@SNMPTN

Borang lsian Dokumen Portofolio - Bidang OIA}IRAGASeleksi Nasional Masuk Perguruan Tinggi Negeri 2014

Mohon mencantumkan nomor ijin praktek I SIP

BORANG ISIAN DOKUMEN PORTOFOLIO(DATA RATHAN PRESTAST OLAHRAGA)

A. IDENTITAS DIR!

DATA PRESTASI DALATUI BIDAITIG OUHRAGA {CantumKan HANYA Raihan PrestasiJcnis Pengharyaar

(Tuliskan Raihan Prestasi Tertinggi dalam OR)Keterangan

(Tuliskan Kategori Prcstasi: Tkt lntemasionalN*ional. Daerah, dsb)

1, PENGHARGAAN LIGA OSIS LOMBAFUTSAL KATEGORIGROIJP

2, PENGHARGMN BULU TANGKISKATEGORI INDIVIDU

JUARA I TINGKAT SEKOLAH

JUARA ITINGKATSEKOLAH

Catatan:'Lampirkan Bukti Raihan Prcst*i (misalnya Pragam, Medali, Sertifikat atau Piala) dengan cara

' '-menggunggah (upload) - fib sdinan. piagarn/sertifikat hasil pemi$Aian"_(sgapn{El {au foto

medalilpiala/plakat hasil pemotretan merggunakan kamera dfital dau ponsel hrkamera.

lsi dokumen portofolio yang tercantum adalah benar secara orisinil ditampilkar/dilaksanakan sendirioleh siswa yang namanya tercantum dan bertanda-tangan dibarah ini. Apabila dalam proses evaluasiditemui adanya ketidak-jujuran danlatau upaya kecurangan dalam bentuk apapun secara sengaja,maka kami bersedia mempertanggungjauabkannya serta menerima keputusan yang diberikan olehpanitia seleksi SNMPTN 2014.

Bumiayu, 26 Maret 2014

MengetahuiKepala Sekolah

BU NU BUi,IIAYU

Nt,Ail) ZAWAW, S. Sos.)*

Mohon disidengan

B.

c.

Nama Siswa MOCH. IMAM SYUKRIN NI'AMNISN 9963271965Nama Sekolah (SMA) SMA BU NU BUMIAYU

Nilai Pelaiaran PmJasORKesKelmXSmt 1

Kdm XSmt2

Kdm XSmt3

Kelas XSmt4

KelasXlSmt 5

Rerata Nilai(Smt 1-5)

83 85 88 88 92 87

Yang menyatakan

6Xi(!'E

*, *\ BUtBUMIAYU

Keterangan: *** Mohon diisidengan Nama Cap/Stempel Sekolah