KARTU TANDA BUKTI PENDAFTARANCALON TARUNA AIM DAN AKIP

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIATAHUN 2015

Jenis Pendaftaran : CALON TARUNA AKADEMI IMIGRASIJenis Pelamar : UMUM Nomor Registrasi : 3004.0004514Nama Lengkap : ALFI WIRA WIJAYATempat / Tanggal Lahir : BOGOR / 26-05-1997Nomor KTP / NIK : 3201012605970003Email : wyra.wyjaya@gmail.comJenis Kelamin : PRIATinggi Badan : 175 cmAlamat : KP. POS RT. 04 RW. 11 PABUARAN, CIBINONG, KABUPATEN BOGORNomor Telepon : 081317812401Pendidikan SLTA Sederajat : SMA NEGERI 1 BOGORDengan ini menyatakan : 1. Berbadan sehat, tidak cacat fisik dan mental, tidak memakai kacamata

dan softlens, tidak tuli, dan tidak buta warna;2. Tidak bertato/bekas tato dan tidak ditindik/bekas tindik telinganya

atau anggota badan lainnya, kecuali yang disebabkan oleh ketentuanagama/adat;

3. Bebas HIV/AIDS, bebas narkoba, hepatitis dan paru-paru sehat;4. Belum pernah menikah dibuktikan dengan Surat Keterangan dari

Lurah/Kepala Desa dan sanggup tidak menikah selama pendidikan;5. Bersedia ditempatkan di Unit Pelaksana Teknis (UPT) di seluruh

wilayah Indonesia.6. Tidak pernah putus studi / drop out (DO) dari Akademi Imigrasi dan

atau Akademi kedinasan pemerintah lainnya;7. Tidak sedang menjalani ikatan dinas/pekerjaan dengan instansi

pemerintah / BUMN / perusahaan lain;Apabila dikemudian hari ternyata data dan informasi yang saya berikan sebagai syarat pelamar CalonTaruna Akademi Imigrasi Tahun 2015 adalah tidak benar, maka saya siap untuk diberikan sanksi sesuaidengan peraturan yang berlaku.

(00) 440611 19973201

Dicetak tanggal : 15-05-2015 11:06:44 1/2 Souce IP : 36.69.70.10

Ceklist Kelengkapan Berkas (diisi oleh panitia) :NO. PERSYARATAN ADA TIDAK1. UMUR 17 s.d 22 Tahun

2. Surat Lamaran

3. Nilai Rata-Rata Ijasah minimal 7.0

4. Nilai Bahasa Inggris minimal 7.0 pada Rapor Semester Akhir

5. Fotokopi legalisir SKCK

6. Fotokopi akte kelahiran/surat keterangan lahir

7. Surat keterangan berbadan sehat dari Rumah Sakit Pemerintah

8. Surat keterangan belum menikah dari Lurah/Kepala Desa

9. Surat pernyataan 5 Poin

10. Foto 3x4 sebanyak 2 lembar

Pemeriksa Berkas Online,

(....................................)

Pemeriksa Berkas Manual,

(....................................)

Souce IP : 36.69.70.10 2/2 Dicetak tanggal : 15-05-2015 11:06:44