1

Diagnosis dan Pengobatan Jerawat

Jerawat adalah penyakit inflamasi kulit kronis yang merupakan kelainan kulit

yang paling umum di Amerika Serikat. Terapi menargetkan empat faktor yang

bertanggung jawab terhadap pembentukan lesi: peningkatan produksi sebum,

hiperkeratinisasi, kolonisasi Propionibacterium acnes, dan hasil reaksi inflamasi.

Tujuan pengobatan meliputi pencegahan jaringan parut, pengurangan morbiditas

psikologis, dan resolusi lesi. Penggolongan jerawat yang berdasarkan jenis dan tingkat

keparahan lesi dapat membantu memandu pengobatan. Retinoid topikal efektif dalam

mengobati lesi inflamasi dan non inflamasi dengan mencegah komedo, mengurangi

komedo yang ada, dan menargetkan peradangan. Benzoil peroksida adalah agen

bakterisida over-the-counter (tanpa memerlukan peresepan) yang tidak menyebabkan

resistensi bakteri. Antibiotik topikal dan oral efektif sebagai monoterapi, tetapi lebih

efektif bila dikombinasikan dengan retinoid topikal. Penambahan benzoil peroksida

pada terapi antibiotik mengurangi risiko resistensi bakteri. Isotretinoin oral disetujui

untuk pengobatan jerawat parah yang membandel dan dapat dengan aman diberikan

menggunakan program iPLEDGE. Setelah tujuan pengobatan tercapai, terapi

pemeliharaan harus dimulai. Ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan

penggunaan terapi laser dan cahaya. Rujukan ke dokter kulit harus dipertimbangkan

jika tujuan pengobatan tidak terpenuhi.

Jerawat adalah gangguan kulit yang paling umum di Amerika Serikat, mengenai 40

sampai 50 juta orang dari segala usia dan ras. Hasil yang berpotensi meliputi jaringan parut

fisik, hiperpigmentasi persisten, dan gejala sisa psikologis.

Patogenesis

Jerawat adalah penyakit peradangan kronis yang melibatkan unit pilosebasea. Hal ini

ditandai dengan erupsi komedo yang berada dalam folikel, yang didahului dengan sebuah

mikrokomedo. Empat faktor utama yang menyebabkan pembentukan lesi jerawat: (1)

peningkatan produksi sebum oleh kelenjar sebasea, di mana androgen memiliki peran

penting; (2) hiperkeratinisasi folikel, yang menyebabkan mikrokomedo akhirnya membesar

menjadi sebuah komedo; (3) pengkolonisasian folikel oleh Propionibacterium acnes anaerob;

dan (4) reaksi inflamasi. Peristiwa inflamasi dapat dimulai sebelum hiperkeratinisasi folikel.

Terapi saat ini menargetkan empat faktor tersebut untuk pengontrolan akut flare dan

perawatan jangka panjang.

2

Evaluasi

Jerawat didiagnosis berdasarkan identifikasi lesi. Spektrum lesi jerawat terentang dari

komedo noninflamasi terbuka atau tertutup (blackheads dan whiteheads; Gambar 1) sampai

lesi inflamasi, yang bisa berupa papula, pustula, atau nodul (Gambar 2 sampai 4). Lesi paling

sering terjadi pada wajah, leher, dada, dan punggung, di mana terdapat konsentrasi kelenjar

sebasea yang lebih tinggi. Kondisi lain dapat mirip dengan jerawat, dan bahkan termasuk

kepada jerawat dalam istilah nomenklaturnya, tetapi tanpa disertai komedo. Tabel 1

menguraikan diagnosis untuk jerawat. Penggolongan jerawat berdasarkan jenis lesi dan

keparahannya dapat membantu dalam menentukan terapi mana yang cocok (Gambar 5);

Namun, tidak ada konsensus tentang sistem penilaian yang terbaik.

Gambar 1. Lesi jerawat non inflamasi yang terdiri dari komedo terbuka dan tertutup.

Gambar 2. Lesi jerawat inflamasi ringan dengan komedo dan beberapa papula dan pustula.

3

Gambar 3. Lesi jerawat inflamasi sedang dengan beberapa komedo, papula dan pustula, dan

sedikit nodul.

Gambar 4. Lesi jerawat inflamasi berat dengan komedo, beberapa papula dan pustula, nodul

multipel, dan jaringan parut.

Gambar 5. Pendekatan berdasarkan tingkat keparahan untuk mengobati jerawat.

Tabel 1. Diagnosis banding Jerawat

Diagnosis Ciri-ciri yang membedakan

Folikulitis bakterial Erupsi tiba-tiba; menyebar dengan garukan

atau mencukur; distribusinya bervariasi

Jerawat yang diinduksi obat-obatan Penggunaan androgen, hormon

adrenokortikotropik, bromida, kortikosteroid,

kontrasepsi oral, iodida, isoniazid, lithium,

4

fenitoin (Dilantin)

Hidradenitis supuratif Komedo ganda; dimulai sebagai bisul yang

terasa sakit; saluran sinus.

Miliaria "Ruam panas" dalam merespon eksersi atau

paparan panas; papula nonfollikular, pustula,

dan vesikula

Dermatitis perioral Papula dan pustula yang terbatas pada dagu

dan lipatan nasolabial; zona jernih di sekitar

perbatasan vermilion

Pseudofolikulitis barbae Mengenai orang yang berambut keriting yang

rutin mencukur dengan ketat

Rosasea Eritema dan telangiektasias; tidak ada

komedo

Dermatitis seboroik Sisik berminyak dan makula atau papula

perpaduan warna kuning-merah

Pengobatan

TERAPI TOPIKAL : PERESEPAN

Retinoid topikal adalah agen serbaguna dalam pengobatan jerawat (Tabel 2).

mencegah pembentukan komedo dan mengurangi jumlah komedo, sehingga retinoid topikal

berguna dalam melawan atau mengobatan lesi non inflamasi. Retinoid topikal juga memiliki

sifat anti-inflamasi, sehingga berguna dalam pengobatan lesi inflamasi. Retinoid topikal

diindikasikan sebagai monoterapi untuk jerawat non inflamasi dan sebagai terapi kombinasi

dengan antibiotik untuk mengobati jerawat inflamasi. Selain itu, berfungsi untuk

pemeliharaan setelah tujuan pengobatan tercapai dan obat sistemik dihentikan. Secara

keseluruhan, adapalene (Differin) adalah retinoid topikal yang ditoleransi paling baik. Bukti

terbatas menunjukkan bahwa tazarotene (Tazorac) lebih efektif daripada adapalene dan

tretinoin (Retin-A). Tidak ada bukti bahwa formulasi apapun unggul dari yang lainnya.

Tabel 2. Retinoid Topikal Pilihan Untuk Pengobatan Acne Vulgaris

Agen FDA

pregnancy

category

Efek samping Formulasi yang

tersedia

Estimasi

biaya generik

(merek)*

Adapalene

(Differin)

C Eritema lokal,

mengelupas,

Krim, lotion (0.1%)

Gel (0.1%, 0.3%)

$125 ($363)

5

kering, pruritus,

rasa tersengat

Gel adapalene /

benzoil peroksida

(Epiduo) (0,1% /

2,5%)

NA ($269)

Tazarotene

(Tazorac)

X Eritema lokal,

mengelupas,

kering, pruritus,

rasa tersengat

Krim, gel (0.05%,

0.1%)

NA ($240)

Tretinoin

(Retin-A)

C Eritema lokal,

mengelupas,

kering, pruritus,

rasa tersengat

Krim (0.025%,

0.05%, 0.1%)

Gel (0.001%,

0.025%, 0.05%)

Microsphere gel

(0.04%, 0.1%)

$27 ($130)

$24 ($19

sampai $105)

NA ($170)

FDA = U.S Food and Drug Administration; NA = tidak tersedia.

*--Perkiraan harga eceran pengobatan dalam satu bulan berdasarkan informasi yang diperoleh

dari http://www.lowestmed.com (diakses 18 September 2012).

Antibiotik topikal digunakan terutama untuk pengobatan jerawat inflamasi atau

campuran ringan sampai sedang. Klindamisin dan eritromisin adalah yang paling banyak

dipelajari (Tabel 3). keduanya kadang-kadang digunakan sebagai monoterapi, tetapi lebih

efektif dalam kombinasi dengan retinoid topikal. Karena kemungkinan bahwa antibiotik

topikal dapat menyebabkan resistensi, dianjurkan agar benzoil peroksida ditambahkan ke

dalam rejimen ini.

Tabel 3. Antibiotik Topikal Pilihan Untuk Pengobatan Acne Vulgaris

Agen FDA pregnancy

category

Efek samping Formulasi yang

tersedia

Estimasi biaya

generik

(merek)*

Klindamisin B Eritema lokal,

mengelupas,

kering, pruritus,

rasa terbakar,

berminyak

Busa, gel, lotion,

solusio (0.1%)

Gel

klindamisin /

benzoil

peroksida

$12 sampai $96,

tergantung pada

formulasi ($46

sampai $213)

$107 ($210)

6

(benzaclin)

(1% / 5%,

1.2% / 2.5%)

Gel

klindamisin /

tretinoin (Veltin,

Ziana; 1.2% /

0.025%)

Eritromisin B Eritema lokal,

mengelupas,

kering, pruritus,

rasa terbakar,

berminyak

Gel, solusio,

salep (2%)

Gel eritromisin /

benzoil

peroksida

(Benzamycin)

(3% / 5%)

$25 (NA)

$62 ($313)

CATATAN: Antibiotik topikal lebih efektif bila dikombinasikan dengan retinoid topikal.

FDA = US Food and Drug Administration; NA = tidak tersedia.

*--Perkiraan harga eceran pengobatan satu bulan berdasarkan informasi yang diperoleh dari

http://www.lowestmed.com (diakses 18 September 2012).

Tabel 4 merangkum terapi topikal tambahan yang tersedia. Asam azelaic harus

dipertimbangkan untuk digunakan pada wanita hamil. Formulasi krim (Azelex) disetujui oleh

US Food and Drug Administration (FDA) untuk pengobatan acne vulgaris, tetapi gel

(Finacea) secara signifikan memiliki bioavailabilitas yang lebih baik. Ini memiliki efek

campuran antimikroba dan antikomedonal, dan mungkin efektif untuk pengobatan jerawat

inflamasi atau campuran ringan sampai sedang.

Tabel 4. Terapi Non Antibiotik Topikal Pilihan Untuk Pengobatan Acne Vulgaris

Agen FDA pregnancy

category

Efek samping Formulasi yang

tersedia

Estimasi biaya

generik

(merek)*

asam azelaic B Hipopigmentasi,

rasa terbakar,

rasa tersengat,

kesemutan,

Krim (Azelex,

20%; di gunakan

untuk acne

vulgaris)

NA ($210)

7

pruritus Gel (Finacea,

15%; digunakan

untuk rosasea)

Benzoil

peroksida

C Kulit kering,

eritema lokal

Batangan, krim,

gel, lotion, pad,

pencuci (2.5%

sampai 10%)

$5 tanpa

peresepan

$8 sampai $36

dengan

peresepan (NA)

Dapson C Berminyak

lokal,

terkelupas,

kering, eritema

Gel (Aczone,

5%)

NA ($193)

Asam salisilat C Kering, iritasi

kulit ringan

Krim, penutup,

busa, gel, likuid,

lotion, salep,

pad, pasta,

shampo, sabu,

solusio, stik

(0.5% sampai

3%)

$5 tanpa

peresepan

FDA = US Food and Drug Administration; NA = tidak tersedia.

*--Perkiraan harga eceran pengobatan satu bulan berdasarkan informasi yang diperoleh dari

http://www.lowestmed.com dan http://www.drugstore.com (diakses 18 September 2012).

Dapson adalah agen pertama dalam kelas baru obat jerawat topikal yang mendapat

persetujuan FDA dalam 10 tahun terakhir. Meskipun ini adalah antibiotik, sepertinya

memperbaiki jerawat dengan menghambat peradangan. Dalam studi, dapson sedikit lebih

efektif dibanding plasebo dalam mengurangi lesi inflamasi dan non inflamasi, tetapi tidak

pernah dibandingkan dengan agen topikal lainnya. Tidak seperti dapson oral, tidak ada bukti

bahwa formulasi topikal menyebabkan anemia hemolitik atau reaksi kulit yang parah.

TERAPI TOPIKAL: TANPA MEMBUTUHKAN PERESEPAN

Benzoil peroksida adalah agen bakterisida over-the-counter yang tersedia dalam

beragam konsentrasi dan formulasi. Tidak ada bentuk tertentu yang telah terbukti lebih baik

daripada yang lain. Benzoil peroksida bersifat unik sebagai antimikroba karena tidak

8

diketahui dapat meningkatkan resistensi bakteri. Hal ini paling efektif untuk pengobatan

jerawat campuran ringan sampai sedang bila digunakan dalam kombinasi dengan retinoid

topikal. Benzoil peroksida juga dapat ditambahkan ke rejimen yang meliputi antibiotik

topikal dan oral untuk mengurangi risiko resistensi bakteri.

Asam salisilat tersedia dalam berbagai produk pembersih over-the-counter. Produk ini

memiliki sifat antikomedonal dan kurang kuat dibandingkan retinoid topikal, hanya ada

sedikit penelitian terbatas berkualitas tinggi yang meneliti efektivitasnya.

TERAPI ORAL

Antibiotik oral efektif untuk pengobatan jerawat sedang sampai berat (Tabel 5).

Antibiotik yang dipelajari paling baik meliputi tetrasiklin dan eritromisin. Berdasarkan

konsensus ahli tentang efektivitas relatif, American Academy of Dermatology

merekomendasikan untuk menggunakan doxycycline dan minocycline (Minocin) daripada

tetrasiklin. Trimetoprim / sulfametoksazol (Bactrim, Septra) dan trimetoprim tunggal dapat

digunakan jika tetrasiklin atau eritromisin tidak dapat ditoleransi. Karena potensi resistensi

bakteri dengan penggunaan antibiotik oral, dianjurkan agar benzoil peroksida ditambahkan ke

rejimen antibiotik oral. Tetrasiklin lebih disukai daripada eritromisin karena tingkat yang

lebih tinggi akan resistensi yang berhubungan dengan eritromisin.

Tabel 5. Antibiotik Oral Pilihan Untuk Pengobatan Acne Vulgaris

Agen FDA pregnancy

category

Efek samping Formulasi yang

tersedia

Estimasi biaya

generik

(merek)*

Doksisiklin D Fotosensitif,

pseudotumor

cerebri, iritasi

esofagus

50 sampai 100

mg sekali atau

dua kali per hari

$15 ($71 sampai

$363)

Eritomisin B Gangguan

gastrointestinal

250 sampai 500

mg dua sampai

empat kali

perhari

$73 sampai

$340 (NA)

Minosiklin

(minocin)

D Disfungsi

vestibular,

fotofobia,

50 sampai 100

mg sekali atau

dua kali perhari

$21 sampai $59

($173 sampai

$675)

9

hepatotoksisitas,

reaksi mirip

lupus,

pseudotumor

cerebri

Tertrasiklin C Gangguan

gastrointestinal,

fotosensitifitas,

pseudotumor

cerebri

250 sampai 500

mg seklai atau

dua kali perhari

$8 (NA)

Trimetoprim /

sulfametoksazol

(Bactrim,

Septra)

C Reaksi alergi 160/800 mg dua

kali perhari

$33 ($194)

FDA = US Food and Drug Administration; NA = tidak tersedia.

*--Perkiraan harga eceran pengobatan satu bulan berdasarkan informasi yang diperoleh dari

http://www.lowestmed.com (diakses 18 September 2012).

Setelah target pengobatan individu telah terpenuhi, antibiotik oral dapat dihentikan

dan diganti dengan retinoid topikal untuk terapi pemeliharaan. Retinoid topikal cukup untuk

mencegah kekambuhan pada kebanyakan pasien dengan acne vulgaris, terutama jika penyakit

ini awalnya diklasifikasikan sebagai derajat ringan atau sedang. Jika jerawat pasien awalnya

tergolong inflamasi berat, benzoil peroksida dengan atau tanpa antibiotik dapat ditambahkan

untuk terapi pemeliharaan.

Isotretinoin oral disetujui oleh FDA untuk pengobatan jerawat parah yang

membandel. Bukti menunjukkan bahwa isotretinoin juga berguna untuk jerawat yang kurang

parah tetapi resisten pengobatan. Dosis biasa untuk pengobatan jerawat parah yang resisten

adalah 0,5-1,0 mg per kg per hari selama sekitar 20 minggu, atau dosis kumulatif 120 mg per

kg. Kekambuhan awal dapat diminimalkan dengan dosis harian 0,5 mg atau kurang per kg.

Total dosis kumulatif kurang dari 120 mg meningkatkan tingkat kekambuhan, dan dosis lebih

dari 150 mg meningkatkan kejadian efek samping tanpa menghasilkan manfaat yang lebih

besar. Sekitar 40 persen pasien mencapai remisi jangka panjang dengan 120 mg dosis

kumulatif, 40 persen memerlukan pengobatan ulang dengan terapi topikal atau antibiotik oral,

dan 20 persen memerlukan pengobatan ulang dengan isotretinoin. Pasien dengan jerawat

10

sedang dapat merespon dosis rendah (0,3 mg per kg per hari) dan mengalami efek samping

yang lebih sedikit.

Dokter, distributor, apotek, dan pasien harus mendaftar dalam program iPLEDGE

(http://www.ipledge program.com) sebelum menggunakan isotretinoin. Program ini dibuat

untuk mencegah kehamilan pada pasien yang memakai obat. Isotretinoin adalah teratogen

potensial dan berhubungan dengan abnormalitas wajah, mata, telinga, tengkorak, sistem saraf

pusat, sistem kardiovaskuler, timus, dan kelenjar paratiroid. Tes kehamilan negatif

diamanatkan untuk dilakukan sebelum memulai terapi, kemudian setiap bulan sebelum

menerima resep isi ulang, segera setelah mendapat dosis terakhir, dan satu bulan setelah

mendapat dosis terakhir. Penggunaan isotretinoin telah diakui memperburuk depresi dan

meningkatkan risiko bunuh diri, tetapi tidak ada hubungan kausal yang telah ditetapkan.

Pemantauan laboratorium diperlukan selama terapi, termasuk hitung darah lengkap, panel

lipid puasa, dan pengukuran kadar transaminase hati. Efek samping yang umum meiputi sakit

kepala, kulit dan membran mukosa kering, dan gangguan gastrointestinal.

Beberapa kontrasepsi oral yang mengandung estrogen disetujui oleh FDA untuk

pengobatan jerawat. Agen ini umumnya dianggap terapi lini kedua, tetapi mereka dapat

dianggap pengobatan lini pertama pada wanita dengan jerawat onset dewasa atau kambuh

perimenstrual. Sebuah review Cochrane tahun 2009 menemukan bahwa agen ini efektif

dalam mengurangi lesi inflamasi dan noninflamasi. Namun, tidak ada bukti yang cukup untuk

merekomendasikan satu agen di atas agen yang lainnya, termasuk yang disetujui FDA

dibandingkan dengan mereka yang tidak (disetujui). Terdapat juga ketiadaan bukti untuk

mendukung penggunaan mereka di atas terapi lain yang telah dipelajari.

Spironolakton (aldactone) adalah antagonis reseptor androgen dengan efektivitas yang

tidak jelas dalam pengobatan jerawat. Ini biasanya digunakan sebagai agen lini kedua atau

ketiga, atau sebagai alternatif isotretinoin untuk wanita yang tidak dapat menggunakan obat

tersebut. Sebuah tinjauan sistematis tahun 2009 menemukan ketidak cukupan bukti untuk

merekomendasikan penggunaan spironolakton untuk pengobatan jerawat. Efek samping yang

umum terjadi meliputi ketidakteraturan menstruasi dan nyeri payudara. Ini adalah diuretik

hemat kalium dan dapat menyebabkan hiperkalemia berat. Selain itu, ini adalah teratogen

yang potensial.

PEMILAHAN: REKOMENDASI KUNCI UNTUK PRAKTEK

Rekomendasi klinis Derajat pembuktian Referensi

Retinoid topikal efektif A 2, 5, 6

11

dalam pengobatan jerawat

non inflamasi dan inflamasi.

Antibiotik oral efektif untuk

pengobatan jerawat sedang

sampai parah.

A 2, 5

Benzoil peroksida harus

digunakan bersamaan dengan

antibiotik topikal dan oral

untuk mengurangi risiko

resistensi bakteri.

C 2

Setelah tujuan pengobatan

tercapai, antibiotik oral harus

diganti dengan retinoid

topikal untuk terapi

pemeliharaan.

C 2

Antibiotik topikal lebih

efektif bila digunakan

bersama dengan retinoid

topikal.

A 2, 5

Kontrasepsi oral kombinasi

dapat digunakan untuk

mengobati jerawat inflamasi

dan non inflamasi.

A 19

A = konsisten, pembuktian berorientasi pasien berkualitas baik; = tidak konsisten atau

pembuktian berorientasi pasien berkualitas terbatas B; C = konsensus, pembuktian

berorientasi penyakit, praktek yang biasa dilakukan, pendapat ahli, atau kasus serial. Untuk

informasi tentang sistem rating pembuktian SORT, kunjungi

http://www.aafp.org/afpsort.xml.

TERAPI LASER DAN CAHAYA

Terapi cahaya dan laser dapat digunakan untuk pengobatan jerawat. Contohnya

meliputi cahaya tampak, laser pulsed-dye, dan terapi fotodinamik. Terdapat bukti yang cukup

untuk merekomendasikan penggunaan rutin terapi ini untuk pengobatan jerawat. Studi

produk ini biasanya kurang terkontrol, memiliki ukuran sampel yang kecil, jangka pendek,

12

dan tidak membandingkan terapi ini dengan pengobatan farmakologis yang telah divalidasi.

Tidak ada pedoman yang telah dibuat tentang dosis optimal, perangkat, waktu, dan frekuensi

yang harus digunakan.

TERAPI LAINNYA

Tabel 6 merangkum terapi lainnya yang digunakan dalam pengobatan jerawat, dengan

berbagai tingkat bukti untuk mendukung penggunaannya.

Tabel 6. Terapi Lainnya Untuk Pengobatan Jerawat

Terapi Bukti

Akupunktur Akupunktur Ah-shi tidak lebih baik dari

pengobatan akupunktur pada umumnya

Menghindari konsumsi coklat atau gula Tidak ada bukti keefektifan

Biofeedback Dapat meningkatkan respon terhadap

pengobatan medis untuk jerawat

Chemical peel (glycolic / asam salisilat) Tidak ada penelitian keefektifan

Pengangkatan komedo Dapat membantu pada komedo yang resisten

pengobatan dan memberikan reduksi jangka

pendek dalam jumlah lesi non inflamasi

Steroid intralesi Dapat memperbaiki lesi kistik besar tunggal

Mikrodermabrasi Tidak ada bukti keefektifan

Minyak pohon teh (Melaleuca alternifolia) Efektif untuk reduksi total lesi papula,

pustula, dan komedo pada jerawat ringan

sampai sedang

Penilaian Ulang Dan Rujukan

Tujuan pengobatan pada pasien dengan jerawat meliputi pencegahan jaringan parut,

pengurangan morbiditas psikologis, dan resolusi lesi non inflamasi dan inflamasi. Terapi

harus dilanjutkan selama minimal delapan minggu sebelum respon pengobatan dapat secara

akurat dinilai. Rujukan ke dokter kulit harus dipertimbangkan saat tujuan pengobatan tidak

tercapai atau ketika ada jaringan parut yang signifikan.