domino referensi

7/22/2019 Domino Referensi

1/119

UNIVERSITAS INDONESIA

ANALISIS PENYEBAB KECELAKAAN FATAL

JATUH DARI KAPAL PADA TRANSPORTASI AIR

SURVEI SEISMIK 2D PT. X DI SIMENGGARIS

KALIMANTAN TIMUR TAHUN 2010

TESIS

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar MKKK

DYAH HERMIYANTI

0806482781

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

PROGRAM STUDI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

DEPOK

JANUARI 2012

Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012


2/119

HALAMAN PENGESAHAN

Tesis ini diajukan oleh

Nama : Dyah Hermiyanti

NPM : 0806482781

Program Studi : Keselamatan dan Kesehatan Kerja

Judul Tesis : Analisis Penyebab Kecelakaan Fatal Jatuh dari

Kapal pada Transportasi Air Survei Seismik 2D

PT. X di Simenggaris, Kalimantan Timur tahun

2010

DEWAN PENGUJI

Pembimbing : dr. Chandra Satrya, M. App. Sc

Penguji : Dr. Robiana Modjo, SKM, M. Kes ()

Ditetapkan di : Depok

Tanggal : 26 Januari 2012



3/119

UCAPAN TERIMA KASIH

Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang maha Esa, karena atas

berkat dan rahmat-Nya, saya dapat menyelesaikan tesis ini. Penulisan tesis ini

dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar

Magister Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada Fakultas Kesehatan Masyarakat

Universitas Indonesia. Saya menyadari bahwa tanpa bantuan dan bimbingan dari

berbagai pihak, dari masa perkuliahan sampai pada penyusunan tesis, sangatlah

sulit bagi saya untuk menyelesaikan tesis ini. Oleh karena itu, saya mengucapkan

terima kasih kepada:

(1)dr. Chandra Satrya, M. App. Sc., selaku dosen pembimbing, serta Ibu Dr.Robiana Modjo, S.KM, M.Kes dan Bapak Hendra S.KM, MKKK yang telah

menyediakan waktu, tenaga, dan pikiran untuk mengarahkan saya dalam

penyusunan tesis ini;

(2)Pihak PT X yang telah banyak membantu dalam usaha memperoleh data yangsaya perlukan;

(3)Orang tua dan keluarga saya yang telah memberikan bantuan dukunganmaterial dan moral; dan

(4)Sahabat yang telah banyak membantu saya dalam menyelesaikan tesis ini.Akhir kata, saya berharap Tuhan Yang Maha Esa berkenan membalas

segala kebaikan semua pihak yang telah membantu. Semoga tesis ini membawa

manfaat bagi pengembangan ilmu.

Depok, Januari 2012

Penulis



4/119



5/119



6/119

ABSTRAK

Nama : Dyah Hermiyanti

Program Studi : Keselamatan dan Kesehatan Kerja

Judul : Analisis Penyebab Kecelakaan Fatal Jatuh dari Kapal pada

Transportasi Air dalam Kegiatan Survei Seismik 2D PT. Xdi Simenggaris, Kalimantan Timur tahun 2010

Penelitian ini berfokus pada analisis penyebab kecelakaan kerja fatal jatuh dari

kapal pada transportasi air dalam kegiatan survei seismik 2D PT. X diSimenggaris, Kalimantan Timur tahun 2010, dimana satu orang kru rintis #2 pada

line26 karyawan PT. SMK (mitra kerja) kehilangan nyawa karena korban terjatuhdari kapal saat akan mengambil pelampung yang diletakkan di atap kapal dan

kemudian tenggelam.

Penelitian dilakukan dengan pendekatan kualitatif berdasarkan data sekunderberupa dokumen laporan hasil investigasi kecelakaan dan foto kejadian mengenai

kecelakaan kerja fatal jatuh dari kapal pada penggunaan transportasi air dalam

survei seismik yang dilakukan oleh PT. X di Simenggaris, Kalimantan Timur.

Adapun teknik yang digunakan untuk menganalisis penyebab kecelakaan adalah 5

Whysdan SCAT.

Hasil analisa peneliti terkait penyebab kecelakaan fatal ini, mencakup dua hal,

yaitu penyebab langsung berupa tindakan tidak aman korban yang tidak

memperkirakan risiko yang dihadapi saat mengambil pelampung, dan kondisi

tidak aman yaitu akses untuk menaiki dan menuruni kapal (bridging) yang belum

disesuaikan dengan kondisi pasang-surut permukaan air sungai sehingga kondisi

berlumpur, housekeeping yang buruk serta pengaman kapal yang tidak memadai.

Sedangkan penyebab pedukung, mencakup: mitra kerja tidak memiliki SMK3,

HSE Plan, dan Instruksi Kerja/SOP pekerjaan yang belum dilaksanakan secara

konsisten oleh mitra kerja, tidak memadainya standar K3, serta kurangnya

kesadaran dan pengawasan mandor.

Kata kunci : kecelakaan fatal, jatuh dari kapal, penyebab langsung, penyebabpendukung



7/119

ABSTRACT

Name : Dyah Hermiyanti

Study Program : Occupational Safety and Health

Title : The Causes Analysis of Fatal Accident Man Overboard on

Water Transport in the 2D Seismic Survey Activities of PT.X in Simenggaris, East Kalimantan in 2010

This study focused on analyzing the causes of fatal accident man overboard on

water transport in the 2D seismic survey activities of PT. X in Simenggaris, EastKalimantan in 2010. One crew of Rintis # 2 on line 26, employees of PT. SMK

(partners) lost his lives because fell from the ship when took a life jacket whichplaced on the ship roof and then he sank.

The study was conducted with a qualitative approach based on secondary data

from the investigation report documents of the accident, as well as thedocumentation pictures. The technique used to analyze the causes of accidents is

5 Whys and SCAT.

The results of research analysis on the causes of this fatal accident, include two

major; 1) direct cause of action; the victim did not conscious about the risk in

front of him, by did not cleaned up the boot and use the life jacket before entering

the boat) and unsafe conditions of access to up and down ship (bridging) that havenot adapted to the conditions of the tidal river water surface, poor housekeeping,

and minimum fence security on boat. While the contributing cause, including:

sub-contractor did not have HSE system, HSE Plan, and Work Instructions / SOPs

of work was not carried out consistently, minimum HSE, minimum training and

controlling by PT X, as well as lack of supervision.

Key words : fatal accidents, man overboard, direct causes, contributing causes



8/119

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL............. i

HALAMAN PENGESAHAN............ ii

UCAPAN TERIMA KASIH.............. iii

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS........... iv

HALAMAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR..... v

ABSTRAK .... vi

ABSTRACT .... vii

DAFTAR ISI... viii

DAFTAR TABEL .... x

DAFTAR GAMBAR .... xi

DAFTAR LAMPIRAN . xii

BAB 1 PENDAHULUAN1.1 Latar Belakang .. 1

1.2 Perumusan Masalah 41.3 Pertanyaan Penelitian . 4

1.4 Tujuan Penelitian .. 41.5 Manfaat Penelitian . 4

1.6 Ruang Lingkup Penelitian . 5

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA2.1 Pengertian Kecelakaan Kerja . 6

2.2 Kerugian Akibat Kecelakaan Kerja 6

2.3 Teori Penyebab Kecelakaan . 8

2.3.1 Teori Domino 9

2.3.2 The ILCI Incident Sequence . 13

2.3.3 Teori Transfer Energi 18

2.3.4 Teori Faktor Manusia 182.3.5 Teori Kecelakaan ... 20

2.3.6 Teori Sistem/ Teori Keseimbangan .. 222.3.7 Teori Perilaku 23

2.4 Pendekatan Pencegahan Kecelakaan 232.5 Sistem Manajemen K3 . 30

2.5.1 Manajemen Risiko . 312.5.2 Hubungan Manajemen Risiko dan Manajemen K3.... 33

2.5.3 Proses Manajemen Risiko .. 352.6 Investigasi Kecelakaan Kerja.. 36

2.6.1 Penyelidikan Insiden 362.6.2 Teknik Pengumpulan Bukti .. 40



9/119

2.6.3 Teknik Menganalisa Bukti 42

BAB 3 RANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP & DEFINISI

ISTILAH

3.1 Kerangka Teori . 493.2 Kerangka Konsep . 50

3.3 Definisi Istilah .. 53

BAB 4 METODOLOGI PENELITIAN

4.1 Desain Penelitian 54

4.2 Waktu Penelitian .. 54

4.3 Metode Pengumpulan Data .. 54

4.4 Metode Analisis Data . 54

BAB 5 HASIL DAN PEMBAHASAN5.1 Kronologi Peristiwa .. 56

5.1.1 Kondisi Lokasi Peristiwa 585.2 Analisis Penyebab Kecelakaan

5.2.1 Analisis dengan Metode 5 Whys.. 595.2.2 Analisis dengan Metode SCAT 63

5.3 Pembahasan Hasil Analisa .. 65

BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 Kesimpulan 75

6.2 Saran . 76

DAFTAR REFERENSI ... 78

LAMPIRAN



10/119

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Accident Causation and the Management System .. 8

Tabel 2.2 Persyaratan Pekerja 24

Tabel 5.1 Gambaran Peristiwa .. 57



11/119

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Rasio Kecelakaan menurut Dupont . 6

Gambar 2.2 Structure of Accidents ... 7

Gambar 2.3 Ilustrasi Teori Domino . 13

Gambar 2.4 Faktor-faktor yang MenyebabkanHuman Error. 18

Gambar 2.5 Human Factor Theory.. 20

Gambar 2.6 Accident/Incident Theory .. 22

Gambar 2.7 Elemen Implementasi dari SMK3 menurut OHSAS 18001 31

Gambar 2.8 Hubungan Bahaya dan Risiko 32

Gambar 2.9 Hubungan Manajemen K3 dan Manajemen Risiko . 34

Gambar 2.10 Proses Manajemen Risiko .. 36

Gambar 2.11 Contoh Teknik 5 Whys . 43

Gambar 2.12 Ishikawa or Fishbone Diagram 44

Gambar 2.13 Cause Effect Diagram .. 45

Gambar 2.14 Failure Mode and Effect Diagram . 46

Gambar 2.15 SCATAnalysis .. 46

Gambar 3.1 Kerangka Teori .. 50

Gambar 3.2 Kerangka Konsep 52

Gambar 5.1 Kondisi Sungai .. 59

Gambar 5.2 TimelineKejadian . 60



12/119

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Persyaratan Bidang Kesehatan, Keselamatan kerja dan

Lindungan Lingkungan (K3LL)...

80

Lampiran 2 Rencana Tanggap Darurat Orang Jatuh dari Kapal... 83

Lampiran 3 Kenijakan Transportasi . 86

Lampiran 4 Prosedur Transfer Personil dari Jetty ke Boat dan

sebaliknya

88

Lampiran 5 Pemeriksaan Alat Marine.... 90

Lampiran 6 Kesaksian. 93

Lampiran 7 Foto-foto . 96

Lampiran 8 Diagram SCAT ... 104



13/119

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) dalam perusahaan merupakan

suatu hal yang penting, dimana upaya K3 bertujuan untuk mencegah kecelakaan

yang ditimbulkan karena adanya suatu bahaya terhadap pekerja di lingkungan

kerja. Kecelakaan menurut M. Sulaksmono (1997) adalah suatu kejadian tak

diduga dan tidak dikehendaki yang mengacaukan proses suatu aktivitas yang telah

diatur (dalam Anizar 2009). Sedangkan menurut Frank Bird, an accident is

undesired event that result in physical harm to a person or damage to property. It

is usually the result of a contact with a source of energy (kinetic, electrical,

chemical, thermal, etc).

Terjadinya kecelakaan seringkali disertai luka, kelainan tubuh, cacat

bahkan kematian. Jika hal tersebut terjadi pada pekerja, tentu saja menjadi

kerugian besar bagi pekerja, keluarganya, juga perusahaan tempat ia bekerja, baik

berupa kerugian material dan fisik maupun kerugian langsung (direct cost) dan

kerugian tidak langsung (indirect cost). Kerugian langsung misalnya cedera pada

tenaga kerja dan kerusakan pada sarana produksi. Sedangkan kerugian tidak

langsung1

Setiap kecelakaan tidak terjadi kebetulan dan pasti ada penyebabnya. Oleh

karenanya, sebab-sebab kecelakaan harus diteliti dan ditemukan agar kecelakaan

serupa tidak berulang kembali. Dengan melakukan penyelidikan penyebab

terjadinya kecelakaan, diharapkan hasilnya dapat digunakan sebagai dasar

pembelajaran untuk melakukan pencegahan terulangnya kejadian kecelakaan

serupa di masa depan.

misalnya terhentinya proses produksi, penurunan produksi, klaim atau

ganti rugi, dampak sosial, citra dan kepercayaan konsumen.

1Kerugian tidak langsung disebut pula sebagai kerugian yang tidak terlihat atau kerugian

tersembunyi (hidden cost)



14/119

PT. X (Geoscience Services Division) adalah perusahaan kontraktor di

bidang jasa seismik dan telah memiliki Sistem Manajemen Kesehatan,

Keselamatan Kerja dan Lindungan Lingkungan (K3LL). Dalam kegiatan survei

seismik 2D di Blok Simenggaris, pelaksanaannya dilakukan oleh sub-kontraktor.

Kegiatan survei seismik minyak dan gas bumi merupakan kegiatan yang

bertujuan untuk mencari data bawah permukaan dengan metoda seismik yang

nantinya data tersebut akan diproses dan dianalisis sehingga bisa diperkirakan ada

atau tidaknya kandungan minyak/gas bumi di dalamnya. Penyelidikan seismik

baru berupa tahap awal untuk mendapatkan data keberadaan minyak dan gas

bumi. Jenis akt ifitas penyelidikan seismik meliputi: (1) Perizinan, sosialisasi dan

persiapan tenaga kerja; (2) Topografi (pengukuran posisi); (3) Rintisan/titian; (4)

Pemboran & pengisian sumber getar; (5) Rekaman; dan (6) Ganti rugi (PT. M

2006).

Pada umumnya kegiatan ini dibagi menjadi 4 (empat) tahapan kegiatan,

yaitu:

a. Tahap Persiapan: Pada tahap ini dilakukan pembuatan design engineering,studi lingkungan, perizinan, dan rintisan.

b. Tahap Pelaksanaan: Pada tahap ini dilakukan pembuatan jalan masuk,pembangunan fasilitas penunjang (bridging/jembatan darurat, base camp, dan

penempatan peralatan pemboran), mobilisasi peralatan dan material kerja,

serta pengangkutan bahan peledak.

c. Kegiatan Operasi: Pada tahap ini dilakukan operasi pemboran sumur dangkalsedalam 20 - 30 meter, pengisian bahan peledak, peledakan/penekanan

kemudian dilakukan perekaman.

d. Tahap Pasca Operasi: Pada tahap ini dilakukan pembongkaran demobilisasiinstalasi rig (rig down) dan seluruh fasilitas penunjang lainnya.

Kegiatan survei seismik minyak dan gas bumi merupakan kegiatan yang

sangat rawan terhadap bahaya kecelakaan, ledakan bahan peledak, kebakaran dan

pencemaran lingkungan. Kegiatan ini sarat dengan tenaga kerja, sehingga

memungkinkan kru seismik menghadapi banyak situasi dan prosedur kerja yang



15/119

sangat berbahaya. Banyak operasi yang sangat memerlukan kekuatan fisik dan

tergantung pada kegiatan dan waktu yang terkoordinasi dari setiap anggota kru

terhadap keefektifan dan akhirnya keselamatan kerja mereka.

Berdasarkan kajian bahaya (risk assessment) di lokasi survei, setidaknya

teridentifikasi lima subyek bahaya (PT. X, 2011), yaitu:

1. Transportasi (air dan darat)Lokasi survei seismik berada pada areal yang harus ditempuh dengan

mempergunakan kapal (sungai di antara delta-delta).

2. Camp3. Bahan peledak4. Lingkungan (bahaya alami di area berawa, sungai, dan bahaya non alami

berupa instalasi listrik tegangan tinggi), aspek sosial kemasyarakatan (humas),

kesehatan

5. Operasi (topo/rintis bridging, drilling/preloading, recording).Walau PT. X telah memiliki Sistem K3, pada tanggal 24 Desember 2010

telah terjadi kecelakaan kerja pada penggunaan transportasi air saat kegiatan

survei seismik 2D Blok Simenggaris. Kecelakaan tersebut menyebabkan seorang

kru rintis #2 line 26 (karyawan subkontraktor) meninggal dunia, sehingga

kecelakaan tersebut tergolong pada fatality. Korban terjatuh dari kapal saat akan

mengambil pelampung yang diletakkan di atap kapal dan kemudian tenggelam.

Korban baru ditemukan setelah pencarian selama dua hari dalam kondisi tidak

bernyawa. Dalam kecelakaan fatal jatuh dari kapal di kasus ini, terjadi pada saat

kru melakukan operasi rintis bridging, saat transportasi di air.

Berdasarkan hal di atas, peneliti bermaksud melakukan analisis apa yang

menjadi penyebab kecelakaan fatal tersebut untuk mengetahui apa yang menjadi

penyebab langsung dan penyebab pendukung dari kecelakaan tersebut meskipun

PT. X telah memiliki sistem K3.



16/119

1.2 Perumusan Masalah

Dalam suatu kecelakaan, terdapat penyebab langsung dan pendukung.

Dalam penelitian ini yang menjadi rumusan masalah adalah apa yangmenyebabkan kecelakaan kerja fatal jatuh dari kapal pada penggunaan

transportasi air saat kegiatan survei seismik 2D oleh PT X di Simenggaris,

Kalimantan Timur tahun 2010.

1.3 Pertanyaan Penelitian

Apakah yang menyebabkan kecelakaan kerja fatal jatuh dari kapal pada

penggunaan transportasi air saat kegiatan survei seismik 2D tersebut?

1.4 Tujuan Penelitian

1.4.1 Tujuan Umum

Secara umum, tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui

penyebab kecelakaan kerja fatal jatuh dari kapal pada penggunaan transportasi air

saat kegiatan survei seismik 2D yang dilakukan oleh subkontraktor - mitra kerja

PT. X.

1.4.2 Tujuan Khusus

Tujuan khusus penelitian ini adalah:

1. Mengetahui faktor kritis yang menyebabkan kecelakaan tersebut.2. Mengetahui penyebab kecelakaan kerja fatal jatuh dari kapal tersebut dengan

menggunakan pendekatan analisa 5 Whysdan SCAT.

1.5 Manfaat Penelitian

1.5.1 Bagi Perusahaan

Untuk memberikan saran dan rekomendasi tambahan kepada PT. X

mengenai penyebab kecelakaan kerja fatal jatuh dari kapal pada penggunaan

transportasi air survei seismik 2D Perusahaan X berdasarkan pendekatan analisa 5

Whysdan SCAT.



17/119

1.5.2 Bagi Universitas Indonesia

Hasil penelitian ini dapat memberikan gambaran tentang analisa penyebab

kecelakaan fatal jatuh dari kapal pada transportasi air dalam kegiatan surveiseismik dengan teknik analisa 5 Whysdan SCAT.

1.5.3 Bagi Peneliti

Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman peneliti dalam menganalisa

penyebab kecelakaan fatal jatuh dari kapal dari transportasi air dengan teknik

analisa 5 Whysdan SCAT.

1.6 Ruang Lingkup Penelitian

Ruang lingkup dari penelitian ini adalah analisa penyebab kecelakaan fatal

jatuh dari kapal pada penggunaan transportasi air saat kegiatan survei seismik 2D

untuk mengetahui penyebab langsung dan penyebab pendukung terjadinya

kecelakaan kerja fatal.



18/119

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Kecelakaan Kerja

Menurut Frank Bird, kecelakaan adalah peristiwa tidak diinginkan yang

mengakibatkan kerugian fisik pada manusia atau kerusakan pada properti. Hal ini

biasanya merupakan hasil dari kontak dengan sumber energi (kinetik, listrik,

kimia, termal, dll) (dalam Ramli, 2010b). Menurut Dupont, rasio kecelakaan

adalah: 1 : 30 : 300 : 3000: 30.000, yang artinya untuk setiap 30.000 bahaya atau

tindakan tidak aman atau kondisi tidak aman, akan terjadi 1 kali kecelakaan fatal,

30 kali kecelakaan berat, 300 kali kecelakaan serius dan 3000 kecelakaan ringan

(Ramli, 2010a).

Gambar 2.1. Rasio Kecelakaan menurut Dupont

(Sumber: Ramli, 2010a)



19/119

Gambar 2.2 Structure of Accidents

(Sumber: Raouf 1998)

Secara umum dapat dikatakan bahwa kejadian kecelakaan disebabkan oleh

banyak faktor. Gross mengenalkan model yang disebutnya sebagai Multiple

Factor Theories (Brauer 1990). Faktor-faktor yang memiliki kontribusi dalam

kecelakaan, menurut Gross mencakup 4 M, yaitu: Man, Machine, Media dan

Managementyang digambarkannya saling berinteraksi satu sama lain.

Karakteristik man atau manusia meliputi umur, gender, kemampuan,

keterampilan, training yang diikuti, kekuatan, motivasi, keadaan emosi, dan lain-

lain. Media meliputi lingkungan kerja misalnya suhu, kebisingan, getaran,gedung, jalan, ruang kerja dan sebagainya. Karakteristik machine atau mesin

meliputi ukuran, bobot, bentuk, sumber energi, cara kerja, tipe gerakan dan bahan

mesin itu sendiri. Sedangkan managementadalah konteks dimana ketiga faktor itu

berada dan dijalankan, hal ini bisa meliputi gaya manajemen, struktur organisasi,

komunikasi, kebijakan dan prosedur-prosedur yang dijalankan di organisasi

(Winarsunu 2008).



20/119

2.2 Kerugian Akibat Kecelakaan Kerja

Mengukur biaya dari kecelakaan kerja merupakan hal yang kompleks.

Meskipun tidak ada metodologi umum yang berlaku untuk melakukannya, telahdiperkirakan bahwa kecelakaan kerja menghabiskan lebih banyak waktu kerja dan

lebih banyak produktivitas kerja yang hilang, terutama jika dibandingkan dengan

ancaman lain terhadap kesehatan, seperti kanker dan penyakit kardiovaskular

(Brunette 2006).

Kerugian akibat kecelakaan dapat dikategorikan atas kerugian langsung

(direct cost) dan kerugian tidak langsung (indirect cost). Kerugian langsung

adalah kerugian akibat kecelakaan yang langsung dirasakan dan membawa

dampak terhadap organisasi, misalnya biaya pengobatan cedera dan kompensasi

pada tenaga kerja dan kerusakan sarana produksi. Kerugian t idak langsung adalah

kerugian yang tidak terlihat sehingga sering disebut juga sebagai kerugian

tersembunyi (hidden cost), misalnya kerugian akibat terhentinya proses produksi,

penurunan produksi, klaim atau ganti rugi, dampak sosial, citra dan kepercayaan

konsumen (Ramli, 2010b). Meskipun terdapat metode penelitian dan teknik untuk

menghitung biaya ekonomi, hanya sedikit yang bisa mengeksplorasi biaya tidaklangsung dari kecelakaan kerja dan dampak sosialnya (Brunette, 2006).

2.3 Teori Penyebab Kecelakaan

Kecelakaan kerja timbul sebagai akibat dari berbagai penyebab. Menurut

Sumamur (2009), ada dua golongan penyebab kecelakaan kerja. Golongan

pertama adalah faktor mekanis dan lingkungan, yang meliputi segala sesuatu

selain faktor manusia golongan kedua adalah faktor manusia itu sendiri yang

merupakan penyebab kecelakaan.

Di masa lalu, banyak teori penyebab kecelakaan kerja difokuskan pada

pekerja. Namun, diakui bahwa interaksi antara berbagai faktor pribadi dan tempat

kerja menghasilkan situasi berbahaya dan menghasilkan insiden dan luka. Setiap

strategi untuk pengendalian dan pencegahan harus mempertimbangkan faktor-

faktor tersebut dan interaksinya.



21/119

Tabel 2.1 Penyebab Kecelakaan dan Sistem Manajemen

Struktur

Manajemen

Operational Errors Tactical Errors Kecelakaan

/Insiden

Cedera/

Kerusakan

ObjectivesGoalsStandardsAppraisals

Measurements

OrganizationsChain of

CommandSpan of ControlDelegation of

Authority

OperationsEquipmentSchedulingProcedures

Environment

Manager

BehaviorPolicyGoals

AuthorityResponsibilityAccountability

Span ofAttentionDelegation

Supervisor

BehaviorConductResponsibility

AuthorityRulesCoaching

InitiativeMoraleOperations

Employee Behavior

(Unsafe Acts)Poor TeamworkUsing Unsafe

EquipmentFailure to UseProtective Gear

Failure to WarnOthersUsing Equipment

in an UnsafeMannerHorseplay

Work

Conditions

(Unsafe

Conditions)ImproperDesignPoor

HousekeepingImproperlyGuarded

ImproperIlluminationImproperVentilation

Injury

Producing

Near-miss/

No Injury

Property

Damage

Incident

To Persons

To Property

(Sumber: Adams, 1976)

Faktor tempat kerja yang mungkin berkontribusi terhadap cedera adalah

pajanan berbahaya, desain tempat dan proses kerja, organisasi dan lingkungan

kerja, dan ekonomi. Meskipun tidak ada satu teori penyebab kecelakaan yang

telah diterima secara universal, terdapat beberapa teori yang menjelaskan

hubungan antara faktor-faktor tersebut, diantaranya adalah teori domino, ILCI

Sequence incident (Ontario Forestry Safe Workplace Association), teori transfer

energi, teori kecelakaan/ insiden, teori sistem dan teori perilaku.

2.3.1 Teori Domino

Ahli keselamatan industri H.W. Heinrich telah mempelajari ribuan laporan

cedera pada awal 1930an dan mengembangkan teori domino untuk menjelaskan

bagaimana kecelakaan terjadi. Teori ini lebih banyak menerapkan kesalahan atas

terjadinya kecelakaan pada pekerja.

Heinrich dalam bukunya Accident Prevention mengemukakan bahwa

setiap kecelakaan pasti ada penyebabnya. Jika faktor penyebab tersebut

dihilangkan, maka dengan sendirinya kecelakaan dapat dicegah. Sebagai contoh,

lantai yang licin karena ceceran minyak merupakan faktor penyebab kecelakaan



22/119

atau terpeleset. Jika lantai dibersihkan dan ceceran minyak dibuang, maka dengan

sendirinya kemungkinan kecelakaan akibat terpeleset dapat dihindarkan.

Selanjutnya Heinrich mengemukakan 10 aksioma sebagai berikut:

1. Bahwa kecelakaan merupakan rangkaian proses sebab dan akibat. Tidak adakecelakaan yang hanya disebabkan oleh faktor tunggal, namun merupakan

rangkaian sebab dan akibat yang saling terkait. Sebagai contoh, adanya

ceceran minyak di lantai kemungkinan disebabkan peralatan yang rusak atau

bocor, sistem penimbunan yang tidak baik, prosedur pembersihan tidak ada

atau karena pengawasan yang kurang baik.

2. Bahwa sebagian besar kecelakaan disebabkan oleh faktor manusia dengantindakannya yang tidak aman yang menurut penyelidikan mencapai 85% dari

seluruh kecelakaan.

3. Bahwa kondisi tidak aman dapat membahayakan dan menimbulkankecelakaan. Dari setiap 300 tindakan tidak aman, akan terjadi satu kali

kecelakaan yang mengakibatkan kehilangan hari kerja.

4. Bahwa tindakan tidak aman dari seseorang dipengaruhi oleh tingkah laku,kondisi fisik, pengetahuan dan keahlian serta kondisi lingkungan kerjanya.

5. Untuk itu upaya pencegahan kecelakaan harus mencakup berbagai usahaantara lain dengan melakukan perbaikan teknis, tindakan persuasif,

penyesuaian individu dengan pekerjaannya dan dengan melakukan penegakan

disiplin (law enforcement).

6. Keparahan suatu kecelakaan berbeda satu dengan lainnya, dan ini dipengaruhioleh berbagai faktor terutama kondisi lingkungan kerja dan potensi bahaya

serta ketahanan manusia menerima bahaya tersebut.

7. Program pencegahan kecelakaan harus sejalan dengan program lainnya dalamorganisasi seperti program produksi, penekanan biaya dan produktivitas. Hal

ini sangat jelas, karena aspek K3 berkaitan dengan seluruh proses bisnis dalam

organisasi, sehingga berkembang konsep integrated safety.

8. Pencegahan kecelakaan atau program keselamatan dalam organisasi tidakakan berhasil tanpa dukungan dan peran serta manajemen puncak dalam

organisasi. Manajemen harus memiliki komitmen nyata mengenai K3 sebagai



23/119

bagian penting dalam keberhasilan usahanya, sehingga bukan sekedar untuk

memenuhi formalitas.

9. Pengawas merupakan unsur kunci dalam program K3, karena pengawasadalah orang yang langsung berhubungan dengan tempat kerja dan

pekerjanya. Pengawas paling tahu mengenai kondisi tempat kerja, dan

memiliki otoritas untuk melakukan pengawasan dan pembinaan.

10.Bahwa usaha keselamatan menyangkut aspek ekonomis yang berkaitandengan produktivitas serta biaya kecelakaan yang harus dikeluarkan. Namun

demikian, biaya langsung yang terlihat hanya sebagian kecil dari kerugian

kecelakaan yang sebagian besar merupakan kerugian tidak langsung (Ramli,

2010b).

Urutan kejadian yang menyebabkan kecelakaan mencakup lima faktor

yang digambarkan dalam serangkaian kartu domino yang jatuhnya sejajar:

1. BackgroundLatar belakang pekerja (lingkungan sosial seseorang, dimana karakter

dikembangkan, seperti gaya hidup dan kepribadian).

2. CharacteristicsKarakteristik personal pekerja (sikap, tingkat pengetahuan, kondisi fisik dan

mental).

3. Unsafe Act/ConditionTindakan tidak aman dan atau kondisi tidak aman yang disebabkan oleh faktor

domino #1 dan #2.

a. Tindakan tidak amanTindakan tidak aman adalah setiap karakteristik pribadi atau kondisi yang

dapat menyebabkan atau mempengaruhi seorang pekerja untuk bertindak

tidak aman. Kondisi ini mungkin saja kondisi mental, emosional atau fisik.

Beberapa jenis tindakan tidak aman, antara lain: tidak mau menggunakan

alat keselamatan dalam bekerja, melepas alat pengaman, tidak menyadari

bahaya pekerjaan, kurang perhatian terhadap bahaya pekerjaan, rendahnya

tingkat keterampilan kerja atau yang tidak cukup terlatih untuk pekerjaan

tertentu atau bekerja sambil bergurau. Bisa jadi pekerja berusaha



24/119

menghindari pekerjaan ekstra atau mencoba menghemat waktu dengan

mengambil jalan pintas. Tindakan ini dapat membahayakan dirinya atau

orang lain yang dapat berakhir dengan kecelakaan. Terpeleset atau jatuh

adalah tindakan tidak aman karena pekerja bisa mencegah terpeleset dan

jatuh jika dia memperhatikan permukaan jalan. Perhatian ke permukaan

jalan dapat mencegah terpeleset dan jatuh bahkan jika lantai tidak rata,

licin, basah atau memiliki bahaya fisik, seperti lubang atau karpet yang

robek.

b. Kondisi tidak amanKondisi tidak aman yaitu kondisi di lingkungan kerja baik alat, material

atau lingkungan yang tidak aman dan membahayakan. Sebagai contoh

lantai yang licin, tangga yang rusak atau patah, penerangan yang kurang

baik atau kebisingan yang melampaui batas aman yang diperkenankan.

4. IncidentKecelakaan itu sendiri.

5. LossCedera dan atau kerusakan properti yang terjadi sebagai hasilnya.

Ide dibalik teori domino adalah jika kita menghilangkan salah satu dari

domino, kemungkinan dari kerugian yang terjadi akan berkurang. Heinrich

berpendapat bahwa domino #3 (unsafe act/condition) adalah domino utama yang

harus dihilangkan dari rangkaian tersebut. Tujuan dari APD adalah untuk

menghilangkan domino #5 (injury) dari rangkaian kejadian tersebut walaupun

empat domino lainnya sudah jatuh.

Heinrich menekankan bahwa kecelakaan, bukan cedera atau kerusakan

properti, yang harus menjadi fokus perhatian. Jika seseorang terpeleset dan jatuh,

mungkin akan ada atau tidak ada cedera, tapi sebuah kecelakaan sudah terjadi dan

penyebabnya harus diselidiki untuk mencegah cedera di masa depan.

Teori domino kemudian dikembangkan oleh Frank Bird yang

menggolongkan atas sebab langsung (immediate causes) dan faktor dasar (basic

causes). Penyebab langsung kecelakaan adalah pemicu yang langsung

menyebabkan terjadinya kecelakaan, misalnya terpeleset karena ceceran minyak



25/119

di lantai. Penyebab tidak langsung (basic causes) merupakan faktor yang turut

memberikan kontribusi terhadap kejadian tersebut, misalnya dalam kasus

terpeleset tersebut adalah adanya bocoran atau tumpahan bahan, kondisi

penerangan tidak baik, terburu-buru atau kurangnya pengawasan di lingkungan

kerja.

Gambar 2.3 Ilustrasi Teori Domino

(Sumber: Ontario Forestry Safe Workplace Association)

Sebab langsung hanyalah sekedar gejala bahwa ada sesuatu yang tidak

baik dalam organisasi yang mendorong terjadinya kondisi tidak aman. Karena itu,

dalam konsep pencegahan kecelakaan, adanya sebab langsung harus dievaluasilebih dalam untuk mengetahui faktor dasar yang turut mendorong terjadinya

kecelakaan.

Di samping faktor manusia, ada faktor lain yaitu ketimpangan sistem

manajemen seperti perencanaan, pengawasan, pelaksanaan, pemantauan dan

pembinaan. Dengan demikian penyebab kecelakaan tidak selalu tunggal tetapi

bersifat multi kausal sehingga penanganannya harus secara terencana dan

komprehensif yang mendorong lahirnya konsep sistem manajemen keselamatan

dan kesehatan kerja.

2.3.2 TheILCIIncident Sequnce

Pada pertengahan tahun 1980an the International Loss Control Institute

(ILCI) mengembangkan lima bagian dari rangkaian kecelakaan yang

mengkombinasikan elemen-elemen dari seluruh model sebelumnya ke dalam satu

model yang melanjutkan penyediaan basis yang solid untuk penyelidikan



26/119

kecelakaan yang efektif. ILCI Incident Sequence memberikan versi terkini dari

teori domino yang meliputi sistem manajemen, engineering, desain kerja dan

faktor manusia. Incident sequence ini meliputi semua elemen kunci yang

diperlukan untuk pengujian untuk mengontrol dan mencegah kecelakaan di tempat

kerja.

a. Lack of controlILCI mengidentifikasi kontrol sebagai satu dari empat fungsi manajemen yang

esensial (tiga lainnya yaitu perencanaan, pengorganisasian dan

kepemimpinan). Ketika kontrol manajemen program keselamatan dan

kesehatan, sistem dan prosedur terganggu. Incidence sequence berlangsung.

Ada tiga penyebab utama dari minimnya kontrol, antara lain:

1) Program K3 yang tidak memadai, maksudnya minimnya manajemen,pelatihan untuk supervisor dan pekerja, serta sedikitnya inspeksi terencana

dan penyelidikan kecelakaan.

2) Program K3 yang tidak memenuhi standar; maksudnya program tersebuttidak jelas dan tidak spesifik. Adanya standar menunjukkan apa yang

diharapkan dan memungkinkan pengukuran tentang sebaikmana manusia

melakukan pekerjaan yang sesuai standar.

3) Standar program yang tidak terpenuhi. Banyak manajer yang merasabahwa hal inilah yang menjadi alasan utama penyebab terjadinya

kecelakaan.

b. Underlying causes(Penyebab Dasar)ILCI membagi penyebab pokok menjadi 2, yaitu faktor personal dan faktor

pekerjaan. Faktor personal meliputi:

1) Kemampuan fisik yang tidak memadai, mencakup: tinggi, berat, ukuran,kesehatan, defisiensi sensorik, cacat, dll.

2) Kemampuan mental/psikologi yang tidak memadai, mencakupkemampuan untuk memahami, mengingat, reaction time, ketakutan atau

fobia, dll.



27/119

3) Tekanan fisik, mencakup kelelahan karena beban kerja yang berlebihan,kurang istirahat, cedera atau sakit yang pernah dialami, obat-obatan, dll.

4) Tekanan psikologi, mencakup emosi yang berlebihan, kebosanan, tuntutankeputusan atau pertimbangan, arahan atau tuntutan yang membingungkan

atau bertentangan, frustasi, dll.

5) Minimnya pengetahuan seperti orientasi, pelatihan dan pengalaman.6) Minimnya keahlian seperti instruksi awal, praktik, pembinaan, pekerjaan

yang jarang dilakukan.

7) Motivasi yang kurang seperti insentif yang sedikit, minimnya pengawasan,adanya kecurangan, pemberian reward terhadap praktik yang kurang baik,

pemberian hukuman bagi praktik yang baik, dll.

Sedangkan faktor pekerjaan mencakup:

1) Minimnya kepemimpinan dan supervisi, misal; rantai komando dantanggung jawab yang tidak jelas atau bertentangan, perencanaan kerja

yang buruk, dll.

2) Tidak memadainya engineering seperti ergonomik, desain proses kerja,dll.

3) Tidak memadainya pemeliharaan (pencegahan dan perbaikan)4) Tidak memadainya peralatan dan perlengkapan5) Tidak memadainya standar kerja, seperti; desain proses, aliran kerja,

prosedur keamanan, dll

6) Keausan; minimnya inspeksi/pemantauan/pemeliharaan, penggunaan olehorang yang tidak terlatih, penggunaan yang tidak sesuai, dll.

7) Penyalahgunaan; baik sengaja maupun tidak disengaja, dllPenyebab dasar adalah faktor-faktor di tempat kerja yang menyebabkan

penyebab langsung kecelakaan.

c. Immediate causes(Penyebab Langsung)Penyebab langsung terbagi menjadi substandard practices dan substandard

conditions. Substandard practicesmencakup:



28/119

1) Gagal memperingatkan adanya kondisi berbahaya2) Menghilangkan atau merusak penjagaan dan alat-alat keselamatan lainnya.3) Tidak mematikan atau mencegah akses terhadap bahaya atau

mengoperasikan peralatan atau area dengan tidak memadai.

4) Tidak mengunci peralatan sebelum melakukan pemeliharaan atauperbaikan.

5) Mengoperasikan peralatan tanpa izin.menggunakan6) Penggunaan peralatan yang cacat atau tidak sesuai.7) Tidak menggunakan APD secara memadai.8) Mengabaikan prosedur keamanan.Sedangkansubstandard conditionsmencakup:

1) Penjagaan atau penghalang yang tidak memadai.2) APD yang tidak memadai atau tidak sesuai.3) Cacatnya peralatan, perlengkapan dan material.4) Sistem peringatan yang tidak memadai.5) Housekeepingyang minim6) Gas, debu, asap, uap air berbahaya7) Kebisingan, panas, dan dingin yang berlebihan8) Penerangan yang tidak memadai atau berlebihan9) Ventilasi yang tidak memadai.Berdasarkan sistem The Management Oversight and Risk Tree(MORT) dalam

menganalisa kecelakaan tempat kerja, kondisi fisik yang di bawah standar ada

karena adanya praktik di bawah standar. Mayoritas kondisi di bawah standar

ini meliputi desain ergonomi mesin yang buruk, serta peralatan dan

lingkungan kerja yang buruk.

Sangat penting untuk memikirkan substandard practices dan substandard

condition sebagai gejala dari suatu masalah yang mendasar. Untuk

menentukan penyebab dasar, ada dua pertanyaan penting yang perlu

ditanyakan:

1) Mengapasubstandard practicedansubstandard conditionsada?



29/119

2) Apa kegagalan sistem pengawasan K3 sehingga keadaan tersebut ada?d. Incident(Insiden)

Setiap insiden melibatkan transfer energi yang tidak diinginkan. Berikut

adalah beberapa jenis kontak energi yang umum terjadi dalam insiden.

Terminologinya berasal dari CSA (Coding of Work Injury or Disease

Information) yang digunakan WSIB (Workplace Safety & Insurance Board)

ketika melakukan klaim cedera di tempat kerja.

1) Menghantam objek. Mencakup menabrak, menginjak, atau terlempar keobjek.

2) Ditabrak oleh objek. Hal ini terjadi ketika pekerja ditabrak oleh objekbergerak.

3) Terperangkap atau terjepit peralatan atau objek. Pekerja tertekan atauterhimpit diantara dua atau lebih benda, atau diantara bagian-bagian benda.

4) Terjatuh ke tempat yang lebih rendah.5) Terjatuh di tempat dengan ketinggian yang sama, misal; terpeleset,

tersandung.

6) Reaksi tubuh dimana gerakan tubuh pekerja menekan atau menghimpitbagian tubuhnya. Contohnya adalah keseleo, cedera otot, dll.

7) Penggunaan tenaga yang berlebihan, maksudnya fisik dipaksa untukmelakukan suatu kegiatan yang berlebihan, misal saat mengangkat barang,

mendorong, menarik, memegang, membawa, atau melempar.

8) Gerakan repetitif, maksudnya cedera disebabkan oleh gerak tubuh dalammelakukan suatu pekerjaan yang biasanya dilakukan.

e. Loss(Kerugian)

Berbagai tipe kerugian disebabkan oleh insiden yang beragam, mulai dari

permasalahan sepele hingga masalah besar. Tipe loss ini tergantung pada

kondisi dan situasi dari insiden tersebut dan aksi yang diambil untuk

meminimalisir kerugian. Kehilangan atau kerugian ini mencakup:

1) Kematian



30/119

2) Cedera kualitas hidup dan waktu dari pekerja3) Biaya kesehatan dan rehabilitasi4) Kerugian waktu rekan sejawat dan supervisor5) Waktu produksi6) Kerusakan perlengkapan dan properti7) Peraturan, denda dari kementerian tenaga kerja atau instansi terkait8) Berkurangnya semangat pekerja

2.3.3 Teori Transfer Energi (Energy-Transfer Theory)

Pada tahun 1970, William Haddon, Jr, mengusulkan bahwa kecelakaan

dan cedera melibatkan transfer energi. Haddon menyarankan bahwa jenis dan

keparahan cedera berhubungan langsung dengan jumlah energi, cara transfer

energi dan tingkat transfer energi. Teori ini, juga dikenal sebagai teori pelepasan

energi, mengusulkan skema pencegahan kecelakaan di mana langkah-langkah

untuk mencegah kecelakaan harus ditetapkan secara simultan pada sumber energi

(teknik pengendalian untuk menghilangkan sumber), jalur (menutup jalur, seperti

penutup mesin) dan penerima (penggunaan alat pelindung diri yang tepat).

Pendekatan pararel pencegahan kecelakaan berbeda dari pendekatan seri, yangsebelumnya disarankan oleh Heinrich.

2.3.4 Teori Faktor Manusia (Human Factors Theory)

Teori faktor manusia sebagai penyebab kecelakaan menautkan kecelakaan

sebagai akibat dari serangkaian/rantai peristiwa yang disebabkan oleh human

error(kesalahan manusia). Dalam teori ini, ada tiga faktor utama yang memandu

kepada human error, yaitu overload (kelebihan beban), inappropriate response

(respon yang tidak tepat), dan inappropriate activities (kegiatan yang tidak

pantas/tepat).

Overload

Inappropriate

Response

Inappropriate

Activities

Human Error



31/119

Gambar 2.4 Faktor-faktor yang menyebabkanHuman Error

(Sumber: Goesch 1996)

a. OverloadKelebihan beban (overload) merupakan hasil dari ketidakseimbangan antara

kapasitas seseorang dalam waktu yang diberikan dan beban yang dibawa

seseorang pada saat itu. Kapasitas seseorang merupakan hasil dari faktor-

faktor seperti kemampuan alami, pelatihan, state of mind, kelelahan, tekanan

dan kondisi fisik. Beban yang dibawa seseorang terdiri dari tugas-tugas yang

ia emban dan tanggung-jawabkan dan beban tambahan yang disebabkan oleh

faktor lingkungan (seperti: kebisingan, disktraksi, dll), faktor internal

(permasalahan pribadi, tekanan emosional, kekhawatiran, dll) dan faktor

situasi (tingkat resiko, instruksi yang kurang jelas, dll). Bentuk perilaku

seseorang merupakan hasil dari t ingkat motivasi dan keinginannya.

b. Inappropriate Response/IncompatibilityBagaimana seseorang merespon dalam suatu situasi dapat menyebabkan atau

mencegah terjadinya kecelakaan. Jika seseorang mendeteksi adanya kondisi

berbahaya, namun ia tidak melakukan apapun untuk memperbaikinya, ini

berarti ia bertindak dengan tidak sesuai. Jika seseorang melepaskan pelindung

keamanan dari mesin dengan tujuan untuk meningkatkan hasil, ini berarti ia

bertindak dengan tidak sesuai. Jika seseorang tidak mematuhi prosedur

keamanan yang sudah dibuat, ia bertindak tidak sesuai. Tindakan-tindakan

tersebut dapat mengarah kepada kecelakaan. Selain hal-hal tersebut di atas,

ada pula faktor lain yang mempengaruhi yaitu workstation incompatibility

(ketidakcocokan tempat kerja). Workstation incompatibility seseorang terkait

dengan ukuran, kekuatan fisik, dan faktor-faktor serupa yang dapat mengarah

kepada kecelakaan dan kerusakan.

c. Inappropriate Activities

Human error dapat disebabkan oleh inappropriate activities. sebagai

contohnya adalah jika seseorang melakukan tugas yang ia tidak tahu



32/119

bagaimana cara melakukannya. Contoh lainnya adalah seseorang yang salah

memperkirakan tingkatan resiko dari tugas yang diberikan. Tindakan seperti

ini dapat menyebabkan kecelakaan dan kerusakan.

Gambar di bawah ini menggambarkan teori faktor manusia:

Gambar 2.5Human Factors Theory

(Sumber: Goesch 1996)

2.3.5 Teori Kecelakaan/Insiden (Accident/Incident Theory)

Teori kecelakaan/insiden merupakan lanjutan dari teori faktor manusia.

Teori ini dikembangkan oleh Dan Petersen, sehingga terkadang teori ini disebut

sebagai Teori Kecelakaan/Insiden Petersen. Petersen menetapkan bahwa

kecelakaan dan cedera disebabkan oleh dua komponen utama: kesalahan manusia

(human error) dan kegagalan sistem. Tiga faktor yang menyebabkan kesalahan

manusia adalah:

a. Overload: terlalu banyak tekanan, kelelahan fisik dan mental, kurangnyamotivasi.

b. Perangkap ergonomis (ergonomic traps): tempat kerja yang tidak kompatibelatau beban kerja fisik yang ekstrim.



33/119

c. Keputusan untuk berbuat salah (decision to err): sindrom itu tidak akanterjadi pada saya.

Keputusan berbuat salah mungkin dilakukan secara sadar dan berdasarkanlogika, atau mungkin pula dilakukan secara tidak sadar. Berbagai macam tekanan

seperti batas waktu, tekanan pekerjaan, dan faktor anggaran dapat membuat

seseorang cenderung membuat keputusan dan bertindak tidak aman. Faktor lain

yang dapat mempengaruhi keputusan seperti itu adalah sindrom It wont happen

to me atau hal ini tidak akan terjadi kepada saya.

Komponen dari kegagalan sistem kebijakan, tanggung jawab, pelatihan,

pemeriksaan, dan standar memberi kontribusi yang sangat penting bagi teori

Petersen. Pertama, hal ini menunjukkan potensi dari hubungan kausal antara

kebijakan manajemen atau sikap manajemen dan keamanan. Kedua, hal ini

membentuk peranan manajemen dalam pencegahan kecelakaan termasuk konsep

yang luas dalam kesehatan dan keselamatan di tempat kerja.

Ada beberapa perbedaan potensi kegagalan sistem, seperti: manajemen

gagal untuk membentuk kebijakan keamanan yang komprehensif, tanggung jawab

dan kewenangan yang terkait dengan keselamatan tidak secara jelas didefinisikan,

prosedur keselamatan seperti measurement, inspeksi, perbaikan dan penyelidikan

tidak dilakukan dengan benar atau kurang diperhatikan, pekerja tidak

mendapatkan orientasi yang cukup, atau pekerja tidak diberikan pelatihan

keselamatan yang sesuai. Hal-hal tersebut hanya beberapa dari banyak tipe

kegagalan sistem yang dapat terjadi berdasarkan teori Petersen.



34/119

Gambar 2.6Accident Incident Theory

(Sumber: Goetsch 1996)

2.3.6 Teori Sistem (Teori Keseimbangan)

Teori keseimbangan, yang dikembangkan oleh Michael J. Smith dan

Pascale Carayon-Saintfort, digunakan untuk menganalisis unsur-unsur yang

berbeda dari sistem kerja serta keterkaitan dan hasilnya. Teori ini menganalisa

sistem kerja dan lima subsistem: (a) organisasi, (b) tugas, (c) alat dan teknologi,

(d) lingkungan fisik, dan (e) orang tersebut. Masing-masing faktor memiliki

karakteristik spesifik dalam mempengaruhi pajanan terhadap bahaya dan potensi

cedera.



35/119

Teori keseimbangan menyatakan bahwa sebuah elemen dalam sistem akan

mempengaruhi unsur lainnya, yang berasal dari interaksi terus-menerus antar

sistem (prinsip keseimbangan sistem). Pada saat yang sama, efek interaksi dapat

menyebabkan atau mengurangi pajanan, jadi aspek positif dari sistem dapat

mengkompensasi aspek negative (prinsip keseimbangan kompensasi). Sebagai

contoh, memiliki hubungan yang baik dengan atasan dianggap sebagai elemen

positif dalam sistem, karena dapat digunakan untuk mengatasi beberapa aspek

merugikan yang dirasakan oleh para pekerja, seperti jadwal bekerja yang

fleksibel.

2.3.7 Teori Perilaku

Teori ini, dikenal juga sebagai perilaku berbasis keselamatan (behavior-

based safety), yang menerapkan teori-teori perilaku dari psikologi dengan

keselamatan. Hal ini mendorong gagasan bahwa perilaku pekerja adalah penentu

paling penting untuk keselamatan mereka, dan memberi konsekuensi positif,

seperti insentif dan penghargaan, yang dapat digunakan untuk mempromosikan

perilaku aman dan mencegah perilaku tidak aman.

Kritik utama atas teori ini adalah bahwa perilaku saja tidak akan membuat

pekerjaan yang berbahaya menjadi aman. Insentif yang bertujuan meningkatkan

kesadaran dan motivasi pekerja, seperti penghargaan, tidak efektif dalam

mempengaruhi pekerja berperilaku aman atau meningkatkan kinerja keselamatan

perusahaan (Brunette, 2006).

2.4 Pendekatan Pencegahan Kecelakaan

Pencegahan kecelakaan kerja pada dasarnya merupakan tanggung jawab

para manajer lini, penyelia, mandor kepala dan juga kepala urusan. Fungsionaris

lini wajib memelihara kondisi kerja yang selamat sesuai dengan ketentuan

perusahaan (Silalahi, 1985). Prinsip mencegah kecelakaan sebenarnya sangat

sederhana yaitu dengan menghilangkan faktor penyebab kecelakaan yaitu

tindakan tidak aman dan kondisi yang tidak aman. Namun dalam praktiknya tidak

semudah yang dibayangkan karena menyangkut berbagai unsur yang saling



36/119

terkait, mulai dari penyebab langsung, penyebab dasar dan latar belakang. Oleh

karena itu berkembang berbagai pendekatan dalam pencegahan kecelakaan.

Banyak teori dan konsep yang dikembangkan para ahli, beberapadiantaranya :

a. Pendekatan EnergiSesuai dengan konsep energi, kecelakaan bermula karena adanya sumber

energi yang mengalir mencapai penerima (recipient). Karena itu pendekatan

energi mengendalikan kecelakaan melalui 3 titik yaitu pada sumbernya, pada

aliran energi (path way) dan pada penerima.

1) Pengendalian pada sumber bahayaBahaya sebagai sumber terjadinya kecelakaan dapat dikendalikan langsung

pada sumbernya dengan melakukan pengendalian secara teknis atau

administratif. Sebagai contoh mesin yang bising dapat dikendalikan

dengan mematikan mesin, mengurangi tingkat kebisingan, memodifikasi

mesin, memasang peredam pada mesin, atau mengganti dengan mesin

yang lebih rendah tingkat kebisingannya.

2) Pendekatan pada jalan energiPendekatan berikutnya dapat dilakukan dengan melakukan penetrasi pada

jalan energi sehingga intensitas energi yang mengalir ke penerima dapat

dikurangi. Sebagai contoh, kebisingan dapat dikurangi tingkat bahayanya

dengan memasang dinding kedap suara, menjauhkan manusia dari sumber

bising, atau mengurangi waktu paparan.

3) Pengendalian pada penerimaPendekatan berikutnya adalah melalui pengendalian terhadap penerima

baik manusia, benda atau material. Pendekatan ini dapat dilakukan jika

pengendalian pada sumber atau jalannya energi tidak dapat dilakukan

secara efektif. Oleh karena itu perlindungan diberikan kepada penerima

dengan meningkatkan ketahanannya menerima energi yang datang.



37/119

Sebagai contoh untuk mengatasi bahaya bising, manusia yang menerima

energi suara tersebut dilindungi dengan alat pelindung telinga sehingga

dampak bising yang timbul dapat dikurangi.

b. Pendekatan ManusiaPendekatan secara manusia didasarkan hasil statistik yang menyatakan bahwa

85% kecelakaan disebabkan oleh faktor manusia dengan tindakan yang tidak

aman. Pencegahan kecelakaan dipandang dari aspek manusianya harus

bermula pada hari pertama ketika semua karyawan mulai bekerja. Setiap

karyawan harus diberitahu secara tertulis uraian mengenai jabatannya yang

mencakup fungsi, hubungan kerja, wewenang dan tanggunggugat, tugas dan

tanggungjawab, serta syarat-syarat kerjanya.

Setelah itu harus dipegang prinsip bahwa kesalahan utama sebagian besar

kecelakaan, kerugian, atau kerusakan terletak pada karyawan yang kurang

bergairah, kurang terampil, kurang tepat, terganggu emosinya, yang pada

umumnya menyebabkan kecelakaan dan kerugian.

Jika manajemen adalah melaksanakan suatu kegiatan dengan menggunakantenaga orang lain maka setiap tenaga kerja itu harus memenuhi persyaratan

berikut:

Tabel 2.2 Persyaratan Pekerja

Kualitas Pembinaan/Tindakan

Terampil Latihan secukupnya

Sesuai Seleksi yang baik

Bergairah Pimpinan yang baik

Berhati-hati Seleksi dan latihan yang baik

Tahu Cukup pendidikan

Sikap Positif Hubungan kerja yang baik

(Sumber: Silalahi, 1985)



38/119

Dari aspek manusia, gejala penyebab kecelakaan bermula pada kegiatan tidak

selamat manusia itu sendiri. Beberapa perbuatan yang mengusahakan

keselamatan antara lain:

1) Setiap karyawan bertugas sesuai dengan pedoman dan penuntun yangdiberikan.

2) Setiap kecelakaan atau kejadian yang merugikan harus segera dilaporkankepada atasan.

3) Setiap peraturan dan ketentuan keselamatan dan kesehatan kerja harusdipatuhi secermat mungkin.

4) Semua karyawan harus bersedia saling mengisi atau mengingatkan akanperbuatan yang dapat menimbulkan bahaya.

5) Peralatan dan perlengkapan Keselamatan dan Kesehatan Kerja harusdipakai atau dipergunakan bila perlu.

Pokok-pokok Peningkatan Kesadaran Keselamatan dan kesehatan Kerja di

Kalangan Karyawan:

1) PengertianBerikanlah pengertian yang sebaik-baiknya kepada mereka mengenai cara

bagaimana mereka harus bekerja secara benar, tepat, cepat dan selamat.

2) Contoh kerjaBerikanlah contoh-contoh kerja yang benar dan mudah ditiru.

3) Teladan kerjaBerikanlah teladan yang baik dengan mengadakan percobaan-percobaan

yang harus dilakukan, sehingga mereka dapat mengerti, memahami dan

dapat melaksanakannya sesuai dengan cara-cara yang telah anda berikan.4) Dasar keselamatan kerja

Yakinkanlah mereka, bahwa keselamatan kerja dan kesehatan kerja

mempunyai dasar-dasar yang sama pentingnya dengan kualitas/mutu dan

target.

5) Pelaksanaan kerjaBerikanlah pengertian yang mendalam kepada mereka, bahwa cara-cara

pelaksanaan pengamanan kerja yang dipaksakan tanpa disertai kesadaran



39/119

mungkin akan berakibat lebih buruk bila dibandingkan dengan

pelanggaran suatu peraturan.

6) TanggungjawabBerusahalah dengan bersungguh-sungguh agar seluruh isi program

keselamatan dan kesehatan kerja menjadi tanggungjawab setiap karyawan

demi kepentingan bersama.

7) KeinsyafanInsyafkanlah diri anda sendiri beserta segenap anak buah anda, bahwa

kecelakaan kerja yang mungkin dan telah terjadi itu sebenarnya dengan

mudah dapat dihindarkan dan dicegah, jika para karyawan yang telah lebih

dahulu mengetahuinya mau mencegah atau menanggulanginya segera.

8) Pangamatan lingkunganHendaknya anda harus teru-menerus melakukan pengamatan dan

pengawasan terhadap pelaksanaan kerja dan lingkungan dengan baik,

sehingga dapat dipastikan bahwa setiap bawahan anda telah dapat

membiasakan diri bekerja dengan perilaku sebaik-baiknya dan selamat.

9) Kebiasaan perilaku kerjaSangat perlu dicamkan bahwa cara kerja yang baik dan aman sebenarnya

merupakan kebiasaan saja, dan hal itu hanya bisa dikembangkan dengan

kesadaran serta pengertian yang cukup. Sesuai dengan ketentuan-

ketentuan keselamatan yang seharusnya teruji di dalam keadaan yang

dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah, sebaiknya seluruh karyawan

bekerja sesuai dengan harkat jasmaniah maupun rohaniah mereka.

Pencegahan kecelakaan terhadap faktor manusia harus memperhatikan:1) Pentingnya peraturan kerja

Aturan kerja harus lengkap, jelas dan diterapkan dengan penuh kepatuhan,

agar pekerja melaksanakannya dengan penuh kesungguhan.

2) Mempertimbangkan batas kemampuan dan keterampilan kerjaKetidakmampuan pekerja meliputi kurangnya pengalaman, tidak

memadainya kecakapan, dan lambatnya mengambil keputusan.

3) Meniadakan hal-hal yang mengurangi konsentrasi kerja



40/119

Konsentrasi berkurang biasanya merupakan akibat melamun, kurangnya

perhatian, dan sikap tidak mau memperhatikan atau pelupa.

4) Menegakkan disiplin kerjaDisiplin yang kurang harus diatasi dengan peringatan (warning) kepada

pekerja yang melanggar peraturan, atau kepada sesame pekerja yang

mengganggu pekerja lain, serta kepada pekerja yang main-main ketika

bekerja.

5) Menghindari perbuatan yang mendatangkan kecelakaanPerilaku yang mendatangkan bahaya ialah berbuat iseng atau main coba-

coba, mengambil jalan pintas atau cara mudahnya, dan sifat tergesa-gesa.

6) Menghilangkan adanya ketidakcocokan fisik dan mentalUntuk mengatasi ketidakcocokan fisik perlu diperhatikan kecacatan fisik,

kelelahan dan penyakit. Ketidakcocokan mental yang terutama perlu

diatasi adalah kelelahan mental berupa kejemuan atas dasar konflik batin,

sifat pemarah yang luar biasa dan emosi mudah tersinggung (Silalahi,

1985).

Karena itu untuk mencegah kecelakaan dilakukan berbagai upaya pembinaan

unsur manusia untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan sehingga

kesadaran K3 meningkat. Untuk meningkatkan kesadaran dan kepedulian

mengenai K3 dilakukan berbagai pendekatan dan program K3, antara lain:

1) Pembinaan dan pelatihan2) Promosi K3 dan kampanye K33) Pembinaan perilaku aman4) Pengawasan dan inspeksi K35) Audit K36) Komunikasi K37) Pengembangan prosedur kerja aman (Safe Working Practices)



41/119

c. Pendekatan TeknisPendekatan teknis menyangkut kondisi fisik, peralatan, material, proses

maupun lingkungan kerja yang tidak aman. Untuk mencegah kecelakaan yang

bersifat teknis dilakukan upaya keselamatan antara lain:

1) Rancang bangun yang aman yang disesuaikan dengan persyaratan teknisdan standar yang berlaku untuk menjamin kelaikan instalasi atau peralatan

kerja.

2) Sistem pengaman pada peralatan atau instalasi untuk mencegahkecelakaan dalam pengoperasian alat atau instalasi misalnya tutup

pengaman mesin, sistem inter lock, sistem alarm, sistem instrumentasi,

dan lainnya.

d. Pendekatan AdministratifPendekatan secara administratif dapat dilakukan dengan berbagai cara antara

lain:

1) Pengaturan waktu dan jam kerja sehingga tingkat kelelahan dan paparanbahaya dapat dikurangi.

2) Penyediaan alat keselamatan kerja3) Mengembangkan dan menetapkan prosedur dan peraturan tentang K34) Mengatur pola kerja, sistem produksi dan proses kerja.

e. Pendekatan ManajemenBanyak kecelakaan yang disebabkan faktor manajemen yang tidak kondusif

sehingga mendorong terjadinya kecelakaan.

Upaya pencegahan yang dilakukan antara lain:

1) Menerapkan Sistem Manajemen Keselamatan dan kesehatan Kerja(SMK3).

2) Mengembangkan organisasi K3 yang efektif.3) Mengembangkan komitmen dan kepemimpinan dalam K3, khususnya

untuk manajemen tingkat atas.



42/119

Berbagai pendekatan tersebut harus dilakukan secara simultan dan

seimbang karena saling terkait. Para ahli K3 sependapat bahwa upaya

pencegahan kecelakaan atau upaya keselamatan harus dilakukan secara

terpadu dengan memadukan semua unsur dan aspek keselamatan agar

memperoleh hasil yang diharapkan.

2.5 Sistem Manajemen K3

OHSAS 18001, menggunakan pendekatan kesisteman mulai dari

perencanaan, pemantauan dan tindakan perbaikan yang mengikuti siklus PDCA

(Plan-Do-Check-Action) yang merupakan proses peningkatan berkelanjutan.

Elemen dari implementasi sistem manajemen K3 menurut OHSAS 18001 adalah

sebagai berikut:

1. Kebijakan K3.2. Identifikasi bahaya, penilaian risiko, dan mementukan pengendaliannya.3. Persyaratan hukum dan lainnya.4. Objektif K3 dan program K3.5. Sumber daya, peran, tanggung jawab, akuntabilitas, dan wewenang.6. Kompetensi, pelatihan dan kepedulian.7. Komunikasi, partisipasi dan konsultasi.8. Pendokumentasian.9. Pengendalian dokumen.10.Pengendalian operasi.11.Tanggap darurat.12.Pengukuran kinerja dan pemantauan.13.Evaluasi kesesuaian.14.Penyelidikan insiden, ketidaksesuaian, tindakan koreksi dan langkah

pencegahan.

15.Pengendalian rekaman.16.Internal audit.17.Tinjauan manajemen.



43/119

Sebagai suatu kesisteman, semua elemen tersebut saling terkait dan berhubungan

sehingga harus dijalankan secara terpadu agar kinerja K3 yang diinginkan dapat

tercapai.

Gambar 2.7 Elemen Implementasi dari SMK3 menurut OHSAS 18001

(Sumber: Ramli, 2010b)

2.5.1 Manajemen Risiko

Tujuan upaya K3 adalah untuk mencegah kecelakaan yang ditimbulkan

karena adanya suatu bahaya di lingkungan kerja. Karena itu pengembangan sistem

manajemen K3 harus berbasis pengendalian risiko sesuai dengan sifat dan kondisi

bahaya yang ada. Keberadaan bahaya dapat mengakibatkan terjadinya kecelakaan

atau insiden yang membawa dampak terhadap manusia, peralatan, material dan

lingkungan. Risiko menggambarkan besarnya potensi bahaya tersebut untuk dapat



44/119

menimbulkan insiden atau cedera pada manusia yang ditentukan oleh

kemungkinan dan keparahan yang diakibatkannya. Adanya bahaya dan risiko

tersebut harus dikelola dan dihindarkan melalui manajemen K3 yang baik. Karena

itu, manajemen K3 memiliki kaitan yang sangat erat dengan manajemen risiko.

Gambar 2.8 Hubungan Bahaya dan Risiko


Sesuai persyaratan OHSAS 18001, organisasi harus menetapkan prosedur

mengenai Identifikasi Bahaya (Hazards Identification), Penilaian Risiko (Risk

Assessment) dan menentukan Pengendaliannya (Risk Control) atau disingkat

HIRARC. Keseluruhan proses ini disebut juga manajemen risiko (risk

management).

HIRARC merupakan elemen pokok dalam sistem manajemen keselamatan

dan kesehatan kerja yang berkaitan langsung dengan upaya pencegahan dan

pengendalian bahaya. Di samping itu, HIRARC juga merupakan bagian dari

sistem manajemen risiko (Risk Management). Menurut OHSAS 18001, HIRARC

harus dilakukan di seluruh aktivitas organisasi yang mengandung potensi untuk



45/119

menentukan kegiatan organisasi yang mengandung potensi bahaya dan

menimbulkan dampak serius terhadap keselamatan dan kesehatan kerja.

Selanjutnya hasil HIRARC menjadi masukan untuk penyusunan objektifdan target K3 yang akan dicapai, yang dituangkan dalam program kerja. Dari alur

di bawah terlihat bahwa HIRARC merupakan titik pangkal dari pengelolaan K3.

Jika HIRARC tidak dilakukan dengan baik maka penerapan K3 akan salah arah

(misguided), acak atau virtual karena tidak mampu menangani isu pokok yang ada

dalam organisasi.

Elemen-elemen lainnya seperti pelatihan, dokumentasi, komunikasi,

pengukuran, pengendalian rekaman dan lainnya adalah untuk menopang atau

mengacu kepada program pengendalian risiko. Jangan terjadi sebaliknya, di mana

organisasi hanya focus kepada elemen-elemen pendukung, lengkap dengan

prosedur dan dokumentasinya, namun mengabaikan proses HIRARC, sehingga

kecelakaan masih akan dapat terjadi.

2.5.2 Hubungan Manajemen Risiko dan Manajemen K3

Manajemen risiko merupakan elemen sentral dari Manajemen K3 yangdiibaratkan sebagai mata uang dengan dua sisi. Manajemen risiko memberikan

warna dan arah terhadap penerapan dan pengembangan sistem manajemen K3.

Jika tidak ada bahaya dan tidak ada risiko, maka upaya K3 tentu tidak diperlukan

dan sebaliknya manajemen K3 diperlukan sebagai antisipasi terhadap adanya

bahaya dan risiko. Oleh karena itu, sebelum mengembangkan program K3,

terlebih dahulu harus diketahui apa saja risiko dan potensi bahaya yang terdapat

dalam kegiatan operasi.

Selanjutnya dikembangkan program pengendalian risiko yang tepat

melalui pendekatan sebagai berikut:

Manusia (human approach). Teknis (engineering), seperti sarana, mesin peralatan atau material dan

lingkungan kerja.



46/119

Sistem dan prosedur, yang berkaitan dengan pengoperasian, cara kerja amanatau sistem manajemen K3.

Proses, misalnya proses secara kimia atau fisis.Dari keempat aspek tersebut dikembangkan berbagai elemen implementasi

yang lebih rinci sesuai dengan kebutuhan organisasi. Untuk mengendaliakn unsur

manusia misalnya, dilakukan upaya pendidikan, pelatihan, kompetensi,

peningkatan kesadaran, cara kerja aman dan perilaku K3 (safety behavior).

Gambar 2.9 Hubungan Manajemen K3 dan Manajemen Risiko


Berkaitan dengan sarana, dikembangkan sistem rekayasa, inspeksi,

kalibrasi dan kajian K3 agar semua sarana aman dan dapat dioperasikan dengan

optimal. Sedangkan untuk aspek proses, dikembangkan identifikasi bahaya dalam

operasi, pemeliharaan, manajemen perubahan, keamanan operasi, serta sistem

tanggap darurat. Dari sisi prosedur dikembangkan sistem dokumentasi,



47/119

pengelolaan data dan informasi, pengukuran K3, tinjau ulang manajemen dan

lainnya. Semua program tersebut merupakan elemen dasar untuk mengelola risiko

dan bahaya yang ada dalam organisasi. Dengan demikian bahwa manajemen

risiko K3 merupakan bagian tidak terpisahkan dari manajemen K3.

2.5.3 Proses Manajemen Risiko

Mengelola risiko harus dilakukan secara komprehensif melalui pendekatan

manajemen risiko sebagaimana terlihat dalam Risk Management Standard

AS/NZS 4360, yang meliputi:

1. Penentuan konteks2. Identifikasi risiko3. Analisa risiko4. Evaluasi risiko5. Pengendalian risiko6. Komunikasi7. Pemantauan dan tinjau ulang.

Langkah awal mengembangkan manajemen risiko adalah menentukankonteks yang diperlukan karena manajemen risiko sangat luas dan bermacam

aplikasinya, salah satu diantaranya adalah manajemen risiko K3. Untuk

manajemen risiko K3 sendiri, juga diperlukan penentuan konteks yang akan

dikembangkan misalnya menyangkut risiko kesehatan kerja, kebakaran, higiene

industri, dan lainnya.



48/119

Gambar 2.10 Proses Manajemen Risiko


Dari konteks tersebut masih dapat dikembangkan lebih lanjut misalnya

manajemen risiko untuk aktivitas rumah sakit, industri kimia, kilang minyak,

konstruksi, dan bidang lainnya. Penentuan konteks ini diselaraskan dengan visi

dan misi organisasi serta sasaran yang ingin dicapai. Lebih lanjut ditetapkan pula

kriteria risiko yang sesuai bagi organisasi.

2.6. Investigasi Kecelakaan Kerja

2.6.1 Penyelidikan Insiden

Setiap insiden harus diselidiki untuk mencari tahu apa yang terjadi dan apa

yang dapat dilakukan untuk mencegah terulang kembali. Ketika melakukan

penyelidikan insiden, jangan berhenti bertanya mengapa sampai didapat akar

permasalahannya. Kemudian kembangkan sebuah pemecahan dan yakinkan

pekerja terlatih secara memadai.



49/119

OHSAS 18001 mensyaratkan diadakannya penyelidikan setiap insiden

yang terjadi dalam organisasi. Insiden adalah semua kejadian yang menimbulkan

atau dapat menimbulkan kerugian baik materi, kerusakan atau cedera pada

manusia. Insiden meliputi kecelakaan, kebakaran, penyakit akibat kerja,

kerusakan dan hampir celaka (near miss). Penyelidikan bertujuan untuk:

a. Mencari faktor utama penyebab kejadian untuk mencegah terulangnyakejadian serupa.

b. Memberikan perlindungan kepada tenaga kerja yang mengalami kecelakaan.Dengan melakukan penyelidikan dapat diketahui faktor penyebab utama, dan

tidak menjadikan pekerja sebagai kambing hitam penyebab kecelakaan.

c. Sebagai bahan laporan kecelakaan kepada institusi terkait termasukkepentingan asuransi kecelakaan.

d. Mengetahui kelemahan yang ada dalam sistem manajemen K3. Setiapkecelakaan mengindikasikan adanya kelemahan dalam sistem manajemen K3

organisasi.

Penyelidikan insiden bukan untuk mencari siapa yang salah tetapi apa

yang tidak aman. Karena itu, penyelidikan tidak mudah sehingga harus dilakukanoleh orang yang memiliki kompetensi antara lain:

a. Pengetahuan teknis yang cukup mengenai aktivitas dan operasi terkait dengankecelakaan.

b. Bersifat obyektif, tidak memihak dan dapat bekerja sama.c. Kemampuan berkomunikasi tertulis dan lisan.d. Pengetahuan mengenai K3 khususnya konsep kecelakaan.e. Kemampuan menganalisa permasalahan secara sistematis.

Penyelidikan insiden paling tepat dilakukan oleh pengawas setempat atau

ahli keselamatan dan kesehatan kerja dengan pertimbangan antara lain:

a. Pengawas paling bertanggung jawab menjaga kelancaran dan keselamatanoperasi sehari-hari.



50/119

b. Pengawas paling mengetahui dan memahami kondisi operasi, sifat pekerjaan,kondisi pekerja serta permasalahan yang ada yang mendukung terjadinya

kecelakaan.

c. Pengawas juga memiliki ikatan personal dan emosional yang erat denganpekerja yang mengalami kecelakaan sehingga paling merasakan dampak dari

suatu kecelakaan.

Penyelidikan insiden sebaiknya dilakukan secepat mungkin setelah

kejadian. Namun dalam pelaksanaannya sangat tergantung dari kondisi setempat,

sifat kecelakaan, skala kecelakaan dan kerugian yang ditimbulkannya. Untuk

kecelakaan ringan dan skala kerugian terbatas, mungkin dapat dilakukan dengan

segera oleh pengawas atau petugas setempat. Untuk kecelakaan besar yang

memiliki dampak luas, penyelidikan perlu dilakukan oleh tim khusus baik dari

dalam maupun luar organisasi seperti instansi pemerintah atau kepolisian.

Beberapa pertimbangan yang perlu mendapat perhatian dalam

pengembangan prosedur penyelidikan insiden antara lain:

1. Peryaratan UmumProsedur penyelidikan insiden sekurangnya memuat hal sebagai berikut:

a) Tanggung jawab dalam penyelidikan insiden, termasuk tindak lanjutnya.b) Ketentuan mengenai pelaporan kejadian dan batasannya misalnya kejadian

hampir celaka, kecelakaan ringan, berat atau fatal.

c) Prosedur penyelidikan insiden, pelaporan dan tindak lanjutnya.2. Tindakan Segera

Setiap kejadian, terutama yang menimbulkan cedera atau kerusakan besar

diperlakukan sebagai keadaan darurat yang harus ditangani dengan cepat.

Dalam prosedur harus dijelaskan bagaimana prosedur melaporkan kejadian

termasuk tindakan penanganan dan pengamanannya. Organisasi sekurangnya

menetapkan nomor telepon khusus untuk melaporkan setiap kejadian kepada

pihak berkepentingan misalnya ambulance, sekuriti, petugas K3 dan lainnya.

3. Rekaman KejadianData dan informasi mengenai kejadian harus tercatat dan disimpan dengan

baik misalnya di klinik darurat, sekuriti atau kantor K3.



51/119

4. PenyelidikanProsedur juga mencakup proses penyelidikan kejadian, termasuk penentuan

penanggungjawab penyelidikan yang meliputi:

Siapa yang melakukan penyelidikan baik secara individu maupun dalambentuk tim penyelidikan kejadian.

Tujuan penyelidikan kejadian. Proses dan teknik penyelidikan. Laporan penyelidikan kejadian.

5. Tindakan KoreksiSetelah kejadian harus segera diambil langkah koreksi untuk menghilangkan

faktor penyebab kejadian atau penyimpangan yang ditemukan dalam

penyelidikan awal. Langkah ini diperlukan agar kondisi operasi dapat pulih

kembali dan aman dari sumber bahaya. Tindakan koreksi dapat mencakup

manusia, mesin, alat kerja, lingkungan kerja atau proses yang berbahaya.

6. Tindakan PencegahanTindakan pencegahan harus segera dilakukan agar kecelakaan tidak meluas

sehingga menimbulkan korban atau kerusakan yang lebih besar.

7. Tindak LanjutProsedur juga memuat tindak lanjut upaya pencegahan, termasuk tanggung

jawab, batas waktu pelaksanaan dan pelaporannya. (Ramli,, 2010)

Beberapa elemen penting yang harus diperhatikan saat melakukan

investigasi kecelakaan:

1. Peralatan2. Lingkungan

Cahaya, gelap, basah, dingin, di dalam atau luar, bayangan, atau berangin.

3. Pekerja Apakah ada prosedur tertulis untuk tugas yang sedang dilakukan dan bila

ada, apakah pekerja diberi pelatihan?

Apakah karyawan secara fisik mampu melaksanakan tugas tersebut? Apakah pekerja mengenakan alat pelindung diri yang tepat?



52/119

Apakah pekerjaan terstruktur membuat pekerja tergoda untuk menyimpangdari prosedur, seperti tidak ada cukup waktu untuk menyelesaikan tugas?

4. Manajemen Apakah manajemen terlatih dalam mengidentifikasi bahaya? Apakah manajemen mengantisipasi bahaya dan risiko? Apakah manajemen mengantisipasi dan memperbaiki potensi

penyimpangan dari prosedur?

Apakah peran manajemen dalam identifikasi bahaya dan tindakan koreksididefinisikan dengan jelas dan ditetapkan? (KeepTruckingSafe.org)

2.6.2 Teknik Pengumpulan Bukti

Dalam Incident Management Investigation Methodology Guide (Hydro

Tasmania,2010) disebutkan bahwa penting untuk mengumpulkan bukti dari tahap

awal karena kualitas bukti akan semakin berkurang seiring dengan bertambahnya

waktu. Selain itu individu yang bertanggung jawab untuk respon awal perlu

memperhatikan untuk mempertahankan bukti sebanyak mungkin. Berikut di

bawah ini adalah beberapa teknik pengumpulan bukti:

1. Sistem 4PDalam proses pengumpulan bukti mempertimbangkan sistem 4P, yang

mencakup:

a. Positions(posisi) orang, peralatan, bahan dan lingkunganb. People(orang) termasuk pernyataan dari saksi dan orang yang terlibatc. Parts (komponen) mempertimbangkan mesin, alat dan komponen

mekanis lainnya

d. Paper (kertas) mempertimbangkan kontrol administratif sepertipelatihan, prosedur dan catatan

2. FotoJika kamera tersedia pada tahap awal insiden, asalkan aman untuk

melakukannya bukti fotografi harus dikumpulkan. Kejadian mana yang harus

dimodifikasi dalam rangka untuk mengamankan, foto bukti kejadian harus

diambil jika memungkinkan untuk melakukannya. Selama penyelidikan foto

kemudian dapat dilengkapi dengan keterangan secara tertulis atau bukti lain.



53/119

3. Penyelidik harus mewawancarai orang-orang yang hadir pada insiden tersebut,mereka yang terlibat dengan respon awal dan mereka yang bertanggung jawab

untuk operasi, memelihara dan mengelola mesin, proses atau proyek. Hasil

wawancara harus membantu mengidentifikasi kejadian (menjelang, selama

dan segera setelah) insiden. Karena wawancara merupakan pernyataan verbal

berdasarkan pengalaman individu atas insiden tersebut maka harus diingat

bahwa penyataan tersebut belum tentu merupakan fakta yang benar sehingga

bukti untuk menguatkan harus dicari. Penguat bisa dalam bentuk bukti lainnya

seperti foto dan hasil sampel.

4. Penilaian ahliPenilaian ahli dapat membantu dengan pemahaman insiden terutama di mana

penyelidik insiden kekurangan pengetahuan dari proses atau peralatan yang

terlibat dalam insiden tersebut. Penilaian ahli oleh pihak eksternal dapat

memberikan wawasan segar di mana karyawan mungkin terlalu erat terlibat

untuk mengambil sudut pandang obyektif.

5. Pengambilan sampel (sampling)Pengambilan sampel adalah suatu bentuk pengumpulan data yang

dimaksudkan untuk memberikan informasi ilmiah yang obyektif sebagai

pembanding dari hasil wawancara yang merupakan pendapat pribadi.

Sampling mungkin tidak memberikan informasi kronologis misalnya pada

kejadian tanah terkontaminasi. Selain menjadi sampel mungkin tidak dapat

sepenuhnya menyangkal sesuatu sebagai proses sampling dapat melewatkan

bukti. Jenis sampling meliputi: pengambilan sampel tanah, udara atau air,

pengujian obat-oabatan dan alkohol, audit catatan, dll.

2.6.3 Teknik Menganalisis Bukti

Berdasarkan Hydro Tasmania (2010) dalam Investigation Methodology

Guide, tujuan menganalisis bukti-bukti adalah untuk mengidentifikasi peristiwa-

peristiwa yang mengarah pada insiden yang terjadi. Dengan mengidentifikasi

penyebab insiden tersebut, perusahaan dapat berupaya mencegah insiden serupa

terulang kembali. Dalam beberapa kejadian ada beberapa faktor atau penyebab

utama. Penyebabnya sering disebut sebagai akar penyebab, yaitu proses untuk



54/119

mengidentifikasi apa yang sebenarnya salah dan sering membutuhkan

penyelidikan mendalam melalui lapisan gejala atau efek dalam rangka untuk

mengidentifikasi penyebab.

Ada beberapa teknik untuk menganalisis bukti, antara lain:

1. 5 WhysTeknik ini dilakukan dengan berulang kali mengajukan pertanyaan yang

sama dari suatu masalah, memilah penyebab atau solusi ke dalam elemen yang

lebih jelas. Pada setiap tahap, ada beberapa jawaban dari pertanyaan Why, yang

menghasilkan struktur pohon hirarki. Keuntungan menggunakan teknik ini adalah:

Memungkinkan penyidik berbagi situasi. Memungkinkan pemeriksaan ulang bagian-bagian dari analisis, sehingga dapat

diubah, dihapus atau ditambahkan setiap saat. Teknik ini mendukung cara

berpikir acak/ non-linear.

Memungkinkan untuk tidak mengikuti beberapa cabang pohon, menganalisislebih hanya pada area yang lebih mungkin.



55/119

Gambar 2.11 Teknik 5 Whys

(Sumber:Hydro Tasmania2010)

2. Ishikawa or Fishbone DiagramsDikenal juga sebagai diagram tulang ikan, yang digunakan untuk menemukan

penyebab permasalahan. Diagram ini menunjukkan faktor-faktor yang

tersusun secara hirarkis (terlihat seperti pohon) yang mempengaruhi itemyang

melekat padanya. Dengan diagram Ishikawa, dapat dipakai untuk annotation,

eksplorasi, dan perluasan diagram dengan jangkauan yang luas. Hal ini dapat

mengarahkan pengembangan pemahaman dan komunikasi dari diagram

tersebut. Penggunaan standar diagram ini biasanya ditujukan untuk

menunjukkan penyebab dari efek yang sudah diketahui.



56/119

Gambar 2.12Ishikawa or Fishbone Diagram

(Sumber:Hydro Tasmania 2010)

3. Cause and Effect AnalysisAnalisa penyebab dan dampak ini menggunakan diagram/ Gambar hirarki.

Setiap sebab seringkali disebabkan oleh lebih dari satu penyebab. Seringkali

penyebab dasar/ akarnya merupakan pelaku yang sebenarnya. Prinsipnya,

memperbaiki penyebab akarnya lebih baik daripada memperbaiki gejala-

gejalanya. Berikut di bawah ini adalah contoh ilustrasi dari Cause and Effect

Analysis:



57/119

Gambar 2.13 Cause Effect Diagram


4. Failure Mode Effects AnalysisFailure Mode Effects Analysis, atau FMEA merupakan metode yang mudah

untuk menemukan penyebab utama dari potensi kegagalan di berbagai produk

maupun sistem. FMEA dapat digunakan selama desain maupun analisa produk

atau proses untuk membantu mengidentifikasi risiko kegagalan yang

signifikan. Metoda ini merupakan alat yang dapat digunakan untuk menguji

kegagalan dalam sistem yang lengkap, sub-sistem maupun komponen

individual. Level dan kedalaman analisa bergantung pada apa yang diuji dan

yang paling penting adalah menemukan semuka kunci risiko.

Kegagalan suatu produk maupun proses dapat sering terjadi dengan cara yang

tak terduga, contohnya ketika kegagalan sistem listrik di mobil yang dapat

menyebabkan api dan kebakaran. Permasalahan tersebut dapat diidentifikasi

sebelum hal tersebut terjadi dengan menggunakan serangkaian pertanyaan

mudah. Pertama-tama, item yang bisa gagal dipilih, kemudian untuk

mengetahui dengan cara apa item tersebut bisa gagal (failure modes) dapat

diidentifikasi dengan cara bertanya bagaimana ini bisa gagal?. Pada



58/119

akhirnya, penyebab sebenarnya dari potensi kegagalan tersebut diidentifikasi

dengan bertanya Apa yang dapat terjadi dari kegagalan ini? Akan tetapi,

untuk menentukan dampak kegagalan yang paling penting adalah tidak

mudah.

Gambar 2.14Failure Mode and Effects Diagram


5. Systematic Cause Analysis Technique (SCAT)Teknik SCAT merupakan suatu cara menganalisa yang didasarkan pada limalangkah penyebab kesalahan yang dapat mengarahkan penyelidik pada

kesimpulan melalui set pertanyaan. Pertanyaan Ya/Tidak ini didesain agar

penyelidik dapat diarahkan ke pertanyaan berikutnya.

Gambar 2.15 SCATAnalysis

(Sumber:Hydro Tasmania2010)



59/119

a. Langkah PertamaDalam tahap ini, penyidik perlu mengumpulkan bukti yang terdiri dari

lima kategori, yaitu bukti saksi, posisi/ lokasi, dokumen, parts evidence

dan reka ulang kecelakaan. Setelah bukti-bukti telah terkumpul, langkah

ini membutuhkan penyelidik untuk mengevaluasi potensi kerugian jika

kecelakaan tidak dapat dikendalikan. Ini adalah salah satu model

investigasi kecelakaan yang mencoba memperkenalkan prinsip-prinsip

penilaian risiko ke penyelidikan. Akan tetapi bagaimanapun potensi

kerugian atau tingkat keparahan kecelakaan yang digunakan di sini,

hanyalah salah satu faktor yang dipertimbangkan dalam asesmen risiko

tertentu.

b. Langkah 2Langkah kedua dari penyelidikan ini, memerlukan penyidik untuk

mengidentifikasi perangkat dari daftar, seperti peralatan, mesin, listrik atau

bahan peledak.

c. Langkah 3Pada langkah ketiga penyidik diperlukan untuk mengidentifikasi apa yang

disebut penyebab langsung dari dua daftar, satu untuk tindakan sub-

standar dan yang lainnya untuk kondisi sub-standar. Daftar ini berisi

masing-masing 21 dan 16 pilihan dan termasuk item seperti

"mengoperasikan peralatan tanpa izin" dan "penggunaan tidak aman /

perlengkapan sub standar", "sistem peringatan tidak memadai" dan "sub-

standar materi" di bawah kondisi.

d. Langkah 4Langkah keempat mengharuskan penyidik untuk mengidentifikasi apayang disebut penyebab atau dasar kecelakaan. Pada langkah ini, sistem

membagi penyebab / dasar menjadi tiga kategori yaitu faktor pribadi,

faktor pekerjaan dan faktor alam. Penyidik diperlukan untuk menjawab

daftar 201 pertanyaan dalam tiga belas kategori.

e. Langkah 5Dalam langkah ini, penyidik perlu mengidentifikasi tindakan kontrol yang

diperlukan. Pertanyaan-pertanyaan panduan mengajak penyidik kembali



60/119

ke unsur-unsur sistem manajemen keselamatan dan menuntu penyidik

untuk membuat rekomendasi.



61/119

BAB 3

KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI ISTILAH

3.1 Kerangka Teori

Adanya prinsip bahwa dalam setiap kecelakaan pasti ada penyebabnya dan

setiap kecelakaan dapat dicegah, membuat penting bagi kita untuk mempelajari

faktor-faktor yang mungkin mendukung terjadinya kecelakaan. Dengan

mempelajari faktor-faktor tersebut, akar penyebab kecelakaan dapat diisolasi dan

langkah-langkah yang diperlukan dapat diambil untuk mencegah terulangnya

kecelakaan. Analisis akar penyebab kecelakaan melibatkan pemeriksaan urutan

kejadian dan pengambilan keputusan yang mengarah ke kecelakaan dan

pengidentifikasian tindakan yang tak langsung yang memicu rangkaian kejadian

tersebut.

Akar penyebab kecelakaan dapat dikelompokkan sebagai penyebab

langsung dan penyebab pendukung. Penyebab langsung adalah tindakan tidak

aman pekerja dan kondisi tidak aman. Penyebab pendukung dapat berupa faktor-

faktor terkait manajemen K3, lingkungan, serta kondisi fisik dan mental pekerja.

Kombinasi penyebab harus bertemu dalam rangka untuk menghasilkan

kecelakaan (Raouf 1998).

Kerangka teori yang digunakan dalam penelitian ini ditunjukkan oleh

Gambar berikut ini:



62/119

`

Gambar 3.1 Kerangka Teori

3.2 Kerangka Konsep

Setelah semua sumber informasi dan bukti telah dikumpulkan, penting

untuk menganalisanya dengan metode yang sesuai untuk membangun runtutan

kejadian dan kondisi yang dapat mengarah pada kecelakaan. Hal yang paling

efektif dilakukan adalah dengan membangun garis waktu/timeline kejadian dan

kondisi sebelum, saat dan sesudah kejadian. Cara yang mudah dan efisien untuk

membangun urutan ini adalah dengan menggunakan catatan post it untuk

merangkum setiap kejadian dan kondisi (e (event) = kejadian, c (condition) =

kondisi). Catatan ini kemudian dapat dipindahkan di sekitar dan diatur ke dalam

suatu timeline akhir. Ketika mengorganisir urutan ini, informasi yang

dikonfirmasi oleh dua atau lebih sumber bukti bisa dianggap fak

domino referensi

Documents