TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI

Menurut kepustakaan, diare akut adalah buang air besar lembek atau bahkan

dapat berupa air saja, dengan atau tanpa darah dan lendir, dengan frekuensi tiga kali

atau lebih sering dari biasanya dalam 24 jam, dan berlangsung kurang dari 14 hari.1

Diare masih merupakan salah satu penyebab utama morbilitas dan mortalitas

anak di negara yang sedang berkembang. Dalam berbagai hasil Survei kesehatan Rumah

Tangga diare menempati kisaran urutan ke-2 dan ke-3 berbagai penyebab kematian bayi

di Indonesia 3.

Sebagian besar diare akut disebabkan oleh infeksi. Banyak dampak yang terjadi

karena infeksi seluran cerna antara lain pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan

gangguan sekresi dan reabsorpsi cairan dan elektrolit dengan akibat dehidrasi, gangguan

keseimbangan elektrolit dan keseimbangan asam basa. Invasi dan destruksi sel epitel,

penetrasi ke lamina propria serta kerusakan mikrovili dapat menimbulkan keadaan

maldiges dan malabsorpsi 4.

Di Indonesia, diare masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat

utama. Hal ini disebabkan masih tingginya angka kesakitan dan menimbulkan banyak

kematian terutama pada bayi dan balita, serta sering menimbulkan Kejadian Luar Biasa

(KLB) 5.

II. EPIDEMIOLOGI

Setiap tahun diperkirakan lebih dari satu milyar kasus diare di dunia dengan 3,3

juta kasus kematian sebagai akibatnya. Diperkirakan angka kejadian di negara

berkembang berkisar 3,5 – 7 episode per anak pertahun dalam 2 tahun pertama

kehidupan dan 2 – 5 episode per anak per tahun dalam 5 tahun pertama kehidupan. Data

dari profil kesehatan Indonesia tahun 2002 menunjukkan bahwa angka kesakitan diare

berdasarkan propinsi terjadi penurunan dari tahun 1999-2001. Pada tahun 1999 angka

kesakitan diare sebesar 25,63 per 1000 penduduk menurun menjadi 22,69 per 1000

penduduk pada tahun 2000 dan 12,00 per 1000 penduduk pada tahun 2001.6 Sedangkan

berdasarkan profil kesehatan Indonesia 2003, penyakit diare menempati urutan kelima

dari 10 penyakit utama pada pasien rawat jalan di Rumah Sakit dan menempati urutan

1

pertama pada pasien rawat inap di Rumah Sakit. Berdasarkan data tahun 2003 terlihat

frekuensi kejadian luar biasa (KLB) penyakit diare sebanyak 92 kasus dengan 3865

orang penderita, 113 orang meninggal, dan Case Fatality Rate(CFR) 2,92%.7 Kasus

diare akut yang ditangani di praktek sehari-hari berkisar 20% dari total kunjungan untuk

usia di bawah 2 tahun dan 10% untuk usia di bawah 3 tahun 5.

III. ETIOLOGI

Selama 2 dekade, penelitian menunjukkan karakteristik dari diare akut. Pada

awal 1970 agen penyebab dapat diidentifikasi dalam 15-20% episode diare. Sekarang,

dengan semakin berkembangnya teknik diagnostik, dapat ditemukan agen penyebab

dalam 60-80%.3 Sebagian besar penyebab infeksi diare adalah Rotavirus, disamping

virus lainnya seperti Norwalk Like Virus, Enteric Adenovirus, Astovirus, dan

Calicivirus. Beberapa patogen bakteri seperti Salmonella, Shigella, Yersinia,

Campylobacter, dan beberapa strain khusus E.Coli. Beberapa parasit yang sering

menyebabkan diare meliputi Giardia, Crytosporidium, dan Entamoeba Histolytica 6.

Etiologi diare dapat dibagi dalam beberapa faktor, yaitu :

1. Faktor infeksi

a) Infeksi enteral yaitu : infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab

utama pada anak. Infeksi enteral meliputi :

Infeksi bakteri : Vibrio, E coli, Salmonela, Shigella, Campylobacter,

Yersinia, aeromonas dan sebagainya.

Infeksi Virus : Enterovirus, Adenovirus, Rotavirus, astovirus dan lain-lain.

Infestasi parasit : Cacing (ascaris, Trichiuris, Oxyuris), Protozoa ( E.

Histolytica, Giardia lambia, Trichomonas hominis), Jamur (Candida

albicans).

b) Infeksi paraenteral yaitu : infeksi dibagian tubuh lain diluar alat pencernaan

seperti Otitis media akut (OMA), Tonsilofaringitis, Bronkopnemonie,

Enchepalitis dan sebagainya.

2. Faktor Malabsopsi

a. Malabsobsi karbohidrat

b. Malabsobsi lemak

2

c. Malabsobsi protein

3. Faktor makanan : makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan.

4. Faktor Psikologis : rasa takut dan cemas, walaupun jarang menimbulkan diare

terutama

pada anak besar.6

IV. PATOGENESIS

Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare adalah :

1. Gangguan Osmotik

Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan

menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi

pergeseran air dan elektrolit dalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan ini

akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare.

2. Gangguan sekresi

Akibat rangsangan tertentu ( misal oleh toksin) pada dinding usus akan terjadi

peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare timbul

karena terdapat peningkatan isi rongga usus.

3. Gangguan motilitas usus

Hiperperistaltik akan mengakibatkan kesempatan usus untuk menyerap

makanan, sehingga timbul diare, sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan

mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulakan diare

pula 6.

V. PATOFISIOLOGI

Ada beberapa mekanisme patofisiologis yang terjadi, sesuai dengan penyebab diare.

Virus dapat secara langsung merusak vili usus halus sehingga mengurangi luas

permukaan usus halus dan mempengaruhi mekanisme enzimatik yang mengakibatkan

terhambatnya perkembangan normal vili enterocytes dari usus kecil dan perubahan

dalam struktur dan fungsi epitel. Perubahan ini menyebabkan malabsorbsi dan motilitas

abnormal dari usus selama infeksi rotavirus 7.

3

Bakteri mengakibatkan diare melalui beberapa mekanisme yang berbeda.

Bakteri non invasive (vibrio cholera, E.coli patogen) masuk dan dapat melekat pada

usus, berkembang baik disitu, dan kemudian akan mengeluarkan enzim mucinase

(mencairkan lapisan lendir), kemudian bakteri akan masuk ke membran, dan

mengeluarkan sub unit A dan B, lalu mengeluarkan cAMP yang akan merangsang

sekresi cairan usus dan menghambat absorpsi tanpa menimbulkan kerusakan sel epitel.

Tekanan usus akan meningkat, dinding usus teregang, kemudian terjadilah diare 8.

Bakteri invasive (salmonella spp, shigella sp, E.coli invasive, campylobacter)

mengakibatkan ulserasi mukosa dan pembentukan abses yang diikuti oleh respon

inflamasi. Toksin bakteri dapat mempengaruhi proses selular baik di dalam usus

maupun di dalam usus. Enterotoksin Escherichia coli yang tahan panas akan

mengaktifkan adenilat siklase, sedangkan toksin yang tidak tahan panas mengaktifkan

guanilat siklase. E.coli enterohemoragik dan Shigella menghasilkan verotoksin yang

menyebabkan kelainan sistemik seperti kejang dan sindrom hemolitik uremik 8.

Sebagai akibat diare akut maupun kronik akan terjadi :

1. Kehilangan air (dehidrasi)

Dehidrasi terjadi kehilangan air (output ) lebih banyak daripada pemasukan

(input),

2. Gangguan keseimbangan asam basa (metabolik asidosis)

Terjadi karena :

a. Kehilangan Na-bikarbonat bersama tinja

b. Adanya ketosis kelaparan. Metabolisme lemak tidak sempurna sehingga

benda keton tertimbun dalam tubuh.

c. Terjadi penimbunan asam laktat karena adanya anoreksia jaringan.

d. Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat

dikeluarkan oleh ginjal (terjadi oliguria/anuria).

e. Pemindahan ion Na dari cairan ekstraseluler kedalam cairan intraseluler.

Secara klinis asidosis dapat diketahui dengan memperhatikan pernafasan,

pernafasan bersifat cepat, teratur dan dalam (pernafasan Kuszmaull)

3. Hipoglikemia

4

Hal ini terjadi karena :

a. Penyimpanan/persediaan glikogen dalam hati terganggu.

b. Adanya gangguan absopsi glukosa (walaupun jarang).

Gejala hipoglikemi akan muncul jika kada glukosa darah menurun sampai 40

mg % pada bayi dan 50 mg % pada anak-anak. Gejala hipoglikemi tersebut

dapat berupa : lemas, apatis, peka rangsang, tremor, berkeringat, pucat, syok,

kejang sampai koma.

4. Gangguan Gizi

Hal ini disebabkan :

a. Makanan sering dihentikan oleh orang tua karena takut diare dan / muntahnya

akan bertambah hebat.

b. Walaupun susu diteruskan, sering diberikan dengan pengenceran dan susu yang

encer ini diberikan terlalu lama.

c. Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicerna dan diabsopsi dengan baik

karena adanya hiperperistaltik.

5. Gangguan sirkulasi

Sebagai akibat diare dengan/tanpa disertai muntah, dapat terjadi gangguan

sirkulasi darah berupa renjatan (shock) hipovolemik.Akibatnya perfusi jaringan

berkurang dan terjadi hipoksia, asidosis bertambah berat, dapat mengakibatkan

pendarahan dalam otak, kesadaran menurun (soporokomatosa) dan bila tidak segera

ditolong penderita dapat meninggal 9.

Semua akibat diare cair diakibatkan karena kehilangan air dan elektrolit tubuh

melalui tinja. Dehidrasi adalah keadaan yang paling berbahaya karena dapat

menyebabkan volume darah (hipovolemia), kolaps kardiovaskular dan kematian bila

tidak diobati dengan tepat. Ada tiga macam dehidrasi :

1. Dehidrasi isotonik

5

Ini adalah dehidrasi yang sering terjadi karena diare. Hal ini terjadi bila kehilangan

air dan natrium dalam proporsi yang sama dengan keadaan normal dan ditemui dalam

cairan ekstraseluler.

2. Dehidrasi Hipertonik

Beberapa anak yang diare, terutama bayi sering menderita dehidrasi hipernatremik.

Pada keadaan ini didapatkan kekurangan cairan dan kelebihan natrium. Bila

dibandingkan dengan proporsi yang biasa ditemukan dalam cairan ekstraseluler dan

darah. Ini biasanya akibat dari pemasukan cairan hipertonik pada saat diare yang tidak

di absopsi secara efisien dan pemasukan air yang tidak cukup.

3. Dehidrasi Hipotonik

Anak dengan diare yang minum air dalam jumlah besar atau yang mendapat

infus 5 % glukosa dalam air, mungkin bisa menderita hiponatremik. Hal ini terjadi

karena air diabsopsi dari usus sementara kehilangan garam (NaCl ) tetap berlangsung

dan menyebabkan kekurangan natrium dan kelebihan air.6

VI. GEJALA KLINIS

Mula-mula bayi/anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan mungkin

meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada kemudian timbul diare. Tinja makin

cair, mungkin mengandung darah dan/ atau lendir, warna tinja berubah menjadi kehijau-

hijauan karena tercampur empedu. Karena seringnya defekasi, anus dan sekitarnya lecet

karena tinja makin lama makin menjadi asam akibat banyaknya asam laktat, yang

terjadi dari pemecahan laktosa yang tidak dapat diabsorpsi oleh usus.

Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare. Bila penderita telah

banyak kehilangan air dan elektrolit terjadilah gejala dehidrasi. Berat badan turun, pada

bayi ubun-ubun besar cekung, tonus dan turgor kulit berkurang, selaput lendir mulut

dan bibir terlihat kering.1,3

Menurut banyaknya cairan yang hilang, derajat dehidrasi dapat dibagi

berdasarkan :

a. Kehilangan berat badan 9

a. Tidak ada dehidrasi, bila terjadi penurunan berat badan 2 ½ %.

6

b. Dehidrasi ringan, bila terjadi penurunan berat badan 2 ½ - 5 %.

c. Dehidrasi sedang, bila terjadi penurunan berat badan 5 – 10 %.

d. Dehidrasi berat, bila terjadi penurunan berat badan 10 %.

b.Skor Maurice king 9

Tabel I. Penentuan derajat dehidrasi berdasarkan sistem Maurice king

Bagian tubuh

yang diperiksa

Nilai Untuk gejala yang ditemukan

0 1 2

Keadaan umum

Kekenyalan kulit

Mata

Ubun-ubun besar

Mulut

Denyut nadi /

menit

Sehat

Normal

Normal

Normal

Normal

Kuat < 120

Gelisah,

cengeng, apatis,

ngantuk

Sedikit kurang

Sedikit cekung

Sedikit cekung

Kering

Sedang (120-

140)

Mengigau, koma

atau syok

Sangat kurang

Sangat cekung

Sangat cekung

Kering dan

sianosis

Lemah > 140

Ket : Nilai 0-2 = dehidrasi ringan, nilai 3-6 = dehidrasi sedang, nilai 7-12 = dehidrasi

berat

c. Menurut WHO (1980)

Tabel II. Modifikasi petunjuk dalam menentukan derajat dehidrasi menurut WHO (1980).

Tanda dan Gejala Dehidrasi ringan Dehidrasi

sedang

Dehidrasi berat

1.Keadaan umum

dan kondisi :

- Bayi dan anak Haus, sadar, Haus, gelisah, Mengantuk,

7

Kecil

- Anak lebih besar

dan dewasa

2.Nadi radialis

3.Pernafasan

4.Ubun-ubun besar

5.Elastisitas kulit

6.Mata

7.Air mata

8.Selaput lendir

9.Pengeluaran urin

10.Tekanan darah

sistolik

gelisah

Haus, sadar,

gelisah

Normal

Normal

Normal

Pada pencubitan,

elsatisitas

kembali segera

Normal

Ada

Lembab

Normal

Normal

atau letargi

tetapi iritabel

Haus, sadar,

merasa pusing

pada perubahan

Cepat dan

lemah

Dalam,

mungkin cepat

Cekung

Lambat

Cekung

Kering

Kering

Berkurang dan

warna tua

Normal-rendah

lemas,

ektremitas

dingin,

berkeringat,

sianotik,

mungkin koma

Biasanya sadar,

gelisah,

ektremitas

dingin,

berkeringat dan

sianotik, kulit

jari-jari tangan

dan kaki

berkeriput,

kejang otot.

Cepat, halus,

kadang-kadang

tidak teraba

Dalam dan cepat

Sangat cekung

Sangat lambat

( >2 detik)

Sangat cekung

Sangat kering

Sangat kering

Tidak ada urin

untuk beberapa

jam, kandung

8

% kehilangan

berat

Prakiraan

kehilangan cairan

4 – 5 %

40 – 50 ml/kg

6 - 9 %

60 – 90 ml/kg

kencing kosong

< 80 mmHg,

mungkin tidak

teratur

10 % atau lebih

100 – 110 ml/kg

Pembagian dehidrasi menurut Modul Pelatihan Diare. UKK Gastro-Hepatologi IDAI.

2009

Kategori Tanda dan Gejala

Dehidrasi Berat Dua atau lebih tanda berikut:

Letargi atau penurunan kesadaran

Mata cowong

Tidak bisa minum atau malas minum

Cubitan perut kembali dengan sangat lambat (≥ 2 detik)

Dehidrasi Tak

Berat

Dua atau lebih tanda berikut:

Gelisah

Mata Cowong

Kehausan atau sangat haus

Cubitan kulit perut kembali dengan lambat

Tanpa Dehidrasi Tidak ada tanda gejala yang cukup untuk mengelompokkan dalam

dehidrasi berat atau tidak berat

VII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

9

Pemeriksaan laboratorium penting artinya dalam menegakkan diagnosis (kausal)

yang tepat sehingga kita dapat memberikan obat yang tepat pula. Pemeriksaan yang

perlu dikerjakan :

1. Pemeriksaam tinja

a. Makroskopis dan mikroskopis.

b. Biakan kuman untuk mencari kumam penyebab.

c. Tes resistensi terhadap berbagai antibiotika.

d. pH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan tablet clinitest, bila

diduga terdapat intoleransi glukosa.

2. Pemeriksaan darah

a. Darah lengkap.

b. pH, cadangan alkali dan elektrolit untuk menentukan gangguan keseimbangan

asam – basa.

c. Kadar ureum untuk mengetahui adanya gangguan faal ginjal.

3. Pemeriksaan Elektrolit

Terutama kadar natrium, kalium, kalsium dan fosfor dalam serum (terutama pada

penderita yang disertai kejang).

4. Pemeriksaan intubasi duodenal

Untuk mengetahui jenis jasad renik atau parasit secara kualitatif dan kuantitatif,

terutama dilakukan pada penderita diare kronik.6,9,10

VIII. KOMPLIKASI

Sebagai akibat kehilangan cairan dan elektrolit secara mendadak, dapat terjadi

berbagai macam komplikasi seperti :

1. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik).

2. Renjatan hipovolemik.

3. Hipokalemia (dengan gejala meteorismus, hipotoni otot, lemah, bradikardi,

perubahan pada elektrokardiogram).

4. Hipoglikemi

10

5. Intoleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim laktase karena

kerusakan vili mukosa usus halus.

6. Kejang, terutama pada dehidrasi hipertonik.

7. Malnutrisi energi protein, karena selain diare dan muntah, penderita juga

mengalami kelaparan .6,9,10

IX. PENATALAKSANAAN 1.

Terdapat lima lintas tatalaksana, yaitu :

1. Rehidrasi

2. Dukungan nutrisi

3. Suplementasi Zinc

4. Antibiotik selektif

5. Edukasi orang tua

A. REHIDRASI

1) Rencana Terapi A : Diare Tanpa Dehidrasi

Terapi dilakukan di rumah. Menerangkan 4 cara terapi diare di rumah :

a) Berikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya untuk mencegah

dehidrasi

b) Berikan tablet Zinc. Dosis yang digunakan untuk anak-anak :

• Anak dibawah usia 6 bulan : 10 mg (½ tablet) per hari

• Anak diatas usia 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari

Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut, walaupun anak sudah

sembuh. Cara pemberian tablet zinc pada bayi, dapat dilarutkan dengan air

matang, ASI, atau oralit. Untuk anak-anak yang lebih besar, zinc dapat

dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit.

c) Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi.

• Teruskan ASI / berikan susu PASI

• Bila anak 6 bulan / lebih, atau telah mendapatkan makanan padat :

11

- Berikan bubur, bila mungkin campur dengan kacang-kacangan,

sayur, daging / ikan. Tambahkan 1-2 sendok teh minyak sayur sop

tiap porsi

- Berikan sari buah / pisang halus untuk menambah kalium

- Berikan makanan segar, masak dan haluskan / tumbuk dengan baik

- Bujuklah anak untuk makan

- Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti, dan berikan

makanan tambahan setiap hari selama 2 minggu

d) Bawa anak kepada petugas kesehatan bila anak tidak membaik dalam 3 hari

atau menderita sebagai berikut :

Buang air besar cair lebih sering

Muntah terus menerus

Rasa haus yang nyata

Makan atau minum sedikit

Demam

Tinja berdarah

Anak harus diberi oralit dirumah apabila :

• Setelah mendapat Rencana Terapi B atau C

• Tidak dapat kembali ke petugas kesehatan bila diare memburuk

• Memberikan oralit kepada semua anak dengan diare yang datang ke petugas

kesehatan merupakan kebijakan pemerintah.

Berikan oralit formula baru sesuai ketentuan yang benar.

Formula oralit baru yang berasal dari WHO dengan komposisi sbb :

Natrium : 75 mmol/L

Klorida : 65 mmol/L

Glukosa, anhidrous : 75 mmol/L

Kalium : 20 mmol/L

Sitrat : 10 mmol/L

Total Osmolaritas : 245 mmol/L

12

Ketentuan pemberian oralit formula baru :

• Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru.

• Larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 L air matang, untuk persediaan 24

jam.

• Berikan larutan oralit pada anak setiap kali BAB, dengan ketentuan sebagai

berikut :

- Untuk anak usia < 2 tahun : berikan 50-100 mL tiap kali buang air.

- Untuk anak usia > 2 tahun : berikan 100-200 mL tiap kali buang air.

• Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa larutan

itu harus dibuang.

2) Rencana Terapi B : Diare Dengan Dehidrasi Tidak Berat

Pada dehidrasi tidak berat, cairan rehidrasi oral diberikan dengan pemantauan

yang dilakukan di Pojok Upaya Rehidrasi Oral selama 4-6 jam. Ukur jumlah

rehidrasi oral yang akan diberikan selama 4 jam pertama.

Usia < 4 bln 4 – 11 bln 12 – 23 bln 2 - 4 thn 5 – 14 thn ≥ 15 thn

BB < 5 kg 5 – 7,9 kg 8 – 10,9 kg 11 – 15,9 kg 16 – 29,9 kg ≥ 30 kg

Jmlh 200 – 400

ml

400 – 600

ml

600 – 800

ml

800 – 1200

ml

1200 – 2200

ml

2200 –

4000 ml

Jika anak minta minum lagi, berikan.

a. Tunjukkan kepada orang tua bagaimana cara memberikan rehidrasi oral

o Berikan minum sedikit demi sedikit.

o Jika anak muntah, tunggu 10 menit lalu lanjutkan kembali rehidrasi oral

perlahan.

o Lanjutkan ASI kapanpun anak minta.

b. Setelah 4 jam :

o Nilai ulang derajat dehidrasi anak.

13

o Tentukan tatalaksana yang tepat unuk melanjutkan terapi.

o Mulai beri makan anak di klinik.

c. Bila ibu harus pulang sebelum rencana terapi B :

o Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam 3 jam dirumah.

o Berikan oralit untuk rehidrasi selama 2 hari lagi seperti dijelaskan dalam

Rencana Terapi A.

o Jelaskan 4 cara dalam Rencana Terapi A untuk mengobati anak di rumah

- Berikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya.

- Beri tablet zinc.

- Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi.

- Kapan anak harus dibawa kembali ke petugas kesehatan.

14

3) Rencana Terapi C : Diare Dengan Dehidrasi Berat

Ikuti arah anak panah berikut sesuai keadaan pasien :

15

Apakah saudara dapat menggunakan

cairan IV segera?

Mulai beri cairan IV segera. Bila penderita bisa minum, berikan oralit, sewaktu cairan IV dimulai. Berikan 100 mL/kgBB cairan RL (atau NS, atau Ringer Asetat) sebagai berikut :

Usia Pemberian 1 Kemudian

30 mL/kgBB 70 mL/kgBB

By < 1 thn : 1 jam 5 jam

Anak 1-5 thn : 30 menit 2 ½ jam

Ulangi bila denyut nadi lemah atau tidak teraba.

Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi belum tercapai, percepat tetesan IV.

Juga berikan oralit (5 mg/kgBB/jam) bila penderita masih bisa minum, biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak).

Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak), nilai ulang penderita menggunakan tabel penilaian. Lalu pilihlah rencana terapi yang sesuai (A, B, atau C) untuk melanjutkan terapi.

Ya

Tidak

B. DUKUNGAN NUTRISI

Makanan tetap diteruskan sesuai usia anak dengan menu yang sama pada aktu anak

sehat sebagai pengganti nutrisi yang hilang, serta mencegah tidak terjadi gizi buruk.

ASI tetap diberikan pada diare cair akut (maupun pada diare akut berdarah) dan

diberikan dengan frekuensi lebih sering dari biasanya.

C. SUPLEMENTASI ZINC

Pemakaian zinc sebagai obat pada diare didasarkan pada alasa ilmiah bahwa

zinc mempunyai efek pada fungsi kekebalan saluran cerna dan berpengaruh pada

fungsi dan struktur saluran cerna serta mempercepat proses penyembuhan epiel

selama diare. Kekurangan zinc ternyata sudah pandemik pada anak anak di negara

sedang berkembang. Zinc telah diketahui berperan dalam metallo-enzymes,

polyribosomes, membran sel, fungsi sel, dimana hal ini akan memacu pertumbuhan

16

Kirim penderita untuk terapi intravena.

Bila penderita bisa minum, sediakan oralit dan tunjukkan cara memberikannya selama perjalanan.

Mulai rehidrasi mulut dengan oralit melalui pipa nasogastrik atas mulut. Berikan 20 mL/kgBB/jam selama 6 jam (total 120 mL/kgBB).

Nilailah penderita tiap 1-2 jam :

Bila muntah / perut kembung, berikan cairan perlahan.

Bila rehidrasi tidak tercapai selama 3 jam, rujuk penderita untuk terapi IV.

Setelah 6 jam, nilai kembali penderita dan pilih rencana terapi yang sesuai.

Apakah ada terapi IV terdekat

(dalam 30 menit) ?

Apakah saudara dapat menggunakan

pipa nasogastrik untuk rehidrasi ?

Ya

Tidak

Tidak

Segera rujuk anak untuk rehidrasi

melalui NGT atau IV

Catatan :• Bila mungkin, amati penderita sedikitnya 6 jam setelah

rehidrasi untuk memastikan bahwa ibu dapat mengembalikan cairan yang hilang dengan memberi oralit.

• Bila usia > 2 thn, pikirkan kemungkinan kolera dan berikan antibiotik yang tepat secara oral setelah anak sadar.

sel dan meningkatkan fungsi sel dalam sistem kekebalan. Perlu diketahui juga

bahwa selama diare berlangsung zinc hilang bersama diare sehingga hal ini bisa

memacu kekurangan zinc ditubuh.

Bukti bukti yang telah disebar luaskan dari hasil penelitian bahwa zinc bisa

mengurangi lama diare sampai 20% dan juga bisa mengurangai angka kekambuhan

sampai 20%. Bukti lain mengatakan dengan pemakaian zinc bisa mengurangi

jumlah tinja sampai 18-59%. Dari bukti-bukti juga dikatakan tidak ada efek

samping pada penggunaan zinc, jika ada ditemukan hanya gejala muntah.

Pada penelitian selanjutkan didapatkan bahwa zinc bisa digunakan sebagai

obat pada diare akut, diare persisten, sebagai pencegahan diare akut dan persisten

serta diare berdarah. Dalam penelitian biaya untuk diare dengan menggunakan zinc

dikatakan zinc bisa menekan biaya untuk diare. Pemberian zinc untuk pengobatan

diare bisa menekan penggunaan antibiotik yang tidak rasional. 11

Efek zinc antara lain sebagai berikut :

• Zinc merupakan kofaktor enzim superoxide dismutase (SOD). SOD akan

merubah anion superoksida (merupakan radikal bebas hasil sampingan dari

proses sintesis ATP yang sangat kuat dan dapat merusak semua struktur dalam

sel) menjadi H2O2, yang selanjutnya diubah menjadi H2O dan O2 oleh enzim

katalase. Jadi SOD sangat berperan dalam menjaga integritas epitel usus.

• Zinc berperan sebagai anti-oksidan, ‘berkompetisi’ dengan tembaga (Cu) dan

besi (Fe) yang dapat menimbulkan radikal bebas.

• Zinc menghambat sintesis Nitric Oxide (NO). Dengan pemberian zinc,

diharapkan NO tidak disintesis secara berlebihan sehingga tidak terjadi kerusaan

jaringan dan tidak terjadi hipersekresi.

• Zinc berperan dalam penguatan sistem imun.

• Zinc berperan dalam menjaga keutuhan epitel usus, berperan sebagai kofaktor

berbagai faktor transkripsi sehingga transkripsi dalam sel usus dapat terjaga.

D. ANTIBIOTIK SELEKTIF

Antibiotik tidak diberikan pada kasus diare cair akut, kecuali dengan indikasi yaitu

pada diare berdarah dan kolera.

17

E. EDUKASI ORANG TUA

Nasihat pada ibu atau pengasuh untuk kembali segera jika ada demam, tinja

berdarah, muntah berulang, makan / minum sedikit, sangat haus, diare semakin

sering, atau belum membaik dalam tiga hari. Indikasi rawat inap pada penderita

diare akut berdarah adalah malnutrisi, usia kurang dari satu tahun, menderita

campak pada 6 bulan terakhir, adanya dehidrasi dan disentri yang datang sudah

dengan komplikasi.

Probiotik

Probiotik adalah mikroorganisme hidup, yang jika diberikan dalam jumlah yang

adekuat akan memberi keuntungan menyehatkan pada individu.2

Pemberian makan disertai susu fermentasi yang mengandung lactobacillus casei

atau lactobacillus acidophilus dapat memproduksi imunostimulasi pada host dengan

mengaktivasi makrofag dan limfosit. Hal ini berhubungan dengan bahan yang

diproduksi oleh organisme-organisme ini selama proses fermentasi yaitu beberapa

bahan metabolit, peptide dan enzim.2

Pada anak dengan malnutrisi, diare akut menyebabkan perubahan keseimbangan

mikroflora secara drastis, pada kasus ini pemberian produk yang difermentasi dapat

membantu rekolonisasi.8

Susu formula bayi yang mengandung Bifidobacterium lactis atau Lactobacillus

reuteri, dapat menurunkan resiko diare, gejala gangguan saluran pernapasan, demam

dan parameter kelainan lainnya. Anak-anak yang mempunyai resiko terhadap penyakit

ini seperti anak-anak di TPA, dapat diberikan formula probiotik profilaksis secara

teratur. Beberapa penulis melaporkan adanya penurunan episode penyakit dan jumlah

hari kesakitan akibat diare dan demam.

Pada saluran cerna manusia, probiotik menginduksi kolonisasi dan dapat tumbuh

secara in situ di lambung, duodenum dan ileum. Pada epitel ileum manusia,

mikroorganisme ini dapat menginduksi aktivitas immunomodulatory, termasuk

pengambilan CD4+ T Helper cells. Probiotik menginduksi sistem imun, produksi

musin, down regulation dari respon inflamasi, sekresi bahan antimikroba, pengaturan

18

permeabilitas usus, mencegah perlekatan bakteri patogen pada mukosa, stimulasi

produksi immunoglobulin dan mekanisme probiotik lainnya. 2

Enzim akan memproduksi bakteri asam laktat yang dapat mempengaruhi proses

metabolisme host. Yogurt mempunyai aktivitas laktase yang tinggi, yang dapat

membantu keadaan malabsorbsi laktosa. Selama proses fermentasi susu, secara umum,

mikroorganisme akan menggunakan laktosa sebagai substrat. Hasilnya, konsentrasi

laktosa dalam yogurt akan lebih rendah daripada susu yang tidak difermentasi.

Malabsorbsi laktosa dapat mempengaruhi mekanisme diare dengan memproduksi

tekanan osmotic intraluminal sehingga mendorong air dan elektrolit ke dalam lumen

usus, akibatnya karbohidrat yang tidak diabsorbsi dapat menyebabkan kolonisasi bakteri

di usus kecil.

Dosis probiotik yang dianjurkan adalah 10 pangkat 7 hingga 10 pangkat 9.

Rekomendasi dari Mitsuoka untuk bakteri Lactobacillus memang sekitar 10 pangkat 6.

Jika kita memberikan kurang dari itu, maka proses keseimbangan tidak tercapai yang

berarti tidak bisa disebut probiotik. Oleh karena itu, preparat probiotik Lactobacillus

umumnya diberikan pada dosis 10 pangkat 7 hingga pangkat 9.

Upaya pencegahan diare

1. Penggunaan ASI

Feachem dan koblinsky (1983) telah mengumoulkan data penelitian dari 14 negara

mengenai dampak pemberian ASI terhadap morbiditas dan mortalitas dan

menyimpulkan bahwa peningkatan penggunaan ASI akan menurunkan morbiditas

sebesar 6-20 % dan mortalitas 24 – 27 % selama 6 bulan pertama kehidupan. Untuk

bayi dan anak balita penurunan morbiditas sebesar 1-4 % dan mortalitas 8 – 9 %.

2. Perbaikan pola penyapihan

Hal ini disebabkan karena (1) tercemarnya makanan dan minuman oleh bakteri, (2)

rendahnya kadar kalori dan protein, (3) tidak tepatnya pemberian makanan, (4)

kurang sabarnya ibu memberikan makanan secara sedikit-sedikit tetapi sering.

3. Imunisasi campak

19

Program imunisasi campak mencakup 60 % bayi berumur 9 – 11 bulan, dengan

efektivitas sebesar 85 %, dapat menurun morbiditas diare sebesar 1,8 % dan

mortalitas diare sebesar 13 % pada bayi dan anaki balita.

4. Perbaikan higiene perorangan

Amerika serikat menunjukan bahwa kebiasaan mencuci sebelum makan, dan

sebelum masak dan setelah buang air kecil atau buang air besar dapat menurunkan

morbiditas diare sebesar 14 – 48% .(4)\

DAFTAR PUSTAKA

1. Juffire M, Mulyani NS. Modul Pelatihan Diare. UKK Gastro-Hepatologi IDAI.

2009

2. Cornelius W, Van Niel MD. Probiotics: Not Just For Treatment Anymore.

PEDIATRICS Vol. 115 No. 1 January 2005, pp. 174-7

3. Kandun, NI. Upaya pencegahan diare ditinjau dari aspek kesehatan masyarakat

dalam kumpulan makalah Kongres nasional II BKGAI juli 2003 hal 29

4. Field, M. 2003. Intestinal ion transport and the pathophysiology of diarrhea. J. Clin.

Investig. 931-943

5. Wiku Adisasmito. Faktor Resiko Diare Pada Bayi dan Balita di Indonesia:

Systematic review Penelitian Akademik Bidang Kesehatan Masyarakat. Makara,

Kesehatan Juni 2007; 1-10)

6. Latief,Abdul et al. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jilid 1.Cetakan X. FKUI.

Jakarta : 2002. Hlm 283-294.

7. Surendran S, Rotavirus infection: molecular changes and pathophysiology EXCLI

Journal 2008;7:154-162

8. Anonymous. Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Kesehatan Anak. RSUP

Nasional DR.Cipto Mangunkusumo. 2007

9. Suharyono,Aswitha.B,H,Halimun.EM. Dalam Gastroenterologi Anak Praktis.Balai

penerbit FKUI. Cetakan 2

10. Behram,Kliegman,Arvin. Dalam Nelsom Ilmu Kesehatan Anak. vol2. ed15. EGC:

Jakarta, 2000.hlm 889-93.

20

11. WHO,.UNICEF.,USAID.,John Hopkins Bloomberg Scholl of Public Health.

Implementing the New Recommendations on the Clinical Management of

Diarrhoea: Guidelines for Policy Makers and Programme Managers. 2006. WHO,

Library Cataloguing in Publication Data.

21