Transcript

Formulir TMB-Kaltim

SURAT PERNYATAANBahwa Mahasiswa yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a:Rhendi Ramdhani Tempat, tanggal lahir :Purwakarta, 04 Februari 1995 NIM:131211085Jurusan: Teknik Mesin Prog. Studi:D3 Teknik MesinSemester: V (Lima)Alamat : Jl. Ibrahim Singadilaga no.79 RT 01/01 Kel. Purwamekar Kec./Kab. Purwakarta.Dengan ini saya menyatakan bahwa :1. Tidak sedang menerima beasiswa dari pihak manapun

2. Tidak merokok dan tidak mengkonsumsi minuman keras dan obat-obatan terlarang (narkoba)

3. Akan selalu setia pada Negara Kesatuan Republik Indonesia

Jika dikemudian hari terdapat pelanggaran terhadap pernyataan saya berikut. Maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Bandung, 10 September 2012Mengetahui,

Pemohona.n. Rektor Universitas Mulawarman

Pembantu Rektor IIIProf. Dr. Ir. H. Helminuddin, MMRhendi RamdhaniNIP. 19580820 198403 1 004

NIM. 131211085


Top Related