dokumen pelelangan rehabilitasi · penyusunan dokumen penawaran (catatan seluruh dokumen berikut...

14
INSTRUKSI KEPADA PESERTA TENDER 1 ........ ........ INDONESIA DOKUMEN TENDER Pengadaan Bibit Ayam dan Bebek

Upload: others

Post on 31-Oct-2020

13 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

Page 1: DOKUMEN PELELANGAN REHABILITASI · Penyusunan Dokumen Penawaran (Catatan seluruh dokumen berikut ini harus berisi dokumen asli yang dilengkapi dengan satu buah foto kopi). b. Isi

INSTRUKSI KEPADA PESERTA TENDER

1

........ ........ INDONESIA

DOKUMEN TENDER

Pengadaan Bibit Ayam dan Bebek

Page 2: DOKUMEN PELELANGAN REHABILITASI · Penyusunan Dokumen Penawaran (Catatan seluruh dokumen berikut ini harus berisi dokumen asli yang dilengkapi dengan satu buah foto kopi). b. Isi

INSTRUKSI KEPADA PESERTA TENDER

2

A. INSTRUKSI KEPADA PESERTA TENDER

a. DOKUMEN PENGADAAN

Dokumen lelang terdiri atas beberapa dokumen sebagai berikut:

1. Instruksi Kepada Peserta Tender

2. Persyaratan Umum dan Teknis

b. PESERTA PENGADAAN

Pelelangan pekerjaan pengadaan bibit ayam dan bebek ini dapat diikuti oleh semua penyedia jasa pengadaan barang, sesuai informasi yang diperoleh melalui website, iklan koran, atau mendapatkan undangan dari panitia tender.

c. PEMAHAMAN DOKUMEN

1. Peserta tender bertanggung jawab untuk menguji dan memahami seluruh bagian

dari dokumen tender yang ada.

2. Peserta tender bertanggung jawab untuk menganalisis kekuatan internal badan

usaha mereka terkait dengan pengadaan barang sesuai dengan spesifikasi yang

diberikan.

d. PENJELASAN TENDER PENGADAAN (PRE-BID MEETING/AANWIJZING)

1. Panitia akan memberikan penjelasan–penjelasan terhadap pelaksanaan

pengadaan, prosedur-prosedur pelelangan serta syarat-syarat lainnya dalam

rapat penjelasan yang bisa dilaksanakan melalui rapat terbuka terhadap seluruh

peserta tender.

2. Rapat penjelasan pengadaan ini akan diadakan pada hari dan tanggal seperti

yang tercantum pada undangan kepada calon peserta tender.

3. Peserta tender yang hadir pada rapat penjelasan pekerjaan tersebut diharapkan

bersifat aktif untuk mempertanyakan segala sesuatu yang berkaitan dengan

ketidakjelasan/ketidaklengkapan/ketidaksamaan/keterangan yang bertentangan

di dalam dokumen tender. Hal ini dimaksudkan dalam upaya memahami seluruh

maksud dan tujuan serta isi dari dokumen tender yang diterima.

4. Segala pertanyaan yang timbul dari peserta tender yang disampaikan secara

tertulis dan akan dijawab oleh panitia tender secara tertulis pula, kecuali

dinyatakan lain didalam rapat penjelasan tender tersebut.

5. Apabila terjadi keputusan perubahan-perubahan barang dan spesifikasi dan atau

perubahan tatacara maka akan dicantumkan dalam berita acara penjelasan.

Page 3: DOKUMEN PELELANGAN REHABILITASI · Penyusunan Dokumen Penawaran (Catatan seluruh dokumen berikut ini harus berisi dokumen asli yang dilengkapi dengan satu buah foto kopi). b. Isi

INSTRUKSI KEPADA PESERTA TENDER

3

e. SYARAT DAN KETENTUAN

1. Syarat dan ketentuan Teknis

− Bibit ayam dan bebek yang telah di vaksin,flu burung dan berumur 2-3 bulan

− Bibit ayam kampong dan bebek tegal

− Bibit ayam dan bebek telah mendapat surat dari instasi terkait

− Pengiriman bibit ayam dan bebek di lakukan secara bertahap,di mulai satu

minggu surat perintah kerja di berikan.

2. Syarat dan ketentuan Administratif

− Tidak ada fasilitas pembayaran uang muka pemenang tender, pembayaran

dilakukan secara bertahap berdasarkan progress atau 100% setelah

pekerjaan selesai.

− Pembayaran akan dilakukan dalam jangka waktu maksimal 14 hari setelah

penyerahan invoice yang disertai dokumen pendukung.

− Syarat administratif lain tertera dalam poin 6 yaitu tata cara pemasukan

dokumen penawaran.

B. PENYUSUNAN, PEMASUKAN DAN PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN

a. Penyusunan Dokumen Penawaran (Catatan seluruh dokumen berikut ini

harus berisi dokumen asli yang dilengkapi dengan satu buah foto kopi).

b. Isi Dokumen Penawaran adalah sebagai berikut:

1. Dokumen Administrasi (dalam sampul A) yang meliputi (pada dasarnya

adalah profil perusahaan lengkap):

− Surat Pengantar Dokumen Penawaran (form terlampir);

− Foto copy Akte Pendirian Perusahaan lengkap dengan perubahan dan

pengesahan kehakiman;

− Foto copy keanggotaan asosiasi yang masih berlaku (jika ada);

− Foto copy NPWP;

− Foto copy surat ijin usaha perdagangan (SIUP);

− Foto copy tanda daftar perusahaan (TDP);

− Neraca dan rugi laba terbaru yang ditandatangani pimpinan perusahaan,

(dikecualikan untuk perusahaan skala UKM atau badan usaha

dagang/U.D.);

− Surat pernyataan, bahwa perusahaan tidak sedang dalam keadaan pailit

(form terlampir);

− Rekening Koran 3 Bulan terakhir Copy;

− Pajak Bulanan dan SPT tahunan Copy;

− Surat pernyataan bahwa perusahaan bukan milik pegawai dan terkait

dengan/pengurus/keluarga/donor ................ (form terlampir).

2. Dokumen Penawaran berisi (dalam sampul B)

− Surat penawaran yang ditanda tangani pimpinan perusahaan diatas

materai Rp 6.000,00 (enam ribu rupiah);

Page 4: DOKUMEN PELELANGAN REHABILITASI · Penyusunan Dokumen Penawaran (Catatan seluruh dokumen berikut ini harus berisi dokumen asli yang dilengkapi dengan satu buah foto kopi). b. Isi

INSTRUKSI KEPADA PESERTA TENDER

4

− Dokumen biaya, mencakup rekapitulasi biaya dan analisa harga satuan

termasuk biaya pengemasan dan distribusi ke lokasi yang ditentukan oleh

panitia tender;

− Metodologi pelaksanaan termasuk jadwal pelaksanaan dan persiapan

pengepakan barang (packaging);

− Daftar pengalaman perusahaan dalam pengadaan jasa sejenis termasuk

daftar perusahaan pengguna jasa dan kontak person (jika ada);

− Surat kuasa bila ada, melampirkan surat kuasa apabila surat penawaran

ditandatangani oleh bukan direktur perusahaan sesuai akte perusahaan.

(form terlampir).

3. Sampul

− Seluruh dokumen dimasukkan dalam amplop berwarna bebas.

Dipisahkan antara dokumen administrasi dan dokumen penawaran

(setiap document disertai dengan sebuah foto kopi dan

dikelompokkan/dibundel dalam dokumen asli dan dokumen copy).

− Seluruh dokumen disampaikan kepada alamat ................ sesuai yang

tertera dalam Surat Undangan Tender.

c. Pemasukan Dokumen Penawaran

1. Dokumen penawaran disampaikan paling lambat pada

Hari/tanggal : Senin – 1 Februari 2010 Jam : 10.00 WIB

Tempat : Jln ........, Desa, Kecamatan ........, ........ Jaya, …..

2. Dokumen penawaran yang terlambat disampaikan dari waktu yang ditentukan di atas, tidak akan diterima dan tidak diikutsertakan dalam proses seleksi dan evaluasi penawaran.

d. Penarikan, Pengubahan, Penggantian dan Penambahan Dokumen Penawaran

1. Dokumen penawaran yang telah dimasukan kedalam kotak/tempat pemasukan dokumen penawaran tidak dapat diambil oleh peserta seleksi;

2. Apabila peserta seleksi akan menarik/mengubah/mengganti/menambah dokumen penawaran yang sudah dimasukan ke dalam kotak/tempat pemasukan penawaran harus dilakukan sebelum waktu penutupan penyampaian dokumen penawaran;

3. Dokumen penarikan/pengubahan/penggantian/penambahan dimasukan ke dalam sampul tertutup, diberi tanda “PENARIKAN”/“PENGUBAHAN”/ “PENGGANTIAN”/“PENAMBAHAN”;

4. Tidak ada dokumen susulan yang dapat diterima oleh panitia pengadaan setelah batas waktu penyampaian dokumen penawaran berakhir/ditutup.

e. Pembukaan Dokumen Penawaran

1. Dokumen penawaran akan dibuka secara terbuka oleh tim ........ ........ dan dihadiri seluruh peserta tender;

2. Tim ........ ........ akan melakukan evaluasi kelengkapan administrasi dan dokumen biaya yang ditawarkan dan menyusun peringkat peserta lelang;

3. Jika harga penawaran melampaui standar harga ........ ........ akan dilakukan proses negosiasi dengan minimal 3 penawar terbaik;

4. Harga Estimasi ........ ........ akan di umumkan pada saat pembukaan tender;

Page 5: DOKUMEN PELELANGAN REHABILITASI · Penyusunan Dokumen Penawaran (Catatan seluruh dokumen berikut ini harus berisi dokumen asli yang dilengkapi dengan satu buah foto kopi). b. Isi

INSTRUKSI KEPADA PESERTA TENDER

5

C. PENETAPAN, PENGUMUMAN, DAN PENUNJUKAN PEMENANG

a. Pemenang seleksi tender akan ditetapkan oleh ................ dan akan disampaikan kepada peserta lelang melalui surat resmi dari ..................

b. Seleksi dan penentuan pemenang tender sepenuhnya menjadi hak Tim ........ ........ dan keputusan yang dibuat tidak bisa diganggu gugat.

c. Apabila peserta tender merasa diperlakukan diskriminatif selama mengikuti proses pelelangan dan memiliki bukti adanya proses tidak transparan dan menyimpang diantara sesama peserta tender atau dengan salah satu anggota tim ........ ........, maka peserta tender yang bersangkutan dapat mengirimkan surat komplain resmi disertai bukti pendukung yang dapat dipertanggungjawabkan kebenaran dan keabsahannya secara hukum.

D. KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI TEKNIS DAN BIAYA

Apabila dianggap perlu maka, dapat dilakukan klarifikasi dan negosiasi terhadap

proposal penawaran harga dari pemenang seleksi.

E. JADWAL KEGIATAN PENGADAAN

No. Kegiatan Tanggal Waktu Tempat Keterangan

1. Undangan

Pengadaan

19 Januari 2010 - - iklan koran setempat, dan

informasi tender di website

........ ........ Indonesia

2. Pengambilan

dokumen

pengadaan

20 Januari 2010 –

29 Januari 2010

09.00 -

16.00

........,

Banda

........,

Website

Di kantor ........ ........, setiap

peserta yang mengambil

dokumen harus mengisi

daftar tanda terima

pengambilan dokumen

3. Pemasukan

Penawaran &

Batas Akhir

Pemasukan

1 Februari 2010 10.00 ........ Surat penawaran

dimasukkan ke dalam kotak

tender, contoh barang di

simpan di gudang, peserta

tender Mengisi daftar

penyerahan dokumen dan

contoh barang

4. Pembukaan surat

penawaran,

dokumen

1 Februari 2010 10.30 ........ Dipimpin oleh Tim Teknis

Pelaksana dan dilaksanakan

oleh Panitia, dihadiri seluruh

peserta tender, mengisi

daftar hadir

5.

Evaluasi proposal

penawaran

1 Februari 2010 ........ Dilaksanakan oleh Panitia

pengadaan, dibuat notulen

singkat/tabel evaluasi

penawaran

6. Klarifikasi,

wawancara, dan

negosiasi harga

2 Februari 2010 ........ Dilaksanakan jika semua

surat penawaran yang

masuk masih di atas

patokan harga ........ ........,

mengisi negotiation forms

Page 6: DOKUMEN PELELANGAN REHABILITASI · Penyusunan Dokumen Penawaran (Catatan seluruh dokumen berikut ini harus berisi dokumen asli yang dilengkapi dengan satu buah foto kopi). b. Isi

INSTRUKSI KEPADA PESERTA TENDER

6

7. Comparative bid

analysis, disertai

draft purchase

contract

agreement

2 - 3 Februari

2010

internal ........ Disampaikan oleh Panitia

kepada ........ ........, CST

harus dicatat dan di beri

nomor, panitia secara

internal, contract agreement

di review oleh Legal Officer,

8. ........ ........

mengumumkan

hasil lelang dan

menetapkan

pemenang

lelang,

3 Februari 2010 ........ Secara tertulis kepada

peserta lelang,

pengumuman tender di

posting di website ........

........

9. Penerbitan

Purchase Order

disertai purchase

contract

agreement

4 Dec 2009 ........ Purchase Order dan contract

agreement ini bersifat

mengikat dan berlaku

selama pekerjaan

pengadaan ini berlangsung ,

PO & contract harus di catat

dan di beri nomor

10. Penyampaian

complain letter

dari peserta

tender lainnya

jika menemukan

penyimpangan

prosedur tender

3 Februari 2010 ........ Disampaikan oleh peserta

tender

11. Proses Re-

Tender ,jika

diketemukan

penyimpangan

prosedur yang

disertai lampiran

bukti pendukung

Jika terjadi ........ Di mulai dari poin no. 2

hingga poin no. 12.

Page 7: DOKUMEN PELELANGAN REHABILITASI · Penyusunan Dokumen Penawaran (Catatan seluruh dokumen berikut ini harus berisi dokumen asli yang dilengkapi dengan satu buah foto kopi). b. Isi

INSTRUKSI KEPADA PESERTA TENDER

7

F, Spesifikasi Barang Pemenang Tender akan menyediakan A. 2.100 bibit bebek tegal dan tempat pengiriman sebagaimana tabel dibawah. B. 2.904 bibit ayam jantan dan betina yang telah di vaksin/bebas dari flu burung pengiriman

sbb:

NO. NAMA DESA KECAMATAN

ALOKASI BIBIT BEBEK TEGAL

JLH PETERNAK BEBEK/PETERNAK

JUMLAH BIBIT

1 20 12 240

2 19 12 228

3 30 12 360

4 34 12 408

5 62 12 744

10 12 120

TOTAL 175 2,100

KECAMATAN ALOKASI BIBIT AYAM KAMPUNG MENURUT DESA

AYAM JANTAN AYAM BETINA JUMLAH

36 180 216

34 170 204

0 0 0

280 1,400 1,680

114 570 684

60 60 120

524 2,380 2,904

Page 8: DOKUMEN PELELANGAN REHABILITASI · Penyusunan Dokumen Penawaran (Catatan seluruh dokumen berikut ini harus berisi dokumen asli yang dilengkapi dengan satu buah foto kopi). b. Isi

INSTRUKSI KEPADA PESERTA TENDER

8

LAMPIRAN – LAMPIRAN

Lampiran 1. Bentuk Surat Pemberitahuan undangan Pengadaan

Lampiran 2. Bentuk Surat Pengantar Penawaran

Lampiran 3. Bentuk Surat Penawaran Biaya

Lampiran 4. Bentuk Surat Kuasa

Lampiran 5. Bentuk Surat Pernyataan Badan Usaha/Perusahaan Tidak Sedang

Dalam Keadaan Pailit

Lampiran 6. Bentuk Surat Pernyataan Perusahaan Bukan Milik Pegawai/

Pengurus/ Keluarga ........ ........ Indonesia

Page 9: DOKUMEN PELELANGAN REHABILITASI · Penyusunan Dokumen Penawaran (Catatan seluruh dokumen berikut ini harus berisi dokumen asli yang dilengkapi dengan satu buah foto kopi). b. Isi

INSTRUKSI KEPADA PESERTA TENDER

9

Lampiran 1

BENTUK SURAT UNDANGAN PENAWARAN

Nomor : IRICAL/LOG/10/I/0002 19 Januari 2010 Lampiran : 1 (satu) Perihal : Penawaran Pengadaan Bibit Ayam dan Bebek Kepada Yth. : Pimpinan ......... Di

Tempat

Dengan Hormat, Diberitahukan bahwa ........ ........ sebuah LSM internasional yang berkantor pusat di Inggris- akan melakukan pengadaan bibit ayam dan bebek di Kabupaten Parimana. Kegiatan ini merupakan proyek ................ yang ditujukan untuk membantu korban gempa di Sumatera Barat. Sehubungan dengan itu, kami mengundang Bapak/Ibu untuk dapat mengajukan penawaran pengadaan bahan tersebut dengan ketentuan seperti dalam tender dokumen terlampir. Demikian kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Hormat Kami, ........ ........ Indonesia, ........ sub office ............................ Panitia Pengadaan

Page 10: DOKUMEN PELELANGAN REHABILITASI · Penyusunan Dokumen Penawaran (Catatan seluruh dokumen berikut ini harus berisi dokumen asli yang dilengkapi dengan satu buah foto kopi). b. Isi

INSTRUKSI KEPADA PESERTA TENDER

10

Lampiran 2

BENTUK SURAT PENGANTAR DOKUMEN PENAWARAN

KOP PERUSAHAAN Nomor : ……………

Lampiran : ……………

Kepada Yth.

PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA

........ ........ INDONESIA

di ……

Perihal : Penyampaian Dokumen Penawaran (Dok. Administrasi, Dok. Teknis, dan Dok. Biaya)

Sehubungan dengan surat undangan dari Panitia via telepon perihal pengadaan bibit ayam dan

bebek dengan ini kami mengajukan penawaran dalam rangkap 1 (satu) yang masing-masing terdiri

dari dokumen administrasi dan penawaran dengan penjelasan sebagai berikut :

1. Kami telah menerima dan mempelajari dokumen seleksi (beserta adendum) serta Berita Acara

Hasil Rapat Penjelasan.

2. Kami bertanggung jawab atas:

b. Kebenaran dan keabsahan data yang dilampirkan pada dokumen penawaran kami.

c. Hasil pekerjaan (kuantitas dan kualitas) serta biaya, yang akan dilaksanakan sesuai dengan

proposal yang tercantum didalam dokumen penawaran kami..

d. Pekerjaan yang ada akan diselesaikan tepat waktu sebagaimana dijadwalkan didalam

proposal yang tercantum pada kualitas dan kuantitas hasil pelaksanaan dengan biaya

sebagaimana tercantum didalam dokumen penawaran kami.

3. Kami setuju bahwa:

a. Segala biaya yang dikeluarkan untuk penyusunan penawaran, rapat penjelasan, peninjauan

lapangan, klarifikasi dan negosiasi, kami tidak akan meminta penggantian kepada pemberi

tugas/panitia pelelangan;

b. Pemberi tugas/panitia pelelangan tidak terikat untuk menyetujui penawaran kami, dan tidak

terikat untuk memberikan alasan penolakan penawaran;

c. Kami bersedia tunduk pada ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam dokumen

pelelangan.

4. Penawaran ini berlaku selama enam puluh (60) hari kalender sejak tanggal pembukaan

penawaran.

........, …. Januari 2010

Page 11: DOKUMEN PELELANGAN REHABILITASI · Penyusunan Dokumen Penawaran (Catatan seluruh dokumen berikut ini harus berisi dokumen asli yang dilengkapi dengan satu buah foto kopi). b. Isi

INSTRUKSI KEPADA PESERTA TENDER

11

Lampiran 3

BENTUK SURAT PENAWARAN BIAYA

KOP SURAT PERUSAHAAN Nomor : …………………

Lampiran : …………………

Kepada Yth.

PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA

........ ........ INDONESIA

di ….

Perihal : Dokumen Biaya

Setelah membaca dan mempelajari Rencana Kerja dan syarat-syarat serta mengikuti prebid

meeting dan site visit untuk pekerjaan pengadaan bibit ayam dan bebek yang bertanda tangan

dibawah ini : Nama : Jabatan : Dalam hal ini mewakili perusahaan : Alamat : Bersama ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan tersebut diatas adalah sebesar Rp .................................( dengan huruf) Dengan ini kami menyatakan pula bahwa : 1. Apabila dalam penghitungan pada perincian perhitungan (terlampir) terdapat kesalahan

perhitungan, dan menyebabkan ketidak sesuaian dengan besaran yang kami tuliskan pada surat ini, kami tidak akan mengajukan perbaikan dan hal tersebut merupakan resiko yang akan kami tanggung untuk menjaga obyektifitas pelaksanaan pelelangan pekerjaan ini.

2. Dalam penyusunan dokumen harga/keuangan ini kami telah mempertimbangkan seluruh resiko apabila terjadi kenaikan harga, dan tidak akan memperlambat jadwal kerja dan mengurangi kualitas pekerjaan.

3. Dokumen harga/keuangan ini telah kami susun dengan sebenarnya dan sudah termasuk didalamnya Pajak Pertambahan Nilai (PPN), Pajak Penghasilan (PPh), sesuai ketentuan pajak yang berlaku, premi asuransi dan biaya-biaya lainnya.

4. Kami bersedia untuk melakukan klarifikasi. 5. Hal-hal yang kami ajukan dalam dokumen harga ini mengikat kami sepenuhnya. 6. Kami terikat untuk melaksanakan Pekerjaan dimaksud dengan melibatkan seluruh personil yang

telah kami cantumkan pada dokumen teknis dan berkas-berkas pada dokumen administrasi dan bersedia dilakukan klarifikasi serta bertanggung jawab sepenuhnya terhadap hasil pekerjaan personil kami.

7. Dokumen biaya yang kami ajukan ini berlaku selama 60 (dua puluh) hari kalender terhitung sejak tanggal surat ini.

Demikian dokumen biaya ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

........, …. Januari 2010

Nama Perusahaan

( )

Nama dan Jabatan

Pimpinan Perusahaan/

Wakil yang diberi kuasa,

Di atas Materai Rp. 6.000,-

Bertanggal, tanda tangan, Cap perusahaan

Page 12: DOKUMEN PELELANGAN REHABILITASI · Penyusunan Dokumen Penawaran (Catatan seluruh dokumen berikut ini harus berisi dokumen asli yang dilengkapi dengan satu buah foto kopi). b. Isi

INSTRUKSI KEPADA PESERTA TENDER

12

Lampiran 4

BENTUK SURAT KUASA

KOP PERUSAHAAN

SURAT KUASA

Nomor : …………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan : Direktur Utama/Direktur PT ………………..

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akte

Notaris ……….. di ……. No. tanggal …………….. beserta

perubahannya yang berkedudukan di ….. (alamat perusahaan), yang

selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Memberi kuasa kepada :

Nama : …………………………………………………………………………….

Jabatan : …………………………………………………………………………….

Yang diangkat berdasarkan Akte Notaris ……………… di …………….

No…………..tanggal ………. Beserta perubahannya yang berkedudukan di

…………. (alamat perusahaan), yang selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa diberi wewenang untuk melakukan proses tender

Pekerjaan Pengadaan Bibit Ayam dan Bebek.

Surat Kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.

........, …. Januari 2010

Penerima Kuasa

…………………

(nama dan jabatan)

Pemberi Kuasa

Materai Rp. 6.000,-

Bertanggal, tanda tangan,

Cap perusahaan

…………………

(nama dan jabatan)

Page 13: DOKUMEN PELELANGAN REHABILITASI · Penyusunan Dokumen Penawaran (Catatan seluruh dokumen berikut ini harus berisi dokumen asli yang dilengkapi dengan satu buah foto kopi). b. Isi

INSTRUKSI KEPADA PESERTA TENDER

13

Lampiran 5

BENTUK SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN TIDAK SEDANG DALAM

KEADAAN PAILIT

KOP SURAT PERUSAHAAN Nomor : …………………

Lampiran : …………………

Kepada Yth.

PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA

........ ........ INDONESIA

di ….

Dengan hormat Perihal : Pernyataan Tidak dalam Keadaan Pailit, Tidak Mempunyai Kredit Macet dan Tidak

Masuk Daftar Hitam Perbankan, dan Belum Pernah Dihukum Berdasarkan Putusan Pengadilan Karena Kredit Macet.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :

Jabatan : Perusahaan : Alamat : NPWP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Perusahaan kami tidak berada dalam keadaan pailit, tidak mempunyai kredit macet dan tidak

masuk dalam daftar hitam perbankan. 2. Perusahaan dan atau Pengurus Perusahaan dan atau Penanggung jawab Perusahaan kami

belum pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan Putusan Pengadilan Karena Kredit Macet

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

........, …. Januari 2010

PT/CV...... .............................

Tandatangan & cap perusahaan

(Nama jelas ) Jabatan

Page 14: DOKUMEN PELELANGAN REHABILITASI · Penyusunan Dokumen Penawaran (Catatan seluruh dokumen berikut ini harus berisi dokumen asli yang dilengkapi dengan satu buah foto kopi). b. Isi

INSTRUKSI KEPADA PESERTA TENDER

14

Lampiran 6

BENTUK SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN BUKAN MILIK

PEGAWAI/PENGURUS/KELUARGA ........ ........

KOP SURAT PERUSAHAAN Nomor : …………………

Lampiran : …………………

Kepada Yth.

PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA

........ ........ INDONESIA

di ….

Dengan hormat Perihal : Pernyataan bahwa perusahaan peserta lelang bukan milik pegawai/pengurus/keluarga

........ ........ INDONESIA SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :

Jabatan : Perusahaan : Alamat : NPWP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Perusahaan, Pengurus Perusahaan dan/atau Penanggung jawab Perusahaan kami tidak memiliki hubungan dan keterkaitan langsung dengan pegawai, manajemen, dan/atau donor ........ ........ INDONESIA.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

........, …. Januari 2010

PT/CV...... .............................

Tandatangan & cap perusahaan

(Nama jelas ) Jabatan

Sumber: www.islamic-relief.com