DIDI SUKANDI ................................................... ABAS SUPRIADI

No 1 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2 Kawin

Kawin Kepala Keluarga

Istri WNI

WNI -

- -

- ADAM SASMITA

ANDA SUMARNA PARSIH

OMAH KOMARIAH

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 2184 ABAS SUPRIADI

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ABAS SUPRIADI

2 ECIN KURNINA

321115 140540 0003

321115 650849 0002

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

SUMEDANG

BANDUNG

14/05/1940

25/08/1949

A Islam

A Islam

Slta/Sederajat Pensiunan

Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... ADANG BAHTIAR

No 2 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

DULOH

ENDUN

ADANG BAHTIAR

ADANG BAHTIAR

-

-

ENTIN

ENTIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 6379 ADANG BAHTIAR

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ADANG BAHTIAR

2 ENTIN

3 AGUNG SULAEMAN

4 ANGGI PURI PUJIANTI

321115 081062 0003

321115 460765 0004

321115 310593 0002

321115 701297 0006

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

BANDUNG

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

08/10/1962 - O

06/07/1965 - O

31/05/1993 - O

30/12/1997 - -

Islam

Islam

Islam

Islam

Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta

Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Slta/Sederajat Wiraswasta

Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... ADE IDRIS

No 3 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

0

0

0

0

-

-

-

-

-

-

-

-

NANA S

E KUSMANA

ADE IDRIS

ADE IDRIS

AISYA

AI

TIA KRISTIAWATI

TIA KRISTIAWATI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 3199 ADE IDRIS

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ADE IDRIS

2 TIA KRISTIAWATI

3 GHEA AMALIA FAUZIAH

4 FAIZIN FARIZ AL AFGANI

321115 010972 0002

321115 440176 0003

321115 430996 0004

321115 021001 0003

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

SUMEDANG

BANDUNG

SUMEDANG

SUMEDANG

01/09/1972 0 A

04/01/1976 0 O

03/09/1996 0 -

02/10/2001 0 -

Islam

Islam

Islam

Islam

Slta/Sederajat Wiraswasta

Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Slta/Sederajat Belum/Tidak Bekerja

Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... ADE KURNIADI SUHERMAN

No 4 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

5

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

WNI

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

SUHERMAN

SUBANA

ADE KURNIADI SUHERMAN

ADE KURNIADI SUHERMAN

ADE KURNIADI SUHERMAN

TINAH

SUHAIMAH

ERTINA

ERTINA

ERTINA

RT/RW : 3/7 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Kode Pos : 45363 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 060312 0013 ADE KURNIADI SUHERMAN

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

No Nama Lengkap Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ADE KURNIADI SUHERMAN

2 ERTINA

3 RIRIN GHEA AZRILLEA

4 REVAND ALKENZA DEVINNO

327302 200881 0010

327302 530884 0008

327302 410706 0004

327302 281010 0003

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

BANDUNG

LAMPUNG

BANDUNG

BANDUNG

20/08/1981

13/08/1984

01/07/2006

28/10/2010

- Islam

- Islam

- Islam

- Islam

Slta/Sederajat Wiraswasta

Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

5 ZANEVA ALQYARA DEVINNA 321115 480312 0001 PEREMPUAN SUMEDANG 08/03/2012 3211-LU-03042012-0057 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... ADE SUNARA

No 5 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 Kawin Kepala Keluarga WNI 0 - - KUSMANA UUN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 3187 ADE SUNARA

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ADE SUNARA

321115 300367 0002

LAKI-LAKI

SUMEDANG

30/03/1967 0 B

Islam

Sltp/Sederajat Karyawan Swasta

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... AGUS

No 6 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

AGUS

AGUS

ONIH

IRUS

AI TARNASIH

AI TARNASIH

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 6383 AGUS

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 AGUS

2 AI TARNASIH

3 TEDI KUSNANDAR

4 CANDRA GUSTIAN

321115 050582 0025

321115 560581 0013

321115 251202 0006

321115 030810 0001

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

LAKI-LAKI

SUMEDANG

SUBANG

SUBANG

SUMEDANG

05/05/1982

16/05/1981

25/12/2002

03/08/2010

O Islam

O Islam

- Islam

- Islam

Tamat Sd/Sederajat Buruh Harian Lepas

Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... AHMAD JUMENA

No 7 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

-

-

-

-

-

-

-

-

RANDEG

ONDI

AHMAD JUMENA

AHMAD JUMENA

NINA

LIYAH

IDAH

IDAH

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 230607 0378 AHMAD JUMENA

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 AHMAD JUMENA

2 IDAH

321115 130270 0001

321115 420182 0014

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

SUMEDANG

GARUT

13/02/1970

02/01/1982

- Islam

- Islam

Slta/Sederajat Wiraswasta

Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

3 TANJI MAULANA

4 ALIKA TALITASARI

321115 050300 0014

321115 680806 0001

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

SUMEDANG

SUMEDANG

05/03/2000 14689/DISP/CS/2010 -

28/08/2006 14690/DISP/CS/2010 -

Islam

Islam

Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... ALI USMAN

No 8 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

WNI

WNI

WNI

-

-

-

-

-

-

ADE SAPRI

WAWAN GUNAWAN

ALI USMAN

ANE

AMI NURCAHYANI

YULIS NUR FITRIYANI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 121212 0003 ALI USMAN

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ALI USMAN

2 YULIS NUR FITRIYANI

321113 150484 0010

321115 480689 0003

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

SUMEDANG

BANDUNG

15/04/1984

08/06/1989

- Islam

O Islam

Sltp/Sederajat Pedagang

Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

3 MUHAMMAD SAYYID RIZQI 321115 180213 0001 LAKI-LAKI SUMEDANG 18/02/2013 3211-LU-14032013-0059 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... AMAR

No 9 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

0 -

-

-

-

-

-

-

-

ATANG

DIDI

AMAR

AMAR

ONIH

MIMI

AISAH

AISAH

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 6380 AMAR

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 AMAR

321115 090363 0001

LAKI-LAKI

SUMEDANG

09/03/1963 0 -

Islam

Tamat Sd/Sederajat Buruh Harian Lepas

2 ANISAH

3 MINA WARTI AINUL MARDIAH

321115 670379 0019

321115 590499 0009

PEREMPUAN

PEREMPUAN

SUMEDANG

SUMEDANG

27/03/1979

19/04/1999

O Islam

- Islam

Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

4 AHMAD FAUZI 321115 260911 0001 LAKI-LAKI SUMEDANG 26/09/2011 3211-LT-24022012-0097 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... ANDE

No 10 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

5

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

WNI

0

0

0

0

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

IRIN

TOHA

ANDE

ANDE

-

EROH

DANENGSIH

IDAH SODARIAH

IDAH SODARIAH

IDAH SODARIAH

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 6394 ANDE

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ANDE

321115 161259 0006

LAKI-LAKI

SUMEDANG

16/12/1959 0 O

Islam

Tamat Sd/Sederajat Buruh Harian Lepas

2 IDAH SODARIAH 321115 700769 0002 PEREMPUAN SUMEDANG 30/07/1969 A Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

3 IRMA RISMAWATI

4 ASEP SOMANTRI

5 M ALIF NURJAMAN

321115 630590 0004

321115 291292 0006

321115 221200 0006

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

LAKI-LAKI

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

23/05/1990 0 A

29/12/1992 0 AB

22/12/2000 0 -

Islam

Islam

Islam

Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Tamat Sd/Sederajat Belum/Tidak Bekerja

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... ANWAR HUDA

No 11 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

0

0

0

0

-

-

-

-

-

-

-

-

SAPARI

IIN

ANWAR HUDA

ANWAR HUDA

DEDEH

ERAS

ANI MARYANI

ANI MARYANI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 6391 ANWAR HUDA

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ANWAR HUDA

2 ANI MARYANI

3 RIZKI MUHAMAD RAMDAN

4 MUHAMAD IKHSAN

321115 170476 0004

321115 550377 0007

321115 120197 0005

321115 211209 0002

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

LAKI-LAKI

BANDUNG

BANDUNG

SUMEDANG

SUMEDANG

17/04/1976 0 AB

15/03/1977 0 A

12/01/1997 0 AB

21/12/2009 0 -

Islam

Islam

Islam

Islam

Slta/Sederajat Wiraswasta

Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... ARIP PADILAH

No 12 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

WNI

WNI

WNI

-

-

-

-

-

-

AMAR

RUSBAD

ARIP PADILAH

AISAH

TARINAH

ROKHATUN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 010313 0006 ARIP PADILAH

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ARIP PADILAH

2 ROKHATUN

3 DERA AIRLANGGA PRATAMA

321115 100786 0010

332811 680493 0007

321115 281212 0003

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

JAKARTA

TEGAL

TEGAL

10/07/1986

28/04/1993

28/12/2012

O Islam

- Islam

- Islam

Slta/Sederajat Buruh Harian Lepas

Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... ASEP NUGRAHA

No 13 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

-

- -

-

-

-

-

-

-

-

ADANG BAHTIAR

UUN SANUSI

ASEP NUGRAHA

ASEP NUGRAHA

ENTIN

ANAH SUHANAH

NURUL APRIANI

NURUL APRIANI

RT/RW : 3/7 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Kode Pos : 45363 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 131010 0006 ASEP NUGRAHA

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

No Nama Lengkap Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ASEP NUGRAHA

2 NURUL APRIANI

321115 061286 0005

321115 660488 0007

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

SUMEDANG

BANDUNG

06/12/1986 - O

26/04/1988 - O

Islam

Islam

Sltp/Sederajat Karyawan Swasta

Sltp/Sederajat Karyawan Swasta

3 SITI ANJANI 321115 670308 0006 PEREMPUAN BANDUNG 27/03/2008 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

4 PUTRI APRIYANTI NUGRAHA 321115 450312 0001 PEREMPUAN SUMEDANG 05/03/2012 3211-LU-22032012-0012 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... ASEP RUSTANDI

No 14 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

0

0

0

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

DEDE SUHARTII

-

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 3271 ASEP RUSTANDI

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ASEP RUSTANDI

2 DEDE SUHARTINI

321115 121270 0003

321115 680874 0008

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

BANDUNG

SUMEDANG

12/12/1970 0 -

28/08/1974 0 -

Islam

Islam

Slta/Sederajat Wiraswasta

Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

3 LITA CARNELI 321115 680893 0008 PEREMPUAN SUMEDANG 28/08/1993 A Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

4 CANDRA. FIRDAN 321115 250297 0009 LAKI-LAKI SUMEDANG 25/02/1997 0 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... ATANG

No 15 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

WNI

WNI

WNI

0

0

0

-

-

-

-

-

-

KARTA

UMEN

ATANG

EMUR

IPO

OMIH

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 6381 ATANG

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ATANG

2 ONIH

3 EMAN

321115 010738 0048

321115 410746 0042

321115 040384 0009

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

01/07/1938 0 -

01/07/1946 0 -

04/03/1984 0 -

Islam

Islam

Islam

Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta

Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Belum Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... BUNBUN BUNANJAR

No 16 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

665/50/XII/03 14/12/2003 -

-

-

-

-

-

-

-

OJA

SOBANA

BUN BUN BUNANJAR

BUN BUN BUNANJAR

CACAH

EDAH J

SURYATI

SURYATI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 230607 0375 BUNBUN BUNANJAR

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 BUNBUN BUNANJAR

2 SURYATI

3 ZHARFFAN MAULA

321115 221277 0005

321115 640882 0018

321115 210405 0003

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

22/12/1977

24/08/1982

21/04/2005

AB Islam

O Islam

- Islam

Slta/Sederajat Karyawan Swasta

Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

4 NAUFAL ARIF BUNANJAR 321115 150611 0003 LAKI-LAKI SUMEDANG 15/06/2011 3211-LT-15022012-0063 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... DARSONO

No 17 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

0

0

0

0

-

-

-

-

-

-

-

-

KADMI

TARYADI

DARSONO

DARSONO

NURSI

SAODAH

RASMINIH

RASMINIH

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 2197 DARSONO

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 DARSONO

2 RASMINIH

3 WULAN SARI

4 BUNGA LISTIANI

321115 270872 0004

321115 651276 0019

321115 651000 0008

321115 691206 0002

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

INDRAMAYU

INDARMAYU

INDRAMAYU

SUMEDANG

27/08/1972 0 B

25/12/1976 0 B

25/10/2000 0 B

29/12/2006 0 O

Islam

Islam

Islam

Islam

Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta

Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... DAYAT SUDRAJAT

No 18 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

0

0

0

0

23/06/2007

23/06/2007 -

-

-

-

-

-

-

-

DARMAN

SOBANA

DAYAT SUDRAJAT

DAYAT SUDRAJAT

ANAH

EDAH JUBAEDAH

LILIS LIA

LILIS LIA

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 230607 0373 DAYAT SUDRAJAT

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 DAYAT SUDRAJAT

2 LILIS LIA

3 RESKY JULIA

4 PUTRI ALIKHA HIDAYAT

321115 100878 0008

321115 520580 0019

321115 450702 0008

321115 540108 0001

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

BANDUNG

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

10/08/1978 0 B

12/05/1980 0 O

05/07/2002 0 -

14/01/2008 0 -

Islam

Islam

Islam

Islam

Slta/Sederajat Karyawan Swasta

Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... DEDE SUMITRA, SE

No 19 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

0

0

0

-

-

-

-

-

-

-

-

-

KUSMANA

DEDE SUMITRA

DEDE SUMITRA

-

UUN

AI YUYUN A

YUYUN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 3191 DEDE SUMITRA, SE

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 DEDE SUMITRA, SE

321115 190460 0005

LAKI-LAKI

SUMEDANG

19/04/1960

- Islam

Slta/Sederajat Pegawai Negeri Sipil

2 AI YUYUN A

3 MULYADI DIRGANTARA

4 DESTI ARINI NUR HANIFAH

321115 451163 0006

321115 220787 0016

321115 640694 0006

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

05/11/1963 0 -

22/07/1987 0 O

24/06/1994 0 AB

Islam

Islam

Islam

Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Slta/Sederajat Karyawan Swasta

Tidak/Belum Sekolah Pelajar/Mahasiswa

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... DEDI PRIYATNA

No 20 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

0

0

0

-

-

-

-

-

-

-

-

SUTARYA

KARNALI

DEDI PRIYATNA

DEDI PRIYATNA

EMIN

NENTI

WILA

WILA

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 6399 DEDI PRIYATNA

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 DEDI PRIYATNA

321115 150378 0013

LAKI-LAKI

SUMEDANG

15/03/1978

AB Islam

Sltp/Sederajat Buruh Harian Lepas

2 WILA

3 KIKI MAZDUDIN

4 ADELIA ROSMAWATI

321115 510481 0011

321115 211099 0004

321115 510908 0003

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

SUBANG

SUMEDANG

SUMEDANG

11/04/1981 0 -

21/10/1999 0 -

11/09/2008 0 -

Islam

Islam

Islam

Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... DIDI SUKANDI

No 21 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

0

23/06/2007

-

-

-

-

-

-

-

-

R D SUBARNA

ADANG HAWARI

NONO SURYATNO

DIDI SUKANDI

PAENAMU SITI

AMINAH ANISA

JUHARA ANISA

JUHARA

RT/RW : 3/7 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Kode Pos : 45363 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 230607 0401 DIDI SUKANDI

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

No Nama Lengkap Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 DIDI SUKANDI

321115 020971 0006

LAKI-LAKI

SULTRA

02/09/1971

O Islam

Slta/Sederajat Perangkat Desa

2 ANISA JUHARA 321115 660676 0013 PEREMPUAN BANDUNG 26/06/1976 0 AB Islam Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

3 SEPTIANTI SETIA UTAMI

4 MUHAMMAD FATIH FARHAT

321115 420996 0004

321115 140106 0001

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

CIREBON

SUMEDANG

02/09/1996

14/01/2006

O Islam

O Islam

Slta/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... EDAH

No 22 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

Cerai Hidu

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

0

0

0

23/06/2007 -

-

-

-

-

-

ATANG

NANA

MULYADI DIKI KUSWANDI

ONIH

EDAH

EDAH

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 230607 0381 EDAH

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 EDAH

2 HERMAN CAHYANA

3 DANI

321115 500569 0008

321115 100491 0006

321115 040403 0012

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

LAKI-LAKI

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

10/05/1969 0 O

10/04/1991 0 -

04/04/2003 0 -

Islam

Islam

Islam

Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Sltp/Sederajat Buruh Harian Lepas

Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... EDI SUHAEDI

No 23 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

0

0

0

-

-

-

-

-

-

ATANG

EDI

EDI

ONIH

ENTIN

ENTIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 6382 EDI SUHAEDI

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 EDI SUHAEDI

2 DAVID HERMAWAN

3 FEBRIYANTI

321115 110375 0013

321115 280303 0003

321115 560105 0001

LAKI-LAKI

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

11/03/1975 0 -

28/03/2003 0 -

16/01/2005 0 -

Islam

Islam

Islam

Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... EDWAN FIRMANSYAH

No 24 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

WNI

WNI

WNI

0

0

0

19/10/2009

-

-

-

-

-

-

ABAS SUPRIADI

EDWAN FIRMANSYAH

ECIN KURNINA

-

TUTI MULYANI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 191009 0013 EDWAN FIRMANSYAH

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 EDWAN FIRMANSYAH

2 TUTI MULYANI

3 AMIRAH RUSHAFAH RAMADHANI

321115 201075 0002

321115 510885 0006

321115 550908 0003

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

PEREMPUAN

SUMEDANG

GARUT

GARUT

20/10/1975 0 A

11/08/1985 0 O

15/09/2008 0 -

Islam

Islam

Islam

Slta/Sederajat Wiraswasta

Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

4 ERFAN FAISAL RAMADHAN ----------------- LAKI-LAKI SUMEDANG 29/06/2014 Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... EMED

No 25 Dari 60 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Cucu

WNI

WNI

WNI

-

-

-

-

-

-

-

-

AHMAD KOSASIH

UTIMA (ALM)

ARWI (ALM)

ELIN MARLINA

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 230607 0366 EMED

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 EMED

2 NINGSIH

3 DINA MARYANI

321115 101140 0004

321115 570845 0017

321115 660698 0002

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

PEREMPUAN

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

10/11/1940

17/08/1945

26/06/1998

A Islam

A Islam

- Islam

Tamat Sd/Sederajat Karyawan Swasta

Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... EMIN

No 26 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 Cerai Mati Kepala Keluarga WNI 0 - - EED AWIT

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 6397 EMIN

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 EMIN

321115 711249 0036

PEREMPUAN

SUMEDANG

31/12/1949 0 -

Islam

Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... ENANG RUKMANA

No 27 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2 Kawin

Kawin Kepala Keluarga

Istri WNI

WNI 0

0 -

- -

- IDI

ENANG ICIH

ACIH

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 2185 ENANG RUKMANA

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ENANG RUKMANA

2 IDAR RATMINI

321115 030353 0002

321115 450459 0004

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

SUMEDANG

SUMEDANG

03/03/1953 0 -

05/04/1959 0 -

Islam

Islam

Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta

Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... ENCEP SUDRAJAT

No 28 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 Belum Kawin Kepala Keluarga WNI 0 - - ENCEP SUDRAJAT NANI SUMARNI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

15200 221714 1345 ENCEP SUDRAJAT

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ENCEP SUDRAJAT

321115 011073 0007

LAKI-LAKI

SUMEDANG

01/10/1973 0 B

Islam

Slta/Sederajat Wiraswasta

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... HADIMAN

No 29 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

WNI

WNI

WNI

-

-

-

-

-

-

SURYA BASTANA

SAR'ID

HADIMAN

-

-

ASRI YASIH

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 300113 0014 HADIMAN

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7 KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 HADIMAN

2 ASRI YASIH

3 MUHAMMAD FAUZAN ARDIANSYAH

321115 140681 0020

321115 470782 0041

321115 030612 0004

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

TASIKMALAYA

SUMEDANG

SUMEDANG

14/06/1981

07/07/1982

03/06/2012

- Islam

- Islam

- Islam

Slta/Sederajat Karyawan Swasta

Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... HARIS SUHENDAR

No 30 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

WNI

WNI

WNI

0

0

-

-

-

-

-

-

ENANG

HAMID

HARIS SUHENDAR

IDAR RATMINI

HANI

YENI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 290609 0006 HARIS SUHENDAR

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 HARIS SUHENDAR

321115 110977 0003

LAKI-LAKI

SUMEDANG

11/09/1977 0 A

Islam

Sltp/Sederajat Wiraswasta

2 YENI 321115 440183 0013 PEREMPUAN SUMEDANG 04/01/1983 A Islam Sltp/Sederajat Karyawan Swasta

3 NISA DEWI ARTANTI 321115 520410 0001 PEREMPUAN SUMEDANG 12/04/2010 0 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... HERMAN KURNIAW AN

No 31 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

WNI

WNI

WNI

-

0

0

23/06/2007

23/06/2007 -

-

-

-

-

-

WAWAN

ASEP

HERMAN KURNIAWAN

TATI

TITI

LIA YULYANA

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 230607 0394 HERMAN KURNIAWAN

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH NO.22 KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 HERMAN KURNIAWAN

2 LIA YULIANA

3 RAHARDIAN A P

321115 130879 0011

321115 701283 0006

321115 120905 0001

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

BANDUNG

SUMEDANG

SUMEDANG

13/08/1979 - O

30/12/1983 0 O

12/09/2005 0 O

Islam

Islam

Islam

Slta/Sederajat Kepolisian Ri

Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... Hj.YOYOH YUMIATI

No 32 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 Cerai Hidu Kepala Keluarga WNI 0 - - AYUB SARBINI UYOM

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 3216 Hj.YOYOH YUMIATI

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Hj.YOYOH YUMIATI

321115 570853 0010

PEREMPUAN

SUMEDANG

17/08/1953 0 -

Islam

Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... IKIN TASDIKIN

No 33 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 Belum Kawin Kepala Keluarga WNI - - UDIN SYARIPUDIN R

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 020909 0011 IKIN TASDIKIN

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 IKIN TASDIKIN

321115 221086 0009

LAKI-LAKI

CIAMIS

22/10/1986

- Islam

Slta/Sederajat Wiraswasta

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... IPIN SUPENA,DRS

No 34 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

5

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

Famili Lain

WNI

WNI

WNI

WNI

WNI

0

0

0

0

0

29/10/2008

29/10/2008 -

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

IPIN SUPENA,DRS

IPIN SUPENA,DRS

JOKO BUDIYONO

-

-

AISAH KARLIYAH

AISAH KARLIYAH

HJ RIYAH

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 291008 0035 IPIN SUPENA,DRS

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 IPIN SUPENA,DRS

2 AISAH KARLIYAH

3 THOSA SAPUTRA P

4 YOGA ASMARA ALAM

5 NINING RIYANTI

321115 121164 0006

321115 410471 0008

321115 070193 0007

321115 110296 0011

321115 651192 0003

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

TASIKMALAYA

BANDUNG

BANDUNG

BANDUNG

BANDUNG

12/11/1964 0 O

01/04/1971 0 AB

07/01/1993 0 -

11/02/1996 0 -

25/11/1992 0 -

Islam

Islam

Islam

Islam

Islam

Strata Ii Guru

Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Slta/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Slta/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... IYO SUYANTO

No 35 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

WNI

WNI

WNI

0

0

-

-

-

-

-

-

KARDI

SUTARYAT

IYO SUVAMTO

ONIH

EMIN

MARYATI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 6398 IYO SUYANTO

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 IYO SUYANTO

321115 110771 0004

LAKI-LAKI

SUMEDANG

11/07/1971

- Islam

Tamat Sd/Sederajat Buruh Harian Lepas

2 MARYATI

3 LILIS HARYATI

321115 601277 0004

321115 651196 0005

PEREMPUAN

PEREMPUAN

BANDUNG

SUMEDANG

20/12/1977 0 -

25/11/1996 0 -

Islam

Islam

Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... JAJAT SUDRAJAT

No 36 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Famili Lain

WNI

WNI

WNI

WNI

69/1989

69/1989 27/06/1989

27/06/1989 -

-

-

-

-

-

-

-

SUKARYA

ACENG MUHAMAD

JAJAT SUDRAJAT

ACENG MUHAMMAD

RUPIAH

II MASAROH

IMAS HASANAH

II MASAROH

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 5414 JAJAT SUDRAJAT

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUM CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 JAJAT SUDRAJAT

2 IMAS HASANAH

3 SEFRY NURMANSYAH

4 ELIS TSAMRATUL JANNAH

321115 300663 0003

321115 451067 0002

321115 310896 0014

321115 580892 0007

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

SUBANG

CIANJUR

BANDUNG

CIANJUR

30/06/1963

05/10/1967

31/08/1996

18/08/1992

B Islam

- Islam

- Islam

- Islam

Diploma Iv/Strata I Pegawai Negeri Sipil

Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Slta/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... KARNA

No 37 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

-

-

-

-

-

-

-

-

USEN

SOBARI

KARNA SUKMANA

KARNA SUKMANA

MUMU

JUADA'AH

DEDE UGAN SUMARYATI

DEDE UGAN SUMARYATI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 030111 0060 KARNA

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 KARNA

2 DEDE UGAN SUMARYATI

3 MEGA SUKMA

4 IBNU SALAAM

321115 020859 0004

321115 520963 0013

321115 701288 0005

321115 011093 0009

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

02/08/1959

12/09/1963

30/12/1988

01/10/1993

B Islam

B Islam

B Islam

O Islam

Diploma Iv/Strata I Pegawai Negeri Sipil

Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Diploma Iv/Strata I Belum/Tidak Bekerja

Diploma Iv/Strata I Pelajar/Mahasiswa

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... MAMAN SULAEMAN

No 38 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

WNI

WNI

WNI

0

0

0

04/12/2008

-

-

-

-

-

-

JAJAG SAMIN

MAHDAR

MAMAN SULAEMAN

EEN

TASIAH

DEDE HAYATI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 041208 0012 MAMAN SULAEMAN

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 MAMAN SULAEMAN

2 DEDE HAYATI

3 MAHESA PUTRA

321115 040279 0008

321115 531183 0010

321115 260209 0002

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

04/02/1979 0 A

13/11/1983 0 AB

26/02/2009 0 -

Islam

Islam

Islam

Akademi/Diploma Iii/S.Muda Wiraswasta

Sltp/Sederajat Karyawan Swasta

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... MAMAT RAHMAT

No 39 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

5

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

WNI

0

0

0

0

0

31/12/2008

31/12/2008 -

-

-

-

-

-

-

-

-

-

ATANG

CECEP SUGANDA

IMAN RAHMAN

IMAN RAHMAN

IMAN RAHMAN

ONIH

TRESNA ASIH

YUKE YUSTITIA

YUKE YUSTITIA

YUKE YUSTITIA

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 311208 0007 MAMAT RAHMAT

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 MAMAT RAHMAT

2 YUKE YUSTITIA

3 YUSTINE OKTARIA SARI DEWI

4 PUTRI MAYA INDAH SARI

5 ILHAM QOLBA RIZKY WIGUNA

321115 080272 0012

321115 600772 0001

321115 671094 0006

321115 470596 0001

321115 270599 0008

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

SUMEDANG

GARUT

BANDUNG

BANDUNG

GARUT

08/02/1972 0 -

20/07/1972 0 A

27/10/1994 0 -

07/05/1996 0 -

27/05/1999 0 -

Islam

Islam

Islam

Islam

Islam

Slta/Sederajat Wiraswasta

Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... NURDIN

No 40 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

0

0

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

NURDIN

NURDIN

ANIH

IDAR R

RIA RATMINI

RIA RATMINI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 230607 0398 NURDIN

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 NURDIN

2 RIA RATMINI

321115 080379 0010

321115 410184 0027

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

SUMEDANG

SUMEDANG

08/03/1979

01/01/1984

O Islam

A Islam

Slta/Sederajat Pegawai Negeri Sipil

Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

3 SILVY NURA`INI

4 NABILA NUR ALFIYYAH

321115 550603 0002

321115 600310 0002

PEREMPUAN

PEREMPUAN

SUMEDANG

SUMEDANG

15/06/2003 0 A

20/03/2010 0 -

Islam

Islam

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... NURJAMAN

No 41 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

-

-

-

-

-

-

-

-

ROHMAT

-

NURJAMAN

NURJAMAN

ADE

APONG

ANISAH

ANISAH

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 230607 0389 NURJAMAN

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 NURJAMAN

2 ANISAH

3 CEP SULUKI

4 MUHAMAD SAHRUL SAHRUDIN

321115 100573 0014

321115 430478 0018

321115 201199 0012

321115 100109 0004

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

LAKI-LAKI

CIANJUR

BANDUNG

SUMEDANG

SUMEDANG

10/05/1973

03/04/1978

20/11/1999

10/01/2009

- Islam

- Islam

- Islam

- Islam

Tamat Sd/Sederajat Karyawan Swasta

Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... OMON SUTISNA

No 42 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2 Belum Kawin

Kawin Kepala Keluarga

Istri WNI

WNI 0

0 -

- -

- -

OYOS -

ENTAR

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 3270 OMON SUTISNA

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 OMON SUTISNA

2 ENAH RASMINAH

321115 010135 0005

321115 410839 0002

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

BANDUNG

SUMEDANG

01/01/1935 0 -

01/08/1939 0 -

Islam

Islam

Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta

Tidak/Belum Sekolah Mengurus Rumah Tangga

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... OTONG ROHAMAN

No 43 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

OTONG ROHAMAN

OTONG ROHAMAN

SITI

TITI

ETI ARYATI

ETI ARYATI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 211011 0011 OTONG ROHAMAN

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 OTONG ROHAMAN

2 ETI ARYATI

3 FANI MURDANI

4 DEWI UTAMI MEGASARI

321115 111154 0009

321115 670363 0003

321115 600683 0014

321115 440689 0013

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

KUNINGAN

BANDUNG

KUNINGAN

SUMEDANG

11/11/1954

27/03/1963

20/06/1983

04/06/1989

O Islam

- Islam

- Islam

- Islam

Slta/Sederajat Wiraswasta

Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Akademi/Diploma Iii/S.Muda Karyawan Swasta

Diploma Iv/Strata I Karyawan Swasta

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... ROKAYA MARW ANA

No 44 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

0

0

0

-

-

-

-

-

-

-

-

AMUN

EMDANG MULYONO

ROKAYA MARWAMA

ROKAYA MARWANA

OMOH

NANI

SRI,ATI UM,ATI

SRIJATI UMJATI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 6388 ROKAYA MARWANA

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ROKAYA MARWANA

321115 051066 0005

LAKI-LAKI

SUMEDANG

05/10/1966 0 O

Islam

Slta/Sederajat Pegawai Negeri Sipil

2 SRIJATI UMIJATI, SPd 321115 570370 0006 PEREMPUAN BANDUNG 17/03/1970 A Islam Diploma Iv/Strata I Pegawai Negeri Sipil

3 FAZRUL RAMADHAN

4 M. ARMANDO SUJA

321115 020100 0012

321115 010404 0001

LAKI-LAKI

LAKI-LAKI

SUMEDANG

SUMEDANG

02/01/2000 0 O

01/04/2004 0 O

Islam

Islam

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... RUSMANA

No 45 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

5

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

WNI

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

UWAS KOSASIH

TARMA SUGANDA

RUSMANA

RUSMANA

RUSMANA

MAMAH

ENGKAR

ENI SURYANI

ENI SURYANI

ENI SURYANI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 5415 RUSMANA

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 RUSMANA

2 ENI SURYANI

3 M. SURYA TAUFIK H

4 SITI SEFIANTI U

5 MUHAMMAD AKBAR HIBATULLAH

321115 020667 0008

321115 650867 0003

321115 260995 0006

321115 560697 0006

321115 210807 0001

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

BANDUNG

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

26/06/1967

25/08/1967

26/09/1995

16/06/1997

21/08/2007

A Islam

AB Islam

- Islam

- Islam

A Islam

Slta/Sederajat Pegawai Negeri Sipil

Akademi/Diploma Iii/S.Muda Mengurus Rumah Tangga

Slta/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Slta/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... SAFAAT

No 46 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2 Kawin

Kawin Kepala Keluarga

Istri WNI

WNI 0

0 -

- -

- -

ROAI SUDRAJAT -

ANIH

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 3180 SAFAAT

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 SAFAAT

2 TITI AHWATI

321115 040657 0002

321115 711262 0038

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

BANDUNG

SUMEDANG

04/06/1957 0 O

31/12/1962 0 O

Islam

Islam

Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta

Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... SAFARI

No 47 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

-

-

-

23/06/2007 -

-

-

-

-

-

-

-

RUAT

-

SAFARI

SAFARI

- ICE

DEDEH

DEDEH

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 230607 0384 SAFARI

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 SAFARI

2 DEDEH

3 JAFAR SHIDIQ

321115 020147 0001

321115 600753 0001

321115 080386 0007

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

BANDUNG

BANDUNG

BANDUNG

02/01/1947 - O

20/07/1953 - AB

08/03/1986 - O

Islam

Islam

Islam

Sltp/Sederajat Wiraswasta

Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Slta/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

4 NOVIYANTI 321115 451192 0005 PEREMPUAN BANDUNG 05/11/1992 A Islam Slta/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... SARIP

No 48 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

WNI

WNI

WNI

0

0

0

02/07/2007

-

-

-

-

-

-

EOD

SAHMAN

SARIP

UTIMAH

NINGSIH

IYEN MULYANI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 3278 SARIP

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 SARIP

2 IYEN MULYANI

3 AGUS HAENURWENDI

321115 010759 0106

321115 410763 0126

321115 260280 0010

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

01/07/1959 0 A

01/07/1963 0 -

26/02/1980 0 -

Islam

Islam

Islam

Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta

Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Sltp/Sederajat Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... SOLEH SOLIHIN

No 49 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

-

-

-

-

-

-

-

-

SOLEH SOLIHIN

SOLEH SOLIHIN

-

-

NANI

NANI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 161111 0016 SOLEH SOLIHIN

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 SOLEH SOLIHIN

2 NANI

3 RIZAL FADILAH

4 ALVIN SOLIHIN

321115 100973 0013

321115 450675 0019

321115 250495 0006

321115 100702 0007

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

LAKI-LAKI

BANDUNG

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

10/09/1973

05/06/1975

25/04/1995

10/07/2002

- Islam

- Islam

- Islam

- Islam

Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta

Sltp/Sederajat Wiraswasta

Slta/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... SUHARYAT

No 50 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Cerai Mati

Kepala Keluarga

Istri Anak

Orang Tua

WNI

WNI

WNI

WNI

0

0

0

0

23/06/2007

-

-

-

-

-

-

-

-

-

MEMED

UANG SHARYAT

JAJA

-

EEN SUHAENI

IMAS ATIKAH

ENTIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 3181 SUHARYAT

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 SUHARYAT

2 IMAS ATIKAH

3 YANA SUPRIATNA

4 EEN SUHAENI

321115 070653 0002

321115 471057 0003

321115 260889 0003

321115 410729 0036

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

07/06/1953 0 O

07/10/1957 0 B

26/08/1989 0 O

01/07/1929 0 -

Islam

Islam

Islam

Islam

Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta

Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Belum Tamat Sd/Sederajat Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... SUHERMAN

No 51 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2 Kawin

Kawin Kepala Keluarga

Istri WNI

WNI 0 -

- -

- -

-

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 131010 0002 SUHERMAN

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 SUHERMAN

321115 220455 0001

LAKI-LAKI

BANDUNG

22/04/1955 0 -

Islam

Tamat Sd/Sederajat Buruh Harian Lepas

2 TINAH 321115 490959 0004 PEREMPUAN SOLO 09/09/1959 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... TAJUDIN

No 52 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

-

-

-

-

-

-

-

-

MARJUKI

MAK'MUN

TAJUDIN

TAJUDIN

-

OMOH

DADAH

DADAH

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 6387 TAJUDIN

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 TAJUDIN

2 DADAH

3 YUDIYANA

4 BUDIMAN

321115 190362 0003

321115 470462 0002

321115 050581 0025

321115 221193 0006

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

LAKI-LAKI

SUKABUMI

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

19/03/1962

07/04/1962

05/05/1981

22/11/1993

B Islam

B Islam

O Islam

B Islam

Tamat Sd/Sederajat Pedagang

Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Slta/Sederajat Belum/Tidak Bekerja

Slta/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... TETI SUHAETI

No 53 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2 Cerai Hidu

Belum Kawin Kepala Keluarga

Anak WNI

WNI 0

-

- -

- MEMEN

SUJONO A N AAH

TETI SUHAETI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 6400 TETI SUHAETI

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 TETI SUHAETI

321115 520847 0002

PEREMPUAN

TASIKMALAYA

12/08/1947

O Islam

Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

2 UMI LESTARI 321115 441280 0003 PEREMPUAN JAKARTA TIMUR 04/12/1980 0 A Islam Slta/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... TIA SUKMANA

No 54 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

5

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

WNI

0

0

0

0

23/06/2007

23/06/2007 -

-

-

-

-

-

-

-

-

-

OMON S

ATMA

TIA SUKMANA

TIA SUKMANA

TIA SUKMANA

RASMINAM

ATNI

ATNI

ATNI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 230607 0367 TIA SUKMANA

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 TIA SUKMANA

2 ATNI

321115 140862 0004

321115 580867 0004

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

SUMEDANG

SUBANG

14/08/1962 0 O

18/08/1967 0 -

Islam

Islam

Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta

Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

3 ANDRIYADI 321115 300685 0008 LAKI-LAKI SUMEDANG 30/06/1985 O Islam Slta/Sederajat Wiraswasta

4 SANTANA GINANJAR

5 RIYAM

321115 210889 0007

321115 460397 0010

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

SUMEDANG

SUMEDANG

21/08/1989 0 O

06/03/1997 0 -

Islam

Islam

Slta/Sederajat Wiraswasta

Belum Tamat Sd/Sederajat Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... WAW AN GUNAW AN

No 55 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

-

-

-

-

-

-

-

-

M. UDUNG

AMAN

WAWAN GUNAWAN

WAWAN GUNAWAN

WIWI

ETI

AMI NURCAHYANI

AMI NURCAHYANI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 2196 WAWAN GUNAWAN

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 WAWAN GUNAWAN

2 FALAH NUGRAHA

321115 260364 0001

321115 280300 0006

LAKI-LAKI

LAKI-LAKI

BANDUNG

SUMEDANG

26/03/1964

28/03/2000

O Islam

- Islam

Sltp/Sederajat Wiraswasta

Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

3 LARAS DHEANIRA 321115 580311 0002 PEREMPUAN SUMEDANG 18/03/2011 3211-LT-05032012-0115 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... YAYAN TARYANA

No 56 Dari 56 KK => RT. 3 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

5

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

WNI

0

0

0

0

0

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

KUSMANA

EDED

YAYAN TARYANA

YAYAN TARYANA

YAYAN TARYANA

UUN

ROHMAH

NONENG

NONENG

NONENG

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 5295 YAYAN TARYANA

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

3/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 YAYAN TARYANA

2 NONENG

3 TAUFIK

4 IRFAN NUGRAHA

5 RIZKI NUGRAHA

321115 160368 0009

321115 560870 0006

321115 020993 0008

321115 030398 0001

321115 110302 0008

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

LAKI-LAKI

LAKI-LAKI

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

16/03/1968 0 -

16/08/1970 0 O

02/09/1993 0 -

03/03/1998 0 -

11/03/2002 0 -

Islam

Islam

Islam

Islam

Islam

Slta/Sederajat Wiraswasta

Slta/Sederajat Karyawan Honorer

Slta/Sederajat Wiraswasta

Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 3 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,