Tutorial Klinik

Rafi Mahandaru2013

Problem

Additional Examination

Hypothesis

LEARNING ISSUES (1)

Definition• Diare Akut Buang air besar pada anak atau bayi

lebih dari 3 kali perhari disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir darah yang berlangsung kurang dari 1 minggu.

• Bayi yang minum ASI , frekuensi BAB 3 – 4 kali/ hari Bukan Diare ( BB normal ) itoleransi laktosa (akibat belum berkembang sempurna nya saluran cerna bayi)

• Bayi dengan ASI ekslusif peningkatan frekuensi buang air besar atau perubahan konsistensi menjadi cair yang menurut ibunya abnormal atau tidak seperti biasanya ( kadang bisa < 3 kali )

• Setiap orang dengan 3 kali atau lebih buang air besar lembek atau cair dalam kurun waktu 24 jam dengan atau tanpa dehidrasi

Onset

• Acute Diarrhea

• Chronic Diarrhea

• Persisten Diarrhea

Clinical

• Acute Watery Diarrhea

• Acute Bloody Diarrhea

Agent

• Infection• Viral• Bacteri

al• Protozo

a• Non -

Infection

Patomechanism

• Secretory• Osmotic

Dehydration Degree

• Dengan Dehidrasi Berat

• Dehidrasi tak berat

• Tanpa Dehidrasi

Classification

MECHANISM

Mechanism

LEARNING ISSUES (2)

ETIOLOGY

Etiology

• Penyebab paling banyak infeksi saluran cerna

• Rotavirus, Cryptosporidium, Shigella, and enterotoxigenic Escherichia coli (ETEC)

• Agen V, B, P• Vibrio Cholera• Salmonella• Shigella• Food borne, water borne• Pencegahan hand, food and

water hygiene

EPIDEMIOLOGY & RISK FACTOR

Epidemiology and Risk Factor

4 F

• Pemberian ASI (4-6 bulan pertama)• Penyediaan air bersih tidak memadai• Sarana MCK kurnag• Penyiapan makanan• Kebiasaan cuci tangan dan personal hygiene• gizi buruk, imunodefisiensi, berkurangnya

keasaman lambung, riwayat campak, menurunnya motilitas usus, dan factor genetic.

Risk Factor

4 F

• Insideen tetinggi terjadi pada kelompok umur 6 – 11 bulan pada saat diberikan makanan pendamping ASI.

• kombinasi efek penurunan kadar antibodi ibu, kurangnya kekebalan aktif bayi, pengenalan makanan yang mungkin terkontaminasi bakteri

Sebagian besar infeksi usus bersifat asimtomatik dan proporsi asimtomatik ini meningkat setelah umur 2 tahun dikarenakan pembentukan imunisasi aktifOrang dengan infeksi asimtomatik berparan penting dalam peyebaran banyak enteropaogen terutama bila mereka tidak menyadari adanya infeksi, tidak menjaga kebersihan, dan berpindah – pindah dari satu tempat ke tempat lain.

Variasi pola musiman diare dapat terjadi menurut letak geografis. Di daerah sub tropik diare karena bakteri lebih sering terjadi pada musim panas, sedangkan diare karena virus terutama rotavirus puncaknya terjadi pada musim dingin. Di daerah tropik ( termasuk Indonesia ), diare yang disebabkan oleh rotavirus dapat terjadi sepanjang tahun dengan peningkatn sepanjang musim kemarau, sedangkan diare karena bakteri cenderung meningkat pada musim hujan.

• Vibrio cholera 0.1 dan Shigella dysentriae 1 dapat menyababkan epidemic dan pandemic yang mengakibatkan tingginya angka kesakitan dan kematian pada semua golongan usia

Factors

CLINICAL MANIFESTATION

Clinical Manifestation

• Diare• Keluhan GI tract lain– Mual– Muntah– Nyeri Perut

• Demam• Dehidrasi• Kram otot, Penurunan

Kesadaran

DEHYDRATIONGejala klinik Dehidrasi ringan Dehidrasi sedang Dehidrasi berat

kesadaran Compos mentis gelisah Apatis sampai koma

Nadi <120/menit Gelisah >140

respirasi Biasa Agak cepat Kusmaull

Ubun-ubun besar Agak cekung Cekung Cekung sekali

Mata agak cekung Cekung Cekung sekali

Turgor dan tonus Biasa Agak kurang Kurang sekali

Kategori Tanda dan Gejala

Dehidrasi Berat Dua atau lebih tanda berikut: Letargi atau penurunan kesadaran Mata cowong Tidak bisa minum atau malas minum Cubitan perut kembali dengan sangat lambat (≥ 2

detik)Dehidrasi Tak Berat

Dua atau lebih tanda berikut: Gelisah Mata Cowong Kehausan atau sangat haus Cubitan kulit perut kembali dengan lambat

Tanpa Dehidrasi Tidak ada tanda gejala yang cukup untuk mengelompokkan dalam dehidrasi berat atau tidak berat

HOW TO DIAGNOSE ?

Diagnostic Approach

• Anamnesis Lama Diare Frekuensi Volume Konsistensi tinja Warna Bau Ada tidaknya lendir darah Bila disertai muntah : volume dan

frekuensinya. Kencing: biasa, berkurang, atau tidak kencing dalam 6-8 jam terkhir.

Lama Diare Frekuensi Volume Konsistensi tinja Warna Bau Ada tidaknya lendir

darah

Demam patogen yang invasifeBerdarah EHEC ., ada darah , tidak ada

leukocyte , bukan viral atau bakteri yang memproduksi enterotoxin

Muntah banyak pada virus, bakteri yang memproduksi toxin e.c. Staphylococcus aureus

RIWAYAT & PENYEBAB

RIWAYAT & PENYEBAB

Physical Examination

• Keadaan Umum • Vital Sign• Pemeriksaan Fisik– ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata : cowong atau

tidak, ada atau tidak adanya air mata, bibir, mukosa mulut dan dan lidah kering atau basah.

– Pernafasan yang cepat dan dalam indikasi adanya asidosis metabolik. Bising usus yang lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemi. Pemerksaan ekstrimitas perlu karena perfusi dan capillary refill dapat menentukan derajat dehidrasi yang terjadi

VITALSIGN

Dehidrasi

• Demam E. Hystolytica, Clostridium, V.Cholera

• Nyeri perut E. Hystolytica, Clostridium, V.Cholera, cylospora, cryptosporidium

• Muntah hampir terjadi pada semua jenis patogen

• BAB darah enterobacter, parasit, • Demam bervariasi pada setiap jenis

patogen, bisa ada bisa tidak

Simtom Minimal atau tanpa dehidrasi ( Kehilangan BB

< 3 % )

Dehidrasi ringan-sedang ( Kehilangan BB 3%-9% )

Dehidrasi berat Kehilangan BB> 9%

Kesadaran Baik Normal,lelah, gelisah, irritable

Apatis, lethargi, tidak sadar

Deyut jantung Normal Normal-meningkat Takikardi, bradikardi pada kasus berat

Kualitas nadi Normal Normal-melemah Lemah, kecil, tidak teraba

Pernafasan Normal Normal-cepat Dalam

Air mata Ada Berkurang Tidak ada

Mulut dan lidah Basah Kering Sangat kering

Cubitan kulit Segera kembali Kembali<2 detik Kembali>2 detik

Capillary refill Normal memanjang Memanjang, miimal

Ekstrimitas Hangat Dingin Dingin, sianotik

Kencing Normal Berkurang Minimal

SEVERITY

• Lethargi tidak = tidur, kesadaran pasien mjd tumpul shg sulit dibangunkan secara penuh

• Pada beberapa anak atau bayi hadir dengan mata yang cekung/normalnya memang cekung tanya Ortu

• Pada status gizi buruk, marasmus atau kwasiorkhor cubitan pada kulit tidak begitu bermakna

Onset terjadinya diare dan patogen

Masa inkubasi dan agen penyebab

• Pada kasus dengan dehidrasi koreksi kehilangan cairan dan elektrolite lebih diprioritaskan dari pada pencarian agen penyebab

• Pemeriksaan FL tidak terlalu diperlukan untuk pasien yang immunocompeten 24 jam setelah timbul gejala diare cair akut

• Pemeriksaan Mikrobiologi di indikasikan pada pasien dengan demam, adanya darah atau pus dalam feses

• Pemeriksaan FL dan Mikrobiologis dapat dikurangi dengan mempertimbangkan beberapa aspek dan riwayat pasien :– Riwayat pasien– Gejala Klinis– Tampilan Feses– Perkiraan masa inkubasi

• Pengukuran serum elektrolit di anjurkan pada pasien DCA anak dengan dehidrasi (terutama yang berat atau sedang dengan gejala yang tidak khas)

• Pasien dengan Hypernatremi iritable, pucat harus dicari secara spesific dan membutuhkan rehidrasi

Laboratory

MANAGEMENT

Man

agem

ent

Rehidrasi

Suplemental

Diet

Terapi Diare Non-Spesific

Anti-Mikrobial

Pencegahan

Oral Rehydration Therapy (ORT)• Cairan rehidrasi oral yang diberikan untuk

mengkoreksi dan mencegah dehidrasi yang ditimbulkan oleh diare. Merupakan terapi standard yang cost-effective

• Oral Rehydration Solution (ORS) adalah cairan standard yang dikembangkan untuk ORT

• Terapi ORS yang lebih efektif (Na , glukose rendah mengurangi muntah, volume diare dan kebutuhan untuk IV) sedang dikembangkan untuk penggunaan global “The Hypotonic WHO-ORS” Rehidrasi

• Pada anak dengan shock hemodinamik atau illeus kontraindikasi

• Anak yang tidak bisa minum per-oral ( muntah persisten) NGT

Oral Rehydration Therapy (ORT)

PLAN A• GUNAKAN CARA INI UNTUK MENGAJARI IBU :o Teruskan mengobati anak diare dirumaho Berikan terapi awal bila terkena diare lagio Untuk terapi pasien diare tanpa dehidrasi

MENERANGKAN TIGA CARA TERAPI DIARE DIRUMAH

1. Berikan Anak Lebih Banyak Cairan Dari Pada Biasanya Untuk Mencegah Dehidrasi

• Gunakan cairan rumah tangga yang dianjurkan , seperti larutan oralit, makanan yang cair (seperti sup,air tajin ) dan kalau tidak ada air matang . Gunakan larutan oralit untuk anak seperti dijelaskan dalam kotak dibawah (catatan jika anak berusia kurang dari 6 bulan dan belum makan makanan padat lebih baik diberi oralit dan air matang dari pada makanan yang cair ).

• Berikan larutan ini sebanyak anak mau , berikan jumlah larutan oralit seperti dibawah.

• Teruskan pemberian larutan ini hingga diare berhenti.

2. Beri Anak Makan Untuk Mencegah Kurang Gizi

• Teruskan ASI• Bila anak tidak mendapat ASI berikan susu yang biasa diberikan,

untuk anak kurang dari 6 bulan dan belum mendapat makanan padat , dapat diberikan susu,

• Bila anak 6 bulan atau lebih atau telah mendapat makanan padat Berikan bubur lbila mungkin dicampur dengan kacanf-kacangan, sayur, daging atau ikan ,

• tmbahkan 1 atau 2 sendok the minyak sayur tiap porsi• Berikan sari buah segar atau pisang halus untuk menanbahkan kalium• Berikan makanan yang segar masak dan haluskan atau tumbuk

makanan dengan baik• Bujuk anak untuk makan , berikan makanan sedikitnya 6 kali sehari• Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti, dan diberikan

porsi makanan tambahan setiap hari selama 2 minggu

3. Bawa Anak Kepada Petugas Kesehatan Bila Anak Tidak Membaik Dalam 3 Hari Atau Menderita Sebagai Berikut

• Buang Air besar cair lebih sering• Muntah berulang-ulang• Rasa haus yang nyata• Makan atau Minum sedikit• Demam• Tinja berdarah

ANAK HARUS DIBERI ORALIT DIRUMAH BILA

• Setelah mendapat Rencana Terapi B atau C• Tidak dapat kembali kepada petugas

kesehatan bila diare memburuk• Memberikan oralit kepada semua anak

dengan diare yang datang ke petugas kesehatan merupakan kebijaksaan pemerintah

Jika Akan Diberi Larutan Oralit Di Rumah, Unjukkan Kepada Ibu Jumlah Oralit Yang Diberikan Setiap Habis Buang Air Besar Dan Diberikan Oralit Yang

Cukup Untuk 2 Hari

• Tunjukkan kepada ibu cara memberikan oralit• Berikan sesendok the tiap 1-2 menit untuk anak dibawah

umur 2 tahun• Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak lebih tua• Bila anak muntah, tunggulah 10 menit kemudian berikan

cairan lebih lama ( misalnya sesendok tiap 2-3 menit )• Bila diare berlanjut setelah oralit habis, beritahu ibu untuk

memberikan cairan lain seperti dijelaskan dalam cara pertama atau kembali kepada petugas kesehatan untuk mendapat tambahan oralit.

PLAN BUNTUK TERAPI DEHIDRASI RINGAN/SEDANG

Cairan Intravena

tidakya

PLAN C

Adakah Terapi Terdekat ( 30’)

Ya

TidakKirim penderita untuk terapi intravena

Bila penderita bisa minum berikan oralit dan tunjukan caranya selama di perjalanan

Apakah bisa menggunakan NGT ?

Ya

Tidak

Apakah Bisa Minum ?

Ya

Tidak

Segera rujuk anak untuk

mendapatkan rehidrasi

melalui NGT atau IV

Seng (Zinc)• Seng merupakan mikronutrien komponen

berbagai enzim dalam tubuh yang penting antara lain untuk sintesis DNA. Sejak tahun 2004, WHO dan UNICEF telah merekomendasikan penggunaan seng pada anak dengan diare dengan dosis 20 mg per hari selama 10-14 hari, dan pada bayi<6 bulan dengan dosis 10 mg per hari selama 10-14 hari

• Immune booster (ko-enzim) reaksi imun• Absorbsi Na, Cl, mnghmbt sekresi K C-Amp

Suplemental

• Mengurangi kebutuhan cairan IV atau oral• Mengurangi jumlah kehilangan cairan• Kejadian dan volume muntah dan BAB• Pada infants < 4 bulan tidak significant memperpendek durasi

diare

Seng (Zinc)

• Pemberian makanan harus diteruskan selama diare dan ditingkatkan setelah sembuh. Tujuannya adalah memberikan makanan kaya nutrien sebanyak anak mampu menerima. Meneruskan pemberian makanan dan mempercepat kembalinya fungsi usus yang normal termasuk kemampuan menerima dan mengabsorbsi berbagai nutrien, sehingga memburuknya status gizi dapat dicegah atau paling tidak dikurangi. Bayi yang minum ASI harus diteruskan sesering mungkin dan selama anak mau. Bayi yang tidak mium ASI harus diberi susu yang biasa diminum paling tidak setiap 3 jam.

• Bila anak umur 4 bulan atau lebih dan sudah mendapatkan makanan lunak atau padat, makanan ini harus diteruskan. Diberikan dalam porsi kecil atau sering ( 6 kali ataulebih ).

DIET

• Mengurangi durasi diare• Freakuensi BAB• Hospitalisasi• Kolonisasi virus dan bakteri di feces

Lactobacilus

• Mencegah terjadinya diare• Mengurangi kejadian diare karena antibiotik• Mengurangi kejadian travellers diare• Mengurangi resiko terjadinya diare pada anak dan dewasa• Effect tidak berbeda sig. pada jenis probiotik yang diberikan (Saccharomyces

boulardii, Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bulgaricus, and other strains)

• Obat-obat ini meskipun sering digunakan tidak mempunyai keuntungan praktis dan tidak diindikasikan untuk mengobati diare akut pada anak, beberapa dianteranya:– Adsorben• Contoh : kaolin, attapulgite. Obat-oat ini dipromosikan untuk

mengikat dan menginaktivasi toksin bakteri atau bahan lain yang menyebabkan diare serta dikatakan mempunyai kemampuan melindungi mukosa usus.

– Antimotilitas• Contoh : loperamide hydrochloride. Obat ini dapat mengurangi

frekuensi diare pada orang dewasa akan tetapi tidak mengurangi volume tinja pada anak.

• Racecadotril (acetorphan) anti sekretorik dan anti ediare engkephalinase inhibitor

• Antibiotika pada umumnya tidak diperlukan pada semua diare akut oleh karen sebagian besra diare infeksi adalah rotavirus yang sifatnya self limited dan tidak dapat dibunuh dengan antibiotika.

• Antibiotika pilihan pada diare antara lain erythromycin 12,5 mg/kgBB 4x sehari selama 3 hari, ciprofloxacin 15 mg/kgBB 2x sehari selama 3hari. Metronidazole 10 mg/kgBB 3x sehari selama 5 hari.

Anti-Mikrobial

Safe water

sanitation

hygiene

cooking

mikronutrie

nt

Vaccines

PRONOSTIC FACTOR

INDICATION

TERAPEUTIC PRINCIPAL

Indikasi

Prinsip terapi

• Note: if vomiting is persistent, the patient (child or adult) will not take ORS and is likely to need intravenous fluids. prevent progression severe dehydration