Download - A. Rujukan Balik
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman Sejawat Yth, mohon kontrol selanjutnya kepada pasien berikut:
Nama :…………………………………………………….…………………………………………………………Diagnosis :……………………………………………………………………..…………………………………………
……………………………………………………………………..………………………………………….Terapi : ………………………………………………………………………………………...….…………………
…………………………………………………………………...……………………………………………
Tindak lanjut yang dianjurkan:Pengobatan dengan obat-obatan :…………………………………………………………………. ….……………………………………………………..………..
Kontrol kembali ke RS tanggal : ……………..……..……………………………………….….
Perlu Rawat Inap
Konsultasi selesai
Lain-lain :…………...…………………………………………………….
Dokter RS
(………………………………………)
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK“ANNISA”
Jl. Kabia No 04 RT 01 Kebun Handil Telp 0741-445226Fax. 0741-444155 Email: [email protected]
Kepada Yth Dokter Faskes Tingkat I
………………………………………
