Download - 53270629 Case Preeklampsia
STATUS PASIEN
Tanggal masuk RS : 6 Juli 2011, pukul 12.25 WIB.
IDENTITAS PASIEN
- Istri
Nama : Ny.M
Umur : 20 th
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Jemper RT 03/ RW 03 Mijen demak
- Suami
Nama : Tn.S
Umur : 25 th
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Idem
ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 06 April 2011 Msk/tgl RS jam 12.25
Keluhan Utama :
Tensi tinggi ketika kontrol
Keluhan Tambahan :
(-)
2
Riwayat Penyakit Sekarang :
Os datang ke poli Obgin dengan maksud untuk mengontrol kehamilan setelah sempat
dirawat pada minggu sebelumnya karena tensi yang tinggi. Ini merupakan kehamilan
pertama, hari pertama haid terakhir tanggal 15 agustus 2011. Pasien sering memeriksakan
kehamilannya di bidan dengan hasil bahwa keadaan ibu dan janinnya baik-baik saja namun
tidak pernah dilakukan USG. Pasien mengaku tekanan darah setiap kali periksa selalu
normal 120/80, tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi maupun minum obat tekanan
darah tinggi. Pada saat usia kehamilan 8 bulan os mulai merasakan kaki os bengkak dan
ketika diperiksakan kebidan tekanan darahnya 180/130, tetapi pasien tidak mengeluh sakit
kepala berdenyut ataupun pusing berputar, tidak sesak, jantung tidak berdebar-debar.
Adanya nyeri ulu hati dan mata kabur disangkal oleh os.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Penyakit Asma, DM, Hipertensi, Epilepsi dan Jantung disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat Asma, Jantung, DM disangkal
Riwayat hipertensi dan gemelli : suami pasien
Riwayat Haid :
o Menarche : 13 tahun
o Siklus Haid : 28 hari
o Lama Haid : 7 hari
o HPHT : 15 Agustus 2010
o HPL : 22 Mei 2011
Riwayat Perkawinan :
Nikah 1x umur 19 tahun dengan suami sekarang 1 tahun.
Riwayat Obstetri :
No Keadaan Kehamilan Persalinan
& Nifas
Umur
Sekarang
Keadaan
Anak
Penolong
Persalinan
1. Hamil ini
3
Riwayat Ante Natal Care :
Pasien kontrol kehamilan di bidan sebanyak 7 kali
Riwayat KB :
Pasien tidak pernah KB sebelumnya
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
- Keadaan umum : Baik
- Kesadaran : Compos mentis
- Tekanan darah : 170/110 mmHg
- Nadi : 92 x/menit
- Suhu : 37 0 C
- Pernapasan : 22 x/menit
- Berat badan : 65 kg
- Tinggi badan : 157 cm
- Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : Baik
- Kelenjar getah bening
Leher : Tidak teraba membesar
Aksila : Tidak teraba membesar
Inguinal : Tidak teraba membesar
- Kepala
Mata : CA -/- ; SI -/-
THT : Tidak ada kelainan
- Leher
Thyroid : Tidak teraba membesar, mengikuti gerakan dan simetris
Trakea : Terletak di tengah
- Dada
4
Paru
Inspeksi : Tidak ada bagian yang tertinggal saat bernapas
Palpasi : Fremitus paru simetris
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara napas vesikuler, Rh -/- , Wh -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : BJ I-II murni regular, gallop (-), murmur (-)
- Mammae
Simetris, tidak tampak ataupun teraba benjolan.
Kedua areolla mammae tampak hiperpigmentasi.
Puting susu tampak menonjol, ASI -/-.
- Abdomen :
Hati : tidak teraba pembesaran, tidak terdapat nyeri tekan
Ginjal : nyeri ketok CVA (-), massa (-)
Kandung kencing : tidak teraba
Limpa : tidak teraba pembesaran, tidak terdapat nyeri tekan
Kandung empedu : Murphy sign (-)
- Extremitas :
Akral : hangat
Edema : edema pada kedua kaki +/+
Reflex fisiologis : reflex patella (+)
Reflex patologis : (-)
STATUS OBSTETRIKUS
5
Inspeksi : Perut tampak membuncit, sesuai dengan kehamilan aterm, strie gravidarum (+),
linea nigra (+).
Palpasi :
Leopold I : teraba bagian bulat, keras dan melenting
Leopold II : teraba tahanan keras memanjang di sebelah kanan dan kiri
Leopold III : teraba bagian bulat keras dan dan melenting
Leopold IV : konvergen
TFU : 34 cm
TBJ : (34-11) x 155= 3565 g
Auskultasi : DJJ 1 di regio kanan atas abdomen 12-11-12
DJJ 2 di regio kiri bawah abdomen 10-11-11
PEMERIKSAAN GINEKOLOGIS
Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN USG
Kesan: tampak janin dua hidup intra uterin sesuai usia kehamilan
Janin I letak sungsang puka
Janin II letak kepala puki
RESUME
Ini merupakan kehamilan pertama, hari pertama haid terakhir tanggal 15 agustus 2011.
Pasien sering memeriksakan kehamilannya di bidan dengan hasil bahwa keadaan ibu dan
janinnya baik-baik saja namun tidak pernah dilakukan USG. Pasien mengaku tekanan darah
setiap kali periksa selalu normal 120/80, Pada saat usia kehamilan 8 bulan os mulai
merasakan kaki os bengkak dan ketika diperiksakan kebidan tekanan darahnya 180/130,
tetapi pasien tidak mengeluh sakit kepala berdenyut ataupun pusing berputar, tidak sesak,
jantung tidak berdebar-debar. Adanya nyeri ulu hati dan mata kabur disangkal oleh os.
6
o HPHT : 15 Agustus 2010
o HPL : 22 Mei 2011
Palpasi :
Leopold I : teraba bagian bulat, keras dan melenting
Leopold II : teraba tahanan keras memanjang di sebelah kanan dan kiri
Leopold III : teraba bagian bulat keras dan dan melenting
Leopold IV : konvergen
TFU : 34 cm
PEMERIKSAAN USG
Kesan: tampak janin dua hidup intra uterin sesuai usia kehamilan
Janin I letak sungsang puka
Janin II letak kepala puki
DIAGNOSIS
GIP0A0, 20 tahun, hamil 33 minggu 4 hari
Janin gemelli, hidup, intrauterine
Pre Eklamsia Berat
SIKAP
Pro rawat
Infus RL +MgSo4 15 cc 20tpm
Nifedipin 10 mg 2x1 tab
Deksamethason 4mg 2x1 amp iv
Folamil genio 1x1 tab
Observasi
Rencana SCTP tgl 9 april 2010
EDUKASI :
7
- Memberitahukan kepada pasien dan keluarga pasien tentang keadaan pasien dan
tindakan persalinan yang akan dilakukan serta resiko yang dapat terjadi selama proses
persalinan.
- Meminta keluarga pasien untuk menandatangani surat informed consent berkaitan
dengan tindakan persalinan yang akan dilakukan.
PROGNOSIS
Dubia ad bonam jika dilakukan perabdominam (sectio caecarea)
Laporan SC (9 april 2010) pukul 12.30 WIB
Os terlentang dalam anestesi spinal
Dilakukan a dan antiseptik abdomen dan sekitarnya
Insisi media liana 10 cm diatas symphisis kearah umbilical
Insisi diperdalam sampai peritoneum terbuka, keluar cairan ascites ± 1L
Tampak uterus sebesar hamil aterm, buka plika vesiko uterine
Insisi sebesar semilunar 10 cm di segmen bawah rahim
Kepala bayi diluksir bayi I dikeluarkan, ♂ BB 1900 g A/S 9-10-10 bayi II di ekstraksi
dan bayi dikeluarkan ♂ BB 1700 g A/S 8-10-10
Plasenta dilahirkan secara manual, kotiledon lengkap, hematom (-), infark (-)
Jahit uterus dengan chromic catgut no I, jahit overhacting sekalian tutup plika vesiko
uterine
Perdarahan (+) ± 300 cc. besihkan kavum ueri dari sisa perdarahan
Jahit peritoneum dengan Plain catgut no 0
Jahit otot dengan plain catgut no 0
Jahit fascia dengan safil no 0
Jahit subkutan dengan plain catgut no 00
Jahit kulit dengan safil no 4.0
Tindakan selesai
FOLLOW UP
S O A P7 april 2011 Keluhan (-) Ku: baik, GIP0A0, 20 th hamil 33 Infus RL +MgSo4
8
Kes: CM TD: 150/90, N 88x/mRR: 24/mS:36,8
mgg
Janin gemelli, hidup,
intrauterine
Pre Eklamsia Berat
15 cc 20tpm
Nifedipin 10 mg
2x1 tab
Deksamethason
4mg 2x1 amp iv
Folamil genio 1x1
tab
8 april 2011 Idem Ku: baik, Kes: CM TD: 130/80, N 84x/mRR: 28/mS:36,5
GIP0A0, 20 th ,hamil
33 minggu 6 hari
Janin gemelli, hidup,
intrauterine
Pre Eklamsia Berat
IDEMKonsul bagian penyakit dalam.Hasil konsul bagian penyakit dalam TD terkontrol dengan perdipin 0,5 mcg/kgBB Pro operasi SCTP 9-4-11
9 april 2011 Idem Ku: baik, Kes: CM TD: 140/80, N 86x/mRR: 22/mS:36,8
GIP0A0 20 th hamil
34mgg Janin
gemelli,
hidup,intrauterie
Pre Eklamsia Berat
Idem Pro Operasi SCTP jam 12.00
10 april 2011
Nyeri di bekas operasi, belum
kentut, asi belum keluar
Mencret 4 kali
Ku: baik, Kes: CM TD: 120/70, N 88x/mRR: 24/mS:36,8Hb post op 11,2
Post op SC hari I a/I gemeli +Preklampsia beratdiare
Iv fd RL 20tpmInj bactesin 2x1 gAlinamin sx1 ampKaltropen 100mgNew diatab 2x2
11 april 2011
Nyeri di bekas
operasi, belum kentut,
asi belum keluar
Ku: baik, Kes: CM TD: 140/90, N 88x/mRR: 24/mS:36,8
ost op SC hari I a/I gemeli +Preklampsia berat
Iv fd RL 20tpmInj bactesin 2x1 gZegavit 1x1 tab
PEMBAHASAN
PRE EKLAMPSIA BERAT
9
I. DEFINISI
Preeklampsia adalah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi edema, proteinuria
yang timbul karena kehamilan
Preeklampsia ialah penyakit yang timbul akibat kehamilan dan berakhir setelah
terminasi kehamilan.
II. ETIOLOGI
Sampai saat ini belum diketahui dengan pasti, namun di duga karena hal-hal
berikut :
Invasi trofoblas yang abnormal
Abnormalitas koagulasi
Kerusakan endotel vaskular
Penyakit imunologi
Faktor genetik
Defisiensi nutrisi
Penyakit ginjal
III. FAKTOR RESIKO
Faktor resiko dari preeklampsia
a. Nulipara
b. Riwayat keluarga yang menderita preeklampsia
c. Obesitas
d. Multi fetal Gestasi
e. Preeklampsia pada kehamilan sebelumnya
IV. GEJALA KLINIS
1.Hipertensi
10
Hipertensi biasanya timbul lebih dahulu daripada tanda-tanda lain. Untuk
menegakkan diagnosis preeklampsia, kenaikan tekanan sistolik harus 30 mmHg atau
lebih diatas tekanan yang biasanya ditemukan, atau mencapai 140 mmHg atau lebih.
Kenaikan tekanan diastolik sebenarnya lebih dapat dipercaya. Apabila tekanan diastolik
naik dengan 15 mmHg atau lebih atau menjadi 90 mmHg atau lebih, maka diagnosis
hipertensi dapat dibuat. Penentuan tekanan darah dilakukan minimal 2 kali dengan jarak
waktu 6 jam pada keadaan istirahat.
2.Proteinuria.
Proteinuria berarti konsentrasi protein dalam air kencing yang melebihi 0,3 gr/liter
dalam air kencing 24 jam atau pemeriksaan kualitatif menunjukkan 1 atau 2 +/liter
atau lebih dalam air kencing yang dikeluarkan dengan kateter atau midstream yang
diambil minimal 2 kali dengan jarak waktu 6 jam. Biasanya proteinuria timbul lebih
lambat daripada hipertensi dan kenaikan berat badan , karena itu harus dianggap
sebagai tanda yang cukup serius.
3.Edema
Edema adalah penimbunan cairan secara umum dan berlebihan dalam jaringan
tubuh, dan biasanya dapat diketahui dari kenaikan berat badan serta pembengkakan
kaki, jari tangan dan muka. Edema pretibial yang ringan sering ditemukan kehamilan
biasa, sehingga tidak seberapa berarti untuk penentuan diagnosis preeklampsia.
Kenaikan berat badan ½ kg setiap minggu dalam kehamilan masih dianggap normal, tapi
bila kenaikan 1 kg seminggu beberapa kali, hal ini perlu menimbulkan kewaspadaan
terhadap timbulnya preeklampsia.
V. KLASIFIKASI
Klasifikasi hipertensi dalam kehamilan :
11
Diagnosis Tekanan darah Tanda Lain
Hipertensi Karena
Kehamilan :
Hipertensi gestasional
Preeklampsia ringan
Preeklampsia berat
Eklampsia
Kenaikan tekanan diastolik
15 mmHg atau > 90 mmHg
dalam 2 pengukuran
berjarak 1 jam atau tekanan
diastolik sampi 110mmHg
Idem
Tekanan sistolik >= 160,
tekanan diastolik >=110
Hipertensi
Proteinuria (-)
Kehamilan >20
minggu
Proteinuria 1+
Proteinuria 2+
Oligouria
Creatinin >1,2 mg/dl
Trombosit
100.00/mm
Mikroamingo-pati
hemolisis
Peningkatan enzim
hati
Hiperrefleksia
Gangguan
penglihatan
Nyeri epagastrium
Kejang
Hipertensi Kronik
12
Hipertensi Kronik
Superimposed Pre-
eclampsia
Hipertensi
Hipertensi Kronik
Kehamilan < 20
minggu
Proteinuria + tanda-
tanda lain dari
preeklampsia
VI. PATOLOGI
Preeklampsia berat sering menyebabkan kematian ibu. Pada penyelidikan akhir-
akhir ini dengan biopsi hati dan ginjal ternyata bahwa perubahan anatomi patologi pada
alat-alat itu pada preeklampsia tidak jauh berbeda dari pada yang ditemukan pada
eklampsia. Perubahan-perubahan tersebut mungkin sekali disebabkan oleh
vasospasmus arteriola.Penimbunan fibrin dalam pembuluh darah merupakan faktor
penting juga dalam patogenesis kelainan-kelainan tersebut.
Perubahan fisiologi patologi
Perubahan pokok yang didapatkan pada preeklampsia adalah spasmus pembuluh
darah disertai retensi garam dan air. Dengan hiopsi ginjal, Altchek dkk(I968)
menemukan spasme yang hebat pada arteriola glomerulus. Pada beberapa kasus lumen
arteriola demikian kecilnya, sehingga hanya dapat dilalui oleh sel-sel darah merah. Bila
dianggap bahwa spasme arteriola juga ditemukan diseluruh tubuh maka mudah
dimengerti bahwa tekanan darah yang meningkat tampaknya merupakan usaha
menaikkan tahanan perifer, agar oksigenasi jaringan dapat dicukupi. Telah diketahui
bahwa pada preeklampsia dijumpai kadar aldosteron yang rendah dan konsentrasi
prolaktin yang tinggi daripada kehamilan normal. Aldosteron penting untuk
mempertahankan volume plasma dan mengatur retensi air dan natrium. Pada
preeklampsia permeabilitas pembuluh darah terhadap protein meningkat.
1. Perubahan pada plasenta dan uterus.
Menurut alirannya darah ke plasenta mengakibatkan gangguan fungsi plasenta.
Pada hipertensi yang agak lama pertumbuhan janin terganggu, pada hipertensi
yang Iebih pendek bisa terjadi gawat janin sampai kematiannya karena kekurangan
13
oksigenasi.
Kenaikan tonus uterus dan kepekaan terhadap perangsangan sering didapatkan
pada preeklampsia dan eklampsia, sehingga mudah terjadi partus prematurnus.
2 Perubahan pada ginjal
Perubahan pada ginjal disebabkan oleh aliran darah kedalam ginjal menurun ,
sehingga menyebabkan filtrasi glomerulus berkurang. Kelainan pada ginjal yang
penting adalah dalam hubungan dengan proteinuria dan mungkin sekali juga
dengan retensi garam dan air. Mekanisme retensi garam dan air belum diketahui
benar, tetapi disangka akibat perubahan perbandingan antara tingkat fltrasi
glomerulus dan tingkat penyerapan kembali oleh tubulus. Pada kehamilan normal
penyerapan ini meningkat sesuai dengan kenaikan filtrasi glomerulus. Penurunan
fungsi glomerulus akibat spasme arteriolus ginjal menyebabkan filtrasi natrium
melalui glomerulus menurun, yang menyebabkan retensi garam dan dengan
demikian juga retensi air. Peranan kelenjar adrenal dalam retensi garam dan air
belum diketahui benar. Fungsi ginjal pada preeklampsi tampaknya agak menurun
bila dilihat dari clearance asam urik. Filtrasi glomerulus dapat turun sampai 50 %
dari normal. Sehingga menyebabkan diuresis turun., pada keadaan lanjut dapat
terjadi oligouri atau anuria.
3. Perubahan pada retina
Pada preeklampsi tampak edema retina, spasmus setempat atau menyeluruh
pada satu atau beberapa arteri , jarang terlihat pendarahan dan eksudat. Spasmus
arteri retina yang nyata menunjukan adanya preeklampsi berat.
Pada preeklampsia jarang terjadi ablasio retina. Keadaan ini disertai buta
mendadak. Pelepasan retina disebabkan oleh edema intra okuler dan merupakan
indikasi untuk pengakhiran kehamilan segera. Biasanya setelah persalinan berakhir,
retina melekat kembali dalam 2 hari sampai 2 bulan. Gangguan penglihatan secara
tetap jarang ditemukan. Skotoma , diplopia dan ambliopia pada penderita
14
preeklampsia merupakan gejala yang menunjukan akan terjadinya eklampsia.
Keadaan ini disebabkan oleh perubahan aliran darah dalam pusat penglihatan
dikorteks serebri atau retina.
4. Perubahan pada paru-paru
Edema paru-paru merupakan sebab utama kematian penderita preeklampsia
dan eklampsia.Komplikasi ini biasanya disebabkan oleh dekompensasio kordis kiri.
5. Perubahan pada otak
McCall melaporkan bahwa resistensi pembuluh darah dalam otak pada
hipertensi dalam kehamilan lebih meninggi lagi pada eklampsia. Walaupun demikian
aliran darah keotak dan pemakaian oksigen pada preeklampsia tetap dalam batas
normal. Pemakaian oksigen oleh otak hanya menurun pada eklampsia.
6. Metabolisme air dan elektrolit
Hemokonsentrasi yang menyertai preeklampsia dan eklampsia tidak diketahui
sebabnya. Terjadi disini pergeseran cairan dari ruang intravaskuler ke ruang
intersitial. Kejadian ini yang diikuti oleh kenaikan hematokrit, peningkatan protein
serum, dan sering bertambahnya edema, menyebabkan volume darah mengurang ,
dengan akibat hipoksia. Dengan perbaikan keadaan, hemokonsentrasi berkurang ,
sehingga turunnya hematokrit dapat dipakai sebagai ukuran tentang perbaikan
keadaan penyakit dan berhasilnya pengobatan.
Jumlah air dan natrium dalam badan lebih banyak pada penderita preeklampsia
daripada wanita hamil biasa atau penderita dengan hipertensi menahun. Perderita
preeklampsia tidak dapat mengeluarkan dengan sempurna air dan garam yang
diberikan. Hal ini desebabkan oleh filtrasi glomerulus menurun, sedangkan
penyerapan penyerapan kembali tubulus tidak berubah. Elektrolit dan kristaloid.
15
VII.PATOFISIOLOGI
- Kelahiran yang kurang baik pada kehamilan sebelumnya (PJT< IUFD)
- Genetik
Gb. I Patofisiologi preeklampsia1
Penurunan perfusi uteroplasenta
Agen vasokatif :ProstaglandinNitrit oxideEndotelin
Agen Noxious :CytokinLipid peroksidase
Aktivasi endotel
Vasokontriksi
Peningkatan permeabilitas kapiler Pengaktifan Faktor Koagulasi
HipertensiKejangOligouriaAbortusIskemia hati Trombositopenia
Faktor imunologi,
Genetic, infalmasi
Faulty
placentation
Penyakit vaskular Invasi trofoblas
Yang abnormal
Edema Hemokonsentrasi Proteinuriaaaiaaaaa
16
VIII. DIAGNOSIS
Diagnosis dini harus diutamakan bila diinginkan angka morbiditas dan mortalitas
rendah bagi ibu dan anaknya. Walaupun terjadinya preeklampsia sukar dicegah, namun
preeklampsia barat dan eklampsia biasanya dapat dihindari dengan mengenal secara dini
penyakit itu dan dengan penanganan secara sempurna.
Pada umumnya diagnosis preeklampsia didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik
dan penunjang. Diagnosis preeklampsia yaitu dengan adanya 2 dari trias tanda utama :
hipertensi, edema dan proteinuria. Gejala tersebut timbul setelah usia kehamilan 20
minggu
Secara umum preeklampsia dibagi dalam ; ringan, berat, Bila tidak terdapat gejala
pada preeklampsia berat , maka penyakit tersebut ringan (preeklampsia ringan).
Perbedaan antara PER dan PEB
Abnormalitas PER PEB
Tekanan diastol
Proteinuria
Sakit kepala
Gangguan visual
Nyeri epigastrium
Oligouria
Serum creatinin
Trombositopeni
Peningkatan enzim liver
Kematian janin
Edema pulmo
< 100mmHg
+1
-
-
-
-
Normal
-
Minimal
-
-
110 mmHg atau lebih
+2 atau lebih
+
+
+
+
Meningkat
+
Jelas
Jelas
+
DIAGNOSIS BANDING
17
l. Hipertensi kronik
Pada hipertensi kronik(menahun) adanya tekanan darah yang meninggi
sebelum hamil, pada kehamilan muda, atau 6 bulan post partum.
Jika tekanan darah sebelum kehamilan 20 minggu tidak diketahui, sulit
membedakan antara preeklampsia dan hipertensi kronik. dalain hal demikian,
tangani hipertensi karena kehamilan.
2. Proteinuria
Sekret vagina atau cairan amnion dapat mengkontaminasi urin,sehingga
terdapat proteinuria
Infeksi kandung kencing, anemia berat, payah jantung, partus lama dapat
menyebabkan proteinuria
Darah dalam urin, kontaminasi darah vagina dapat menghasilkan proteinuria
positif palsu
Pada preeklampsia jarang timbul proteinuria sebelum triwulan ketiga.
X. PENATALAKSANAAN
Penanganan Pre-eklamsi Ringan
1. Rawat Jalan
a. Banyak istirahat (berbaring atau tidur miring).
b. Diit cukup protein dan vitamin, rendah karbohidrat, lemak dan garam.
c. Sedatif ringan : diazepam 3 x 2 mg atau luminal 3 x 30 mg selama 7 hari kalau
pasien tidak bisa istirahat.
d. Pemeriksaan laboratorium :
darah dan urin rutin
jumlah trombosit
uji faal hati dan ginjal
e. Monitor keadaan janin : estriol, urin, amnioskopi, USG dan lainnya.
f. Kontrol tiap minggu atau 2x/minggu.
18
2. Rawat Inap
a. Dalam dua minggu rawat jalan tidak menunjukkan perubahan.
b. Kenaikan berat badan ≥ 1 kg/minggu
c. Timbul salah satu gejala preeklamsia berat
Penanganan Pre-eklamsi Berat
1. Penderita dirawat di ruang yang tenang, tidur miring ke kiri.
2. Diit cukup protein 100 mg/hari, kurangi garam sampai 0,5 gr/hari.
3. Infus dekstrose 5 % yang tiap liternya diselingi infuse RL 60-125 ml/jam sebanyak
500 ml, jumlah cairan maksimum 1500 ml/hari. Jika tekanan osmotik plasma
menurun diberikan larutan koloid.
4. Magnesium Sulfat
a. Dosis awal : 4 gr larutan 20 % IV dengan kecepatan maksimal 1 gr/menit,
yang segera diikuti 8 gr IM larutan 40 % (20 ml) masing-masing 10 ml di
pantat kiri dan kanan.
b. Dosis pemeliharaan : 4 gr IM setiap 6 jam kemudian
Syarat pemberian magnesium sulfat :
Refleks patella (+)
Respirasi ≥ 16 x/menit
Produksi urine minimal 100 ml/4 jam terakhir
Tersedia antidotum kalsium glukonat 10 %
c. Pemberian magnesium sulfat dihentikan setelah 6 jam pasca persalinan
5. Anti hipertensi
Diberikan bila tekanan sistolik ≥ 180 mmHg atau diastolik ≥ 110 mmHg
a. Hidralazin
10 mg, 4-6 jam sesuai respon.
5 mg IV, tunggu 5 menit, bila tidak ada respon ulangi 5 mg IV sampai dosis
total 25 mg.
b. Klonidin
19
Satu ampul (0,15 mg) dilarutkan dalam 9 ml aqua for injection atau NaCl
fisiologi disuntikkan IV sebanyak 5 ml.
Tunggu 5 menit, bila tekanan darah belum turun, ulangi sampai 4 x dalam 30
menit.
Bila tekanan darah turun, klonidin diberikan secara IM 3-4 jam sebanyak 0,15
mg.
6. Diuretika
Indikasi : edema umum, edema paru, dan kegagalan jantung kongestif. Contoh :
lasix 1 ampul IV
7. Tindakan Obstetrik
a. Konservatif : kehamilan dipertahankan, tunggu sampai persalinan spontan.
b. Aktif :
Indikasi bila terdapat satu atau lebih keadaan di bawah ini :
Umur kehamilan ≥ 37 minggu
Terdapat gejala impending eklamsia
Kegagalan terapi konservatif medikamontosa :
6 jam setelah pengobatan medicinal terjadi kenaikan tekanan darah.
Tidak terdapat perbaikan setelah 48 jam perawatan, dengan kriteria tekanan
diastolik ≥ 100 mmHg dan indeks gestosis ≥ 6.
Terdapat tanda-tanda gawat janin.
Terdapat tanda IUGR yang kurang dari 10 persentil dari kurva normal
Terdapat HELLP syndrome.
Cara terminasi kehamilan
Belum dalam persalinan :
Induksi setelah 30 menit terapi medicinalis.
Seksio Caesar, bila :
Terdapat kontraindikasi terhadap oksitosin
Setelah 12 jam dalam induksi tidak masuk fase aktif
Primigravida
Sudah dalam persalinan :
20
Kala I laten :Seksio Caesar
Kala I aktif :amniotomi, bila 6 jam amniotomi tidak terdapat pembukaan
lengkap, lakukan Seksio Caesar.
Kala II :ekstraksi vakum atau ekstraksi forceps.
Pemeriksaan fisik : nulipara, hamil aterm, kepala belum masuk panggul,
Osborn positif.
Pemeriksaan penunjang : pelvimetri radiologik, USG.
Ekstraksi Vakum dan ekstrasi forceps 3.7
Vakum Forceps
Indikasi - Kala II lama dengan
presentasi belakang
kepala
- Kelelahan ibu
- Ruptura uteri iminen
- Toksemia gravidarum
Ibu :
- Ruptura uteri mengancam
- Adanya suhu badan
meninggi,lokia berbau
- Partus tidak maju-maju,
misalnya pada putar paksi
salah,ubun-ubun kecil
melintang
- Eklampsia mengancam
- Ibu-ibu yang tidak boleh
mengejan lama
- Ibu-ibu yang kehabisan
tenaga
Tujuan dan
kegunaan
Untuk memegang kepala
janin yang masih berada di
jalan lahir (memegang
bagian terdepan dari
kepala janin)
- Traksi
Menarik anak yang tidak
dapat lahir spontan
- Koreksi
Mengubah letak kepala
21
bila ubun-ubun kecil
terletak di kiri atau kanan
depan,melintang kiri dan
kanan,letak belakang kiri
dan kanan
- Kompresi
Untuk menambah moulage
kepala
Waktu untuk
melahirkan janin
Lebih lama daripada
ekstraksi forceps
Lebih cepat dibandingkan
ekstraksi vakum
22
XI. Komplikasi
Komplikasi terberat dari pre-eklamsi adalah kematian ibu dan janin. Komplikasi di
bawah ini biasanya terjadi pada pre-eklamsi berat dan eklamsi, antara lain adalah:
1. Solusio plasenta
Biasanya terjadi pada ibu yang menderita hipertensi akut dan lebih sering terjadi
pada pre-eklamsi
2. Hipofibrinogenemia
3. Hemolisis
Penderita dengan pre-eklamsi berat kadang akan menunjukkan gejala klinis
hemolisis yang dikenal dengan ikterus. Belum diketahui pasti apakah hal ini
merupakan kerusakan sel-sel hepar atau destruksi sel-sel darah.
4. Perdarahan otak
Merupakan penyebab utama kematian maternal pada penderita eklamsi
5. Kelainan mata
Kehilangan penglihatan untuk sementara dapat berlangsung selama seminggu.
Kadang-kadang dapat terjadi perdarahan pada retina, hal ini merupakan tanda
gawat akan terjadi apopleksi serebri
6. Edema paru-paru
Dapat terjadi karena adanya payah jantung
7. Nekrosis hepar
Nekrosis periportal hepar pada pre-eklamsi dan eklamsi merupakan akibat dari
vasospasme arteriola sistemik
8. Sindrom HELLP (Haemolysis, Elevated Liver enzymes, and Low Platelet)
9. Kelainan ginjal
Berupa endoteliosis glomerulus, yaitu pembengkakan sitoplasma sel endotel
tubulus ginjal tanpa adanya kelainan struktur lainnya. Kelainan lain yang dapat
timbul adalah anuria sampai dengan gagal ginjal
10. Prematuritas, dismaturitas, dan kematian janin intra uterin
11. Komplikasi-komplikasi lainnya
23
Komplikasi-komplikasi yang lain dapat berupa pneumonia aspirasi dan DIC
(Disseminated Intravascular Coagulation), lidah tergigit, trauma dan fraktur
karena terjatuh yang didahului dengan kejang-kejang.
XII. PROGNOSIS
Kematian ibu dan bayi karena preeklampsia berat dikarenakan kurang
cermatnya merencanakan pengakhiran kehamilan,dan kurang sempurnanya
pengawasan antenatal dan natal. Kematian ibu biasanya disebabkan oleh
perdarahan otak,dekompensasio kordis dengan edema paru-paru,payah-
ginjal,sedangkan pada bayi kematian disebabkan oleh hipoksia intrauterin dan
prematuritas.
GEMELI
I. DEFINISI
Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua
janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2janin),
triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya dengan
24
frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hokum Hellin. Hukum Hellin
menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89,
untuk triplet 1 : 892, untuk kuadruplet 1 : 893, dan seterusnya. Kehamilan tersebut
selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya.
Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan
janin ganda, oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan ganda sebagai kehamilan
dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan1.
II.ETIOLOGI
1. Kembar Monozigotik
Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang dibuahi
yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masingmasing dengan
potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah.
Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan
terjadi, dengan uraian sebagai berikut :
Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka
dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan
diamnionik dan di chorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda
atau suatu plasenta tunggal yang menyatu.
Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan
terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama,
dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik,monochorionik.
Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah
terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong
amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik.
Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik
terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang
menyatu.
2. Kembar Dizigot
Dizigotik, atau fraternal, kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang terpisah.
Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar monozigotik dan
25
insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu ras, riwayat keluarga, usia
maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.
—-
III.PATOFISIOLOGI
Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas
toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata
260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan
kembar ± 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin
dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput
ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan
korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh
korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.1,2 Pada
kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet
atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan
sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki bersama dapat.
Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada
kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering
mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan
kehamilankehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml
lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan
vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan
dari janin tunggal.
Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit
pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang
menimbulkan” anemia fisiologis” yang lebih nyata. Kadar haemoglobin kehamilan
kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana
diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat
dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang
lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama
kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih
dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat
dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.
26
Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan
banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan
berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih
sekedar duduk. Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi
ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai
akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan
segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion berat,
amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan
diharapkan untuk memungkinkan kehamilan dilanjutkan. Berbagai macam stress
kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang
serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar.
IV.DIAGNOSIS
Untuk menegakkan diagnosis, perlu dilakukan pemeriksaan dengan
berhubungan dengan dugaan kehamilan ganda, yaitu :
a. Anamnesis
Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar
adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat pengobatan
infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar: fundus uteri > 4 cm dari amenorea,
gerakan anak yang terlalu ramai dan adanya penambahan berat badan ibu menyolok
yang tidak disebabkan obesitas atau edema.
b. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda
Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut
menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis
kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75
% jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan
diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal
berikut ; besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari
kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua
balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.
c. Pemeriksaan USG
27
Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan
1atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah setelah kehamilan 6-8 minggu
dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong
gestasional yang terlihat.
d. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa
kehamilan ganda karena cahaya penyinaran. Diagnosis pasti kehamilan kembar
ditentukan dengan teraba dua kepala, dua bokong, terdengar dua denyut jantung janin,
dan dari pemeriksaan ultrasonografi
Diagnosis diferensial :
Kehamilan tunggal dengan janin besar
Hidramnion
Mola hidatidosa
Kehamilan dengan tumor
—-
V. KOMPLIKASI
Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar dibandingkan
kehamilan tunggal. Angka kematian perinatal pada kehamilan kembar cukup tinggi,
dengan kembar monozigotik 2,5 kali angka kematian kembar dizigotik. Resiko terjadinya
abortus pada salah satu fetus atau keduanya tinggi. Pada trisemester pertama
kehamilan reabsorbsi satu janin atau keduanya
kemungkinan terjadi.
— Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan nutrisi
yang tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan
sel darah merah mengakibatkan kadar hemoblobin menjadi turun, keadaan ini
berhubungan dengan kejadian edema pulmonum pada pemberian tokolitik yang lebih
tinggi dibandingkan kehamilan kembar. Angka kejadian persalinan preterm ( umur
kehamilan kurang 37 minggu ) pada kehamilan kembar 43,6 % dibandingkan dengan
kehamilan tunggal sebesar 5,6 %.
Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan
eklamsia meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena
solutio plasenta disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan kembar jelek sehingga
28
plasenta mudah terlepas. Kematian satu janin pada kehamilan kembar dapat terjadi,
penyebab kematian yang umum adalah saling membelitnya tali pusat. ( Benirschke,
1983 ). Bahaya yang perlu dipertimbangkan pada kematian satu janin adanya
koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan terjadinya disseminated
intravascular coagulopathy.
Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai dengan
jumlah kembarnya. Pada kembar triplet, angka kelainan kongenital mayor lebih tinggi
dibandingkan kembar dua. Kelainan jantung pada kembar monozigotik 1 : 100 kasus.
Perdarahan postpartum dalam persalinan kembar disebabkan oleh overdistension
uterus, tendesi terjadinya atonia uterus dan berasal dari insersi plasenta.
—-Beberapa keadaan yang menyertai kehamilan kembar meliputi :
Aborsi
Aborsi spontan lebih besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan kembar.
Kembar dua monochorial jauh lebih banyak dibanding kembar dichorial, yang
mengimplikasikan monozygot sebagai faktor resiko untuk abortus spontan.
Berat Badan Lahir Rendah.
Kehamilan janin kembar lebih besar kemungkinannya dikarakterisasikan dengan
berat badan lahir rendah dibandingkan dengan kehamilan tunggal, paling sering
disebabkan oleh karena pertumbuhan janin yang terbatas serta persalinan preterm.
Secara umum, semakin besar jumlah janin, semakin besar derajat dari keterbatasan
pertumbuhan. Beberapa peneliti telah membuat sanggahan bahwa pertumbuhan janin
dalam kehamilan berganda berbeda dari yang tunggal, dan bahwa pertumbuhan
abnormal hanya dapat didiagnosa pada saat ukuran janin kurang dari diharapkan untuk
kehamilan berganda.
Dalam kehamilan dizygotik, perbedaan ukuran yang menyolok biasanya
ditimbulakan dari plasentasi yang tidak sama, dengan satu tempat plasenta menerima
suplai darah yang lebih baik dibandingkan yang lainnya, namun dapat juga
merefleksikan potensial-potensial pertumbuhan genetik yang berbeda. Dalam
trisemester III, semakin besar massa janin semakin bertambahnya maturasi plasenta
serta insufisiensi plasenta relatif. Perbedaan ukuran dapat juga disebabkan oleh karena
abnormalitas umbilicus. Derajat pembatasan pertumbuhan dalam kembar dua
monozygot kemungkinannya lebih besar dibandingkan pada pasangan dizygotik.
29
Durasi Kehamilan.
Pada saat jumlah dari janin meningkat, durasi dari kehamilan menurun. Kira-kira
separuh dari kembar dilahirkan pada 36 minggu atau kurang dan persalinan sebelum
genap bulan merupakan alasan utama untuk peningkatan resiko morbiditas dan
mortalitas neonatal pada kembar. Pembatasan pertumbuhan serta morbiditas yang
berhubungan, meningkat secara bermakna pada kembar yang dilahirkan antara minggu
ke 39 dan 41 dibandingkan dengan persalinan pada 38 minggu atau kurang. Kehamilan
kembar dua 40 minggu atau lebih harus dianggap posterm. Hal ini didasarkan pada
pengamatan bahwa bayi-bayi kembar dua lahir mati yang dilahirkan saat 40 minggu
atau lebih memiliki gambaran-gambaran yang sama dengan bayi tunggal postmatur.
–
—-–VI. PENATALAKSANAAN KEHAMILAN KEMBAR
Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan kembar,
perlu dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi seawal
mungkin. Diagnosis dini kehamilan kembar harus dapat ditegakkan sebagai perencanaan
pengelolaan kehamilan. Mulai umur kehamilan 24 minggu pemeriksaan antenatal
dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan 36 minggu pemeriksaan dilakukan
tiap minggu. Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran
darah keplasenta meningkat agar pertumbuhan janin baik.
Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esential harus cukup
oleh karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan kembar. Kebutuhan kalori
harus ditingkatkan sebesar 300 kalori perhari. Pemberian 60 sampai 100 mg zat besi
perhari, dan 1 mg asam folat diberikan untuk menambah zat gizi lain yang telah
diberikan. Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk mengetahui adanya diskordansi
pada kedua janin pengukuran lingkar perut merupakan indikator yang sensitif dalam
menentukan diskordansi.
Pada kehamilan kembar terjadi peningkatan risiko persalinan preterm, sehingga
dilakukan pemberian kortikosteroid diperlukan untuk pematangan paru berupa
betamethsone 12 mg/hari , untuk 2 hari saja. Bila tak ada betamethasone dapat
diberikan dexamethasone serta pemberian tokolitik.
Percepatan Pematangan Fungsi Paru
30
Kortikosteroid mempercepat produksi surfaktan dari pneumosit dan mengurangi
insiden kematian neonatus, perdarahan intraserebral, dan enterokolitis. Dosis
betametason yang dianjurkan adalah 12.0 mg intramuskular, diulang dalam 24 jam.7
Deksametason diberikan dalam dosis 5 mg dengan interval 6 jam hingga tercapai dosis
total 20 mg. Pemberian kortikosteroid harus dimulai 24-48 jam sebelum persalinan.8
Kortikosteroid diberikan untuk menginduksi pematangan paru janin pada kehamilan 24
sampai 34 minggu jika tidak ditemukan tanda-tanda infeksi. Pemberian kortikosteriod
pada kehamilan kurang dari 23 minggu masih kontroversi. Pemberian kortikosteroid
pada kehamilan kurang dari 23 minggu tidak berguna untuk memperbaiki keadaan
pernafasan karena pada janin kurang dari 23 minggu belum terbentuk sel pneumosit
yang memproduksi surfaktan. Kortikosteroid tidak hanya mempengaruhi pematangan
paru saja, melainkan juga merangsang persalinan
Tokolitik
Tokolitik berguna untuk mengurangi kontraksi uterus dan menahan pembukaan
serviks. Pada pemberian tokolitik, pasien harus dirawat di rumah sakit untuk observasi
dan tirah baring.7 Pemberian tokolitik yang dianjurkan meliputi :
1. Nifedipine 10 mg, diulang tiap 30 menit, maksimum 40 mg/6 jam.
Umumnya hanya diperlukan 20 mg, dan dosis perawatan 3 x 10 mg.
2. B-mimetik : terbutalin atau salbutamol.
Penanganan Persalinan
Persiapan perawatan bayi prematur dan keadaan kemungkinan perdarahan
postpartum harus tersedia dalam pertolongan persalinan kembar. Kala I diperlakukan
seperti biasa bila janin letak memanjang. Episiotomi mediolateral dilakukan untuk
mengurangi trauma kepala pada janin prematur. Setelah janin pertama lahir, presentasi
janin kedua, dan taksiran berat janin harus segera ditentukan dengan pemeriksaan
bimanual. Biasanya dalam 10 sampai 15 menit his akan kuat lagi, bila his tidak timbul
dalam 10 menit diberikan 10 unit oksitosin yang diencerkan dalam infus untuk
menstimulasi aktifitas miometrium. Apabila janin kedua letak memanjang, tindakan
selanjutnya adalah melakukan pecah ketuban dengan mengalirkan ketuban secara
perlahan-lahan. Penderita dianjurkan mengejan atau dilakukan tekanan terkendali pada
fundus agar bagian bawah janin masuk dalam panggul, dan pimpinan persalinan kedua
seperti biasa.
31
Apabila janin kedua letak lintang dengan denyut jantung janin dalam keadaan
baik, tindakan versi luar intrapartum merupakan pilihan. Setelah bagian presentasi
terfiksasi pada pintu atas panggul, selaput ketuban dipecah selanjutnya dipimpin seperti
biasanya. Bila janin kedua letak lintang atau terjadi prolap tali pusat dan terjadi solusio
plasenta tindakan obsterik harus segera dilakukan, yaitu dengan dilakukan versi
ekstraksi pada letak lintang dan ekstraksi vakum atau forseps pada
letak kepala.
Seksio sesarea dilakukan bila janin pertama letak lintang, terjadi prolap tali
pusat, plasenta previa pada kehamilan kembar atau janin pertama presentasi bokong
dan janin kedua presentasi kepala, dikhawatirkan terjadi interloking dalam perjalanan
persalinannya. Sebaiknya pada pertolongan persalinan kembar dipasang infus profilaksis
untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya perdarahan post partumnya. Pada kala
empat diberikan sintikan 10 unit sintosinon ditambah 0,2 mg methergin intravena.
Kemungkinan lain pada persalinan kembar dengan usia kehamilan preterm
dengan janin pertama presentasi bokong adalah terjadinya aftercoming head oleh
karena pada janin prematur lingkar kepala jauh lebih besar dibandingkan lingkar dada,
disamping itu ukuran janin kecil sehingga ektremitas dan tubuh janin dapat dilahirkan
pada dilatasi servik yang belum lengkap, prolapsus tali pusat juga sering terjadi pada
persalinan preterm. Apabila kemungkinan-kemungkinan ini dapat diprediksikan,
tindakan seksio sesarea adalah tindakan yang bijaksana.
—-
Prinsip penanganan kehamilan ganda :
BAYI I
1. Cek persentasi
Bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan
lakukan monitoring dengan partograf
Bila persentasi bokong, lakukan pertolongan sama dengan bayi
tunggal presentasi bokong
Bila letak lintang lakukan seksio sesaria
2. Monitoring janin dengan auskurtasi berkala DJJ
3. Pada kala II beri oksitosis 2,5 IU dalam 500 ml dekstrose 5% atau ringer laktat/
10 tts / mt.
32
Bayi II
Tenggang waktu antara lahirnya anak pertama dan kedua adalah anatara 5 sampai 15
menit. Kelahiran anak kedua kurang dari 5 menit setelah anak pertama lahir dengan
tindakan yang cepat ini dapat menimbulkan trauma pada anak.
Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya
Bila letak lintang lakukan versi ekstraksi**
Periksa DJJ
Lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban pecahatau
intak, presentasi bayi. Bila presentasi vertex
Bila kepala belum masuk, masukan pada PAP secara manual
Ketuban dipecah
Periksa DJJ
Bila tak timbul konteraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai
his adekuat
Bila 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang ada
(vakum, forceps, seksio)
o Bila presentasi bokong
Lakukan persalinan pervaginan bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut tidak
lebih besar dari bayi I
Bila tak ada konteraksi sampai 10 menit, tetesan oksidosin dipercepat sampai his
adekuat
Pecahkan ketuban
Periksa DJJ
Bila gawat, janin lakukan ekstraksi
Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan seksio secarea.
o Bila letak lintang
Bila ketuban intak, lakukan versi ektraksi
Bila gagal lakukan seksio secarea
Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60 tetes/menit atau
berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir dan
lakukan manajemen aktif kala II. Untuk mengurangi perdarahan pasca persalinan
33
** VERSI EKSTRAKSI
Versi yang dilakukan secara kombinasi, dimana terdapat dua macam tindakan, yaitu
versi dan ekstraksi. Versi ini dilakukan pada pembukaan lengkap
Indikasi pada versi ekstraksi:
1. Anak kedua gemelli letak lintang
2. Letak kepala dengan prolaps tali pusat
3. Presentasi dahi
Kontra indikasi pada versi ekstraksi:
1. Ruptur uteri
2. Cacat rahim (bekas SC)
Syarat dilakukan versi ekstraksi:
1. Pembukaan lengkap
2. Ketuban belum pecah/ baru pecah
34
3. Janin belum masuk pintu atas panggul
4. Dinding rahim harus rileks, karena itu harus dilakukan dalam keadaan narkose umum.
DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham Gary F,at all. William Obstetrics.21st edition. Hipertensi Disorder
In Pregnancy.Mc.Graw Hill.Medical Publishing division. New York.2001; 567-
618
35
2. Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan, Edisi Ketiga. Cetakan keenam. Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta 2002, Hal 281-300.
3. Saifudin AB . Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta 2002. hal M
4. Masjoer A. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi ketiga Jilid 1. Media Aesculapius
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta 2001.
5. Wibowo N, Patogenesis Preeklampsia. Seminar Konsep Mutakhir Preeklampsia.
Jakarta, 28 April 2001. Hal 1-5
6. J.Simpsson Leigh Joe. Ilipertention. Obstetrics Normal and Problem Pregnance.
In Editor Gebe B Steven. Churchill Livingston. Philadelphia 2002
7. Mochtar R, Lutan D, editor. Sinopsis Obstetri : Obstetri Operatif, Obstetri Sosial
Edisi 2 jilid 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta 1998 Hal 63-88
8. Deborah EC,MD. Preeklampsia (Toksemia of Pregnancy).
http://www.emedicine.com/med/topic1905.htin . Data reviewed 2 Juli 2010
9. Mochtar R, Lutan D, editor. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi
Edisi 2 jilid 1. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta 1998.
36