doc persyaratan rekanan

KOP PERUSAHAAN

DAFTAR ISIAN PENDAFTARAN CALON REKANAN/SUPPLIER PT LATINUSA

1 Nama Perusahaan2 Nama Pimpinan Perusahaan3 Alamat Perusahaan 4 Nomor Telepon 5 Nomor Facsimile6 Status Perusahaan Swasta / Koperasi / BUMN/ /BUMD /

PMA / Agen / Distributor7 Bentuk Perusahaan PT / CV / Firma / Koperasi8 Klasifikasi Perusahaan B ; M ; K1 ; K2 ; K39 Akta Pendirian Perusahaan Terlampir / Tidak Terlampir10 Surat Ijin Pendirian Perusahaan (SIUP)

Dari Departemen Perdagangan RI Terlampir / Tidak Terlampir

11 Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) Terlampir / Tidak Terlampir12 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Terlampir / Tidak Terlampir13 Surat Keterangan Domisili Terlampir / Tidak Terlampir14 Kartu Tanda Anggota Kadin Terlampir / Tidak Terlampir15 No Pokok Wajib Pajak (NPWP) Terlampir / Tidak Terlampir16 Bukti SPT 3 ( tiga ) Bulan Terakhir Terlampir / Tidak Terlampir17 No Pokok Pengusaha Kena Pajak (NPPKP) Terlampir / Tidak Terlampir18 Referensi Bank Asli Terlampir / Tidak Terlampir19 Surat Ijin Usaha Jasa Ijin Konstruksi (SIUJK)

Dari Departemen Pekerjaan Umum Terlampir / Tidak Terlampir

20 Keanggotaan Jasa Konstruksi dari (GAPENSI) Terlampir / Tidak Terlampir21 Surat Keterangan Lainnya dari instansi teknis

Lainnya yang berwenang untuk ijin operasi Terlampir / Tidak Terlampir

22 Khusus bidang jasa tehnik/konstruksi yang tidak mempunyai worshop sendiri harap melampirkan Surat Keterangan Dukungan/MoU, Surat Ijin atau keterangan lainnya dengan workshop dimaksud

Terlampir / Tidak Terlampir

23 Foto Copy KTP pemilik/pengurus Perusahaan Terlampir / Tidak Terlampir24 Foto Copy KTP Komisaris Terlampir / Tidak Terlampir25 Pas Foto berwarna ukuran 2x3 (1 lembar) Terlampir / Tidak Terlampir26 Surat Kuasa Khusus Operasional di lapangan Terlampir / Tidak Terlampir

Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa FOR / TAR&SP.01 Rev. 00 Hal. 2 dari 11

KOP PERUSAHAAN

Formulir Isisan Penilaian Kualifikasi Rekanan

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : .......................................................................................................................Jabatan : .......................................................................................................................Bertindak untuk : PT / CV / Firma / Koperasi ..........................................................................Dan atas Nama

Alamat : .......................................................................................................................Telepon : .......................................................................................................................Facsimile : .......................................................................................................................E-mail : ....... ...............................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat ................................. ( sesuai akte pendirian/perubahannya / surat kuasa, disebutkan secara jelas

nomor akta pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya) ;

2. Saya / Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan Pengadilan ;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atau tindakan yang berkaitan dengan kondite professional saya ;

4. Data / data Saya / Perusahaan saya adalah sebagai berikut :

Tempat, tanggal / bulan / tahun

PT/CV/Firma/Koperasi......................................

( Nama Jelas )Jabatan

Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa

FOR/TAR&SP.01 Rev. 00 Hal. 3 dari 11

CAP

KOP PERUSAHAAN

A. Data Adminitrasi

1. Umum

B. Ijin Usaha

No. SIUP/SIUI/TDP/SIUJKMasa berlaku ijin usahaInstansi pemberi ijin usaha

:::

.....................................Tanggal..................................... ......................................................................................

......................................................................................

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/Firmaa. Nomor Akta

b. Tanggalc. Nama Notaris

:::

2. Akta Perubahan Terakhira. Nomor Aktab. Tanggalc. Nama Notaris

:::

Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa FOR/TAR&SP.01 Rev. 00

Hal. 4 dari 11

1. Nama (PT/CV/Firma/ Koperasi/Perorangan

:

2. Status (PT/CV/Firma/ Koperasi/Perorangan

: Pusat Cabang

3. Alamat (PT/CV/Firma/ Koperasi/Perorangan No. Telepon No. Facsimile E-Mail

:

:::

4. Alamat Kantor Pusat No. Telepon No. Facsimile

:

::

(diisi, dalam hal yang menawar cabang perusahaan/bukan perusahaan pusatnya)

KOP PERUSAHAAN

D. Pengurus

1. Komisaris ( untuk PT )

No Nama No. KTP Jabatan dalamPerusahaan

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No Nama No. KTP Jabatan dalamPerusahaan

Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa

FOR/TAR&SP.01 Rev. 00

Hal. 5 dari 11

KOP PERUSAHAAN

E. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No Nama No. KTP Alamat Presentasi

2. Pajak


Hal. 6 dari 11

1. Nomor Pokok Wajib Pajak

2. NP Pengusaha Kena Pajak Terakhir

3. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir

Nomor / Tanggal

4. Laporan bulanan PPh/PPN tiga bulan

terakhir Nomor / Tanggal

:

:

:

:

KOP PERUSAHAAN

F. Data Personalia

1. Tenaga ahli/teknis yang diperlukan (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan)

No Nama Tgl/bln/thnLahir

Pendidikan Jabatan dalam “Proyek”

Pengalaman Kerja (tahun)

Profesi/keahlian

Sertifikasi/ Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

Direktur Utama/Penanggung jawabPerusahaan

(Nama Jelas) Jabatan


Hal. 7 dari 11

CAP

KOP PERUSAHAAN

G. Data Peralatan/Perlengkapan (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan)

No Jenis Peralatan/

perlengkapan

Jumlah Kapasitas atau output

pada saat ini

Merk dan tipe

Tahun Pembuatan

Kondisi Baik/rusak

Lokasi Sekarang

BuktiKepemilikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Catatan : bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti - bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukan pada waktu diperlukan.

Direktur Utama/Penanggung jawab Perusahaan

(Nama Jelas) Jabatan


Hal. 6 dari 11

CAP

KOP PERUSAHAAN

H. Data Pengalaman Perusahaan (nilai 3 paket tertinggi pengalaman di bidang /sub bidang yang sesuai ).

No

NamaPaket

Pekerjaan

Bidang/Sub

BidangPekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas /Penggunaan Jasa

Kontrak Tanggal SelesaiMenurut

NamaAlamat/Telepon

No /Tanggal Nilai Kontrak

BA.SerahTerima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

I. Data Pekerjaan Yang sedang Dilaksanakan (hanya jasa pemborongan)

No

NamaPaket

Pekerjaan

Bidang/Sub

BidangPekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas /Penggunaan Jasa

Kontrak Tanggal SelesaiMenurut

NamaAlamat/Telepon

No /Tanggal Nilai Kontrak

BA.SerahTerima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

* Catatan : lampirkan foto copy kontrak / PO


Hal. 9 dari 11

KOP PERUSAHAAN

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam Perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undang yang berlaku.

Tempat, tanggal – bulan – tahun

PT/CV/Firma/Koperasi

Nama Jelas) Jabatan


Hal. 11 dari 11

CAP

Meterai

Rp 6.000,-

doc persyaratan rekanan

Documents