DISPERSI QT PASCA REVASKULARISASI

Author : Reynold Agustinus

Jumat, 08 Januari 2010 10:40:18

Dept. Cardiology and Vascular Meicine

I. Pendahuluan.Jika kita dapat mengidentifikasi resiko kematian jantung mendadak pada individu yang memiliki resiko tinggi, mungkin terapi terarah dapat dilakukan untuk mengurangi kematian jantung tersebut. Namun sampai saat ini, kita belum memiliki metode penapisan yang mudah diterapkan demi tujuan tersebut.1 Selama hampir seratus tahun setelah penemuan alat elektrokardiografi menggunakan galvanometer yang dilakukan oleh Einthoiven, maka sampai saat ini elektrokardiogram (EKG) tetap memegang peranan utama dalam menetapkan diagnosis pada bidang kardiologi.2 Berbagai macam teknik, dewasa ini, sangat diusahakan untuk menggali informasi yang lebih dengan menggunakan elektrokardiogram standar 12 sandapan. Selain itu, teknik yang sudah ada seperti signal-averaged electrocardiography, T-wave alternans dan heart rate variability memiliki keberhasilan diagnosis yang bervariasi serta cenderung memiliki keharusan menggunakan peralatan tertentu untuk melakukan pemeriksaan sehingga sulit untuk dilakukan menjadi pemeriksaan rutin dalam praktek sehari-hari. Kemungkinan analisis yang lain untuk mengetahui resiko kematian jantung mendadak adalah melalui pemeriksaan interval QT, dengan berangkat dari pokok pikiran bahwa individu dengan sindroma long QT memiliki resiko tinggi untuk terjadinya kematian jantung mendadak. Satu tingkat di atas parameter ini, kita dapat memeriksa dispersi QT yang mungkin mengandung nilai prognostik.1, 2Interval QT menggambarkan waktu depolarisasi dan repolarisasi miokardial ventrikel. Pada tahun 1940, Wiggers berhasil mendeskripsikan bahwa perbedaan waktu repolarisasi ventrikel merupakan suatu pertanda kemungkinan terjadinya aritmia ventrikel. Pengamatan tersebut diikuti dengan berbagai usaha untuk mengukur, menentukan perbedaan serta menetapkan prognosis kebermaknaan. Beberapa teknik dicoba digunakan untuk mengukur durasi serta perbedaan repolarisasi ventrikel seperti pemetaan permukaan tubuh perekaman potensial aksi endokardial monofasik dan penyadapan epicardial. Kemudian diikuti dengan usaha untuk mendapatkan informasi repolarisasi melalui penggunaan elektrokardiogram 12 sandapan melalui pengukuran interval QT.3Saat ini, interval QT diyakini mencerminkan durasi proses depolarisasi dan repolarisasi miokardium ventrikel. Interval QT sangat bervariasi pada tiap individu melalui rekaman elektrokardiogram 12 sandapan. Hal ini memberikan ide dan harapan bahwa melalui pengukuran interval QT di tiap sandapan EKG untuk dapat membantu untuk mengidentifikasi pasien jantung dengan peningkatan resiko kematian jantung mendadak. Potensi aplikasi pengukuran perbedaan interval tiap sandapan ini diusulkan pertama kali oleh Day dan teman-teman pada tahun 1990 yang menyatakan bahwa perbedaan interval QT antar sandapan mungkin mencerminkan ketidakseragaman repolarisasi yang disebut Dispersi QT1, 2, 4Pemanjangan abnormal interval QT baik kongenital ataupun yang didapat, diketahui sebagai salah satu indikator peningkatan resiko aritmia ventrikel yang malignant dan atau kematian jantung mendadak pada berbagai kondisi klinis. Sebagai tambahan, interval QT juiga telah diketahui mencerminkan variabilitas spatial antar sandapan. Kondisi tersebut mengarahkan hipotesis bahwa perbedaan antar sandapan elektrokardiogram mungkin mencerminkan perbedaan regional bagian yang mengalami repolarisasi. Dengan berdasarkan bukti adanya peningkatan heterogenitas repolarisasi ventrikel menimbulkan substrate aritmia ventrikular yang maligna, maka variasi durasi interval QT dianggap sebagai suatu pertanda akan aritmogenisitas ventrikel.1-4

II. 1 Definisi serta Cara Pengukuran Dispersi QT

Dari berbagai uji penelitian eksperimental terdahulu, pengamatan durasi elektrikal sistolik yang berkaitan dengan interval QT mendapatkan hasil yang bervariasi antar satu regio jantung dibandingkan dengan region lainnya. Selain itu, penelitian dengan menggunakan pemetaan permukaan tubuh memperlihatkan bahwa interval QT terdistribusi secara dimensi ruang di daerah permukaan dada. Sebagai contoh, Mirvis berhasil memperlihatkan bahwa perbedaan antara sandapan dengan durasi interval QT terpanjang dengan yang terpendek adalah 59.4 12.9 ms dengan interval terpanjang tersebar di daerah lateral kiri dada serta yang terpendek pada daerah inferior kanan.4, 5 Perbedaan sebaran interval QT mungkin terjadi berdasarkan daerah gangguan miokard, biasanya di daerah tertentu yang mengalami infark miokard. Perbedaan bermakna antar sandapan durasi interval QT juga diungkapkan oleh Campbell dan kawan-kawan, dengan perbedaan sandapan puncak pada sandapan V2-V4. Penelitian lebih lanjut dari kelompok yang sama juga memperlihatkan bahwa variasi durasi interval QT pada kelompok pasien dengan infark miokard lebih besar (70 30 ms untuk pasien dengan riwayat infark miokard anterior dan 73 32 ms untuk pasien dengan riwayat infark miokard inferior) dibandingkan dengan pasien non infark (kontrol) (48 18 ms). Variabilitas antar sandapan juga didapatkan berdasarkan variasi berakhirnya gelombang T dengan awitan kompleks QRS. Berdasarkan penelitian-penelitian sebelumnya, Campbell dan kawan-kawan mengemukakan bahwa variabilitas antar sandapan pada interval QT merupakan cerminan dispersi regional dari repolarisasi ventrikel. Perbedaan kisaran dari durasi interval QT, yaitu perbedaan antara interval QT maksimum dan minimum, diajukan sebagai pengukuran numerik terhadap variabilitas antar sandapan dan diperkenalkan dengan sebutan dispersi QT. Perbedaan antar sandapan, murni bergantung terhadap jumlah sandapan elektrokardiogram yang dipasang sehingga memungkinkan pengukuran interval QT, maka terminologi tersesuaikan dispersi QT diajukan berkaitan dengan jumlah sandapan yang diukur.4-6 Parameter ini didapatkan melalui pembagian nilai dispersi QT sesungguhnya dengan akar kuadrat dari jumlah sandapan yang diukur. Metode koreksi ini pada mulanya diperkenalkan tanpa alasan fisiologis atau alasan metodologis, namun hanya berkaitan dengan sebaran statistic durasi interval QT pada sandapan EKG normal tiap individu. Sejak awal pengamatan yang pertama, telah dilakukan berbagai penelitian klinis untuk mengevaluasi dan menyelidiki resiko pro-aritmik dengan menggunakan pengukuran yang relatif sederhana menggunakan dispersi QT. Pelaporan hasil menggunakan koefisien varian atau deviasi standar dari keseluruhan interval QT 12 sandapan EKG disarankan untuk mengatasi dependensi terhadap nilai absolut dispersi QT berdasarkan perbedaan nilai interval QT yang sangat ekstrim. Terlebih lagi, ada beberapa peneliti yang menyarankan untuk menggunakan analisis multivariate menyatakan bahwa dispersi JT (perbedaan antara interval minimum dan maksimum titik J ke akhir gelombang T), dan bukan hanya dispersi QT yang bisa memprediksi kematian jantung akibat aritmia pada pasien dengan penyakit jantung koroner.Dari data yang didapatkan beberapa penelitian berskala kecil menyatakan bahwa kisaran nilai dispersi QT antara 30-60 ms pada subyek yang normal, walaupun beberapa penelitian melaporkan interval dispersi QT sekitar 70 ms dianggap sebagai normal pada beberapa penelitian. Pada keadaan pasca infark miokard, nilai dispersi QT cenderung memanjang, berkisar antara 60-80 ms. Pasien yang beresiko mengalami aritmia malignan berulang kali dilaporkan memiliki peningkatan nilai dispersi QT. Namun begitu, meskipun terjadi peningkatan yang bermakna, perbedaan dispersi QT yang diamati pada kelompok pasien yang memiliki resiko tinggi terhadap aritmia malignan sangat sempit (sekitar 20-30 ms). Sebagai tambahan, terdapat perbedaan bermakna yang terlihat pada setiap laporan individu dalam mengajukan kisara nilai dispersi QT yang dianggap sebagai normal, patologis, dan patologis aritmogenis. Belakangan ini, penelitian pertama untuk menghitung kisaran dispersi QT normal yang terlihat dengan menggunakan metode kuantitatif dibantu computer dalam menilai dispersi repolarisasi ventrikel. Peneliti berusaha untuk menetapkan batas standar parameter dispersi dengan melakukan evaluasi 1442 rekaman EKG yang terdigitalisasi (1000 dari subyek normal dan 442 dari populasi yang telah terdiagnosis secara klinis dengan penebalan ventrikel kiri, infark miokard anterior vs inferior, gangguan konduksi intra ventrikel dan kardiomiopati dilatasi). Hasil penelitian tersebut didapatkan bahwa nilai rerata serta jarak persentil dari dispersi keseluruhan mengindikasikan (termasuk di dalamnya dispersi JT) lebih rendah pada orang normal, dibandingkan dengan kelompok yang diketahui menderita penyakit jantung. Dari data penelitian tersebut, persentil 97.5 dispersi QT dan JT didapatkan pada 65 dan 75 ms pada subyek yang normal, 84 dan 86 ms pada subyek dengan infark miokard inferior, 89 dan 100 ms pada pasien yang sembuh dari infark miokard anterior, 90 dan 98 pada pasien dengan hipertrofi ventrikel kiri serta 94 dan 99 ms pada pasien dengan gangguan konduksi intra ventrikular. Penelitian ini berkesimpulan bahwa peningkatan dispersi QT dan atau JT mencerminkan berbagai macam ganggguan jantung walau tidak didapatkan gangguan aritmia ventrikel dan menekankan pada pentingnya standarisasi metodologi sebagaimana kisaran nilai normal pada tiap-tiap kelompok.5, 7

Gambar 1. Teknik utama pengukuran QT.8II. 2. Dasar Fisiologi Dispersi QT

Peningkatan inhomogenitas repolarisasi ventrikel bisa merupakan hasil inhomogenitas durasi potensial aksi atau hambatan aktivasi terlokalisir ventrikel. Durasi potensial aksi dapat dinilai secara tidak langsung dengan menggunakan pemetaan potensial aksi epikardial dan atau endokardial monofasik. Data repolarisasi regional bisa didapatkan melalu pemetaan permukaan tubuh.4, 9, 10 Higham dan kawan-kawan pertama kali berhasil mendemonstrasikan hubungan yang sesuai antara dispersi QT permukaan tubuh serta dispersi potensial aksi epikardial monofasik antara denyut irama sinus dan irama pacu jantung saat dilaksanakan operasi jantung terbuka, namun hasil penelitian tersebut tidak dipublikasikan, sehingga tidak didapatkan data serta informasi detail mengenai proses tersebut.11 Beberapa penelitian telah dilakukan memperlihatkan hubungan yang kuat antara durasi aksi potensial ventrikel kiri yang direkam secara monofasik dengan interval QT sandapan precordial yang sama, terutama penelitian yang dilakukan oleh Zabel dan kawan-kawan yang membandingkan antara dispersi QT dan dispersi JT dengan durasi dispersi potensial aksi saat repolarisasi 90 % dan dispersi waktu pemulihan menggunakan jantung kelinci. Hasil dari penelitian yang dilakukan oleh Zabel juga memperlihatkan hubungan yang bermakna dispersi durasi potensial aksi monofasik saat repolarisasi 90 % (r = 0.61 dan 0.64, P < 0.001) serta dispersi waktu pemulihan (r = 0.59 dan 0.58, P < 0.001).12 Yang paling menarik, total area gelombang T menunjukkan hubungan bermakna yang lebih baik (r = 0.79 dan 0.82, P < 0.0001) seperti yang diperlihatkan area dari puncak sampai akhir gelombang T (r = 0.81 dan 0.81, P < 0.0001), serta area dari puncak sampai akhir dari interval gelombang T (r=0.81 dan 0.82, P < 0.0001) yang menandakan kalau parameter tersebut berpotensi digunakan sebagai indicator inhomogenitas. Penelitian tersebut memperkuat hipotesis yang menyatakan bahwa peningkatan dispersi QT menandakan peningkatan inhomogenitas repolarisasi ventrikel.4, 12

III. Metodologi Pengukuran Dispersi QT serta Reprodusibilitas Pengukuran

III. 1. Metodologi Pengukuran Dispersi QT Dispersion

Kesulitan pengukuran interval QT yang dapat dipercaya pada semua sandapan telah dikenal sejal bertahun-tahun. Berkaitan dengan hal ini, berbagai sumber kesalahan utama yang telah digambarkan secara detail oleh Lepeschkin dan Surawicz empat dasa warsa yang lalu tetap masih terjadi.8, 13, 14 Walaupun penelitian yang baru dilakukan oleh Cowan dan kawan-kawan bahwa variabilitas antar pengamat dalam pengukuran interval QT mungkin memegang peranan penting terutama saat kesulitan menentukan akhir dari gelombang T. Sangat mengejutkan bahwa permasalahan teknis mengenai pengukuran dispersi QT tersebut kurang begitu diperhatikan. Interval QT akan terlihat lebih pendek pada sandapan yang tegak lurus dengan awal atau potensial yang dihasilkan saat hantaran elektrik sistolik. Pada sandapan tersebut, baik awal kompleks QRS atau akhir gelombang T menjadi isoelektrik sehinggal interval QT tidak lagi mencerminkan durasi total dari gambaran elektrikal sistolik.4, 8, 13, 15Penyebab kesalahan dalam penilaian interval QT adalah ketidaksempurnaan dalam membedakan awal gelombang U dari akhir gelombang T atau takik gelombang T yang dianggap sebagai gelombang U dan beberapa macam penggabungan gelombang U. Tetapi pada keadaan yang terakhir disebutkan, gelombang T yang menurun terlihat gelombang agak tegak sehingga membuat lekukan antara gelombang T dan U. Namun, keadaan tersebut tidak selalu menjadi penyebab kesalahan penilaian gelombang T, serta metode penentuan akhir gelombang T yang optimal masih belum diketahui. Mungkin kondisi yang paling membingungkan adalah ketika gelombang T mendatar atau terbalik dengan gelombang U normal atau meningkat yang menggambarkan keadaan hipokalemia dan awal dari takikardi torsades de pointes sering kali disalahartikan dengan pemanjangan interval QT. (gambar 1). Holzman menggambarkan berbagai variasi kemungkinan bergabungnya gelombang T dan U. Gelombang U akan hampir dominan terlihat jelas pada sandapan anterior dada V2-V3, maka sandapan tersebut merupakan lokasi sangat memungkinkan terjadinya pengukuran interval QT yang kurang akurat.

Gambar 2. Contoh rekaman standar EKG 12 sandapan seorang pasien hipokalemia pasca infark miokard akut.4

Sylven dan rekan-rekan telah meneliti mengenai potensi pengaruh bergabungnya gelombang T dan U dalam membedakan nilai interval QT minimal dan maksimal sebelum parameter dispersi QT dipopulerkan. Mereka menilai pengaruh metodologi pengukuran penentuan QT pada permukaan tubuh dengan 10 subyek normal dan 14 pasien dengan pemanjangan QT serta aritmia. Dengan menggunakan 120 sandapan pada seluruh permukaan tubuh, didapatkan simpulan walaupun variasi antar sandapan lebih besar secara statistik signifikan bermakna, tetapi diperlukan penggunaan metode pengukuran QT yang lebih ketat untuk mengurangi kesalahan pemanjangan interval QT semu karena fenomena gambaran gelombang T dan U yang tidak begitu jelas (secara statistic tidak bermakna, 80 44 ms pada kelompok pasien vs 76 27 ms pada kelompok normal).5, 6, 16

III. 2. Reprodusibilitas Dispersi QT Dispersion

Pada penelitian dengan subyek normal, perbedaan mendasar dari variasi interobserver dan intra subyek dispersi QT yang diperoleh dari rekaman EKG standar, sekitar 28%- 33% dan 25% - 35%. Data tersebut sangat kontras dengan reprodusibilitas penilaian interval QT (kesalahan interobserver < 4%, kesalahan intrasubyek < 6%). Pada penelitian pada pasien pasca infark, didapatkan variasi interobserver yang tinggi. Bahkan kalau hanya menggunakan data sandapan prekordial (kesalahan relatif 36% - 44%) dibandingkan dengan dengan reprodusibiltas intrerobserver pengukuran interval QT (kesalahan relative 3%-6%). Yang lebih penting lagi, pengamatan ini tidak mungkin dijelaskan melalui perbedaan urutan durasi interval QT dan dispersi QT, dibandingkan dengan reprodusibilitas interobserver interval QJ (sesuai dengan urutan dispersi QT) yang lebih baik secara bermakna (kesalahan relative 7.5%-13%).4, 8, 17 Data yang serupa yang baru-baru ini dilaporkan Glaucy dan kawan yang menyelidiki baik reprodusibilitas interobserver dan intrasubjekt dispersi QT dari EKG abnormal 70 pasien dengan riwayat infark miokard serta membandingkan pengukuran interaktif dengan pendekatan otomatis. Simpulan yang didapatkan adalah kesalahan relative pengukuran interval RR sekitar 0.3%-0.5% serta interval QT sekitar 1.8% dibandingkan dengan kesalahan interobserver untuk dispersi QT sekitar 22.1%. Pertentangan mengenai reprodusibiltas dispersi QT sangat bervariasi di masing-masing penelitian. Meskipun penelitian oleh Perkiomakki dan kawan-kawan menyatakan bahwa kesalahan interobserver relative pda penghitungan dispersi QT sekitar 32 % pada subyek normal, serta 18 % pada pasien dengan riwayat infark yang tidak diketahui dan 13 persen pada pasien pasca infark miokard dengan riwayat aritmia. Terlebih lagi, Van den Loo dan kawan-kawan mengklaim bahwa reprodusibilitas dispersi QT lebih baik pada infark miokard akut. Mereka membandingkan 77 rekaman EKG yang berasal dari pasien yang menderita infark miokard akut dengan 50 rekaman EKG pasien normal dan didapatkan rerata kesalahan relative interobserver dispersi QT sekitar 7 ms dan rerata kesalahan intra observer pada disperse QT hanya 6 ms. Akan tetapi, metodologi pengukuran yang digunakan kurang sesuai, terlebih lagi reprodusibilitas pengukuran tidak dievaluasi secara baik dengan memakai metode koefisien korelasi antar observer.8, 18-20

III. 3 Dispersi QT pada penyakit jantung iskemikPenyakit jantung iskemik serta jaringan parut miokard merupakan faktor resiko pencetus terjadinya aritmia ventrikuler yang mengancam jiwa atau kematian jantung mendadak yang diterima secara luas. Dispersi QT adalah parameter non invasif terhadap inhomogenus repolarisasi ventrikel serta merupakan predictor terjadinya aritmia ventrikel yang telah dievaluasi secara luas pada penyakit jantung iskemik. Dari penelitian pemetaan permukaan tubuh yang dilakukan pada tahun 1985, diperlihatkan variasi regional interval QT yang cukup bermakna dibandingkan dengan orang normal.2, 21-24

III. 3.1. Dispersi QT Pada Penderita Penyakit Jantung Koroner StabilPerubahan dispersi QT yang berkaitan dengan infark miokardial akut menyebabkan orang mengeluarkan hipotesis akan pentingnya perubahan serupa berkaitan yang terjadi pada pasien dengan penyakit jantung koroner yang stabil namun mengalami kejadian iskemia mendadak. Pemikiran hipotesis tersebut terlihat sangat relevan karena berbagai kejadian kematian jantung mendadak pada populasi pasien dengan penyakit jantung koroner stabil mungkin disebabkan oleh aritmia berkaitan dengan iskemia.Data yang menjadi pokok pemikiran hipotesis tersebut berasal dari penelitian yang dilakukan oleh Sporton dan kawan-kawan pada tahun 1997. Sporton melakukan penelitian menggunakan subyek penelitian 18 pasien dengan penyakit jantung koroner stabil yang dilakukan pemacuan atrium bertingkat serta dilakukan pengukuran dispersi QT secara berulang saat pemacuan tersebut berlangsung. Seluruh subyek penelitian memberikan keluhan nyeri dada yang disertai atau tidak disertai dengan terjadinya depresi segmen ST saat berlangsungnya pemacuan atrial sedangkan pada 6 subyek kontrol yang tidak mengidap penyakit jantung koroner tidak didapatkan keluhan sama sekali. Penelitian ini juga mengemukakan data bahwa iskemia miokardial yang terjadi menyebabkan peningkatan dispersi QT rata-rata 38 ms (95% CI, 30 to 45 ms; P