Dokumentasi Keperawatan

Pengertian

Dokumentasi keperawatan merupakan unsur penting dalam sistem pelayanan kesehatan, kasrena adanya dokumentasi yang baik, informasi mengenai keadaan kesehatan klien dapat diketahui secara berkesinambungan. Disamping itu dokumentasi merupakan dokumen legal tentang pemberian asuhan keperawatan.

Dokumentasi adalah setiap penglihatan/bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, video klip, kaset dll, yang telah dilakukan dan dikumpulkan untuk melindungi klien (infurmes concent)

Pengertian Dokumentasi keperawatan menurut para ahli :

KozierMetode sistematis untuk mengidentifikasi masalah klien, merencanakan, melaksanakan strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan .

Ellis dan NowlisMetode pemecahan masalah masih dalakm askep yang telah diberikan meliputi 4 langkah : pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi .

WholeSekelompok tindakan yang dilakukan untuk menentukan, merencanakan, mengimplementasikan dan mengevaluasi askep

JiegerProses pemecahan masalah dan diterapkan untuk mengambil keputusan tentang askep pada klien meliputi 5 langkah pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi .

Jadi KesimpulannyaDokumentasi Keperawatan adalah proses keperawatan yang meliputi :

Metode pemecahan masalah sistematis yang diterapkan dalam askep

Identifikasi dalam pemecahan masalah kesehatan yang dihadapi .

Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Tujuan Dokumentasi Keperawatan Sebagai Sarana Komunikasi

Dokumentasi yang di´publikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk :1. Membantu koordinasi asuhan

keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan

2. Mencegah informasi yang berulang thdp pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien

3. Membantu tim medis dalam menggunakan waktu sebaik baiknya .

Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung GugatSebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat dan tenaga medis lainnya harus mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien.Hal ini penting karena bberkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasien terhadap peleayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dpt dijadikan settle concern

Artinya dok. Keperawatan dpt digunakan utk menjawab ketidakpuasan thdp pelayanan yg diterima secara hukum

Sebagai Informasi Statistik´Data statistik dari dokumentasi keperawatan dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.

Sebagai Sarana PendidikanDokumentasi asuhan keperawatan yg dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa keperawatan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan .

Tujuan Utama Pendokumentasian :1. Mengindentifikasi status

kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakap keperawatan, dan mengevaluasi tindakan

2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika

Prinsip-Prinsip Dokumentasi Keperawatan

Menurut Allen (1998)1. Tersedia format untuk dokumentasi2. Dokumentasi dilakukan oleh orang yang

melakukan tindakan atau mengobservasi langsung.

3. Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.

4. Catatan dibuat kronologis.

5. Mencantumkan tanggal, waktu, tanda tangan dan inisial penulis.

6. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis tinta .

7. Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan pemutih tinta atau bahan lainnya .

Manfaat Dokumentasi Keperawatan

HukumSemua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum yg nantinya dapat menjadi barang bukti dipengadilan bila suatu saat dibutuhkan dan harus dibuka didepan publik .

Jaminan Mutu (kualitas pelayanan)pencatatan data yang akurat dan lengkap akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membuat suatu rencana tindakan dan membantu menyelesaikan masalah klien .

KomunikasiDokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien

PendidikanDokumentasi mengandung informasi yang dapat digunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.

PenelitianDokumentasi mengandung informasi yang dapat digunakan sebagai bahan riset dan penelitian dalam pengembangan profesi keperawatan

AkreditasiDengan dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada pasien dan nantinya disimpulkan tingkat keberhasilan tindakan

Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam Pembuatan Dokumentasi

Keperawatan1. Isi

informasi yang ditulis harus lengkap, akurat jelas, mengandung fakta dan tidak menggunakan istilah atau singkatan yg tidak umum.

2. Benarinformasi mengenai klien dan tindakan yang diberikan haruslah faktual. Catatan harus berisi deskripsi, informasi dan objektif dari apa yang perawat lihat, dengar, rasa dan cium (begerson, 1988)

3. WaktuDokumentasikan waktu setiap melakukan intervensi keperawatan. Up to date, laporan yang terlambat merupakan suatu kelalaian yang serius dan menyebabkan keterlambatan untuk memberikan tindakan.

4. FormatGunakan format yang telah ada sesuai dengan kebijaksanaan institusi pelayanan kesehatan .

5. KerahasiaanKomunikasi yang rahasia adalah informasi yang diberikan oleh seseorang kepada orang lain yang dipercaya dan merahasiakan bahwa beberapa informasi itu tdk diungkapkan. Pasien mempunyai hak moral dan legal untuk memastikan bahwa informasi yang ada dalam catatan kesehatannya terjaga kerahasiaannya.

6. AkuntabilitasBerikan nama dan tanda tangan setiap melakukan intervensi keperawatan, jangan menggunakan penghapus atau pemutih bila melakukan kesalahan dalam penulisan .