dokumen medik word

7/24/2019 Dokumen Medik Word

1/17

S.M.F ILMU PENYAKIT SARAF

FK. UWKS / RSUD Kab. Kediri

Nama Dokter Muda : Karina Dewinta Putri

NPM : 13.710.840

Dokter Penguji/Pembimbing : dr. Sui!t"ono S#.S

DOKUMEN MEDIK UNTUK DOKTER MUDA

IDENTITAS PENDERITA

Nama Pa!ien : N". $N

%eni! Keamin : Perem#uan

&mur : '7 t(

)amat : Purwoa!ri

Suku : %awa

)gama : $!am

Statu! Marita : Menika(

Pekerjaan : $bu ruma( tangga

No. *M : '18+0

,uangan : Poi Sara-

g. M,S :

g. Pemerik!aan : 8 %anuari 01

SUBYEKTIF (S)

DATA DASAR

AUTO / HETEROANAMNESA

Keu(an &tama : 2aja( Merot ke !ebea( kanan

,iwa"at #en"akit !ekarang :

Pa!ien datang ke #oi !ara- ,S&D Kbu#aten Kediri dengan keu(an !etea( bangun

tidur waja( tibatiba merot ke!ebea( kanan !ejak 1 minggu "ang au. Pa!ien juga

mengatakan ba(wa mata kanan dan kiri keuar air mata teru! !ejak 1 minggu. Mata kiri

dira!a ebi( #ara( dari mata kanan. Peri( dan gata #ada kedua mata 5. idak ada riwa"at

trauma6 tidak ada keu(an #endengaran6 n"eri ke#aa6 mua6munta( dan #eo. Pa!ien

mengatakan !aat tidur !eau menggunakan ki#a! angin "ang diara(kan ang!ung meng(ada#

ke #a!ien. Pa!ien juga !ering naik angkutan umum dan duduk dekat jendea.,iwa"at #en"akit da(uu : 56 DM 56 Keu(an "ang !ama !ebeumn"a 5

1


2/17

,iwa"at #engobatan : ,utin kon!um!i obat anti (i#ertn!i

,iwa"at intok!ika!i : 5

,iwa"at !o!ia9ekonomi : 5

OBYEKTIF (O)

STATUS INTERNE SINGKAT

: 0 kg

D kanankiri : 180/100 mm(g

Perna#a!an : 0; / menit

(e#a ? a/i/>/d

@e(er : Pemb. Km

Nadi : 84; / Menit

Su(u adan : 36'B *

)bdomen : Soe#e 6 & 5 Norma

ati : idak teraba

@im#a : idak eraba

C;tremita! : Cdema 56 akra (angat6

*, E

STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Cmo!i dan a--ek : dbn

Pro!e! ber#ikir : dbn

entuk : ,eai!tik

)ru! : Ko(eren

$!i : 2a(am 5

Ke>erda!an : Ke!an >uku#

$ngatan : dbn

Pen>ernaan : dbn

Kemauan : dbn

P!ikomotor : dbn

STATUS NEUROLOGIK

A. Kea! U"#"

Ke!adaran :

Kuaitati- : $"/a#ati!/!omnoen/!o#or/!ubkoma/koma

Kuantitati- :


3/17

Di!artri : 5

Monoton : 5

S>anning : 5

)-a!ia : Motorik : 5

Sen!orik : 5

)mne!tik )nomik5 : 5

Ke#aa : Normo>(e#a Muka :

entuk/be!ar : 5 Ma!k to#eng5 : 5

)!imetri : 5 M"o#at(ik : 5

Sika# #ak!a : 5 Fumoon : 5

orti>oi! : 5 @ain9ain : 5

B. Pe"eri%aa! K#

'. Ra!a!a! Sea*#+ O+a%

9 Kaku kuduk : 5

9 @a!eGue : 5 9 Kernig : 5

9 rud=in!ki tanda e(er : 5

9 rud=in!ki tungkai kontraatera : 5

9 rud=in!ki tanda #i#i : 5

9 rud=in!ki tanda !"m#(i!i! #ubi! : 5

,. Sara- O+a%

N I Kanan Kiri

)no!mia 5 5

i#o!mia 5 5Paro!mia 5 5

au!ina!i 5 5

N II Kanan Kiri

Ai!u! 5 5

3


4/17

Hoja"a #engi(atan 5 5

Mei(at warna 5 5

Fundu!ko#i Sde Sde

N III I Kanan Kiri

Kedudukan boa mata Sentra Sentra

Pergerakan boa mata

Ke na!a 5 5

Ke tem#ora ata! 5 5

Ke bawa( 5 5

Ke ata! 5 5

Ke tem#ora bawa( 5 5

*ea( mata #to!i!5 5 5

Pu#i

entuk uat uat

@ebar 3mm 3mm

Perbedaan ebar 5 5

r. >a(a"a ang!ung 5 5

r. >a(a"a kon!en!ui 5 5

r. akomoda!i 5 5

r. konIergen!i 5 5

N Kanan Kiri

*abang Motorik 5 5Jtot ma!!eter 5 5

Jtot tem#ora 5 5

Jtot #ter"goideu! int/e;t 5 5

*abang !en!orik $5 5 5

*abang !en!orik $$5 5 5

*abang !en!orik$$$5 5 5

,e-ek! kornea ang!ung 5 5

,e-ek! kornea kon!en!ui 5 5

4


5/17

N II Kanan Kiri

2aktu diam

Kerutan da(i 5 5

inggi ai! Simetri! Simetri!

Sudut mata Norma urun

@i#atan na!oabia Norma Datar

2aktu gerak

Mengerutkan da(i 5 5

Menutu# mata 5 5

er!iu 5 5

Mem#eri(atkan gigi 5 5

Penge>a#an /3 d#n ida( de de

"#eraku!i! 5 5

Sekre!i air mata 5 5

N III Kanan Kiri

Ae!tibuar

Aertigo 5 5

Ni!tagmu! ke 5 5

innitu! aureum 5 5

*o>(ear

2eber 5 5

,inne 5 5

S>(awaba>( 5 5ui kondukti- 5 5

ui #er!e#ti- 5 5

N I0 0

Baia! M1+1ri%

'


6/17

Suara bia!a/#arau/tak ber!uara : ia!a

Menean : 5

Kedudukan ar>u! #(ar"n; : Simetri!

Kedudukan uIua : Simetri!

Pergerakan ar>u! #(ar"n;/uIua : dbn

Aernet redeau #(enomenon : tde

Detik jantung : dbn

i!ing u!u! : dbn

Baia! e!1ri%

,e-ek! munta( #(ar"n;5 : tde

,e-ek! #aatum moe : tde

N 0I Kanan Kiri

Mengangkat ba(u dbn dbn

Memaingkan ke#aa dbn dbn

N 0II Kanan Kiri

Kedudukan ida(

2aktu i!tira(at ke enga( enga(

2aktu gerak ke Kanan Kiri

)tro-i 5 5

Fa!ikua!i/tremor 5 5

Kekuatan ida( menekan bag dm #i#i : #i#i kanan 5 6 #i#i kiri 5

2. E3+re"i+a

A. S#*eri1r

$n!#ek!i

)tro-i otot : 5

P!eudo("#ertro-i : 5

Pa#a!i

N"eri : 5


7/17

Kontraktor : 5

Kon!i!ten!i : Padat ken"a

Perku!i

Norma : dbn

,eak!i m"otonik : 5

M1+1ri%

Kekuatan otot

N. : ' L norma 10056 4Ld#t meawan ta(anan minima 7'56 3Ld#t meawan graIita!i

'056 Ld#t menggerakkan !endi '56 1Lm!( ada kontrak!i otot 1056 0Ltidak ada gerak

!ama !ekai 05

@engan Kanan Kiri

9 M. Detoid )bduk!i engan ata!5 : ' '

9 M. i>e#! Fe;i engan bawa(5 : ' '

9 M. ri>e#! Ck!ten!i engan bawa(5 : ' '

9 Fe;i !endi #ergeangan tangan : ' '

9 C;ten!i !endi #ergeangan tangan : ' '

9 Membuka jari9jari tangan : ' '

9 Menutu# jari9jari tangan : ' '

onu! otot Kanan Kiri

9 onu! otot engan dbn dbn

9 "#otoni 5 59 S#a!tik 5 5

9 ,igid 5 5

9 ,ebound #(enomen tde tde

,e-ek! -i!ioogi!

9 P, 5 5

9 P, 5 5

,e-ek! #atoogi!

9 o--man 5 5

7


8/17

9 romner 5 5

Se!ibii+a

Ck!tero!e#tik

9 ,a!a n"eri !u#er-i>ia 5 5

9 ,a!a !u(u #ana!/dingin5 tde tde

9 ,a!a raba ringan 5 5

Pro#io!e#tik Kanan Kiri

9 ,a!a getar 5 5

9 ,a!a tekan 5 5

9 ,a!a n"eri tekan 5 5

9 ,a!a gerak dan #o!i!i 5 5

Cntero!e#tik

9 ,e-erred #ain 5 5

,a!a kombina!i

9 Stereogno!i! 5 5

9 arogno!i! 5 5

9 tie di!>rimination 5 5

B. I!-eri1r

$n!#ek!i9 )tro-i otot 5 5

9 P!eudo("#ertro-i 5 5

Pa#a!i

9 N"eri 5 5

9 Kontraktor 5 5

9 Kon!i!ten!i Padat Ken"a Padat ken"a

Perku!i

9 Norma dbn dbn

8


9/17

9 ,eak!i m"otonik 5 5

M1+1ri%

Kekuatan otot

N. : ' L norma 10056 4Ld#t meawan ta(anan minima 7'56 3Ld#t meawan graIita!i

'056 Ld#t menggerakkan !endi '56 1Lm!( ada kontrak!i otot 1056 0Ltidak ada gerak

!ama !ekai 05

ungkai Kanan Kiri

9 Fe;i arti> >o;ae tungkai ata!5 : ' '

9 C;ten!i arti> >o;ae tungkai ata!5 : ' '

9 Fe;i !endi utut tungkai bawa(5 : ' '

9 C;ten!i !endi utut tungkai bawa(5 : ' '

9 Fe;i #antar kaki : ' '

9 C;ten!i dor!a kaki : ' '

9


10/17

Mende e>(terew 5 5

Stran!k" 5 5

Se!ibii+a Kanan Kiri

Ck!tero!e#tik

,a!a n"eri !u#er-i>ia 5 5

,a!a !u(u #ana!/dingin5 tde tde

,a!a raba ringan 5 5

Pro#io!e#tik

,a!a getar 5 5

,a!a tekan 5 5

,a!a n"eri tekan 5 5

,a!a gerak dan #o!i!i 5 5

Cntero!e#tik

,e-erred #ain 5 5

,a!a kombina!i

Stereogno!i! : 5 arogno!i! : 5

tie di!>rimination : 5

4. Bada!

$n!#ek!i : Simetri!

Pa#a!i :

Jtot #erut : tdeJtot #inggang : tde

Kedudukan dia-ragma : 9


11/17

o Fek!i : 5

o Ck!ten!i : 5

o ,ota!i : 5

o @atera deIiaton : Sde

9 rema!ter : Sde

o ,e-ek! ana : Sde

5. K1#"!a 6er+ebrai

Keainan okaS>oio!i! : 5

Ki-o!e : 5

Ki-o!koio!i! : 5


12/17

N"eri : 5

Kontraktor : 5

Kon!i!ten!i : Padat ken"a

7. Gera%a!8era%a! i!61#!+er

remor

2aktu i!tira(at : 5

2aktu gerak : 5

*(orea : 5

)t(eto!e : 5

M"okoni : 5

ai!mu! : 5

or!ion !#a!me : 5

Fa!ikua!i : 5

M"ok"mia : 5

9. Gai+ da! Keei"ba!a!

Koordina!i

%ari tangan jari tangan : 5

%ari tangan (idung : 5

$bu jari kaki jari tangan : 5

umit utut : 5

Prona!i !u#ina!i : 5

a##ing dg jari9jari tangan : 5

a##ing dg jari9jari kaki : 5


13/17

o##ing : 5

erdiri dengan !atu kaki : 5

Sebutkan ma>am9ma>am !>i!!or!5 gait : 5

*erebear gait : 5

abeti> gait : 5

Ste##age gait : 5

2adding gait : 5

Parkin!onian gait : 5

%igging !#a!ti>9atak!i>5 gait : 5

Station : 5

,omberg te!t : jatu( ke : 5

:. F#!i L#r

)#ra;ia : 5

)e;ia : 5

)gra#(ia : 5

Fingeragno!ia : 5

Membedakan kanan dan kiri : 5

)>a>uia : 5

;. Re-e%8re-e% Pri"i+i-

king re-ek! : 5

Pamo9menta re-ek! : 5

'


14/17

9 kuit : 5

9 rambut : 5

9 kuku : 5

De-eka!i : 5

("#oten!i : 5

''. Pe"eri%aa! Pe!#!=a!

Pemerik!aan P.) :

Pemerik!aan ,adioogik :

engkorak :

9 Pain Foto :

9 * S>an :

9 *erebra angiogra-i :

9 M,$ :

*oumna Iertebrai!

9 Pain Foto :

9 M"eogra-i/*audogra-i :

9 * S>an :

9 M,$ :

Pemerik!aan CC< :

Pemerik!aan dengan Cn>(oen>e#(aogra-i :

Pemerik!aan dengan Do##er :

Pemerik!aan Cektrodiagno!tik

9 C.N.M.< / .).C.P / A.C.P / S.S.C.P :

9 Cektrik !timua!i dari !ara- #eri-er dan otot :

Pemerik!aan aboratorium :

Pemerik!aan tamba(an :

14


15/17

KESIMPULAN

)namne!i! :

- 2anita 6 '7 ta(un

-2aja( tibatiba merot ke !ebea( kanan !ejak 1 minggu "ang au

- Mata kanan dan kiri keuar air mata teru! !ejak 1 minggu "ang au

- Mata kiri berair ebi( #ara( dari "ang kanan

- Pun"a kebia!aan tidur dide#an ki#a! agin ang!ung

- idak ada keu(an "ang !ama !ebeumn"a

- idak ada riwa"at trauma

Pemerik!aan Fi!ik :

- K.& baik

- D 180/100 mm(g 6 N : 84;/m6 S : 3B*

-


16/17

PLANNING (P)

C,)P$ 5

era#i &mum :

- Kortiko!teroid

- )nti (i#erten!i

era#i k(u!u! :

D$)


17/17

LEMBAR PEMERIKSAAN LAN>UTAN

angga : ..

S ?

O ?

A ?

P ?

17

dokumen medik word

Documents