Download - 14. Lembaran Kuesioner
![Page 1: 14. Lembaran Kuesioner](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022072107/563db905550346aa9a9935bb/html5/thumbnails/1.jpg)
Lampiran 5
No Responden :
KUESIONER PENELITIAN
GAMBARAN TINGKAT PENGETAHUAN DAN SIKAP PASIEN TENTANG JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
(JKN) YANG BERKUNJUNG KE PUSKESMAS NANGGALO PADANG TAHUN 2014
A. DATA UMUM
Hari/tanggal :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
B. PERTANYAAN
I. PENGETAHUAN
Petunjuk : Pilihlah salah satu jawaban dibawah ini dengan cara
melingkari jawaban yang anda pilih !
1. Apakah yang dimaksud dengan JKN ?
a. JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) adalah program pelayanan
kesehatan terbaru dengan sistem yang digunakan sistem asuransi. (1)
b. JKN (Jaminan Kartu Nasional) adalah program pelayanan kesehatan
terbaru bagi masyarakat yang tidak mampu. (0)
![Page 2: 14. Lembaran Kuesioner](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022072107/563db905550346aa9a9935bb/html5/thumbnails/2.jpg)
2. Siapa saja yang menjadi peserta JKN ?
a. Setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 bulan
di Indonesia, yang telah membayar iuran. (1)
b. Fakir miskin dan orang tidak mampu. (0)
3. Dimanakah lokasi pendaftaran peserta JKN?
a. Di Kantor BPJS terdekat/setempat. (1)
b. Di rumah sakit/puskesmas. (0)
4. Apakah hak yang didapatkan peserta JKN ?
a. Identitas Peserta dan manfaat pelayanan kesehatan. (1)
b. Identitas peserta saja. (0)
5. Bagaimanakah pembayaran iuran JKN bagi peserta bantuan iuran (PBI) ?
a. Dibayar oleh pemerintah. (1)
b. Dibayar oleh peserta yang bersangkutan. (0)
6. Apakah jenis pelayanan yang diperoleh peserta JKN ?
a. Pelayanan Kesehatan (manfaat medis) serta akomodasi dan ambulans
(manfaat non medis). (1)
b. Pelayanan Kesehatan saja. (0)
7. Apakah manfaat pelayanan dari JKN ?
a. Penyuluhan kesehatan perorangan,imunisasi dasar, KB, Skrining
kesehatan. (1)
b. Pelayanan kesehatan, KB, Imunisasi dasar. (0)
![Page 3: 14. Lembaran Kuesioner](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022072107/563db905550346aa9a9935bb/html5/thumbnails/3.jpg)
8. Siapakah anggota keluarga bagi pekerja penerima upah dalam layanan
JKN?
a. Istri atau suami yang sah dari peserta dan anak kandung, anak
angkat/anak tiri yang sah dari peserta (1)
b. Istri dan suami yang sah dari peserta (0)
9. Bagaimanakah kriteria anak kandung, anak tiri/anak angkat dari peserta
pekerja penerima upah dalam pelayanan JKN ?
a. Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan
sendiri dan belum berusia 21 tahun atau belum berusia 25 tahun yang
masih melanjutkan pendidikan. (1)
b. Tidak mempunyai penghasilan sendiri dan anak berusia kurang dari
30 tahun. (0)
10. Bagaimanakah masa berlaku kepesertaan JKN ?
a. Berlaku selama yang bersangkutan membayar iuran sesuai dengan
kelompok peserta (1)
b. Berlaku selama yang bersangkutan membayar iuran sampai berumur
35 tahun. (0)
11. Apakah penyebab status kepesertaan JKN hilang ?
a. Bila peserta tidak membayar iuran atau meninggal dunia (1)
b. Peserta tidak pernah menggunakan JKN namun tetap mebayar (0)
![Page 4: 14. Lembaran Kuesioner](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022072107/563db905550346aa9a9935bb/html5/thumbnails/4.jpg)
II. SIKAP
Petunjuk : Pilihlah salah satu jawaban yang Bapak/Ibuk anggap paling benar
dan beri tanda √ pada jawaban yang dipilih !
Keterangan :
Positif :
SS = Sangat setuju = 4
S = Setuju = 3
TS = Tidak setuju = 2
STS = Sangat tidak setuju = 1
Negatif :
SS = Sangat setuju = 1
S = Setuju = 2
TS = Tidak setuju = 3
STS = Sangat tidak setuju = 4
NO PERTANYAAN SS S TS STS
12 Saya akan mendukung program
Jaminan Kesehatan Nasional
13 Saya akan mengikuti peraturan dalam
Program Jaminanan Kesehatan
Nasional
14 Saya akan membayar iuran
perorangan yang ditetapkan dalam
Program Jaminan Kesehatan Nasional
15 Saya akan mengikuti semua alur
![Page 5: 14. Lembaran Kuesioner](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022072107/563db905550346aa9a9935bb/html5/thumbnails/5.jpg)
sesuai aturan untuk mendapatkan
Jaminan Kesehatan Nasional dengan
benar
16 Saya akan memanfaatkan Program
Jaminan Kesehatan Nasional sebaik
mungkin untuk meningkatkan
Kualitas Kesehatan
17 Saya antusias dengan adanya layanan
Jaminan Kesehatan Nasional
18 Layanan Jaminan Kesehatan Nasional
sangat menyulitkan bagi peserta yang
tidak mampu
19 Saya akan mendukung program
pemerintah dalam meningkatkan
status kesehatan masyarakat
20 Saya merasa JKN ini tidak ada
manfaatnya dalam upaya peningkatan
status kesehatan masyarakat