inspeksi: jejas pada dinding toraks? Sisi mana?; gerakan nafas, simetris, terhambat?; arah dan lokalisasinya ?; flail chest?
● Palpasi : krepitasi? (udara di bawah kulit, fraktur iga)
● Perkusi : pneumotoraks?; hemotoraks? Sampai setinggi mana?
● Auskultasi: suara nafas sisi mana yang kurang/hilang?; suara jantung?
3. Pemeriksaan tambahan:
a. Foto toraks AP; b. EKG; c. Echokardiografi; d. USG; e. Analisis gas darah, f. Aortografi-angiografi; g.Esofagusgrafi/skopi; h.Torakoskopi; i. CT-scan
Penyebab : tumbukan pada sternum atau sisi lateral dada
FLAIL CHEST
Fraktur lebih satu kosta (minimal dua) berturut-turut pada dua tempat atau lebih pada masing-masing kosta
Flail Chest
SEGMEN BEBAS GERAKAN PARADOKSAL
• Riwayat trauma (+)• Nyeri • Gerakan pernafasan
abnormal• Krepitasi• Foto Rontgen
DIAGNOSIS FLAIL CHEST
• Tahanan kedalam• Analgetik• Ventilasi
PENANGANAN FLAIL CHEST
Indikasi penggunaan ventilator secara dini pada flail chest yang : disertai :
• Shock
• Trauma lain lebih dari 3 • Cidera Kepala Berat
• Penyakit paru yang berat sebelumnya
• Patah tulang iga lebih dari 8
• Usia lebih dari 65 thn.
Robert F. Wilson, Handbook of Trauma, Pitfalls of Tauma, Section of Thoracic & Cardiovascular Surgery, Wayne State university
Penatalaksanaan Bedah
• Kematian lebih banyak karena cedera intra abdomen
– Approach bergantung pada perkiraan sumber perdarahan utama:
• Hepar/Lien Laparotomi
• Jantung /bronchus/paru-paru Torakotomi
– Diagnostik Laparoskopi vs Torakoskopi
TORAKO-ABDOMINAL“trauma tembus di bawah nipple”
Bangun dong !
Benda asing yang menembus bagian tubuh dan tetap berada di tempatnya
Oleh karena ada efek Tamponade-like effects, ekstraksi benda asing HARUS dalam narkose dan a vue
Cedera Impalement
Defek pada dinding dada > trakhea
OPEN PNEUMOTHORAKS
Udara masuk melalui defek Tekanan didalam rongga pleura =
tekanan atmosfir
• Riwayat trauma (+)• Nyeri, sesak nafas, jejas
(+)• Pemeriksaan Fisik :
* Inspeksi : Jejas (+)* Auskultasi :Suara nafas (-)* Perkusi : hipersonor
DIAGNOSISOPEN PNEUMOTORAKS
Tutup defek / luka dengan kassa steril yang kedap
PENANGANAN OPEN PNEUMOTORAKS
Plester TIGA SISI
Efek Flutter Type valve
• PLESTER TIGA SISI
• Efek FLUTTER TYPE VALVE
• Pasang selang dada
PENANGANAN OPEN PNEUMOTORAKS
• Akumulasi udara sistim seperti katup
• Paru kolaps mendorong mediastinum kesisi yang berlawanan
TENSION PNEUMOTORAKS
• Nyeri dada, sesak nafas, gelisah
• Pemeriksaan Fisik :* Inspeksi : Distensi vena leher
Deviasi trakea* Auskultasi : suara nafas (-)* Perkusi : hipersonor
DIAGNOSIS TENSION PNEUMOTORAKS
If you see a significant tensionpneumothorax on radiograph,
YOU HAVE MISSED THE CLINICAL DIAGNOSIS
• NEEDLE TORAKOSINTESIS
• Tension Pneumotoraks Pneumotoraks Sederhana
PENANGANAN TENSION PNEUMOTORAKS
Penatalaksanaan Tension Pneumotoraks (3 of 5)
• Needle thoracostomy
Jarum abbocath ditusukkan di atas iga 3 untuk menghindari arteri, vena, dan saraf intercotalis yang
berjalan di bawah tulang iga
Terkumpulnya darah > 1500 cc atau 200 cc / jam dalam waktu 2-4 jam
HEMOTORAKS MASSIVE
Luka tembus pembuluh darah pada hilus paru/ p.d sistemik
• Riwayat trauma (+)• Syok (+)• Pemeriksaan fisik paru :
* Inspeksi : Jejas (+)* Auskultasi : Suara nafas (-)* Perkusi : Redup
DIAGNOSISHEMOTORAKS MASSIVE
• Atasi syok• TORAKOTOMI
PENANGANAN HEMOTORAKS MASSIVE
Jantung diselimuti oleh membran fibrosa yang kuat, fleksibel tetapi tidak elastis yang disebut PERIKARD
TAMPONADE JANTUNG
Jantung diselimuti oleh membran fibrosa yang kuat, fleksibel tetapi tidak elastis yang disebut Perikard
TAMPONADE JANTUNG
Ruang antara jantung dan perikard disebut Ruang Pericard
cairan lubrikan
kranial oleh sela iga III kiri
kaudal oleh arkus kosta kiri
lateral oleh garis midklavikula kiri
medial oleh garis parasternal kanan
Anatomi Prekordial
• Trauma tembus / trauma tumpul• Darah yang masuk ke ruang perikard
karena robeknya miokard atau pembuluh darah
Diagnosis klasik TRIAS BECK 1. Peningkatan tekanan vena2. Penurunan tekanan arteri 3. Suara jantung menjauh
• Mungkin tidak bergejala cidera dada dan syok.
• Indikasi PERIKARDIOSINTESIS bila penderita dalam keadaan syok hemoragik tidak memberikan respon pada resusitasi cairan
• Trias Beck hanya 20% (bunyi jantung , distensi vena jugularis, hipotensi), Jangan menunggu sampai semua tanda muncul (pericard robek, otot ventrikel tebal)
• Agitasi, takikardia, takipneu, diaforesis, akral dingin• PRINSIP : “setiap luka tusuk di area prekordial harus
dianggap menembus jantung sampai terbukti tidak!!!”
Tamponade Jantung
PITFALL: Jika x-foto toraks dilakukan pada penderita yang hipotensi atau keadaan hemodinamik tidak stabil, maka akan terjadi penundaan operasi dan hal ini akan berakibat fatal.
• Tamponade jantung• Hematotoraks masif• Kebocoran udara persisten
TORAKOTOMI URGENT“beberapa jam pasca trauma“
“Endpoints of Resusciation”• Stable hemodynamics• No hypoxemia, no hypercapnia• Lactate < 2 mmol/ L• Normal coagulation• Normothermia• Urinary output > 1 mL/kg/hour• No need for vasoactive or inotropic
stimulation
Parameters and criteria which indicate a successful resuscitation
SUMMARY
Nn. Wwk/♀/ 20 th
Nn. Wwk/♀/ 20 th
`
Dx masuk :
Pneumothorax bilateral + Tension Pneumothorax S + Emfisema Subkutis LuasCF. Costa 2,5,6,7,8,9 (S) posterior
• Abdomen sering terkena trauma. • Mekanisme cidera potensi trauma
abdomen dan perdarahan intra abdomen
• Motralitas ditentukan oleh beratnya trauma & keterlambatan diagnosis
• Kematian disebabkan oleh perdarahan atau peradangan dalam rongga peritoneum
ANATOMI
Dinding anterior : kulit, fasia superfisialis, otot-otot abdomen,
fasia tranversalis, lemak ekstraperitoneal dan peritoneum perietalis
Abdomen berisi : • Organ pencernaan • Endokrin • System urogenital• Pembuluh darah besar
Rongga Abdomen
1. Ruang Peritoneal ( ruang abdomen sebenarnya ) berisi usus besar dan halus, limpa, hepar, lambung, kandung empedu dan organ reproduksi
2. Ruang Retroperitoneal ( ruang potensial dibelakang rongga peritoneal ) berisi ginjal, ureter, kandung kemih, organ reproduksi, vena cava inferior, aorta abdomen, pancreas, sebagian duodenum, kolon dan rectum
Untuk penilaian
Empat Kuadran
Untuk memahami fisiologi :
Organ berongga Solid Vaskuler
ETIOLOGI TRAUMA ABDOMEN
TRAUMA TUMPUL TRAUMA TEMBUS
Trauma tembus
Luka tusuk Gun shot
DIAGNOSIS
ANAMNESIS• Selengkap mungkin • Riwayat trauma
PEMERIKSAAN FISIKTeliti dan sistematis Inspeksi, Auskultasi,
Perkusi, Palpasi
PEMERIKSAAN LAINNYA• Pemeriksaan Rektum• Pemeriksaan Lab• Pemeriksaan Radiologi
TANDA DAN GEJALA UMUM • Syok dan penurunan kesadaran• Jejas di daerah perut• Pada luka tusuk prolaps isi perut• Adanya darah, cairan atau udara bebas
dalam rongga perut terutama pada trauma tumpul
• Tanda Rangsang PeritoneumNyeri tekan, nyeri lepas, kekakuan
dinding perut, nyeri di daerah perutPekak hati menghilangBising usus melemah/ menghilang
PENATALAKSANAAN AIRWAY,BREATHING, CIRCULATION
• Proteksi diri• Curiga fraktur servikal fiksasi
kepala dan pasang neck collar• Observasi tanda vital & shock• Kontrol perdarahan luar, balut luka
terbuka dengan kasa steril
• EVISERASI : tutup dengan kasa steril yang lembab dan selama transport selalu dibasahi dengan NaCl
• Benda masih menancap jangan dicabut karena sebagai tampon