Lampiran 5

No Responden :

KUESIONER PENELITIAN

GAMBARAN TINGKAT PENGETAHUAN DAN SIKAP PASIEN TENTANG JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

(JKN) YANG BERKUNJUNG KE PUSKESMAS NANGGALO PADANG TAHUN 2014

A. DATA UMUM

Hari/tanggal :

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Pendidikan :

Pekerjaan :

B. PERTANYAAN

I. PENGETAHUAN

Petunjuk : Pilihlah salah satu jawaban dibawah ini dengan cara

melingkari jawaban yang anda pilih !

1. Apakah yang dimaksud dengan JKN ?

a. JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) adalah program pelayanan

kesehatan terbaru dengan sistem yang digunakan sistem asuransi. (1)

b. JKN (Jaminan Kartu Nasional) adalah program pelayanan kesehatan

terbaru bagi masyarakat yang tidak mampu. (0)

2. Siapa saja yang menjadi peserta JKN ?

a. Setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 bulan

di Indonesia, yang telah membayar iuran. (1)

b. Fakir miskin dan orang tidak mampu. (0)

3. Dimanakah lokasi pendaftaran peserta JKN?

a. Di Kantor BPJS terdekat/setempat. (1)

b. Di rumah sakit/puskesmas. (0)

4. Apakah hak yang didapatkan peserta JKN ?

a. Identitas Peserta dan manfaat pelayanan kesehatan. (1)

b. Identitas peserta saja. (0)

5. Bagaimanakah pembayaran iuran JKN bagi peserta bantuan iuran (PBI) ?

a. Dibayar oleh pemerintah. (1)

b. Dibayar oleh peserta yang bersangkutan. (0)

6. Apakah jenis pelayanan yang diperoleh peserta JKN ?

a. Pelayanan Kesehatan (manfaat medis) serta akomodasi dan ambulans

(manfaat non medis). (1)

b. Pelayanan Kesehatan saja. (0)

7. Apakah manfaat pelayanan dari JKN ?

a. Penyuluhan kesehatan perorangan,imunisasi dasar, KB, Skrining

kesehatan. (1)

b. Pelayanan kesehatan, KB, Imunisasi dasar. (0)

8. Siapakah anggota keluarga bagi pekerja penerima upah dalam layanan

JKN?

a. Istri atau suami yang sah dari peserta dan anak kandung, anak

angkat/anak tiri yang sah dari peserta (1)

b. Istri dan suami yang sah dari peserta (0)

9. Bagaimanakah kriteria anak kandung, anak tiri/anak angkat dari peserta

pekerja penerima upah dalam pelayanan JKN ?

a. Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan

sendiri dan belum berusia 21 tahun atau belum berusia 25 tahun yang

masih melanjutkan pendidikan. (1)

b. Tidak mempunyai penghasilan sendiri dan anak berusia kurang dari

30 tahun. (0)

10. Bagaimanakah masa berlaku kepesertaan JKN ?

a. Berlaku selama yang bersangkutan membayar iuran sesuai dengan

kelompok peserta (1)

b. Berlaku selama yang bersangkutan membayar iuran sampai berumur

35 tahun. (0)

11. Apakah penyebab status kepesertaan JKN hilang ?

a. Bila peserta tidak membayar iuran atau meninggal dunia (1)

b. Peserta tidak pernah menggunakan JKN namun tetap mebayar (0)

II. SIKAP

Petunjuk : Pilihlah salah satu jawaban yang Bapak/Ibuk anggap paling benar

dan beri tanda √ pada jawaban yang dipilih !

Keterangan :

Positif :

SS = Sangat setuju = 4

S = Setuju = 3

TS = Tidak setuju = 2

STS = Sangat tidak setuju = 1

Negatif :

SS = Sangat setuju = 1

S = Setuju = 2

TS = Tidak setuju = 3

STS = Sangat tidak setuju = 4

NO PERTANYAAN SS S TS STS

12 Saya akan mendukung program

Jaminan Kesehatan Nasional

13 Saya akan mengikuti peraturan dalam

Program Jaminanan Kesehatan

Nasional

14 Saya akan membayar iuran

perorangan yang ditetapkan dalam

Program Jaminan Kesehatan Nasional

15 Saya akan mengikuti semua alur

sesuai aturan untuk mendapatkan

Jaminan Kesehatan Nasional dengan

benar

16 Saya akan memanfaatkan Program

Jaminan Kesehatan Nasional sebaik

mungkin untuk meningkatkan

Kualitas Kesehatan

17 Saya antusias dengan adanya layanan

Jaminan Kesehatan Nasional

18 Layanan Jaminan Kesehatan Nasional

sangat menyulitkan bagi peserta yang

tidak mampu

19 Saya akan mendukung program

pemerintah dalam meningkatkan

status kesehatan masyarakat

20 Saya merasa JKN ini tidak ada

manfaatnya dalam upaya peningkatan

status kesehatan masyarakat