EFFECT OF REUSING SUCTION CATHETERS ON THE
OCCURRENCE OF PNEUMONIA IN CHILDREN
Maureen K. Scoble, RN, RM,a Beverley Copnell, BAppSc, RN, RSCN,a Anna
Taylor, BN, RN,a
Sharon Kinney, MN, RN,b and Frank Shann, MB, BS, MD, FRACP,a,b
Melbourne, Australia
Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan apakah kateter hisap
sekali pakai dapat kembali digunakan pada pasien yang sama untuk periode waktu
24 jam tanpa menyebabkan kejadian pneumonia.
Desain: Desain penelitian menggunakan uji acak terkontrol.
Pengaturan: Penelitian dilakukan di unit perawatan intensif pediatrik pusat
pediatrik tersier.
Sampel: Subyek sebanyak 486 anak yang menggunakan selang endotrakeal.
Langkah-langkah hasil: Perkembangan pneumonia, didiagnosis dengan
radiografi dan bukti-bukti klinis, merupakan ukuran. Analisis biaya juga
dilakukan.
Metode: Subjek dalam kelompok penelitian (n = 241) yang menggunakan kateter
sama untuk suction selama 24 jam. Anggota dalam kelompok kontrol (n = 245)
dilakukan penggantian kateter baru untuk setiap episode suction.
Hasil: Pneumonia berkembang pada anggota kelompok kontrol sebanyak 14
(5,71%) dan 12 anggota (4.98%) pada kelompok intervensi, perbedaan 0,7% (95%
CI, –3.3% menjadi 4,7%). Analisis menunjukkan menghemat biaya sebesar $4.14
Australia per pasien setiap hari.
Endotrakeal suction adalah salah satu tindakan keperawatan yang paling
sering dilakukan di intensif care unit (ICU). Pasien mungkin membutuhkankan
suction antara 3 dan 24 kali sehari. Oleh karena itu, kateter suction adalah salah
satu item yang membutuhkan penganggaran biaya terbesar di ICU pediatrik
(PICU). Besarnya anggaran dana mendorong kita untuk menyelidiki cara untuk
mengurangi pengeluaran ini. Dari laporan anekdot, kita telah menyadari bahwa
1
dalam beberapa unit kateter suction habis pakai dapat digunakan kembali untuk
beberapa episode suction. Meskipun mempertimbangkan penghematan biaya yang
akan dihasilkan dari perubahan praktek ini, kekhawatiran meningkat terkait
dengan keamanan dan banyak perawat yang enggan untuk mengimplementasikan
protokol tersebut. Karena efek dari praktek tindakan ini pada angka kejadian
infeksi belum pernah dilakukan investigasi sebelumnya maka dilakukan uji acak
terkontrol yang membandingkan penggunaan satu kateter suction selama 24 jam.
KAJIAN PUSTAKA
Pneumonia nosokomial merupakan perhatian utama pada ICU,
meningkatkan mortalitas dan morbiditas pada pasien yang sakit kritis,
memperpanjang durasi rawat inap, dan akibatnya meningkatkan biaya
perawatan .Berdasarkan laporan, prevalensi berkisar 7% di ICU neonatal dan
untuk 40% di beberapa ICU dewasa. Intubasi endotrakeal telah diidentifikasi
sebagai faktor risiko terbesar untuk pneumonia nosokomial karena mencegah
penutupan celah-suara dan mengganggu daya tahan alami tubuh. Karena risiko
pneumonia pada pasien berventilator meningkat sesuai dengan durasi intubasi
yang lebih lama, dapat disimpulkan bahwa angka kejadian infeksi yang paling
sewajarnya diungkapkan dalam waktu infeksi per 1000 hari ventilator. Pada
pasien anak, angka kejadian telah dilaporkan yaitu 5 sampai 6 infeksi per
ventilator 1000 hari. Mode infeksi yang paling umum pada pasien berventilasi
tampaknya aspirasi orofaringeal atau sekresi lambung. Peranan dari peralatan
kurang begitu jelas. Kolonisasi selang endotrakeal nampak terjadi secara langsung
setelah dipasang. Tetapi tidak ada bukti bahwa hanya kolonisasi pada
ketidakmunculan faktor resiko lainnya yang menyebabkan infeksi.
Penghisapan pada selang endrotakeal telah diimplikasikan pada
perkembangan pneumonia nosokomial. Infeksi telah digambarkan sebagai hasil
dari trauma mukosa npada bagian bawah trakea dan carina yang disebabkan oleh
penghisapan yang dalam.Infeksi yang dihasilkan dari paparan patogen dalam
selang endotrakeal dengan kateter suction secara teori mungkin terjadi, dan
banyak peneliti merekomendasikan penggunaan teknik suction steril sebagai
2
pencegahan infeksi. Teknik steril dapat ditafsirkan secara terbuka, dan angka
prosedur telah direkomendasikan oleh peneliti yang berbeda, seperti
menggunakan sarung tangan steril dan mengganti kateter setelah dipakai.
Bagaimanapun, nampaknya tidak menjadi dasar rekomendasi ini.
Studi banding pada teknik suction telah dilakukan pada sistem tertutup,
perangkat suction in-line. Empat uji acak dan dua penelitian deskriptif ditemukan;
masing-masing terdiri dari 2 kelompok pasien yang jaraknya satu tahun dan
dibandingkan perangkat suction sistem tertutup (CSS) dengan sistem terbuka
konvensional. Dari enam penelitian, peneliti membandingkan pengukuran bakteri
hanya pada ujung-ujung kateter, dan peneliti mempelajari tentang kolonisasi
pasien serta infection. Sisanya hanya membandingkan angka infeksi. Ritz et al
menemukan tidak ada perbedaan dalam tingkat kontaminasi kateter. Deppe et al
menemukan peningkatan pada tingkat kolonisasi dengan CSS, tetapi tidak ada
perbedaan dalam tingkat infeksi. Baker et al, Johnson et al, dan Conrad et al
demikian juga tidak ditemukan perbedaan pada tingkat infeksi antara kedua
kelompok, sementara itu Mumford menemukan tingkat infeksi lebih rendah pada
kelompok CSS, meskipun analisis statistik tidak dilaporkan.
Dalam sebuah studi pasien lebih dari 500, Kollef et al membandingkan
insiden pneumonia terkait ventilator pada pasien yang menggunakan CSS kateter
diganti setiap hari dengan pasien yang tidak dilakukan pergantian kateter secara
rutin. Pada kelompok kedua, kateter tetap digunakan selama intubasi atau sampai
pergantian diindikasikan untuk alasan seperti kegagalan mekanis atau kotoran
yang terlihat. Tidak ada perbedaan ditemukan pada kejadian pneumonia antara 2
kelompok tersebut.
Hasil penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa secara berulang
menggunakan kateter yang sama pada selang endotrakeal pasien tidak
mempengaruhi perkembangan pneumonia ketika kateter adalah bagian dari sirkuit
tertutup. Semua Studi ini dilakukan pada pasien dewasa, dan kami menemukan
tidak ada penelitian yang sama pada anak-anak. Juga tidak ada literatur
mengindikasikan apakan penemuan ini bisa memperhitungkan kemungkinan atas
dasar reaksi yang diterima pada kateter disposable biasa.
3
TUJUAN
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan apakah kateter suction
disposable biasa bisa aman digunakan kembali selama 24 jam. Kami menguji
hipotesis bahwa kejadian pneumonia tidak akan berbeda antara anak-anak yang
telah disuction menggunakan satu kateter selama 24 jam dan anak-anak yang telah
disuction mengganti kateter untuk tiap suction.
HASIL
Penelitian yang tidak diikutkan dalam penelitian ini tercantum dalam tabel I.
Kategori diagnostic untuk pasien yang ada dalam penelitian ini ditampilkan dalam
tabel II. Usia, durasi intubasi, lama tinggal di ICU, dan obat-obatan
immunosuppressant ditampilkan dalam tabel III. Semua hasil lain diringkas dalam
tabel IV. Pneumonia didiagnosis di 26 orang anak (5,35%): dalam 14 dari 245
pasien (5,71%) di kelompok control, dan dalam 12 dari 241 pasien (4,98%) dalam
kelompok penelitian. Resiko relative pada 0,87, dengan 95% CI dari 0,41 sampai
1,85. Pengurangan resiko mutlak adalah 0,74% (95% CI, - 3,26% sampai 4,73%,
P=0,84). Menegndalikan durasi dari intubasi dengan logistic regresi tidak
mengubah efek dari kekompok penugasan (odds ratio 0,662, P=0,343).
Kejadian pneumonia lebih tinggi pada anak yang dilakukan intubasi dalam
periode waktu yang lama (odd ratio 4.1, p< 0.0005). Waktu infeksi berkembang
dari 1 sampai 83 hari. Dalam kelompok control rata-rata geometri adalah 3,26 hari
(95% CI, 0,34 sampai 31,63), dan dalam kelompok intervensi 3,76 hari (95% CI,
0,63 sampai 22,51) (p=0,74).
Sebagaimana yang diindikasikan pada tabel IV, kultur dari saluran
pernafasan diperoleh pada 16 dari 26 anak yang terdiagnosis pneumonia. Kultur
positif pada 11 anak, dengan lebih dari 1 organisme yang terisolasi di 1 anak pada
kelompok control dan 3 anak dalam kelompok intervensi. Dari 460 subyek yang
ada tidak ada bukti pneumonia, 48 (21%) dari 231 anak di kelompok control dan
62 (27%) anak-anak dalam keompok penelitian diperlakukan dengan antibiotic
ketika intubasi (P=0,17). Angka-angka ini tidak termasuk anak-anak yang
menerima 4 dosis cephazolin prophylactically setelah operasi jantung.
4
Data mengenai frekuensi, dan alasan untuk kateter suction yang dibuang di
kelompok studi dianalisis untuk 400 pasien pertama masuk kedalam penelitian.
Dari 400, 93 diacak untuk kelompok penelitian dan termasuk dalam analisis.
Kateter suction dibuang sebelum akhir periode 24 jam di 42 dari 93 kasus, dan
dilaporkan total 112 kateter dibuang. Alasan melepas kateter sebagai berikut :
kontaminasi (31), penyumbatan kateter (27), kebetulan pembukaan kateter baru
(25), dan lain-lain (29). Kategori lain-lain termasuk menemukan ukuran kateter
suction yang salah disamping tempat tidur, ketidakpedulian dari pengacakan,
kebutuhan untuk melakukan penyidikan respiratory, dan melakukan suction ketika
mengantar pasien ke area lain rumah sakit. Bagian dari 93 pasien mempunyai
waktu total intubasi 321,55 hari dan 472 kateter suction yang digunakan mereka
selama periode ini. Oleh karena itu, setiap kateter digunakan rata-rata 16,4 jam.
Untuk menganalisa biaya dari kedua teknik suction, kami membandingkan
bagian dari 93 pasien acak kedalam teknik kontrol. Biaya berikut dinyatakan
dalam dollar Australia. Biaya dari kateter suction tunggal adalah $0,55; total biaya
untuk kateter suction untuk pasien secara acak dalam 24 jam menggunakan 472 x
$0,55 atau $259,60. Oleh karena itu, biaya dari teknik ini adalah $0,81 per pasien
setiap hari. 93 pasien secara acak untuk teknik control yang intubasi dengan total
341,2 hari dan diperlukan 3069 kateter, dengan biaya $1687,95 atau $4,95 per
pasien setiap hari. Oleh karena itu, teknik penelitian menghasilakan penghematan
Aust $4,14 perpasien setiap harinya, dan pengurangan biaya 84%.
DISKUSI
Kami menemukan tidak ada perbedaan yang signifikan kejadian pneumonia
antara kelompok kontrol dan intervensi. 95% CI absolute risk reduction (-3,3%
sampai 4,7%) mengindikasikan tidak mungkin penggunaan ulang suction catheter
meningkatkan resiko pneumonia lebih dari 3,3%. Karena peningkatan
menunjukkan situasi yang jelek, kita yakin bahwa secara klinis tidak signifikan.
Disini tidak ada perbedaan antara kelompok kontrol dan intervendi dalam
berkembangnya infeksi. Oleh karena itu, temuan kami menolak pemikiran bahwa
endotracheal suction harus menggunakan prosedur steril daripada prosedur bersih.
5
While Tablan et al menyarankan penggantian kateter setiap kali hanya jika
menggunakan teknik suction terbuka, rekomendasi ini dalam kategori 2, dimana
berdasarkan saran klinis atau penelitian epidemiologi atau alasan teoritis.
Penelitian ini memberikan bukti penolakan rekomendasi.
Praktek penggunaan ulang suction catheter disposable serupa dengan
menggunakan sistem lintasan tertutup. Penemuan penelitian kami konsisten
dengan penelitian sistem lintasan tertutup pada dewasa, yang menunjukkan sistem
yang aman, dan menyarankan tidak perlunya penggantian kateter sistem tertutup
secara rutin. Penelitian terkini menunjukkan bahwa sistem tertutup justru
menurunkan resiko terjadinya pneumonia yang disebabkan oleh penggunaan
ventilator (dengan menurunkan frekuensi manipulasi lintasan ventilator). Perawat
sering melaporkan ketidakmampuan secara efektif menghilangkan sekret dan
membutuhkan lebih sering untuk melakukan suction. Sistem tertutup tidak sesuai
untuk pasien dengan sekret yang kental, karena justru membuat sekret semakin
kental sehingga mempersempit permukaan endotracheal tube, berpotensi
meningkatkan resistensi jalan nafas dan meningkatkan kerja nafas. Masalah lain
yang dilaporkan dengan penggunaan sistem tertutup meliputi tidak efektifnya
pembilasan cateter dengan mengalirkan balik cairan pembilas pada ET dan
kontaminasi tangan dari semprotan kondensasi ketika port irigasi dibuka sehingga
Perawat perlu menggunakan sarung tangan dan hal tersebut meningkatkan biaya
prosedure. Karena itu, penggunaan ulang suction catheter disposable mungkin
menjadi alternatof sistem tertutup.
Perhatian yang lain dari sistem tertutup adalah biaya. Penggantian secara
rutin sistem kateter tertutup setiap 24 jam lebih mahal daripada suction terbuka
konvensional, selama 1 kateter digunakan dalam 1 episode. Kollef et al
menunjukkan bahwa lebih hemat US $837 dalam 258 pasien yang tidak
mengganti secara rutin CSS kateter. Sistem konvensional terbuka menggunakan 1
kateter sisposabel tiap episode. Bagaiamanapun, penggunaan 1 kateter disposabel
selama 24 jam adalah paling murah.
Kami tidak menentukan berapa lama waktu kateter bisa digunakan ulang
secara aman. yang jelas banyak kasus kateter tidak digunakan selama periode
6
waktu 24 jam. rata-rata penggunaan kateter dalam penelitian ini adalah 16 jam,
tetapi kami tidak mengumpulkan data yang mengindikasikan lama waktu
minimum penggunaan kateter. tak ada penggunaan yang lebih dari 24 jam.
men Diagnosis pneumonia nosokomial sulit dan banyak penelitian pada
dewasa. Beberapa peneliti menyarankan dibutuhkannya tes diagnosis invasif
dengan menggunakan teknik bronkoskopis, dengan teknik tersebut
mengindikasikan kriteria klinis dengan sensitifitas diagnosis yang bagus dan
berhubungan baik dengan hasil pasien. Disini tidak ada protokol tentang
penggunaan test diagnostik nonbronchoscopis.
Angka infeksi pada penelitian ini kira-kira 5%, sangat rendah daripada apa
yang dilaporkan ada penelitian yang dicitasi sebelumnya, dimana angka peumonia
secara beragam dilaporkan sekitar 15%, 30%, 40%, dan 50%. Pnemuan ini tidak
mengejutkan karena pneunomia terkait ventilator diketahui prevalensinya lebih
sedikit pada anak. Bagaimanapun, sulit untuk membandingkan angka angka
infeksi yang ditemukan pada penelitian ini dengan penelitian lainnya dan institusi
yang lain; angka 5% hanya merepresentasikan kejadian pada pasien yang
diintubasi lebih dari 24 jam dan bukan kejadian pada semua pasien. Lebih jauh
lagi, tidak dilakukan perhitungan pada durasi intubasi yang pendek pada PICU.
Seperti yang dikemukakan sebelumnya, ekspresi paling pantas pada angka infeksi
secara umum disetujui menjadi infeksi per 1000 ventilator days. Waspada oleh
karena itu dibutuhkan dalam mengintrepresentasikan angka infeksi yang
ditemukan dalam penelitian ini sebagai sebuah ukuran pada keseluruhan performa
kerja PICU. Telah ditemukan bahwa insidensi pneumonia mningkat dengan lebih
lamanya durasi intubasi, sebuah penemuan bahwa yang didukung oleh literatur.
Satu kekurangan yang jelas pada desain penelitian ini bahwa peneliti tidak
mengkontrol atau merekam penggunaan antibiotik profilaksis pada pasien
jantung. Sebuah review bahwa antibiotik profilaksis efektif dalam mencegah
pneumonia pada dewasa. Bagaimanapun, penelitian mereview pada artikel ini
semua melibatkan pemberian antibiotik sistemik dalam waktu setidaknya 3 hari,
dihubungkan dengan antibiotik topikal. Masih diperdebatkan apakah aturan yang
digunakan oleh unit ini yang terdiri atas 4 dosis cephazolin intravena yang
7
diisolasi, akan mempunyai efek yang sama. Bagaimanapun karena jumlah pasien
jantung sama pada tiap kelopok, penelit mempercayai bahwa jika faktor
kepentingan ini telah akan mempengaruhi pasien pada kedua kelompok dengan
sama.
Salah satu aspek yang kontroversial pada penelitian ini berkaitan dengan
perhatian etik dan legal ditingkatkan dengan penggunaan kembali peralatan yang
diberi label oleh perusahaan yaitu sekali penggunaan. Isu tersebut telah diterima
sebagai perhatian oleh medis dan aliansi literatur medis, utamanya pada relasi
infeksi darah bawaan dan proses pensterilan peralatan yang dimaksudkan menjadi
habis pakai. Pedoman yang disukan oleh National Health and Medical Research
Council of Australia merelasikan secara spesifik pada praktek tersebut. Praktek
yang diteliti mengenai kateter suction berbeda secara signifikan dari yang
didiskusikan pada literatur; Kateter tidak disterilisasi dan tidak digunakan dari
pasien ke pasien lainnya, karenanya resiko kontaminasi silang tidak meningkat.
Tidak ada rekomendasi bebas yang telah dibuat yang menghubungkan pada
prakek seperti itu. Peneliti menyarankan bahwa penggunakan kata penggunaan
sekali oleh perusahaan secara hormat tidak tepat dan akan menjdai lebih pantas
mereka menggunakan penggunaan satu pasien. Hal ini sulit untuk diperkenalkan
pada praktek menggunakan kateter suction kembali.
KESIMPULAN
Penelitian ini meneliti tentang praktek penggunaan ulang suction kateter
pada pasien pediatrik selama 24 jam yang mendapatkan perawatan intensif. Kami
menemukan bahwa praktek tersebut tidak ada dampak terhadap tingkat
pneumonia atau waktu berkembangnya infeksi. Kami menyimpulkan bahwa
praktek ini aman dan efektif dalam hal biaya.
8