Dr. Nur Hidayat, SpPD

DEFINISIDiare akut : peningkatan frekuensi BAB atau > 3 kali sehari dengan konsistensi lebih lembek atau cair, mendadak dan tidak lebih dari dua minggu.Diare persisten : 2 4 mingguDiare kronik lebih dari 4 minggu.

EPIDEMIOLOGIStudi di beberapa RS : peringkat 1- 4 kunjungan pasien dewasa.

ETIOLOGI90% karena infeksi10% karena obat, bahan toksik, iskemik dll.

PATOFISIOLOGI

Cairan masuk sal. Cerna 9-10 liter/ hari (dari diet dan endogen)Sebanyak 75-85% akan diresorbsi di usus halus, sisanya masuk usus besar (1500 ml)90%- nya diresorbsi di usus besar- tersisa 150-250 ml.

PatofisiologoDiare OsmotikDisebabkan makanan tk terabsorbsi -> hiperosmolaritas -> menarik cairanTerjadi pada malabsorbsi karbohidrat, penggunaan garam magnesium atau bahan laksatifOsmotic gap feses > 125 mosmol/kg (normal < 50)Berhenti bila pasien puasa

Patofisiologi2. Diare SekretorikGangguan transpor elektrolit (absorbsi turun atau sekresi meningkat). Bisa karena toksin bakteri.Biasanya dengan volume banyak, cair, tanpa pus/darah.Kausa : kolera (toksin), garam empedu, asam lemak rantai pendek, laksansia non-osmotik, hormo intestinal (gastrin, vasoactive intestinal polypeptide/VIP)Diare tetap berlangsung walaupun pasien dipuasakan

Patofisiologi3. Diare EksudatifAkibat inflamasi, baik di usus halus maupun besar, bisa terjadi akibat infeksi maupun non infeksi (spt. gluten sensitive nteropathy, inflammatory bowel disease, atau akibat radiasi)Feses dapat mengandung pus, darah atau mukus.Juga terjadi peningkatan beban osmotik, hipersekresi cairan akibat peningkatan prostaglandin dan terjadi hiperperistaltik

Paofisiologi4. Diare Hiperperistaltik/HipermotilitasAkibat gangguan motilitas yang menyebabkan waktu transit usus menjadi lebih singkatPada usus halus menyebabkan waktu paparan untuk absorbsi berkurangTipe ini terjadi pada keadaan tirotoksikosis, penyakit usus iritabel (IBS), DM, paska gastrektomi (dumping syndrome)Diare dapat terjadi melalui lebih dari satu mekanisme patofisiologi

PatogenesisInflammatory diarrheaNoninflammatory diarrheaPenetrating diarrhea

Inflammatory Diarrhea Proses invasi dan multiplikasi dlm enterosit + sel M fagositosis melepaskan toksin kematian sel mukosa usus ulkus. Manifestasi: bloody diarrhea. Gejala klinik: keluhan abdominal. Px tinja rutin: lendir dan atau darah (makroskopis), leukosit polimorfonuklear (mikroskopis)

Non inflammatory diarrheaKelainan di usus halus bagian proksimal. Agen infeksi berkolonisasi dan melekat pada enterosit enterotoksin cAMP sekresi klorida & absorbsi natrium watery diarrhea.Keluhan abdominal: minimal, gejala/tanda dehidrasi cepat timbul. Pemeriksaan tinja rutin tidak ditemukan leukosit

Penetrating diarrheaPenetrating diarrhea terjadi akibat gangguan di bagian distal usus halus. Agen infeksi menempel dan melukai sel epitelial usus (sel M). Gejala pada penyakit ini adalah demam disertai diare. Pada pemeriksaan tinja rutin didapati adanya leukosit mononuklear

PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah Darah perifer lengkap Ureum, kreatinin Elektrolit serum : Na, K, Cl. Analisis gas darahImmunoassay

FesesFeses lengkap Biakan dan resistensi

DiagnosisEvaluasi penderita diare akut: lamanya diare, frekuensi dan karakteristik feses. Riwayat bepergian, makanan, obat, penyakit, tempat tinggal dll.menilai adakah tanda-tanda defisit cairan ekstraselular. DemamTanda peritoneal Diare berat: tanda-tanda hipovolemia, bercampur darah dan atau lendir, demam lebih dari 38,5 oC, diare > 6x sehari, diare lebih dari 48 jam, nyeri perut hebat, diare pada lansia maupun penderita defisiensi imun

PENATALAKSANAANRehidrasiTerapi simptomatisTerapi definitif

Rehidrasi1. Jenis cairan Pilihan : RL NaCl isotonik + Na bicarbonat OralitJumlah diberikan sesuai defisit cairan bisa dengan mengukur B D plasma atau skor Daldiyono

3. Jalan masuk/cara pemberian Bisa peroral atau intravena Cairan hidrasi yang direkomendasikan oleh WHO mengandung 3,5 g NaCl, 2,9g Trisodium sitrat, 2,5g Na Bikarbonat, 1,5g KCl, 20g glukosa atau 40g sukrosa dalam 1 liter air

Komposisi larutan: 1,5 sendok teh garam, 1,5 sendok teh soda kue, 4 sendok makan gula, kedalam 1 liter air Larutan pengganti ion tubuh (Pocari Sweat, Gatorade) tidak dapat menggantikan cairan hidrasi oral Jus buah encer/minuman ringan (soft drink) berperasa + biskuit kering bergaram (saltine crackers) + sup / kuah daging dapat memenuhi kebutuhan cairan dan garam pada penderita diare akut ringan

4. Jadwal pemberian cairan

Rehidrasi inisial diberikan dlm 2 jam Tahap kedua 1 jam berikutnya Rehidrasi diharapkan lengkap akhir j ke 3

Terapi simptomatikDiberikan secara hati-hatiAnti motilitas (mis: loperamid) merugikan pada diare enteroinvasif, diberikan 1-2 hrAnti emetik (mis : metoclopramid) sindrom ekstra piramidal

Terapi definitif

A. Infeksi Bakteri(Contagious acute gastrointestinal infection NEJM 2004) 1. E.coli patogen (EPEC), toksigenik (ETEC), hemoragik (EHEC).Quinolon (siprofloksasin 500mg bid, norfloksasin 400mg bid, levofloksasin 500mg od)Kotrimoksasol (forte tab/160mg + 800mg bid)2. Enterobacter aerogenesQuinolon (siprofloksasin 500mg bid, norfloksasin 400mg bid, levofloksasin 500mg od)Kotrimoksasol (forte tab/160mg + 800mg bid)3. Salmonella sp.Kloramfenikol (500mg qid), tiamfenikol (50mg/kg BB dosis terbagi qid)Kuinolon (siprofloksasin 500mg bid, norfloksasin 400mg bid, levofloksasin 500mg od)Kotrimoksasol (forte tab/160mg + 800mg bid)

4. Shigella SpKuinolon (siprofloksasin 500mg bid, norfloksasin 400mg bid, levofloksasin 500mg od)Kotrimoksasol (forte tab/160mg+800mg bid)5. Campylobacter jejuniiKuinolon (siprofloksasin 500mg bid, norfloksasin, levofloksasin 500mg od)Makrolid (eritromisin 500mg bid 5 hari)6. Vibrio choleraeTetrasiklin (500mg qid 3 hari)Doksisiklin (300mg qd, single dose)Fluorokuinolon (siprofloksasin 500mg bid, norfloksasin, levofloksasin 500mg od)

7. Clostridium difficileOral metronidazole (250-500mg qid 7-14 hari)Oral vankomisin (125 mg qid 7-14 hari)Probiotik8. Yersinia enterolyticaAminoglikosida (streptomisin IM 30mg/kgBB/24jam bid 10 hari)Kotrimoksasol (forte tab 160mg/800mg bid)Fluorokuinolon (siprofloksasin 500mg bid, norfloksasin 400mg bid, levofloksasin 500mg od)

B. Infeksi VirusTidak diberikan antivirus, hanya terapi suportif dan simtomatik

C. Infeksi Parasit

D. Infeksi JamurPada pasien dengan penyakit penyerta HIV/AIDS. Biasanya antifungal diberikan secara intravena terlebih dahulu, dilanjutkan oral tergantung keadaan umum. Terapi:Candida sp. (flukonazol 50mg bid), (itrakonazol 200mg bid), (vorikonazol 200mg bid), (amfoterisin B 1mg/kgBB per 24jam), (nistatin 4dd 1cc/I tab)Cryptococcus (flukonazol 50mg bid), (itrakonazol 200mg bid), (amfoterisin B 1mg/kgBB/per24jam)Coccidiomycosis (flukonazol 50mg bid), (itrakonazol 200mg bid), (amfoterisin B 1 mg/kgBB/per24jam)

*