FORM RA- 01 : FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI ASESOR KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Calon Asesor
Data-data pribadi, pendidikan dan pekerjaan peserta :
Nama lengkap : ______________________________________________________________________
Tempat / tgl. lahir : ______________________ , ___________________________
Jenis kelamin :
Laki-laki / Wanita *) *) Coret yang tidak
perlu
Kebangsaan : __________________________________
Alamat rumah : ___________________________________________________
____________________________ , Kode pos : ____________
No. Telepon/E-
mail : Rumah : ___________________ , HP : ___________________
E-mail : _____________________________________________
Pendidikan : __________________________________ , Tahun kelulusan : _____
Pekerjaan : _______________________________________________________ ,
Telp : _____________________ , Fax : ________________________
Bagian 2 : Tujuan Asesmen
Sertifikasi Asesor Kompetensi Resertifikasi Asesor
Kompetensi
Bagian 3 : Rincian Unit-unit Kompetensi
Unit-unit Kompetensi yang diajukan dalam proses Pengakuan kompetensi Terkini Asesor Kompetensi adalah sebagai berikut :
No
.Kode Unit Judul Unit Keterangan
1.ASKP 001 Merencanakan asesmen
2.ASKP 002
Mengembangkan perangkat asesmen
3.ASKP 003
Melaksanakan asesmen
4.ASKP 004
Melakukan Kaji ulang asesmen
Bagian 4 : Rincian bukti-bukti pendukung
Pada bagian ini berisikan dokumen-dokumen yang mendukung pengajuan pengakuan
kompetensi terhadap klaster unit-unit kompetensi asesmen sebagai berikut :
NO KODE/UNIT KOMPETENSI BUKTI-BUKTI KRITERIA BUKTI
KET
L TL T
1 ASKP 001 : Merencanakan asesmen kompetensi
1.1 Dokumen FORM - 01
1.2 Dokumen FORM - 02
1.3 Dokumen FORM - 03
2 ASKP 002 : Mengembangkan perangkat asesmen Kompetensi
2.1 Dokumen FORM 03-A
2.2 Dokumen FORM 03-B
2.3 Dokumen FORM 03-C
2.4 Dokumen FORM 03-D
3 ASKP 003 : Melaksanakan asesmen kompetensi
3.1 Dokumen FORM – 04
3.2 Dokumen FORM – 05
3.1 Dokumen FORM – 06
3.1 Dokumen FORM – 07
3.1 Dokumen FORM – 08
4 ASKP 004 : Melakukan kaji ulang asesmen
4.1 Dokumen FORM – 09
Bagian 5 :
Pernyataan Calon Asesor :
Saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang disampaikan pada portofolio ini adalah akurat dan bukti yang diajukan asli.
Saya memberikan kewenangan kepada HSTC DAN HPMI menilai portofolio yang saya ajukan untuk membuat setiap pertanyaan yang perlu untuk membantu penilaian keterampilan saya dan menggunakan setiap informasi dan bukti yang diajukan dalam aplikasi ini untuk tujuan tersebut.
Nama :
_________________________________
Tanda tangan :
_______________________
Tanggal :
_____________
