Download - 08 Persalinan Preterm
PERSALINAN PRETERM
Tujuan– Definisi dan insiden– Etiologi– Diagnosis– Penatalaksaan
- Persalinan lama- Mempercepat
pematangan paru janin- Saat yang tepat
merujuk- Persalinan
Definisi– Kontraksi uterus yang reguler
diikuti dengan dilatasi servik yang progresif dan atau penipisan servik kurang dari 37 minggu usia gestasi
20 – 50 % diagnosis persalinan preterm tidak tepat
• Masalah– intervensi untuk menghentikan
persalinan preterm tidak selalu efektif terutama bila tidak dilakukan sedini mungkin
• Solusi– Diagnosis yang didasarkan pada
derajat aktifitas uterus dan pemeriksaan servik tunggal yang menunjukkan dilatasi dan penipisan sedini mungkin
Diagnosis– Menetapkan waktu– Riwayat kontraksi dan faktor-faktor
risiko– Pemeriksaan abdomen untuk menilai
aktifitas uterus– Pemeriksaan servik serial atas
indikasi– Pemeriksaan dengan spekulum steril
dilakukan pada ketuban pecah dini– Menunda pemeriksaan digital bila
terdapat perdarahan vaginal yang belum terdiagnosis sampai letak plasenta diketahui
Menentukan Taksiran Persalinan– Rumus Naegele dapat digunakan
dalam hubungannya dengan HTA bila :
• hari pertama haid terakhir diketahui• siklus haid normal• siklus teratur antara 24 dan 35 hari• Tidak ada riwayat menggunakan
kontrasepsi hormonal sebelumnya,tidak menyusui atau hamil (tiga kali berturut-turut siklus spontan)
Menentukan Taksiran Persalinan bila USG tersedia– USG harus dilakukan bila hari
pertama haid terakhir tidak diketahui atau tidak memenuhi kriteria untuk menghitung Taksiran Persalinan (TP)
– Keakuratan penanggalan U/S menurun dengan meningkatnya usia kehamilan•7 - 12 minggu GA ± 5 hari•13 – 20 minggu GA ± 1 minggu•21 - 30 minggu GA ± 2 minggu•> 30 minggu GA ± 3 minggu
Penentuan TP– Beritahu TP nya pada si ibu
• Informasikan mengenai TP berdasarkan hari pertama haid terakhir apabila sesuai dan ulangi lagi pada saat 18 minggu
•Catat TP pada lembaran antenatal•catat waktu dan gambaran masing-
masing USG pada lembaran antenatal (termasuk lokasi plasenta)
– Penanggalan yang baik tidak akan berguna bila hanya diketahui oleh pemeriksa dan pada saat itu dia tidak ada di tempat
Insiden– Persalinan preterm terjadi
kira-kira 7% dari seluruh kehamilan
– terjadi sedikit perubahan pada angka kejadiannya disebabkan teknologi baru
Kepentingannya– Kelahiran preterm menyebabkan
75% mortalitas perinatal– Gejala sisa lama yang signifikan
pada neonatal :•Susunan Saraf Pusat dan
perkembangan saraf•Pernafasan•Kebutaan dan ketulian
Penyebab– Idiopatik– Perdarahan antepartum– Ketuban pecah dini– Korioamnionitis– Kehamilan
kembar/polihidramnion– Servik inkompeten dan
anomali servik– Penyakit pada ibu– Kelainan janin
Penatalaksaan persalinan pretermEmpat tujuan:1. Diagnosis dini persalinan preterm2. Identifikasi dan terapi penyebab
persalinan preterm bila mungkin3. Coba untuk menghentikan persalinan
preterm4. Minimalkan morbiditas dan mortalitas
neonatal
Penataksanaan - mempertahankan kehamilan Kurang dari 40% persalinan
preterm mendapat tokolisis
Tujuan terapi tokolisis: Menunda kelahiran bila
mungkin:• Berikan kortikosteroid dalam 48 jam• Transpor• Optimalkan personel
• Manajemen-kontraindikasi tokolisis• Kontraindikasi untuk melanjutkan
kehamilan misalnya : – hipertensi dalam kehamilan – korioamnionitis – kematian janin dalam uterus
• Kontraindikasi terhadap tokolisis tertentu
Beberapa Tokolisis - tidak ada bukti kuat– Bolus cairan-penelitian dengan sampel
jumlah kecil (n=48),tidak ada efek yang ditemukan
– Ethanol• Trial kecil,tidak ada keuntungan yang lebih
dibandingkan plasebo• ritodrine lebih efektif pada trial dengan
kontrol• perhatikan efek samping
– Sedasi-tidak ada bukti, hati-hati efek samping
Tokolisis-kurang bukti pendukung tentang manfaatnya
– Magnesium sulfate•Trial kecil dan kualitas
rendah,plasebo dan kontrol•Tidak menunjukkan keuntungan
Tokolisis yang terbukti baik -sympathomimetics (ritodrine)
•Tinggi efektifitasnya dalam menunda persalinan dalam waktu yang singkat
• tidak ada efek yang diperlihatkan pada neonatus
– Inhibitor PG synthetase (indomethacin)•Lebih efektif dibandingkan plasebo dalam
menunda persalian lebih dari 48 jam• tidak ditemukan efek pada neonatus• trial kecil, hati hati dengan efek samping
– Calcium channel blockers (e.g. nifedipine)
Efek samping -mimetics– takikardi pada ibu dan janin– sakit kepala dan kongesti
hidung– hiperglikemia/hipokalemia– hipotensi– edema paru
•kehamilan ganda• intervensi lain• infeksi
– iskemik miokardium
Kontraindikasi -mimetik– Penyakit kelainan struktur
jantung,iskemia dan kelainan irama– Perdarahan antepartum yang nyata– Kontrol kondisi kesehatan yang jelek
• diabetes mellitus tipe 1• hipertiroid
– Kontraindikasi terhadap persalian yang lama
• preeklampsia atau indikasi medis lain• korioamnionitis,dugaan terjadinya
gangguan fetus• Fetus yang matang/persalinan
iminen/kematian janin intra uterin atau kelainan janin
Minimalisasi komplikasi pada neonatus– Sindroma Gawat Nafas merupakan
komplikasi yang paling sering pada persalinan preterm
– Insidennya lebih baik dengan adanya terapi yang lebih baru
– Sindroma Gawat Nafas memegang peranan penting terhadap beberapa kondisi lain,seperti:
• perdarahan intra ventrikuler• enterokolitis nekrotikans• hipertensi pulmonal persisiten• efek samping pernafasan lainnya
Meta analisis terhadap steroid antepartum– 15 trial menilai pemberian glukokortikoid
antenatal untuk mengurangi kejadian sindroma gawat janin pada bayi preterm (>24 minggu dan <34 minggu)
– Pemberian steroid yang tak lengkap mungkin tetap bermanfaat
P. Crowley CCPC Review No. 02955
•Efek kortikosteroid pada neonatus
RDS IVH NEC
Perinatal Infection
Neonatal Death 0.1 1 10
Odds Ratio (95% Confidence Interval)P. Crowley CCPC Review No. 02955
Kortikosteroid yang dianjurkan– betamethasone 12 mg IM 2 kali
sehari– dexamethasone 6 mg IV 12h x 4 Hati-hati– Steroid dan bahaya infeksi– Steroid dan kombinasi dengan
tokolisis pada kehamilan ganda atau diabetes
AnjuranKapan sebaiknya terapi kortikosteriod diberikan ?– usia kehamilan yang lebih muda 22 - 24 mgg– usia kehamilan lanjut 34 - 36 mgg– terapi profilaktik tergantung diagnosa dan
faktor risik– pengulangan terapi tak diketahui
AnjuranSiapa yang menjadi target pemberian terapi steroid antenatal ?
PertimbanganPersalian preterm YA penyebabKetuban pecah dini YA infeksiHipertensi YA kegawatanDiabetes YA type, glukosaPertumbuhan janin terhambat YA kegawatanKehamilan ganda YA edema paru
Keputusan untuk merujuk– Tersedianya sarana neonatus atau
obstetrik yang baik– Tersedianya transportasi dan
tenaga yang ahli– Waktu perjalanan– risiko terhadap kesejahteraan ibu
dan janin– risiko persalinan dalam perjalanan
• Paritas dan lama persalinan sebelumnya
• Kondisi servik• Kontraksi• Respon terhadap tokolisis
AnjuranSiapa yang menjadi target pemberian terapi
steroid antenatal ?
PertimbanganPersalian preterm YA penyebabKetuban pecah dini YA infeksiHipertensi YA kegawatanDiabetes YA type,
glukosaPertumbuhan janin terhambat YA kegawatanKehamilan ganda YA edema paru
Persiapan dalam merujuk– Catatan antenatal,hasil
laboratorium dan USG– Komunikasi
• dengan pasien dan keluarga• dengan dokter yang menerima:
mengenai indikasi stabilisasi,optimalisasi,jenis transpor
– Penolong yang tepat– Akses intra vena, obat yang
sesuai,kecukupan cairan intra vena– Nilai pasien segera sebelum dirujuk
Persalinan preterm– SC tidak dianjurkan pada bayi
prematur– rekomendasi untuk SC pada bayi
<31 minggu tidak didukung oleh bukti yang memadai
– forseps rendah untuk profilaktik tidak dianjurkan
– episiotomi rutin tidak dianjurkan– siapkan tenaga profesional dan
profisien untuk resusitasi neonatus
Kesimpulan– Diagnosis awal yang akurat– Identifikasi dan obati penyebab bila
mungkin– Coba untuk mempertahankan
kehamilan bila memungkinkan– Tindakan untuk meminimalkan
mortalitas dan morbiditas neonatus• terapi steroid antenatal• merujuk pasien• optimalkan sarana yang ada bila tidak
memungkinkan untuk dirujuk