FORM RA- 01 : FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI ASESOR KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Calon Asesor

Data-data pribadi, pendidikan dan pekerjaan peserta :

Nama lengkap : ______________________________________________________________________

Tempat / tgl. lahir : ______________________ , ___________________________

Jenis kelamin :

Laki-laki / Wanita *) *) Coret yang tidak

perlu

Kebangsaan : __________________________________

Alamat rumah : ___________________________________________________

____________________________ , Kode pos : ____________

No. Telepon/E-

mail : Rumah : ___________________ , HP : ___________________

E-mail : _____________________________________________

Pendidikan : __________________________________ , Tahun kelulusan : _____

Pekerjaan : _______________________________________________________ ,

Telp : _____________________ , Fax : ________________________

Bagian 2 : Tujuan Asesmen

Sertifikasi Asesor Kompetensi Resertifikasi Asesor

Kompetensi

Bagian 3 : Rincian Unit-unit Kompetensi

Unit-unit Kompetensi yang diajukan dalam proses Pengakuan kompetensi Terkini Asesor Kompetensi adalah sebagai berikut :

No

.Kode Unit Judul Unit Keterangan

1.ASKP 001 Merencanakan asesmen

2.ASKP 002

Mengembangkan perangkat asesmen

3.ASKP 003

Melaksanakan asesmen

4.ASKP 004

Melakukan Kaji ulang asesmen

Bagian 4 : Rincian bukti-bukti pendukung

Pada bagian ini berisikan dokumen-dokumen yang mendukung pengajuan pengakuan

kompetensi terhadap klaster unit-unit kompetensi asesmen sebagai berikut :

NO KODE/UNIT KOMPETENSI BUKTI-BUKTI KRITERIA BUKTI

KET

L TL T

1 ASKP 001 : Merencanakan asesmen kompetensi

1.1 Dokumen FORM - 01

1.2 Dokumen FORM - 02

1.3 Dokumen FORM - 03

2 ASKP 002 : Mengembangkan perangkat asesmen Kompetensi

2.1 Dokumen FORM 03-A

2.2 Dokumen FORM 03-B

2.3 Dokumen FORM 03-C

2.4 Dokumen FORM 03-D

3 ASKP 003 : Melaksanakan asesmen kompetensi

3.1 Dokumen FORM – 04

3.2 Dokumen FORM – 05

3.1 Dokumen FORM – 06

3.1 Dokumen FORM – 07

3.1 Dokumen FORM – 08

4 ASKP 004 : Melakukan kaji ulang asesmen

4.1 Dokumen FORM – 09

Bagian 5 :

Pernyataan Calon Asesor :

Saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang disampaikan pada portofolio ini adalah akurat dan bukti yang diajukan asli.

Saya memberikan kewenangan kepada HSTC DAN HPMI menilai portofolio yang saya ajukan untuk membuat setiap pertanyaan yang perlu untuk membantu penilaian keterampilan saya dan menggunakan setiap informasi dan bukti yang diajukan dalam aplikasi ini untuk tujuan tersebut.

Nama :

_________________________________

Tanda tangan :

_______________________

Tanggal :

_____________