F_ - 1_:-+-,9,q!E

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

padq Jum'at, 17

atas ijin

4. Apabi14

Sebenarnya tanpa'ada

_ _'-'- :-.'"_lrr':r'!l' '-

Malang, Oktober2014Yang menyatakan,

Materai

Rp 6000